进展期胃癌外科综合治疗的发展趋势
进展期胃癌外科综合治疗的发展趋势
朱正纲
200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院外科上海消化外科研究所
(发表于本刊2012年第15卷第2期第99-102页)
在我国,胃癌为主要的恶性肿瘤,虽然早期胃癌的诊断率已有所上升,但进展期胃癌仍占近90%的比例?在今后相当长的一段时期内,欲要提高胃癌的整体疗效,除应继续加大力度提高早期胃癌的诊断率外,如何通过不断探索新的综合治疗的理念与方法?切实提高进展期胃癌的疗效,将至关重要?
一?肿瘤分期(型)对外科综合治疗的影响
1. 术前分期的意义:胃癌术前分期的概念已逐渐被接受,其最重要的意义在于帮助临床医生在术前能对原发肿瘤与其侵袭?转移范围等有一明确的了解,从而指导我们是否应首选手术?选择何种手术方式?是否实施新辅助放化疗及其方案?疗效的判断和预后的评估等,以减少治疗的盲目性?传统的胃癌术前分期手段包括胃镜?钡餐X线双重对比造影检查等;近年来,内镜超声检查(EUS)?多层螺旋CT(MSCT)?磁共振成像(MRI)?正电子发射体层成像(PET)与腹腔镜超声检查(LUS)等技术的普及,使胃癌术前分期的准确性有了明显的提高,从而在技术上基本满足了临床上开展这一项目的需求[1-2]?因此,有条件的单位都应将其作为常规性工作来开展?
2. 临床病理分期演进的意义:胃癌临床病理分期是指导术后治疗与判断预后的重要指标?目前,在临床上使用的主要有国际抗癌联盟(UICC)与日本胃癌研究会(JGCA)制订的两种胃癌TNM临床病理分期法?其中,原发肿瘤的浸润深度(T)及转移淋巴结(LNs)数目是胃癌根治术后最重要的预后因子?JGCA与UICC分期法原来对LN分级曾都以淋巴结转移的解剖学范围为依据,但自第5版UICC与第14版JGCA分期法始,N分期决定因素已由淋巴结的转移范围先后更改为转移数目,使两者LN的分级基本一致[3]?第7版UICC的TNM分期同前几版相比,也有一定改动,主要表现定义为N0(无淋巴结转移)?N1(1~2枚淋巴结转移)?N2(3~6枚淋巴结转移)?N3a(7~15枚淋巴结转移)及N3b(15枚以上淋巴结转移)[4]?为明确新版UICC 的N分期相比于旧版的优势,各国学者进行了有关研究,所得结论总体认为,新版UICC或JGCA分期法中,N分期是显著的独立预后因子;相比旧版的N分期,在预后价值上更加科学和可靠;同时,对外科手术中合理的淋巴结清扫范围也更具有科学指导价值?因此,从事胃癌治疗的外科医师,必须掌握临床病理分期的演进内容与意义,使之更加规范地开展外科综合治疗工作?
3. 分子病理分型的意义:鉴于肿瘤是一类分子水平高度异质性的疾病,而传统上的临床病理分期仅能对临床治疗提供肿瘤形态学的信息,尚难以反映个体间肿瘤分子生物学的差异,故对于选择“个体化”的化疗或分子靶向治疗,仍有较大的局限性?因此,基于应用高通量芯片技术所获悉的?以肿瘤分子表达为特征的分子病理分型(molecular pathological classification)已成为未来发展的关键性技术?高通量的基因分析可以是DNA水平的基因多态性分析?DNA甲基化分析与基因拷贝数分析,也可以是RNA水平的基因表达谱分析?微小RNA表达谱分析与蛋白表达水平的蛋白芯片分析等?做好分子病理分型是实现胃癌个体化治疗的基础,理想的个体化治疗就是依据肿瘤个体分子信息表达的差异,选择最合适的化疗或分子靶向药物,达到最佳疗效与最小不良反应?目前,胃癌分子病理分型的研究已见于临床应用的初步报道[5-6]?有望通过高通量组学研究,提取不同亚型胃癌的特征基因,再结合大样本临床验证,从而获得有临床推广价值的胃癌分子病理分型,这一新技术无疑将是全面提升
未来临床疗效的关键之举?
二?进展期胃癌外科治疗的发展
1. 根治性手术的标准化:对于进展期胃癌,经过近30余年的临床探索,根治性手术的合理范围已经有了基本的共识,这主要取决于大样本?多中心与前瞻性临床研究所提出的证据,其中包括对进展期胃癌淋巴结转移规律的重新认识与各种淋巴结清扫术后疗效的比较?近10年来,从我国几个主要的胃癌临床中心发表的文献中可见,几乎一致推荐D2胃癌根治术作为治疗进展期胃癌的首选标准术式,其主要优点包括:(1)对约80%以上的T2?T3胃癌可以达到R0切除;(2)手术并发症发生率低,需再次手术者通常不超过4%,手术死亡率低于2%;(3)R0根治性手术后5年生存率总体达到50%以上,甚至可接近70%?至于联合脏器切除或扩大淋巴结清扫等扩大性根治术,其手术指征也趋向一致,即对于未受肿瘤直接浸润的脏器原则上应予以保留,且由于手术技巧的进步,通常可以做到在保存脏器的前提下廓清脏器附近的淋巴与脂肪组织;至于曾经盛行一时的合并腹主动脉旁淋巴结清扫术(PAND)也因最终Sasako主导的日本临床肿瘤学会的前瞻性研究报告(JCOG 9501)出台而更趋理性,在此报告中,针对523例T2b?T3或T4胃癌患者,将施行D2加PAND术的260例患者与仅作D2根治术的263例进行多方面比较,结果发现,前组手术并发症发生率大于后组(28.1%比20.9%),前组手术时间延长?术中出血量明显增多,但两组术后5年生存率基本一致(70.3% 比69.2%)[7]?由Yonemura等[8]主导的东亚国家临床研究报告也有类似的结论?因此,目前已不推荐对进展期胃癌患者施行预防性PAND手术?
2. 微创手术的指征与应用:以腹腔镜技术为代表的微创手术在治疗早期胃癌中,已经取得了十分理想的疗效,而针对进展期胃癌患者,是否适合开展微创性手术,目前仍有一定的争论,关键是国内尚缺乏符合循证医学要求的随机性对照临床研究结果?鉴于国内某些医学中心已经积累了数百例胃癌腹腔镜手术的临床经验,标准化淋巴结清扫技术日趋成熟,因此,对局限于胃周淋巴结转移的部分进展期胃癌患者,可以开展探索性的腹腔镜胃癌根治术?国外学者对此往往持比较谨慎的态度,最重要的是不能过于追求微创的效果而替代根治手术的重要性?目前,在没有获得充分证据的情形下,尚不宜普及对进展期胃癌的微创手术?近年来,达芬奇机器人手术系统的问世,为胃癌的微创外科治疗开辟了新的途径,该系统手术以其智能化?高清晰的3D视野?灵活的操作系统弥补了腹腔镜技术的某些不足,在手术过程中更能体现手术者的意志,但由于对机器人胃癌根治术尚缺乏明确的手术适应证与手术操作上的规范,因此,大多数学者仍然建议可先从相对早期的患者开始,不断累积经验,最终实行规范化的操作,以求得最佳的手术效果?
3. 强调提高术后生存率与生活质量的一致性:手术的效果如何并非单由生存率来决定,患者术后的生活质量(quality of life,QOL)也是考量手术效果的重要标志,满意的手术效果不但能使患者术后长期存活,而且能保持患者良好的生活质量?针对进展期胃癌来说,手术后消化道重建方式是决定术后生活质量的关键因素,虽然全胃切除术后的消化道重建方式已多达70余种,次全胃切除后的重建方式也有20多种,但仍无一种重建方式是完全令人满意的?根据多数研究报告,作术后消化道重建时应了解(1)操作不宜繁琐复杂,相对简单方式的效果并不亚于繁琐复杂的方式;(2)防止胰胆液反流性食管炎是选择术式的重点,故无论全胃抑或远端次全胃切除术后,各式改良的Roux-en-Y胃肠重建术仍是主要的选择;(3)食物生理性排空途径对维持某些消化道激素分泌?促进营养要素的吸收具有重要意义;(4)进行肠段间置术时,要考虑到由于切断肠管神经肌肉所造成的排空动力性障碍?总之,对于术后合适的消化道重建方式还将继续进行深入的研究?
三?进展期胃癌综合治疗的发展
1. 围手术期的化疗:有关进展期胃癌围手术期化疗的报告不断更新,MAGIC试验的结果显示,给予术前3疗程ECF加手术加术后3疗程ECF的联合治疗方案,与单纯手术组作随
机化比较后显示,联合治疗组的无病生存期与5年生存率均有明显延长(23%比36%),无复发转移率下降34%(P<0.01),死亡率下降25%(P<0.01);该研究表明,对于局部进展期胃癌,给予围手术期化疗加手术治疗,可以达到降低肿瘤分期?提高根治性切除率和改善长期生存率的效果[9]?另外,近年来,无论是大样本的Meta分析[10]还是一国或多国进行的多中心胃癌辅助性化疗研究结果,都提示对于Ⅱ?Ⅲ期胃癌在施行根治性手术后,无论辅以单药[如替吉奥(S-1)?ACTS-GC方案][11]抑或多药联合化疗(如XELOX,CLASSIC方案)[12],都能降低肿瘤复发率?延长无病生存期(DFS)并最终提高患者3年和5年生存率?但是围手术期化疗仍有不少难题需要克服,如有效化疗周期与持续时间?不良反应与耐药性以及合理的多药配伍联合给药等均有待于在进一步多中心?前瞻性?随机化的临床研究中加以解决?
2. 放射治疗的临床应用:在我国,针对胃癌的放射治疗工作尚不普及,但随着放疗设备与技术的更新,对进展期胃癌的术前?术中与术后放疗等都有了较快的发展,尤以放疗联合化疗?分子靶向治疗的效果更佳?据Ajani等[13]报道的RTOC 9904二期临床试验结果,术前对局部进展期胃癌给于同步放化疗,可提高R0切除率达70%~91%,降低肿瘤分期,延长中位生存期达22.1~3
3.7个月,部分患者(26%)术后病理分期可达pCR或pPR,患者预后有明显改善?一项有关手术联合放化疗与单纯手术对比治疗556例Ⅲ期胃癌患者的三期临床研究报告(SWOG-9008)表明,所有患者均随访5年,联合治疗组的平均生存期较单纯手术组明显延长(36个月比27个月,P=0.005),3年总生存率为50%比41%,无复发生存率为48%比31%,表明手术联合放化疗可使部分进展期胃癌患者从中获益[14]?至于术中放疗能否改善患者生存率还无一致性的结论,还需积累更多的临床病例,并期待在多中心的研究中予以解决?
3. 分子靶向治疗的应用前景:胃癌分子靶向治疗已进入临床应用阶段,2009年发表的ToGAⅢ期临床研究报告,针对人表皮生长因子-2(HER-2)表达阳性?无法手术切除的局部晚期?复发或转移的594例胃癌患者,给予曲妥珠单抗(trastuzumab,又名herceptin)?氟尿嘧啶类药物与顺铂联合治疗,结果发现,联合曲妥珠单抗治疗组较之单纯化疗组总生存期延长2.7个月(11.1个月比13.8个月,P=0.0048),无进展生存期从5.5个月提高到6.7个月(P=0.0002),联合治疗组患者的临床反应率从3
4.5%提高到47.3% (P=0.0017)[15]?另一项发表于2010年的AVAGAST研究报告,旨在应用重组的人源化单克隆抗体?鄄贝伐珠单抗(bevacizumab),特异性地中和人源VEGF,从而阻断血管内皮细胞增殖与新生血管形成(anti-angiogenesis),达到抑制肿瘤组织增殖的目的?结果显示,化疗药物联合贝伐单抗组较之联合安慰剂组治疗晚期胃癌,总生存期分别为12.1个月比10.1个月(P =0.1002)?无进展生存期分别为6.7个月比
5.3个月(P =0.0037)?客观缓解率(ORR)分别为46%比37%( P =0.0121)[16]?这些结果均初步显示了胃癌分子靶向治疗的有效性,为今后临床上探索更为有效的分子靶向治疗提供了有益的经验?
参考文献（略）
进展期胃癌外科综合治疗的发展趋势
进展期胃癌外科综合治疗的发展趋势 朱正纲 200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院外科上海消化外科研究所 (发表于本刊2012年第15卷第2期第99-102页) 在我国,胃癌为主要的恶性肿瘤,虽然早期胃癌的诊断率已有所上升,但进展期胃癌仍占近90%的比例?在今后相当长的一段时期内,欲要提高胃癌的整体疗效,除应继续加大力度提高早期胃癌的诊断率外,如何通过不断探索新的综合治疗的理念与方法?切实提高进展期胃癌的疗效,将至关重要? 一?肿瘤分期(型)对外科综合治疗的影响 1. 术前分期的意义:胃癌术前分期的概念已逐渐被接受,其最重要的意义在于帮助临床医生在术前能对原发肿瘤与其侵袭?转移范围等有一明确的了解,从而指导我们是否应首选手术?选择何种手术方式?是否实施新辅助放化疗及其方案?疗效的判断和预后的评估等,以减少治疗的盲目性?传统的胃癌术前分期手段包括胃镜?钡餐X线双重对比造影检查等;近年来,内镜超声检查(EUS)?多层螺旋CT(MSCT)?磁共振成像(MRI)?正电子发射体层成像(PET)与腹腔镜超声检查(LUS)等技术的普及,使胃癌术前分期的准确性有了明显的提高,从而在技术上基本满足了临床上开展这一项目的需求[1-2]?因此,有条件的单位都应将其作为常规性工作来开展? 2. 临床病理分期演进的意义:胃癌临床病理分期是指导术后治疗与判断预后的重要指标?目前,在临床上使用的主要有国际抗癌联盟(UICC)与日本胃癌研究会(JGCA)制订的两种胃癌TNM临床病理分期法?其中,原发肿瘤的浸润深度(T)及转移淋巴结(LNs)数目是胃癌根治术后最重要的预后因子?JGCA与UICC分期法原来对LN分级曾都以淋巴结转移的解剖学范围为依据,但自第5版UICC与第14版JGCA分期法始,N分期决定因素已由淋巴结的转移范围先后更改为转移数目,使两者LN的分级基本一致[3]?第7版UICC的TNM分期同前几版相比,也有一定改动,主要表现定义为N0(无淋巴结转移)?N1(1~2枚淋巴结转移)?N2(3~6枚淋巴结转移)?N3a(7~15枚淋巴结转移)及N3b(15枚以上淋巴结转移)[4]?为明确新版UICC 的N分期相比于旧版的优势,各国学者进行了有关研究,所得结论总体认为,新版UICC或JGCA分期法中,N分期是显著的独立预后因子;相比旧版的N分期,在预后价值上更加科学和可靠;同时,对外科手术中合理的淋巴结清扫范围也更具有科学指导价值?因此,从事胃癌治疗的外科医师,必须掌握临床病理分期的演进内容与意义,使之更加规范地开展外科综合治疗工作? 3. 分子病理分型的意义:鉴于肿瘤是一类分子水平高度异质性的疾病,而传统上的临床病理分期仅能对临床治疗提供肿瘤形态学的信息,尚难以反映个体间肿瘤分子生物学的差异,故对于选择“个体化”的化疗或分子靶向治疗,仍有较大的局限性?因此,基于应用高通量芯片技术所获悉的?以肿瘤分子表达为特征的分子病理分型(molecular pathological classification)已成为未来发展的关键性技术?高通量的基因分析可以是DNA水平的基因多态性分析?DNA甲基化分析与基因拷贝数分析,也可以是RNA水平的基因表达谱分析?微小RNA表达谱分析与蛋白表达水平的蛋白芯片分析等?做好分子病理分型是实现胃癌个体化治疗的基础,理想的个体化治疗就是依据肿瘤个体分子信息表达的差异,选择最合适的化疗或分子靶向药物,达到最佳疗效与最小不良反应?目前,胃癌分子病理分型的研究已见于临床应用的初步报道[5-6]?有望通过高通量组学研究,提取不同亚型胃癌的特征基因,再结合大样本临床验证,从而获得有临床推广价值的胃癌分子病理分型,这一新技术无疑将是全面提升
胃癌多学科综合治疗协作组诊疗模式专家共识
多学科综合治疗协作组诊疗模式专家共识 DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.01.12 胃癌多学科综合治疗协作组诊疗模式专家共识 中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会 中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会 中图分类号：R6文献标志码：A 【关键词】胃癌；多学科综合治疗协作组；专家共识 Keywords gastric cancer;multidisciplinary team;expert consensus 目前，胃癌的治疗已经进入以病人为中心、多学科综合治疗的时代。外科手术仍然是治疗胃癌的主要手段，也是目前惟一可能治愈胃癌的治疗手段。除手术外，以放化疗为主的其他治疗方式可以在一定程度上提高胃癌的治愈率［1］，而对于无法接受手术的病人则可在一定程度上延长生存期，改善生活质量。通过多学科综合治疗协作组（MDT）合作，可以建立合理的胃癌诊疗流程，同时也有利于引进新技术、新方法，改进和完善现有的治疗方式，从而提高医疗效率及质量。 1胃癌MDT的意义 首先，MDT讨论可以提高胃癌诊断的准确率，进一步精准确定胃癌治疗前的临床分期，而准确的分期也是规范化治疗和判断预后的基础和前提。其次，MDT是对胃癌病人实施合理综合治疗的必要条件。最佳、个体化的综合治疗方案只有通过MDT讨论才能够得出。最后，MDT在胃癌病人治疗期间及阶段治疗后的随访方面也会起到重要的作用。不同科室间及时的信息沟通，有助于早期发现复发和转移病灶，及时进行相应处理。同时，还有助于指导病人生活及饮食，督促病人定期复查和随诊，从而积极改善病人的预后。 2胃癌MDT学科及人员组成 2.1胃癌MDT的学科组成包括胃肠外科、肿瘤内科、消化内科、放射治疗科、诊断科室（病理科、影像科、超声科、核医学科等）、内镜中心、护理部、心理学专家、营养支持及社会工作者（临终关怀）等。 2.2人员组成及资质（1）医学领域成员（核心成员）：胃肠外科医师2名、肿瘤内科医师1名、消化内科医师1名、放射诊断医师1名、组织病理学医师1名、其他专业医师若干名（根据MDT需要加入），所有参与MDT讨论的医师应具有副高级以上职称，有独立诊断和治疗能力，并有一定学识和学术水平。（2）相关领域成员（扩张成员）：临床护师1～2名和协调员1～2名。所有MDT参与人员应进行相应职能 分配，包括牵头人、讨论专家和协调员等。 3胃癌MDT材料准备 准备材料包括详细病史、体格检查、病理学活检、影像资料［超声、胃镜、CT或MRI、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等）、主要实验室检查资料（如血常规、生化全项、凝血指标、肿瘤标记物等）。如果是老年人或伴心、肺、肾、脑疾病的病人，需要完善心电图、超声心动图、血气检查、肺功能、肾功能和头颅MRI等检查。 4不同情况胃癌MDT诊疗策略 4.1早期胃癌 4.1.1MDT讨论重点（1）是否适合行内镜下切除［内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜下层剥离术（ESD）］。（2）手术切除的方式及范围。（3）手术治疗中淋巴结清扫范围。 4.1.2治疗原则部分T1a及T1b期肿瘤可于经验丰富的中心行EMR及ESD［2］，术前应由以内镜医师为主的MDT进行详细评估，以确保手术的安全性及合理性，避免行二次手术治疗。如果经MDT评估不适合行内镜下切除，可考虑行手术切除。根据肿瘤的部位及病理学检查情况，可行楔形切除、胃部分切除（近端或远端）、全胃切除等。在淋巴结清扫方面，根据肿瘤位置及术前影像学检查结果，可选择行D1式、D1+α式或D1+β式、D2式［3-4］。 4.2可切除的局部进展期胃癌 4.2.1MDT讨论要点（1）是否行新辅助治疗。（2）手术切除方式及淋巴结清扫范围。（3）术后辅助治疗的选择。 4.2.2治疗原则目前公认的对于局部进展期胃癌所采取的手术方式为标准的胃切除术（远端胃大部或全胃切除术）联合D2淋巴结清扫。对于肿瘤直接侵犯邻近器官，如横结肠、胰腺、肝脏等，经术前MDT评估后，可行联合器官切除。对于术前临床分期为T3/4N+的病例，可考虑行新辅助治疗［5］。局部进展期胃癌根治术后建议行术后辅助化疗。术中或术后病理学检查证实有肿瘤残留，可行术后辅助放化疗。对于合并严重并发症的进展期胃癌应积极评估围手术期风险，选择合适手术方式，加强围手术期综合 通信作者：苏向前，E-mail：suxiangqian2014@https://www.360docs.net/doc/1f9500342.html,；陈凛，E-mail：chenlinbj@https://www.360docs.net/doc/1f9500342.html,
进展期胃癌治疗进展及预后影响因素分析
中国美容医学2012年11月第21卷第11期(下)Chinese Journal of Aesthetic Medicine.Nov.2012.Vol.21.No.11 胃癌是我国常见的恶性肿瘤，我国每年新发病例数居全世界首位。但全世界胃癌的５年生存率并不乐观，我国胃癌术后５年生存率约为４０％。国际癌症研究中心（ＩＡＲＣ）分析统计显示［１］：进展期胃癌（ＡＧＣ）占整个胃癌发病率的６０％－８０％。胃癌超过２／３的患者确诊时已失去手术切除机会，即使可行手术切除其复发率也相当高。因此，综合治疗各种手段就显得格外重要。现就ＡＧＣ的治疗状况总结如下。１新辅助治疗 １．１新辅助化疗：目前国内外一些研究显示新辅助化疗（ＮＡＣ）可以提高手术切除率，改善预后。如果患者对新辅助化疗有反应、能够降低分期，其术后３年生存率也明显提高，尤其是新辅助化疗后，能达到 Ｒ０切除者其生存优势更为明显［２］ 。但作者认为胃癌是否能从新辅助化疗中获益，目前还缺乏一个设计严谨、高质量的临床试验证实ＮＡＣ的效果。 １．２新辅助放疗：Ｆｉｏｒｉｃａ等［３］ 荟萃分析了９个试验，其中４个术前放疗试验共８３２例，对照单纯手术，得出结论认为术前放疗组比单纯手术组其５年生存率明显提高，这一结果显示术前放疗可以取得一定 效果。但作者认为： 胃癌大部分为腺癌对放疗不敏感，而且放疗仅为局部治疗，部分患者在放疗过程中可能已出现转移。 因此新辅助放疗的可行性还有待于进一步研究。１．３新辅助放化疗：Ｒｅｅｄ等［４］回顾性分析了１４９例术前接受放化疗者，结果１０４例接受了Ｒ０手术，其中６５例先接受诱导化疗再行同步放化疗，４０例接受同步放化疗，３年局部区域复发率为１３％（１４例），病理ＣＲ为２３％。我们采用上述学者的研究方法对２３例进展期胃癌患者给予同步放化疗后手术，对比同期单纯手术者，３年无复发生存 率分别为５６％和３２％（Ｐ＜０．００１）。这些研究结果初步显示胃癌患者术前放化疗可以提高疗效，明显降低局部区域复发率。 ２辅助化疗２．１单药化疗：单药５－氟尿嘧啶、顺铂、蒽环类抗生素等都曾广泛用于胃癌的治疗，综合文献资料显示有效率为１５％－３０％。近年来，新药也已广泛应用于进展期胃癌的辅助化疗中。Ａｊａｎｉ等报道以紫杉醇（ＰＴＸ）２１０ｍｇ／ｍ２或多西紫杉醇（ＤＯＣ）１００ｍｇ／ｍ２，ｉｖ，２１ｄ为一周期单药治疗进展期胃癌（ＡＧＣ），连续用药２周期后评价疗效，有效率（ＲＲ）为１７％－２４％，中位生存期（ＭＳＴ）为６．５～７．５个月。Ｋｏｉｚｕｍｉ及他的同事报道：希罗达８２８ｍｇ／ｍ２每天２次，连服３周，停药１周为１周期，共２～３个疗程，总有效率为１９．４％，中位生存期为８．１个月，疾病进展时间（ＴＴＰ）为２．８个月；几组临床ＩＩ期实验研究显示Ｓ－１３５ｍｇ／（ｍ２·天）～８０ｍｇ／（ｍ２·天）治疗进展期胃癌患者有效率为２６％－４９％；Ｌｉｎ在２０００年美国肿瘤学会年会（ＡＳＣＯ）上发表的文献报道ＣＰＴ－１１单药治疗进展期胃癌总有效率为１４％－２３％。以上几组数据显示，包括紫杉醇（ＰＴＸ）在内的新药在治疗进展期胃癌的辅助化疗中均显出特有的疗效，均有一定的生存优势。 ２．２联合化疗：联合化疗在进展期胃癌治疗中的疗效明显优于单药和最佳支持治疗（ＢＳＣ），总有效率为３０％～５０％，但至今胃癌还没有一个规范的化疗方案。２０世纪８０年代中期，以５－ＦＵ为基础的ＦＡＭ（５－ＦＵ、ＡＤＭ、ＭＭＣ）方案一度是治疗转移性胃癌的标准方案。后在此基础上设计了ＦＡＭＴＸ（５－ＦＵ、ＡＤＭ、ＭＴＸ）方案，ＷｉｌｓＪＡ等比较ＦＡＭＴＸ和ＦＡＭ的一个大型临床研究结果显示有效率（４１％ｖｓ．９％），中位生存时间为４２周ｖｓ２９周。故ＦＡＭ逐渐被淘汰。后来Ｓｃｈｉｐｐｅｒ汇总报告了６３７例应用ＦＡＭＴＸ方案，显示有效率仅为２６％；故目前ＦＡＭＴＸ方案在国内外都已经少用。铂类药物的出现，大大改善和提高了进展期胃癌治疗疗效，Ｒｏｕｇｉｅｒ等以ＦＰ（ＤＤＰ、５－ＦＵ）方案设计的一组临床ＩＩ期试验总有效率为４４％，（其中ＣＲ５％），中位生存期为９个月，不良反应可耐受。近年来，Ｌｏｒｄｉｃｋ等报道应用ＦＵＦＯＸ（ＯＸＡ、ＬＶ、５－ＦＵ），其ＲＲ为５４％（包括２例ＣＲ），ＭＳＴ为１１．４个月，作为一线治疗效果明显，毒性可以耐受，值得临床进一步应用及研究。ＥＡＰ（Ｖｐ－１６、ＡＤＭ、ＤＤＰ）方案的 研发是试图找到比含５－ＦＵ方案更有效的联合化疗来治疗进展期胃 癌。Ｋｅｌｓｅｎ等进行的随机对照研究发现ＥＡＰ方案总有效率幷不高（ＲＲ２０％，ＭＳＴ６．１个月）。目前基本放弃。ＥＬＦ（Ｖｐ－１６、ＣＦ、５－ＦＵ）是针对年龄在６５岁以上的老人或不适合用阿霉素类药物治疗的转移性胃癌病人设计的。Ｓｃｈｕｌｚｅ－Ｂｅｒｇｋａｍｅｎ等报道有效率在３１．７％－５２％，Ⅲ－Ⅳ度血液学毒性发生率﹤１０％。显示该方案比较温和，疗效尚可，不良反应轻，目前仍被广泛应用。２００１年以来有多篇文献报道ＴＣＦ（ＰＴＸ、ＤＤＰ、５－ＦＵ）方案以及加用ＬＶ方案治疗晚期胃癌有效率高达４６．２％～７０％，Ａｊａｎｉ等在一个大型随机ＩＩＩ期临床试验中比较ＤＣ （ＤＯＣ、 ＤＤＰ）和ＤＣＦ（ＤＯＣ、ＤＤＰ、５－ＦＵ）方案，报道ＲＲ分别为２６％和４３％，ＴＴＰ为５．０个月和５．９个月，ＭＳＴ为１０．５个月和９．６个月，显示了较好的疗效。形成了临床推广应用和进一步研究发展的基础。最近的研究数据显示ＣＰＴ－１１在进展期胃癌的研究中应用较为广泛，主要的联合方案有ＤＤＰ＋ＣＰＴ－１１，５－ＦＵ＋ＬＶ＋ＣＰＴ－１１，ＯＸＡ＋ＣＰＴ－１１。这些联合方案均显示出较好的临床疗效。且毒副反应可以耐受。是否有更优的方案，需要进一步研究发现。３辅助放化疗 胃癌术后局部区域复发的主要部位为：残胃、吻合口、腹腔或腹膜后淋巴结，因此术后行局部区域放疗也十分必要。２００１年美国ＩＮＴ０１１６对胃癌术后同步放化疗研究（５５６例可切除胃癌病例），结果无远处转移的ＩＩ－ＩＩＩ期胃癌术后同步放化疗组的总的生存率显著优于单纯手术组（５０％ｖｓ４１％，Ｐ＝０．０１），中位生存期分别为３６个月和２７个月，无复发生存率分别为４８％和３０％（Ｐ﹤０．００１），此研究确定了 放疗在胃癌术后的辅助治疗的地位。罗文广等［５］ 进一步研究比较胃癌术后同步放化疗和术后单纯放疗生存率的关系，结果１年生存率分别为９２．８％和８６．７％（Ｐ＞０．０５）。２年生存率分别为８５．７％和６６．７％（Ｐ﹤０．０５）。副反应可以接受。进一步说明同步放化疗比单纯放疗可以提高疗效。４预后影响因素 进展期胃癌目前已探讨出很多治疗方式，但总体５年生存率仍不乐观。李英男等对４４１例进展期胃癌术后患者进行预后多因素分析，经ＣＯＸ模型分析结果：肿瘤分期、组织类型、转移淋巴结个数、淋巴结转移率、肿瘤大小是影响胃癌预后的独立因素，其中肿瘤分期是影响胃癌预后最重要的因素。韩国Ａｈｎ等对９９９８例胃癌患者接受第７版ＴＮＭ分期，统计各期５年累计生存率，结果提示各期之间均存在统计学差异：９５．１％（ＩＡ），８８．４％（ＩＢ），８４．０％（ＩＩＡ），７１．７％（ＩＩＢ），５８．４％（ＩＩＩＡ），４１．３％（ＩＩＩＢ），２６．１％（ＩＩＩＣ）。５结语 胃癌的发生和发展是一个多因素、多阶段的综合结果。随者人们对其认识的不断加深，诊疗手段不断提高，进展期胃癌的生存率较前已有了明显提高。相信随着分子生物学的检测指标日益增多的应用于临床，对进展期胃癌的预后评估必将不断跃上新台阶，进展期胃癌的诊治状况必将得到明显的改观。 ［参考文献］ [1]Park in DM.Intemational variation [J].Oncogene ，2004，23(38)：6329-6340.[2]Persiani R,Picciocchi A ，Biondi A ，et al.T-downstaging after neoadjuvant chemotherapy in locally advanced gastric carcino-mal.Supppl Tumori,2005，4(3)：S88. [3]Fiorica F ，Cartei F ，Enea M ，et al.The impact of radiotherapy on suivival in resectable gastric carcinoma:a meta-analysis of literature data.Cancer Treat Rev,2007,33(8):729-740. [4]Reed VK,Krishnan S,Mansfield PF,et al.Incidence natual history and patterns of locoregional recurrence in gastric cancer patients treated with preoperative chemoradiotherapy.Int J Radiat Oncol Biol Phvs,2008,71(3):741-747. [5]罗文广， 张红雁，赵于飞，等.胃癌术后同步放化疗的临床观察[J].中华肿瘤防治杂志，2009,16（21）：1704-1706. 进展期胃癌治疗进展及预后影响因素分析 戴立群，赵素娇，冯建军，赵换敏，乔胜军，谷军旗，高立哲 （河北省临城县人民医院 河北邢台 ０５４３００） 通讯作者：赵素娇，女，１９７５年出生，本科，主治医师，临城县人民医院肿瘤内科主任。 56 DOI:10.15909/https://www.360docs.net/doc/1f9500342.html,61-1347/r.2012.16.414
2020 年CSCO 胃癌诊疗指南更新要点及研究进展(全文)
2020 年CSCO 胃癌诊疗指南更新要点及研究进展（全文） 受疫情影响，2020 BOC/BOA在线上举行，会议内容主要包括各肿瘤领域最重磅研究进展、中国年度研究进展和2020版指南更新解读三个方面。2020年胃癌指南更新要点主要包括胃癌诊断、可手术胃癌的综合治疗、转移性胃癌的药物治疗。详细解读了2020版CSCO胃癌诊疗指南更新要点，详情如下。 今年指南新增了遗传筛查和管理部分 病理学诊断：分子诊断要点解析 根据分子分型指导治疗：经组织病理学确诊后，需进行相关分子检测，今年指南增加了NTRK融合基因检测作为III级推荐，新增了第二代
测序（NGS）作为II级推荐。 注释增加：“NGS可平时评估胃癌多基因改变指导精准治疗，但可供检测的组织有限时，且患者无法接受其他检测时，考虑进行NGS检测，但应注意其局限性，新增了分子结果报告的规范要求，强调检测必须在有资质的实验室进行。”；新增了PD-L1检测标本要求；新增“液体活检HER2扩增检测可用于胃癌患者治疗的检测”。 可手术胃癌的综合治疗：术后辅助治疗 2019年SOX（S-1+奥沙利铂）辅助治疗方案是作为II/III期患者的III级推荐（2B类证据）。基于RESOLVE研究和ARTIST2研究结果，今年指南将SOX辅助治疗升级为1A类证据I级推荐（对于III期患者）和1B类证据II级推荐（对于II期患者）。 多项研究显示，D2术后辅助放化疗获益并不明确，因此，对于II期D2根治术后患者，删除术后辅助放化疗：DT45~50.4Gy（同期氟尿嘧啶）（3类证据，III级推荐）；对于III期D2根治术后患者，保留术后辅助放化疗（3类证据III级推荐），但在注释中写明“限于局部区域高危因素者：安全切缘不安全，脉管癌栓，神经束周围侵犯，N3或转移性淋巴结比例＞25%”。
2020年进展期胃癌综合治疗的进展(一)全文
2020年进展期胃癌综合治疗的进展(一)全文 序言 最新数据显示，全球每年新发胃癌病例数约100万，而中国胃癌发病率和病死率均约占全球的50%，居首位。根据近日国家癌症中心赫捷院士团队发布的“2015年中国癌症发病与死亡统计”，中国胃癌发病率和死亡率均位居第三位。2000～2015年中国癌症发病和死亡趋势分析显示，虽然中国胃癌发病和死亡均呈下降趋势，但形势仍然很严峻，中国胃癌5年生存率仍徘徊在30%左右，与同为东亚胃癌高发国家的日本、韩国相比，差距显著。究其原因是约70%的患者就诊迟，确诊时已是进展期胃癌。 近年来进展期胃癌综合治疗有了新进展，在2020版《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南》（以下简称“指南”）中始终贯穿胃癌综合治疗的理念和策略。目前，进展期胃癌综合治疗主要包括术前治疗（包括新辅助治疗和转化治疗）、手术、辅助化疗、放疗、靶向药物治疗和免疫治疗。本文结合新版指南和近年国内外胃癌临床研究的高级别证据，重点介绍进展期可切除胃癌综合治疗的进展。 1. 进展期胃癌内涵 进展期胃癌指肿瘤浸润深度超过粘膜下层，可浸润至肌层、浆膜层，甚至穿透浆膜侵及周围组织或器官。根据影像内镜、组织病理学、分
子分型，TNM分期、外科学评估，指南将进展期胃癌分为进展期可切除胃癌(T2N1～2M0、T3N0～1M0、T4N0M0、T2N3M0、T3N2～3M0、T4aN1～3M0、T4bNanyM0，无其他不可切除因素)、进展期不可切除胃癌，包括潜在可切除胃癌(T2～4bNanyM0，有原发瘤外侵严重，与周围正常组织无法分离或包绕大血管；区域淋巴结固定、融合成团，或存在手术禁忌证等)、进展期人表皮生长因子受体-2（HER2）阴性胃癌、进展期HER2阳性胃癌、进展期低度微卫星不稳定(MSI-L)/微卫星稳定(MSS)型胃癌、进展期高度微卫星不稳定（MSI-H）型胃癌。 可以说，进展期胃癌是涵盖于T2N1M0～4bNanyM0的胃癌总称，具有临床表现不一，异质性不同，分子分型多样，肿瘤生物学行为各异的特点，治疗效果仍不尽人意，预后不良，易复发和转移。目前在胃癌外科已经初步达成共识：单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治，即使扩大切除和扩大淋巴结清扫范围也仍然如此。因此，需要多学科综合治疗。 2. 进展期可切除胃癌综合治疗 2.1 新辅助化疗联合手术 外科手术是目前唯一可能治愈胃癌的方法，但对于进展期胃癌，仅行单纯手术常伴随着术后高复发风险，患者预后较差。理论上，新辅助
进展期胃癌的化疗新进展
进展期胃癌的化疗新进展 【关键词】胃癌；化疗 胃癌(Gastric carcinoma)是严重危害人类健康的最常见的恶性肿瘤之一,发病率10～150/10万,全球每年新发病例约93.4万人,位居所有恶性肿瘤的第4位;每年死亡约70万人,死亡率位列所有肿瘤的第2位(占10.4%)［1，2］。近年来胃癌的发病率虽有下降的趋势，但疾病的预后并无明显改变，全球范围内的五年生存率仍仅为7%～14%。尤其应引起注意的是进展期的患者占有相当大的比例。即便是早期诊断的患者，虽有超过50%的人数接受了手术治疗，但这些人当中的60%仍然会出现局部复发或远处转移［3］。进展期胃癌患者预后不佳,化疗是晚期胃癌患者的主要治疗手段, 在提高该类人群的生存期和生活质量上起着举足轻重的作用。本文对化疗在进展期胃癌的治疗的新进展进行综述。 1 传统化疗：单药和联合化疗 在进展期胃癌的单药治疗中，有效的制剂包括：5FU，顺铂，蒽环类药物（阿霉素及表柔比星），丝裂霉素C和依托泊苷。这些药物的单药有效率不高，仅在10%～20%之间。然而这些在20世纪60～70年代的临床试验结果仍有可能高估计了它们的疗效.由于单药治疗疗效不理想，为了提高治疗的有效率联合治疗便应运而生。在传统的联合化疗方案中，常用的治疗方案有FAM,FAMTX,ECF,ELF和FUP。在一系列二期临床研究中，它们的总有效率在20%～60%之间。然而报告的有效率却存在着早期较高而随着时间的推移和样本大小和范围的增加
而逐渐下降的趋势［4］。同时，这些方案的三期实验结果同样是无法令人满意的。这些令人难以信服的结果使得一些学者开始质疑晚期胃癌患者能否从姑息性化疗中受益。随后的三个三期临床试验打消了这种疑虑，同时也为系统性化疗在晚期胃癌患者治疗中的重要作用提供了强有力的证据。在这三个用FAM,FEMTX,ELF与最佳支持治疗相对比的独立试验中，试验组的总体生存时间（8～12m）均明显高于支持治疗组（3～5m）。后来，研究人员试图寻找出一种最佳的标准方案。然而近年的若干个对比联合化疗方案的三期试验中，并未找到一个明显优于其它的方案［4］。2000年，由Vanhoefer报告的比较FAMTX,ELF,FUP 的三期临床试验指出三种方案的总体有效率在9%～20%，同时并无任何一个方案优于其它［5］。而被给予厚望的ECF方案在随后的两个随机试验中，并无明显证据证明其优于其它。值得指出的是，这些试验为晚期胃癌的临床治疗方向起到了重要的指导作用。由于这些传统方案总体上的低有效率及相互之间并无显著差别，使得人们开始寻找新的治疗药物和方案。 2 新一代化疗药物及联合化疗方案在进展期胃癌中的应用 尽管5Fu和DDP的联合化疗方案仍被公认为晚期胃癌治疗的基本方案，初治患者其有效率为40%左右，总体生存期8个月，中位生存期10个月。而对于耐药和复发患者，该方案疗效差。因此，有待新的化疗药物和联合方案进一步提高晚期胃癌患者的疗效。目前，涌现出的新药主要包括多烯紫杉醇、紫杉醇、依立替康、卡培他滨、S1及三代铂类如奥沙利铂等。
2021年局部进展期胃癌围手术期治疗的现状与展望(全文)
2021年局部进展期胃癌围手术期治疗的现状与展望（全文） 摘要 在我国，每年新增的胃癌患者中，局部进展期胃癌（LAGC）占大宗。D2根治性手术及其术后辅助化疗已取得了普遍的共识，该治疗策略明显改善了LAGC患者的预后，但是术后复发率仍然较高（50%~80%），致使远期疗效难以进一步提高。围手术期治疗，特别是术前新辅助治疗（NAT）能否提高LAGC疗效，已受到越来越多的关注。NAT主要定义为术前新辅助化疗或放化疗，旨在使肿瘤临床降期，提高根治手术切除率；减灭微小转移灶，并检测自体对化疗药物的敏感性等。然而，对于LAGC患者能否从NAT中生存获益，仍存有争议并缺乏高度共识。本文回顾与分析了LAGC患者围手术期治疗的现状，特别列举了诸多高水平临床研究的结果；同时也初步探讨了围手术期化疗联合分子靶向与免疫治疗的成效。当我们继续实施NAT并期待更多高质量循证医学证据的同时，必须再次强调R0根治性手术才是治愈LAGC 患者最重要的手段。 本世纪初始，胃癌的治疗已从单一手术模式逐渐向以手术为主的综合治疗模式转变。其中，局部进展期胃癌（locally advanced gastric cancer，LAGC）围手术期治疗的临床意义受到了极大的关注。既往，在施行D2胃癌根治性手术后予以辅助性化疗已获得普遍共识。多项大
型随机对照临床研究业已证实，术后辅助化疗有助于改善患者无复发生存率（recurrence-free survival，RFS）与总体生存率（overall survival，OS）[1,2,3,4]。近20年来，对于LAGC患者开展术前新辅助治疗（neoadjuvant therapy，NAT）已愈来愈受到临床关注，但尚缺乏普遍的共识。NAT临床获益之处可能包括：（1）使原发癌灶或转移淋巴结缩减，达到临床降期；（2）减灭隐匿转移灶，降低术后肿瘤复发率；（3）术前患者体力及其对治疗不良反应的耐受性较好，有利于完成治疗计划；（4）能客观地反映治疗方案对肿瘤的敏感性，为后续治疗提供自体药敏参考。而存在的主要分歧则包括NAT的适应证、治疗方案选择、能否有效改善患者的长期预后等。鉴于各项研究入组病例的临床病理分期不一，手术清扫淋巴结范围不同，治疗方案各异，由此呈现的开展NAT的疗效结果差异较大，从而产生的争议较多。本文就NAT在LAGC综合治疗中的现状进行评述。旨在探索NAT 的合理指征，以求进一步提高LAGC的临床疗效。 一、LAGC围手术期治疗模式 针对LAGC患者的围手术期治疗，呈多元化模式，主要有三类。 1．围手术期化疗： 2006年，英国学者Cunningham等[5]发表的MAGIC随机对照的三期临床研究结果显示，术前新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）能显著提高R0切除率、肿瘤降期率和5年
2019胃癌指南解读
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 2019胃癌指南解读 2019 年年 V1 版《NCCN 胃癌临床实践指南》更新解读胃癌临床实践指南》更新解读 2019-05-11 作者： 徐泽宽来源： 中国实用外科杂志 2019 年 5 月第 35 卷第 5 期【摘要】胃癌诊治领域近年来进展迅速，《NCCN 胃癌临床实践指南》（《指南》）也不断推出新的版本，以跟进最新的前沿进展。 2019 年 V1 版《指南》在原来的基础上引进了新的证据和标准，从四个主要方面进行了修订: (1)更新了胃癌不可根治性切除的标准；(2)修改了胃癌的风险分析，新增了肿瘤风险评估和遗传学咨询；(3)修改了局部进展期、局部复发或转移性胃癌的部分化疗方案；(4)修改了胃癌放疗的部分内容。 新版《指南》对胃癌的治疗理念更规范化、科学化，为今后的临床实践提供指导。 美国国立综合癌症网(NCCN)系由 25 个世界知名的癌症中心所组成的一个非营利联盟组织，每年发布各种恶性肿瘤的临床实践指南，得到了全球临床医师的广泛认可和遵循。 1/ 3
2019 年 1 月，NCCN 发布了 2019 年 V1 版《NCCN 胃癌临床实践指南》（以下简称《指南》），《指南》的更新内容主要通过Pubmed 数据库检索 2019 年 6 月 27 日至 2019 年 6 月 27 日收录的关于人类胃癌的英文文献，从检索结果中选择Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期临床试验和治疗指南、随机对照试验、Meta 分析、系统综述及效度研究等文献。 引进了新的临床证据和标准，对《指南》进行修订。 2019 年版《指南》在内容上基本与前几版保持一致，但新版《指南》重点突出了个体化治疗和系统化治疗的模式，主要表现在以下几个方面： （1）将旧版《指南》的身体状况差，不能耐受手术的病人（medically unfit）更名为不适合外科手术的病人（non-surgical candidate），包含了不能耐受手术病人和能耐受手术但不愿手术病人。 此类病人的重新分类，使临床治疗更具人性化，充分尊重病人个人意愿，体现了个体化的治疗模式；（2）对于不可切除的进展期胃癌、局部复发或存在远处转移的病人，把旧版《指南》中姑息性治疗方案中的化学治疗更改为系统治疗，系统治疗包含了术前新辅助放化疗、手术治疗及术后放化疗等一系列的治疗，这一名称的更改体现了综合治疗的模式；（3）在既往遗传风险评估的基础上大幅度修改了高风险综合征的评估标准，同时新增加了肿瘤风险评估和遗传学咨询的内容，这两部分内容的修订为肿瘤
手术治疗进展期胃癌的规范
手术治疗进展期胃癌的规范 进展期胃癌的手术的主要目的是要求达到R0切除，以尽可能延长病人的生存期。在胃癌手术中，淋巴清扫占有重要地位，一是因为在实体肿瘤中，胃癌的淋巴转移较多，血行转移较少；另外，淋巴转移复发也是影响胃癌病人生存的重要因素。在淋巴清扫范围方面，东西方一直存在争论，欧美国家主张行D1清扫，而亚洲国家则强调更广泛的清扫。争论主要是因为西方认为D2 及以上清扫术后并发症和死亡率明显高于D1清扫术，而没有证据表明D2清扫能增加胃癌病人的远期生存率；而在日本等东方国家则认为扩大清扫能提高生存率且能很好地控制并发症，且大多也是基于大量的回顾性分析得出的结论。1999年，荷兰人报道了一多中心随机对照的研究结果，结论认为D2手术与D1手术的5年生存率无明显差异，而D2 手术的术后并发症较高，但对于UICC分期的Ⅱ期和Ⅲa期病人，D2清扫与D1清扫存在差异。目前在亚洲国家已将D2 清扫作为可行R0切除胃癌病人的常规手术，并且也渐被西方学者认可，作为Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲa及部分Ⅲb 期胃癌病人的推荐标准术式。对于N3和T4N2的Ⅳ期病人，D3清扫可作为手术的适当选择，但由于手术操作复杂、并发症发生率和死亡率高，D3手术只能在少数研究中心进行，应不作为常规推荐手术。对于进展期胃癌，现正趋于认同将胃癌的D2 淋巴清扫术作为胃癌的标准根治术。 D2淋巴清扫术应在横结肠系膜前叶至胰包膜的囊外进行，切除横结肠系膜前叶、大网膜、胰包膜肝胃韧带，彻底清除1、2 站淋巴结，在根部结扎所涉血管。值得注意的是目前在D2清扫中强调第12组淋巴结的清扫，即肝十二指肠韧带的脉络化，特别是对胃下部癌，第12 组淋巴结的清扫可减少残留和增加十二指肠切除的安全。很多学者建议将12组淋巴结清扫纳入D2标准根治术；而在日本胃癌规约中，12a 淋巴清扫已被列入除了单纯胃上部癌外的胃癌D2 清扫常规。 以前胃上部癌的D2手术常倡导脾切除术，现在主张对Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa 期胃癌应尽量保脾，除非肿瘤侵犯脾或脾门。除了因脾切除增加术
进展期胃癌综合治疗分析 综述
25 首都医药 2014年3月（下） 摘要：目的 针对胃癌的发病特点、诊治现状和发展趋势等综合治疗进行综述，查阅国内外相关的文献资料或是研究试验、总结新技术及新型药物情况，综合分析目前对进展期胃癌的综合治疗情况，为临床治疗提供参考依据。方法 笔者结合相关文献、国内外关于进展期胃癌综合治疗的新技术及新型药物的相关资料，对胃癌发病特点、诊治现状和发展趋势等综合治疗进行综述。结果 胃癌综合治疗仍然是医生追求的治疗策略。尽管迄今有关胃癌新辅助化疗、靶向治疗的前瞻性随机对照临床试验报道有限，但新辅助化疗对患者益处是不容忽视的，因此这种模式已经逐渐被NCCN治疗指南推荐在临床中应用。而新型的化疗及靶向药物的出现、腹腔镜和功能影像新型技术的应用及推广、肿瘤分子生物学的研究进展等均会为胃癌综合治疗研究提供新的契机。以胃癌新辅助化疗为例，继续进行一些高质量的临床研究、准确评估治疗前风险、选择最有可能从新辅助化疗中获益的患者以及在术前有限的时间内，应用现有高效低毒的新型药物来进一步提高新辅助化疗的疗效，将是今后胃癌研究的主要方向。结论 我国在应用新技术、新型药物治疗胃癌领域尚处于起步阶段，因此充分利用病例资源优势，开展规范的前瞻性随机对照研究，借鉴基础研究的成果，积极探索术前分期手段和分子水平预测，是改善胃癌疗效的前提和保证。 关键词：进展期胃癌；综合治疗；分析中图分类号：R735.2 文献标识码：A 文章编号：1005-8257（2014）03-0025-03 胃癌是严重威胁我国人民身体健康的 中国人民解放军总医院（100853）李涛Δ 梁美霞 冯道夫 李婷 陈凛 进展期胃癌综合治疗分析 恶性肿瘤性疾病，高发病率和高死亡率是本病的主要特点。根治性、规范化外科手术已经达到前所未有的高度，但仍无法显著提高胃癌患者5年生存率。近年来，新辅助化疗、靶向治疗等新型治疗方法为改善患者预后带来了希望，但依然面临着化疗药物敏感性差、特异性不高的问题。如何实现个体化综合治疗将是胃癌患者未来临床诊治面临的重要课题。本文将就胃癌发病特点、诊治现状和发展趋势等综合治疗进行综述。1 胃癌的流行病学 胃癌是当今世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率居恶性肿瘤第二位[1]。据统计，我国每年新发胃癌患者病例约38万，占世界胃癌新发病例40%；死亡病例16万，居我国癌症死亡第一位。从病变部位观察，我国胃癌仍然主要集中于胃窦癌和胃体癌，胃食管结合部癌呈现逐渐增多的趋势。从发病年龄分析，具有年轻化趋势，年轻人胃癌发病率逐渐上升。从性别进行区别，男性患者多于女性，年轻患者中女性患者居多。我国胃癌患者现状呈现“三高三低”的特点，即发病率、转移率、死亡率高；早诊率、 根治性切除率、5年生存率低。2 我国胃癌患者诊治特点 2.1 早期胃癌诊断率 胃癌由于早期症状不典型，早期诊断比较困难。我国有超过90%的患者在就诊时已处于进展期，早期胃癌患者不足10%。胃癌诊断依赖于胃镜检查，但由于多种原因，胃镜检查并没有作为常规检查项目，以致于许多患者未能及早发现。 2.2 我国进展期胃癌患者的预后差 与日本相比，我国胃癌患者预后较差。主要原 因在于日本胃癌患者就诊时肿瘤分期较 早，II期和IIIa期患者占大多数，而我国胃癌患者就诊时分期较晚，II期到IV期患者占胃癌总数70%～80%。2009年日本资料显示胃癌切除率为91.9%，5年生存率超过50%，而我国胃癌总体生存率约30%，显示出两国胃癌患者预后的差异。 2.3 D 2手术是进展期胃癌标准术式 胃癌根治性切除是指彻底切除原发病灶、所属区域淋巴结及侵犯组织，做到无癌残留。对于部分早期胃癌（Ia）可以进行内镜下黏膜内癌切除。但对于Ib以上的胃癌则需要进行外科手术。2010年Lancet杂志发表了著名的荷兰Dutch实验结果证实进展期胃癌行D 2淋巴结清扫相比较D 1手术后能够降低局部复发率，显著降低由胃癌本身引起的死亡率。长期以来，东西方学者对于D 1、D 2手术更好的争论将结束，并达成统一意见，D 2手术是进展期胃癌的标准术式[2]。D 2手术要求足够的切缘（我国要求切缘至少＞5cm）和标准的淋巴结清扫（日本标准），清扫数目不得少于15个。 2.4 辅助化疗仍然是我国胃癌患者术后的主要治疗方法 自1968年以来，有超过30余项随机对照研究及10个以上Meta分析进展期胃癌患者术后究竟是否需要行辅助化疗，至今未能行形成术后辅助治疗标准方案，且仍存较多争议。随着新型化疗药物的不断出现，许多II期临床研究显示对于肿瘤分期T 2以上的胃癌患者行术后辅助化疗能够提高患者生存时间。最著名的是《新英格兰杂志》报道了日本ACT-GC研究结果显示，胃癌患者术后行S-1辅助化疗显着提高了3年生存率，降低复发率[3]。基于多个RCT研究结果和Meta分析结果，目前正逐步趋向共识的是对于进展期胃癌患者根治切除术后行辅助化疗是有益的，能够提高5年生存率[4]。但是不能否认的是 综 述 Δ 通讯作者：litbj301@https://www.360docs.net/doc/1f9500342.html,
进展期胃癌CT影像学特征分析
进展期胃癌CT影像学特征分析 【摘要】目的：分析进展期胃癌ct影像学特征，提高ct对进展期胃癌的认识。方法：回顾性分析36例经手术病理或胃镜活检证实为进展期胃癌患者为观察组，随机抽取早期胃癌及胃溃疡25例作为对照组，均行ct检查。观察肿瘤部位、病灶形态特点，是否存在淋巴结受累及远处转移等讨论其ct表现特征。结果：进展期胃癌ct影像学与早期胃癌及胃溃疡的相比较，其特点主要表现为胃壁增厚、受侵胃壁强化、软组织肿块、癌性溃疡、邻近组织及器官侵犯、腹腔内淋巴结转移及脏器转移等，其中蕈伞型癌4例(11%)、局限溃疡型癌7例(20%)、浸润溃疡型癌15例(33%)、浸润型癌10例(36%)。结论：进展期胃癌的ct表现具有其特点，分辨其影像学特点有助于对本病作出正确的诊断，能清晰显示胃癌向周围组织侵犯及腹腔内转移情况，对临床治疗有指导作用。 【关键词】进展期胃癌；ct；影像学特征 胃癌的诊断，主要依靠内镜及钡餐进行诊断，但因其对肿瘤浸润深度、与周围组织关系以及淋巴结和脏器有无转移等方面的评估受到限制，因此ct检查对于进展期胃癌的诊断以及胃癌的术前分期有极大的优越性。本文收集了手术病理或胃镜活检证实的36例进展期胃癌，针对其ct影像学表现进行回顾性分析，以认识进展期胃癌的ct特征以提高诊断准确率。 1 资料与方法 1.1 般资料：
选取我科2008年12月-2011年5月收治36例经手术病理或胃镜活检证实为进展期胃癌患者，男性18例，女性18例，年龄35-75，平均年龄55岁； 20例作为对照组，所有患者均行颅脑ct平扫及增强检查。 1.2 检查方法： 检查方法受检患者检查前禁食12 h，检查前口服清水500-1000 ml，使胃尽可能达到最大充盈。仰卧位扫描，平扫后做动态三期增强扫描，分别取动脉期（20s）及门脉期（70s）影像学进行观察。 1.3 观察指标： 病灶形态特征；肿瘤增强扫描异常强化；胃周组织侵犯；淋巴结及远处转移情况。 1.4 统计学处理 所得数据均由spss16.0统计软件进行处理，两组计数资料比较采用χ2检验，组间对比采用t检验，以p0. 05)。②观察组有8 例发生远处转移，其中5例胃癌肝转移，2例脾转移，1例邻近十二指肠受累；对照组有2例发生转移，二者不具显著性差异，无统计学意义(p>0.05)。 表1.ct对进展期胃癌的影像学表现 3 讨论 胃癌发病率较高,居消化道恶性肿瘤的首位。目前主要依靠内镜及钡餐进行诊断，但因其对肿瘤浸润深度、与周围组织关系以及淋巴结和脏器有无转移等方面的评估受到限制，因此ct检查对于进
2019胃癌诊疗规范版
胃癌诊疗规（2011年版） 一、概述 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2010年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位。有研究显示，幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。 为进一步规我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规。本规所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。 二、诊断 应当结合患者的临床表现、镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。 （一）临床表现。胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。 （二）体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。
（三）辅助检查。 １.镜检查。 （1）胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素镜或放大镜。 （2）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行镜下粘膜切除（EMR）、镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。 （3）腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔播散者，可考虑腹腔镜检查。 ２.组织病理学诊断。 组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。 （1）胃镜活检标本处理。 ①标本前期处置：活检标本离体后，立即将标本展平，使粘膜的基底层面贴附在滤纸上。 ②标本固定：置于10%-13%福尔马林缓冲液中。包埋前固定时间须大于6小时，小于48小时。 ③石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋。
2020胃癌治疗进展盘点(全文)
2020胃癌治疗进展盘点（全文） 2020年已接近尾声，又到了回顾、总结和展望的季节。2020年，围术期和晚期胃癌治疗领域均有一定的进展和突破，包括手术治疗、靶向治疗及免疫治疗。有些临床研究的阳性结果改写了指南，而阴性结果带给我们的则是对未来的思考。总的来说，2020年胃癌的治疗取得了一些进展，其临床治疗更加精准，但仍有些难点尚未突破。同时，转化研究如火如荼的开展让我们看到了新希望。本文将对过去一年胃癌治疗领域的重要临床研究进行简单回顾。 01胃癌围术期治疗进展 1.1 手术方式选择CLASS02研究是中国腹腔镜胃肠外科研究组开展的前瞻性、多中心、开放标签、非优劣性、随机试验，其结果显示，对于Ⅰ期胃癌，由经验丰富的外科医生实施的腹腔镜全胃切除（laparoscopic total gastrectomy，LTG）联合淋巴结清扫与开腹全胃切除术（open total gastrectomy，OTG）的安全性相当。接受LTG和OTG的患者术后30天内的总发病率和死亡率没有显著差异（19.1%∶20.2%），两组患者术中和术后并发症的发生率（分别为 2.9%∶ 3.7%和18.1%∶17.4%）也没有显著差异[1]。 基于CLASS01[2]和CLASS02研究结果，无论对于进展期胃癌还是Ⅰ期胃癌，在经验丰富的外科医生操作下，LTG可以作为OTG的安
全替代方案应用于临床。但我国各地医疗资源和水平差别较大，笔者认为仍需在有经验的中心开展LTG，特别是进展期胃癌。 1.2 围术期胃癌治疗研究进展十余年来，基于CLASSIC、MAGIC、RESOLVE等多项随机对照临床试验结果，进行胃癌围术期化疗的理念已达成共识。而随着胃癌分子分型研究的不断深入、靶向及免疫药物的不断研发，临床实践中围术期治疗方案的选择仍然面临许多挑战。特别是针对某些特殊类型胃癌[包括人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor type 2，HER2）阳性、微卫星高度不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染型]，越来越多的证据表明传统化疗并不是围术期治疗的最佳选择，未来的胃癌围术期治疗不仅需要考虑分期，还需结合肿瘤的基因状态来综合决策。 2020年欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）年会上公布的PETRARCA研究结果显示，对于HER2阳性的局部进展期胃/胃食管结合部腺癌（gastroesophageal adenocarcinoma，GEA），曲妥珠单抗（8/6 mg/kg，q3w)＋帕妥珠单抗（840 mg，q3w）＋FLOT（多西他赛50 mg/m2；奥沙利铂85 mg/m2；亚叶酸钙200 mg/m2；5-氟尿嘧啶2600 mg/m2，q2w）组的病理完全缓解（pathological complete response，pCR）率明显优于单用FLOT组（分别为35%和12%，P＝0.02），达到了主要研究终点；R0切除率也略有增加（93%∶90%）。遗憾的是，由于JACOB 试验未达到主要研究终点，PETRARCA研究也提前终止。此外，“双