医院感染临床病例监测标准操作规程

医院感染临床病例监测标准操作规程（SOP）

目的：随着医疗技术的飞速发展，侵入性医疗技术的开展、抗生素的广泛使用，耐药菌株不断产生，医院感染危险因素在医院中也随之增大，为控制医院感染的发生，必须做好临床感染病例的监测，以及早发现感染病例，防止感染在医院暴发，故特制定本操作规程。

依据：卫生部《医院感染管理办法》

一、医院感染病例全面监测

(一)监测部门：全院住院病人

(二)监测方法：借助科室医院感染管理小组进行监测。

(三)负责人：科室感染管理小组成员、控感办专职人员。

(四)监测步骤：

1、科室护士医院感染监测：

（1）病情观察、护理检查、询问等方式进行对住院病人医院感染监测。

（2）发生患者有感染迹象应立即报告床位医生，并协助送检标本做病原学检查。

2、主管医生医院感染监测：

（1）通过每天查房及各种检查发现医院感染病例。

（2）接到护士报告后应及时进行血常规、病原体等相关检查，以明确感染诊断。

（3）确诊为医院感染后必须在24小时内填写医院感染病例交给科室感染管理小组兼职医生。

（4）科室如发生同种同源的感染病例3例以上，在2小时内报控感办。

3、医院感染管理兼职医生的感染监测：

（1）接到报告卡后应对感染病例进行复核，证实为医院感染时立即在科内医院感染登记簿上登记。

（2）对科内的医院感染情况应注意分析，如发现医院感染暴发情况应立即报告控感办及医务处；确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。

4、控感办专职人员感染监测：

（1）每周数次下病房询问医生护士、查阅病史，必要时查看病人，了解感染情况。

（2）每月到病案室抽查病历，复核各临床科室有无院内感染病例漏报、错报，做好各项监测的汇总统计工作。

（3）每季度对监测资料进行汇总、分析，向院长、医院感染管理委员会书面汇报，同时通过简讯形式向全院医务人员反馈，并提出感染控制措施，将我院的医院感染发病率控制在＜7-8%；Ⅰ类切口手术部位感染率控制在0.5%以下。

（4）接到医院感染暴发报告应根据《嵩明县人民医院感染暴发应急预案》进行相关调查，证实为院感暴发，应按报告程序上报县疾病预

防控制中心、县卫计局医政科。

二、医院感染病例目标性监测

(一)监测部门：ICU病区

(二)监测方法：前瞻性调查

(三)负责人：ICU院感小组成员、医院感染科专职人员。

(四)监测步骤

1、护士：对在住病员进行医院感染监测，发现感染迹象立即报告主管医生。

2、专职医生：

（1）对病员医院感染情况进行监测，每天填写《ICU院感病例前瞻性监测调查表》，着重做好导尿管、深静脉、气管导管感染的监测。（2）每月5日前应将《ICU院感病例前瞻性监测调查表》上报院内控感办。

3、控感办：

（1）每周三次到ICU调查，了解感染情况；每月将ICU上报的院感调查表进行汇总；每季度对ICU感染情况进行汇总分析，结果向科室反馈。

（2）ICU发生院感暴发报告处理同全面性监测。

三、现患率调查

(一)调查部门：根据医院感染管理质控要求而定。

(二)调查对象：病区调查日前一天24小时（自0点～24点）所有

在住病员（含当日出院病人）。

(三)调查方法：现场调查+病历查阅

(四)调查频率：每年1次，指定一年中任一天为调查日。

(五)负责人：医院感染管理小组成员、控感办专职人员。

(六)调查步骤：

1、成立调查组，成员由科室医院感染管理小组成员、控感办人员组成。

2、调查组成员学习医院感染诊断标准。

3、实施调查：

（1）调查前一天由床位医生填写每位病人的《医院感染现患率（抽样）调查个案登记的基本项目》。

（2）调查当日由一位负责医生和护士现场检查病员情况，了解感染相关的症状、体征，并记录，另一位负责查阅病史、各种检查记录、用药情况等。

（3）填写调查结果

1）资料分析汇总，并按要求上报医院感染管理质控部门。

2）向医务处和被查科室反馈调查结果，提出感染控制措施。

四、医院感染病原学监测

（一）微生物检验室：

1.应做好医院感染病原体的流行情况及耐药情况进行监测，发现多重耐药菌（MRSA、鲍曼不动杆菌等）应立即电话报告控感办。

2.每季度对细菌耐药监测资料进行汇总并报告控感办。

（二）控感办专职人员：

1.应定期到微生物室查阅细菌检验结果，了解感染情况，及时通知临床科室做好消毒隔离。

2.对微生物室上报的病原体及细菌耐药资料应通过院感简讯向全院公布。