车险人伤理赔管理研究 卢颖荣

车险人伤理赔管理研究

卢颖荣

（渤海财产保险股份有限公司，天津300042）

[摘要] 车险理赔难难在人伤，人伤理赔有其自身的特点，本文通过对人伤理赔困难的成因进行分析，结合目前车险人伤理赔现状和特点，提出了包括人伤理赔管理架构选择、业务流程设计、队伍管理、条线配合、服务创新等一系列车险人伤理赔管理方案，希望对推动业界车险人伤理赔发展及解决理赔难问题的理论研究和实践操作有所借鉴。

[关键词] 车险人伤理赔管理研究

一、车险人伤理赔困难的成因分析

（一）伤者为保险合同的第三方，人伤理赔处理被动。

无论是交强还是商业第三者责任险，伤、亡者都是保险合同第三方，合同对其不具备约束力。而且，新保险法明确规定，在被保险人怠于赔偿的情况下，三者有权向保险公司索赔。这一前提，决定了车险人伤理赔工作处于被动状态，如果保险公司不在人伤理赔上有所作为，则人伤理赔工作困难的状态将永远无法得到有效改观。

（二）我国医疗市场混乱，医疗及相关费用难以把控。

人伤理赔的相当一部分工作依托于医疗市场，而国内的医疗市场混乱是个不争的事实。“过度医疗”、“以药养医”等等形式医疗弊病都会向人伤理赔转嫁，医疗及相关费用难以把控。

（三）人伤理赔信息不对称，道德风险高居不下。

因为人伤理赔是一种责任保险，即对被保险人赔偿道路交通事故后的补偿，伤者具体情况以及由此发生的各项损失保险公司并不知

情，社会上各种证明材料的出具也不规范，保险公司作为企业没有强制取证能力，理赔欺诈的成本极小，道德风险高居不下。

（四）伤残鉴定市场不规范，结果公平性难以保证。

目前各地伤残鉴定市场极不规范，而伤残赔偿金级差巨大，一旦出具伤残鉴定报告后，二次鉴定的难度很大，伤残赔偿金蕴含着巨大的理赔风险。

（五）医疗时间过长，过程难以掌控，无法快速处理。

相当一部分人伤案件医疗时间过长，伤病预后及将要发生的人伤理赔项目、费用难以掌控，人伤案件无法快速结案，后期服务不能及时跟进的话，客户满意度无法提升。

（六）人伤赔偿制度不完善，理赔标准不一。

道路交通事故人身损害赔偿制度目前还不够完善，甚至高级人民法院的司法解释还一直在修订当中，各地交通事故人伤赔偿标准不一，判决此类案件司法习惯也是各自为政，对作为经营车险的保险公司而言，增加了人伤理赔处理的难度。

（七）保险公司重视不够，管理手段薄弱。

车险人伤理赔工作近年来才受到各家保险公司的重视，业界人伤理赔制度还不够完善，管理手段薄弱，人伤理赔客服水平低下，直接导致了人伤理赔困难。

二、车险人伤理赔困难现状

（一）人伤理赔资源配置严重不足，日常理赔项目难以保证。

目前，各家财产保险公司专业人伤理赔人员配备严重不足，基本都是依靠现有车险理赔人员兼职来辅助完成日常的人伤理赔工作，理赔质量和理赔速度都难以得到保证。

（二）人伤理赔管理架构和业务处理流程不专业，基础管理相对滞后。主要表现在：

1.沿用车险理赔管理架构和业务流程，不适应人伤理赔处理。

2.没有形成专业的管控模式，管理松散、随意。

3.基层人伤工作薄弱，落地服务不到位。

4.普遍实行行政审批，工作效率和工作质量难以保证。

5.大部分理赔处理环节由非专业岗位代为操作，风险控制流于形式。

6.人伤理赔操作条线分割严重，缺乏配合和协调，直接导致案件处理效率低下。

7.缺乏与客户沟通机制，人伤理赔工作主观且被动。

（三）人伤理赔专业人才缺乏，缺乏专业化管控和服务能力。

人伤理赔工作专业性很强，岗位人员必须具备医学、保险、法律等专业知识背景、娴熟的保险理赔工作经验、高超的客户沟通能力等，各家保险公司处于成本考虑，往往不能满足专业岗位配备，车险人伤理赔的专业化管控和客户服务能力缺失。

（四）利润压力下的理赔费用紧张，人伤理赔主动服务功能缺失。

近年来投资市场一直萎靡不振，各家保险公司都把承保赢利作为公司的经营原则，理赔费用一再缩减，车险人伤理赔的服务职能被忽略，主动服务功能缺失，人伤理赔工作陷入被动。

（五）相关外部资源协调有限，人伤理赔工作开展困难。

人伤理赔涉及医疗、伤残鉴定、社保管理、户籍管理、伤者及护理人员工作收入、被抚养人、交通事故责任划分、仲裁、司法等各个方面，目前各家保险公司对此项工作重视不够，外部机构的协调管理不到位，阻碍了人伤理赔工作的有效开展。

三、车险人伤理赔风险点和风险环节分析

（一）车险人伤理赔风险点分析

1.死亡赔偿金、被抚养人生活费给付

此两项赔偿金居车险人伤保险金给付的首位，其风险控制的重要性可想而知。按照司法解释，这两项赔偿金的计算都是以户籍为依据，其风险点在于农村户口视同城镇户口标准赔偿。目前全国各地都在大举实施城镇化进程，部分地区已经开始淡化原二元户籍制度，加上农村进城务工人员非常普遍，以及大量农村人员已经进行多种经营、不以务农为主要经济来源等等，按照当地道路交通事故损害赔偿司法惯例，都可能适用按城镇户籍标准赔偿，加之相关虚假证明非常容易获取，此项赔付中蕴含的道德风险不可小觑。

2.残疾赔偿金给付

由于我国司法鉴定市场非常混乱，且缺少监督机制，伤残鉴定由伤者自行申请实施，鉴定结论很难保证公平、公正。而伤残赔偿金相对而言金额较大，对伤者诱惑力较高，而且操作起来没有风险，故此项风险不可忽视。

3.医药费给付

几乎所有的医疗费用案例都存在社保和非社保之分，应该说无论交强还是商业三者险都对此做了明确的约定，但对伤者甚至客户而言，医疗费用全部由保险人承担的理念已经根深蒂固。再加上各地对交强险赔付范畴理解不一的司法环境，医疗费用赔偿的风险控制，一直是个问题。更何况大量存在的过度医疗、原有疾病治疗、搭车药品等等问题，进一步加大了此项理赔给付风险。

4.误工、护理费用给付

误工、护理费用本来是收入损失补偿，但虚假收入证明及误工时间、损失程度太容易人为操作而直接导致此类赔偿风险非常普遍，由于此项理赔在车险人伤理赔中属常规项目，故对整体人伤理赔风险控制影响较大。

5.其他费用给付

精神抚恤费、残疾辅助器具费、续医费、交通费、住宿费等相关费用，其风险主要来源于医疗机构或鉴定机构的出具证明的随意性和三者的故意扩大费用诉求，其根本原因还是保险人与三者间信息不对称所致。

（二）车险人伤理赔风险环节分析

1.人伤案件医务查勘与事务性查勘

与所有的保险理赔风险控制一样，人伤案件理赔风险控制的的首要环节就在查勘，但恰恰是这一点，大部分的保险公司都没有进行足够的重视。人伤理赔案件医疗费用、误工费、护理费、伤残赔偿金、死亡补偿金等绝大部分理赔项目的合理性，都需要调查核实，否则，人伤理赔风险控制就是一句空话。

人伤查勘分为医疗查勘和事务性查勘两部分，二者缺一不可。医疗查勘主要包括人伤伤情核实、医疗方案及用药、服务设施、诊疗项目以及误工、护理期限、营养费用、后期康复方式和费用、伤残程度、辅助器具的配备等项目的合理性。事务性查勘则主要涵盖人伤事故的真实性、赔偿责任的合理性、人身伤害的寄与度，伤者误工、护理费用标准、被抚养人人数及生活费标准、伤残、死亡赔偿金标准等涉及人伤案件赔偿的各项内容。

人伤查勘可以结合慰问伤者及死者家属、告知人伤案件理赔要求、提供医疗援助和法律援助、接受客户及三者咨询或投诉、促成人

伤案件调解或协商给付等相关客户服务工作进行，做到理赔风险控制与客户服务工作的相辅相成、相得益彰。

2.人伤案件接报案、材料收集和理算

人伤案件理赔风险控制应该自客户出险报案的那一刻起就立即启动，因此，找好人伤理赔风险控制的触发点是整个人伤理赔风险控制流程的关键。既往大部分财产保险公司车险人伤理赔风险控制效果不佳也是基于这个原因。因此，实施人伤案件接报案双派工或者单派工后安排一个灵活有效机制及时启动人伤调查就显得尤为重要。

理赔材料收集和理赔计算是人伤理赔风险控制不可忽视的一个重要环节，资料收集和理赔计算的过程其实就是与客户进行理赔协商的过程，也是理赔风险控制的过程，在人伤理赔材料收集和理赔计算过程中，能否做到理赔风险控制与客户服务相辅相成，是衡量资料收集和理赔计算工作好坏的重要标准。

3.人伤理赔的过程跟踪处理

人伤理赔与车物损理赔的核心区别就在于人伤损失的不确定性，这一区别决定了人伤理赔工作的复杂性和专业性。人伤理赔处理是一个较长的过程，人身伤害的医疗康复过程是一个动态过程，由于每个人的体质差异，即使是最高明的医生也无法一次性准确预测伤者伤病预后和具体的医疗费用，这就需要对人伤理赔案件进行过程跟踪，否则，人伤理赔风险就有可能扩大。

人伤理赔的过程跟踪应从首次人伤调查结束开始，到与客户达成理赔协议结束。过程跟踪的关键就在于动态监控人伤进展，及时采取措施避免损失扩大并固定相关证据，在条件成熟时与客户及三者达成理赔协议。

4.人伤案件核赔和审批

人伤理赔由于其独有的专业性和复杂性，核赔和审批环节的风险管控就显得尤为重要。由于核赔和审批属于案件处理的后续环节，且相当一部分案件属于远程审核，如何保证审核人员与客户或三者人伤理赔的信息对称是这一环节风险管理的核心内容。同时，实施人伤案件核赔和审批的专业化，也是保险公司人伤理赔风险管控的一个重要内容。

5.涉诉案件的处理

人伤案件极易涉诉，因此，把控人伤案件的涉诉风险是人伤理赔工作的一个重要的组成部分。目前道路交通事故人身损害赔偿的法律制度还不够完善，各地对交强险条例的把握也不尽相同，直接导致了人伤涉诉案件处理结果的混乱不一。为控制人伤案件涉诉风险，保险公司可以从三个层面来进行操作，一是提前介入人伤案件，妥善处理，避免诉讼发生；二是结合当地实际情况，实现庭前调解，避免判决；三是积极应诉，争取把诉讼风险降到最低。

四、车险人伤理赔管理架构选择

（一）按机构层级进行分级管理。

传统的按机构层级分级管理架构是最常见的理赔管理架构，这个架构的优势是“大而全”，能够单独处理全条线的理赔业务，能够较好地实现客服落地服务。对于保险公司而言，这个架构的劣势是高企的客服员工、管理和薪酬成本、层级间的管理效率衰减、总部缺少对于分支机构有效管控，分支机构间资源共享性差等。

（二）按片区进行集中管理。

片区管理的初衷是利用区域地理集中、减少中间环节、汇集和协调人伤理赔相关条线资源加快案件处理效率。对于车险人伤理赔工作而言，片区集中管理的意义还在于在资源投入和人伤理赔风险控制以

及理赔服务中找到一个平衡点，这条对资源有限的保险公司而言更有较大意义。另一意义是，片区集中管理便于结合区域内道路交通事故人身损害赔偿实际，灵活处理人伤理赔案件，实现人伤理赔的风险管控的最大效应和提高人伤理赔服务的水平。

（三）全集中后援管理。

全集中后援管理对人伤理赔管理而言，最大的好处是统一的人伤理赔标准、通过规模效应节省人伤理赔的人力成本；最大的问题是与客户进行有效沟通的效率降低，不利于人伤理赔风险控制。同时，对于保险公司而言，全集中后援管理需要面对的一个重大问题是人伤理赔落地服务是否能够有效解决。

对于保险公司而言，车险人伤理赔管理架构应结合自身情况具体选择，三种架构本身并无优劣之分，只有是否适合之分。

五、车险人伤理赔处理模式设计

传统的车险人伤理赔处理一直处于一个被忽略的位置，与目前人伤理赔所占比重严重不相称，其主要缺陷表现为：

（一）人伤理赔非专业化管理，风险管理流于形式。

人伤理赔有自身的特性，与车损理赔有着本质的区别，专业化管理是进行车险人伤理赔风险管控的基础。既往的人伤理赔在查勘、估损、核损、理算、核赔、结案等多个环节及重案、法务等多个岗位，人伤理赔授权、上报审批等多个方面都由车险理赔岗位人员进行理赔操作，不能实现人伤理赔的专业化管理，人伤理赔风险管控流于形式，人伤理赔水分高居不下。

（二）人伤理赔客户服务水平低下。

传统人伤理赔基本是等待客户上门送交理赔材料，进行理算、核赔和赔款给付事宜。人伤理赔工作被动，客户和伤者对道路交通事故

人身损害赔偿事宜已经处理完毕才提交保险公司，人伤理赔工作鲜有客户服务可言。而现在的保险市场竞争其本质就是一场服务的竞争，人伤理赔客服水平能不能得到有效地提高，无论是从日趋严厉的服务监管环境还是保险公司自身在市场的发展而言，都有着无比重要的意义。

为此，笔者设计了以下两种人伤理赔业务处理模式，供各保险公司根据自身情况参考选择：

（一）契入型人伤理赔业务处理模式

所谓的契入型人伤理赔业务处理模式就是将人伤理赔契入现有车险理赔业务处理模式中，充分利用现有客服资源，全面实施人伤理赔风险管控，提高人伤理赔客服服务水平，达到人伤理赔工作效益最大化的目标。

契入型人伤理赔业务处理的原则是：提前介入、全程管控、专业操作、因人授信、灵活处理。

常规人伤理赔业务处理分为三个模块：

1.标准人伤理赔业务处理

接报案中心接到出险报案，区分是否有人伤，在业务处理系统中做出人伤标记、记录出险情况，同时给医务查勘岗位派工，启动人伤理赔业务处理程序。

医务查勘岗位判断伤情，简易案件委托车损查勘员进行人伤案件查勘，复杂案件则亲自进行人伤查勘，并进行人伤案件跟踪，以准确估损、全程把握人伤理赔风险，并上报人伤理赔人员。

人伤理赔人员向客户及伤者提供人伤事故处理医务援助，协助处理双方事故赔偿、医疗就诊、伤残鉴定、康复治疗等一系列的人伤理

赔医务援助及被保险人事故赔偿处理的法务援助，对人伤案件进行医务理算和审核。

人伤案件审批人员按照人伤案件授权进行案件审批，结案、归档。

2.小额快速人伤案件处理

人伤案件经现场查勘确定是小额案件后，启动小额人伤快速处理程序，按照小额快速人伤案件处理要求，与客户、伤者签订三方赔偿协议，快速结案。

3.人伤案件协商给付

人伤案件的特殊性决定了协商给付这一理赔方式在人伤理赔业

务处理过程中占有特殊的地位。在专业管控的基础上，人伤案件协商给付应作为人伤案件理赔方式的首选。

人伤理赔人员在参与人伤案件的调查、跟踪、医务援助、法务援助等过程中，应主动联系客户及伤者或亡者家属，促成人伤案件协商给付。

协商给付应遵循总体减损、客户满意、时效提高的总原则。协商赔付的基础是详尽的人伤调查跟踪、全面掌握案件人伤损失各项目真实情况；协商赔付的前提是对当地道路交通事故人身损害赔偿司法惯例的熟悉和掌握；协商赔付必须由专业的人伤理赔人员为主导进行操作，通过权责对等、事前合议、事后审核等把握理赔风险，通过全程服务、提早结案、合理理赔提高客户满意度。在协商理赔过程中，还应该注意灵活处理，如：单项赔偿可以突破，明显残疾可以免去鉴定过程，不突破当地司法判决习惯的可以让步等等。

（二）独立型人伤理赔业务处理模式

所谓独立型人伤理赔业务处理模式就是把人伤理赔与车损理赔

彻底分开，人伤理赔自接报案、调查跟踪、核损、理算、核赔、结案、

归档等所有人伤理赔处理都独立操作。独立型人伤理赔业务处理模式最大的好处是全面实现了人伤理赔的专业化操作，但这也要求各财产保险公司配备一支足额的人伤查勘队伍、一支足够数量的专业人伤理赔队伍，直接意味着理赔成本的增加。

独立型人伤理赔业务处理模式自接报案派工开始就对人伤案件采用单条线独立操作，人伤案件理赔处理自成体系，便于保险公司对人伤理赔工作垂直管理，提高人伤理赔工作效率和客户服务水平。

独立型人伤理赔业务处理模式对保险公司而言，最大的好处是可以利用这一模式，实现扁平化管理，减少理赔管理层次，提高理赔工作效率。独立型人伤理赔管理模式更适合于片区集中或全集中理赔管理架构，整个人伤理赔处理条线仅仅需要分成三个层级，即人伤查勘人员，人伤理赔人员，人伤管理审批人员。人伤理赔人员作为该模式的核心岗位人员，对整个人伤理赔案件负责，对客户实施1对1专人人伤理赔全程服务，对人伤理赔的核损、理算、核赔、结案等环节一手操作，有效地避免了常规人伤理赔由于环节分工而弱化了总体案件风险把控、无法有效提高客服水平的弊病，是人伤理赔工作模式的最终解决方案！

六、车险人伤理赔配套工作

要保证一套制度良好运行、产生实效，组织架构、业务流程、队伍建设、绩效考核哪个方面都必须配套而行、不可或缺。要彻底解决好车险人伤理赔难问题，必须注意以下问题：

（一）专业化的车险人伤理赔队伍管理。

车险人伤理赔工作的灵活性和复杂性是常规车损理赔工作所不能比拟的，而且其专业性质与车损理赔截然不同，因此，必须建立一支完善而又专业的人伤理赔队伍来完成。

这支队伍必须由医学、保险和法律专业人才组成，实施单条线专业垂直或集中专业管理，配以科学的关键绩效考核指标，才能发挥出车险人伤理赔风险管控和客户服务的最佳职能。

（二）保证车险人伤理赔的专业授权。

车险人伤案件的查勘、调查跟踪、费用审核以及伤残鉴定、误工、护理期限等等工作不仅需要专业的保险理赔知识，更需要具备精炼的医学基础，才能公平、公正地核定理赔金额，再加上各地道路交通事故人身损害赔偿的外部环境、司法实践不一，决定了人伤理赔必然是实践性与灵活性高度统一的一项工作，这就要求保险公司必须保证车险人伤理赔的专业授权，即因人授信和保证人伤理赔条线的责、权、利的高度一致，才能实现人伤理赔工作的最佳效能。

（三）必要的相关条线配合、充足的车险人伤理赔资源配备、顺畅的外部环境的协调。

车险人伤理赔工作在多个业务处理环节需要相关条线的配合和

支持，如事故的真实性、事故责任的合理性、涉诉案件的处理、整体案件损失的协商调解等等，在具体人伤理赔的制度安排上必须加以考虑。保险公司应该重视人伤理赔资源的配置，必要的交通工具、查勘工具等必须予以配备，以提高工作效率。由于人伤理赔工作涉及医院、社保管理部门、医疗伤残鉴定机构、残疾辅助器具配备机构、仲裁机构、法院以及交通管理部门、经侦、刑侦等外部机构，因此，顺畅的外部环境协调是车险人伤理赔工作不可忽视的一个重要方面。

七、车险人伤理赔服务创新

理赔工作具有三项职能，一是按合同履行保险金给付的义务，二是为公司把控好理赔风险，三是提供客户服务，为公司创立良好的社会信誉，车险人伤理赔当然也不例外。从目前保险公司车险人伤理赔

来看，公司因为盈利的巨大压力，高度重视理赔减损，而忽略了第一、第三项职能。并且，事实情况是，由于没有一个完善的理赔管理架构和理想的理赔管理模式，导致理赔风险无法有效把控，理赔工作陷于被动，进一步人为地降低了客服水平，陷于了客服工作的恶性循环。其实，风险把控与客服服务并不矛盾，而是相辅相成。特别是对于车险人伤理赔工作而言，这一点表现得尤为突出。作为保险公司而言，创新车险人伤理赔服务是有效提高客户满意度、提升企业形象、提高公司竞争力的可靠途径。目前，车险人伤理赔服务领域存在大量空白，如医疗探视、医务援助、法务援助、代理协商等各项服务工作都大有可为。建议各家保险公司抓住市场服务空白，结合自身条件，创新服务领域，大力开展人伤理赔特色服务，以迅速提高行业车险人伤理赔客户服务工作水平，把我国车险人伤理赔工作推上一个新的台阶。