车险人伤理赔存在的问题和对策研究（毕-业-设-计）

车险人伤理赔存在的问题和对策研究（毕-业-设-计）

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引言：

一、车险人伤理赔的主要特点及现状分析

1.1车险人伤理赔的主要特点

1.2车险人伤理赔管理存在的问题

1.3车险人伤理赔风险控制缺陷分析

1.4车险人伤案件理赔管控现状

二、车险人伤理赔问题产生的原因

2.1车险人伤理赔管理问题产生的原因

2.2车险人伤理赔风险产生的原因

2.3车险人伤理赔难产生的原因

三、针对车险人伤理赔问题的对策研究

3.1车险人伤理赔管理问题的对策研究

3.2人伤理赔风险管控的措施

3.3对人伤案件理赔管控的对策建议

四、总结

五、参考文献

一、车险人伤理赔的主要特点及现状分析

1.1车险人伤理赔的主要特点

车险人伤理赔指机动车辆因发生交通事故造成人员伤亡，由交强险、商业第三者责任险承担的保险理赔。

随着机动车保有量的快速增加、国家对人身伤害赔偿进一步重视，车险人伤理赔的影响面也日益凸显。具体来看，呈现出以下几个特点：

(1)社会影响大。

从各个方面来看，车险人伤理赔的社会关注度越来越高，社会影响日益增大。一是我国交通事故率偏高。随着我国机动车保有量的迅速增加，交通事故也随之大幅增加，相关伤亡人数多年居世界首位。据统计，2010年全国共接报道路交通事故390．6万起，造成6．5万人死亡、25．4万人受伤。二是交强险政策性强。交通事故受害人的伤亡首先在交强险责任限额内予以赔付，而交强险作为强制性险种，其本身带有较强的政策性。三是民众维权意识增强。随着国家对民生越来越重视，人身伤害赔偿标准大幅度提高，老百姓的维权意识也日益增强。

(2)流程环节多。

对于涉及人员伤亡的同一起交通事故，保险公司采取交强险和商业险“分开立案、统一赔付”的理赔措施，流程环节较多。一方面，对交强险人伤案件，首先通过“交强险理赔服务通道”预先垫付抢救费用，事后再在交强险限额内核赔。另一方面，对商业险人伤案件，首先区分人伤程度，确定一次性赔偿或进一步审核定损，并待交强险核赔金额确定后，再在商业险项下对剩余部分进行赔偿。因此，人伤案件理赔的技术含量也越来越高，工作难度也越来越大。

(3)法律关系复杂。

车险人伤案件处理涉及到三方和两个不同的法律关系。一方面，被保险人和受害人之间是民事损害侵权关系，主要受民法等相关法律法规约束。另一方面，被保险人与保险人之间是合同关系，主要受合同法、保险法的约束。法律关系的不同导致被保险人需要支付给受害人的赔偿与其可以从保险公司获得的赔偿有可能存在差异，往往容易引起纠纷。

1.2车险人伤理赔管理存在的问题

(1)理赔管理软实力不强

一是理赔专业力量不足。人伤理赔人员必须具备专业的医学、保

险、法律等专业知识，但部分保险公司没有配备或配足该类人员，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，往往造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等把握不准，审核乏力。二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐，整体技能偏低，而保险公司普遍

缺乏对人伤理赔岗位人员的专题培训。三是保险公司普遍缺乏单独的人伤理赔管理系统，对人伤理赔数据分析等方面管控不到位，没有形成专业化管理机制。四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系，理赔指标不理想。如跟踪及时率低，人伤任务件均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大且远高于车损险的绝对估损偏差率。尤其是中小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差。

(2)理赔内部管控成本高

一是理赔人员薪酬成本偏高。人伤理赔人员须具有很强的专业性，如，对伤者治疗提供必要的咨询指导和保险理赔方面的答疑解惑，对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核。因此，保险公司招聘他们需要相对高的薪酬成本。二是案情调查核实代价高。事故处理需经过交通管理部门，人伤治疗需通过医疗机构，伤残评定需通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等。任何一个环节出了问题都将影响理赔管理质量。保险公司为准确判断保险责任和确定合理赔偿金额，通常要花费大量精力进行调查、核实。三是理赔协调工作量大。人伤案件处理中的一些费用认定、程序具体操作等都涉及到相关法律、法规和政策，而相当部分规定目前不明确。主要表现在：伤残人员的残疾辅助器还没有一个竞争性市场和透明的价格机制；护理人员的护理费用是按照其实际收入还是当地护理人员一般的工资标准进行支付，法律法规尚没有明确；人伤治疗的费用标准，有的地方采用基本医疗保险标准，有的地方在司法判决中不采纳该标准；对无名尸的死亡赔偿金、对胎儿等被抚养人生活费等问题，均没有明确的规定；误工费鉴定依据不明确。涉及这些方面处理的争议多、核赔弹性大，必须反复沟通协调。

(3)理赔风险管控难度大

一是骗赔猖獗，手段多样。如：提高伤残等级，套用或修改他人信息骗取赔款，“搭车开药”、“搭车治病”，抬高后续治疗费，拉长误工时间，抬高营养费要求等。有的被保险人伙同他人与医院合作，提供虚假证明、构造虚假赔案。部分医院或医护人员对于“不正常行为”十分配合。二是医疗道德风险不易监控。部分医院不规范，单纯强调经营效益，恶意给病人提高医疗消费，甚至将经济效益与医护人员的待遇挂钩，激励医护人员对伤者倾向于大检查、大处方，巧立名目多收费用；有的医院或医护人员，不配合保险公司跟踪调查等。三是案件处理流程环节多，难免产生“跑冒滴漏”。如有的人伤案件，出现交警部门超标调解、被保险人超责赔付，伤者盲目使用高档药、特效药、高档治疗材料，伤残鉴定部门伤残鉴定不合理，税务部门或伤者单位随意出具证明材料等隋况。

(4)理赔诉讼量居高不下

一是人伤案件处理中，被保险人或受害人往往对保险人认定的赔付标准产生异议，并通常由此产生诉讼纠纷。如有的伤者对保险公司扣减医保范围以外的自费药、外买药费用不能接受。有的在伤残补助费用赔偿中，执意坚信评残机构认定的不合理伤残等级；有的被保险人盲目承担受伤者一切费用，认为可以直接转嫁给保险人等。二是许多人对车险人伤理赔存在错误认识，以为买了保险，出险后所发生的费用保险公司应全部理赔，不理解保险公司的补偿原则。一旦不能满足其要求，他们就寻求所谓的“法律保护”，甚至有的被保险人或受害人在未经正常理赔程序的情况下就直接起诉保险公司。三是在司法实践中法院“习惯性”判保险公司败诉，一批律师甚至主动唆使被保险人或受害人通过诉讼来获取更大的好处。

1.3车险人伤理赔风险控制缺陷分析

车险人伤理赔是整个财产险公司理赔业务处理过程中风险最难以掌控的部分，由于人伤案件赔付项目多、处理环节复杂、牵涉面广、医学专业特殊以及相关法律法规的不健全，直接决定了车险人伤案件处理的复杂性。更因为车险人伤理赔牵涉到保险公司、被保险人、第

三者三方关系，特别是新保险法允许三者直接向保险公司索赔，使得车险人伤理赔风险控制更加繁杂，困难重重。

（1）人伤理赔风险控制意识淡薄，资源配置严重不足

据统计，目前大部分财产险公司车险人伤理赔金额在车险总赔款中的占比已经超过40%，而车险人伤理赔中的水分已经超过30%，按照2009年行业车险赔款初步估计，年度车险人伤赔款水分已经超过百亿，如果不严加掌控，将对保险公司的正常经营和行业的健康发展造成重大影响。目前各财产险公司车险人伤理赔相关岗位和人员配备严重不足，大部分公司都仅仅在二级机构有人伤核赔岗位，三级机构基本不设立人伤核赔岗，一线人伤查勘人员配置更是缺失。行业普遍对人伤理赔风险估计不足，专业化风险管控意识淡薄，人伤条线资源配置严重不足，现有配置岗位也得不到应有的重视，人伤理赔风险控制面临失控。

（2）关键业务风险环节管控缺失，流程管控形同虚设

风险管理的最终落实还要靠制度管理，而业务处理流程的风险管控是制度的核心。目前行业车险人伤理赔业务处理流程中关键环节风险管控基本缺失，流程管理流于形式，无法达到

1.人伤案件现场查勘与复勘。人伤案件的理赔风险控制的关键环节就在于查勘，但目前行业人伤查勘人员基本没有得到配备，都是由车险查勘人员代替进行人伤调查，由于车险查勘员专业知识背景单一，且受长期车险查勘工作方式习惯影响，人伤调查流于形式，根本无法起到流程风险控制的作用。

2.人伤案件接案和理算。由于人伤案件赔偿项目多，涉及的相关案卷材料复杂，其中还涵盖了医疗费用的计

算，大部分公司人伤案件的理算都没有复核流程，很难保证案件理算的准确性；由于人伤案件处理比较复杂，新《保险法》对补充材料又有一次性的明确规定，目前行业机构接案岗位普遍无法保证能实现法律的要求，存在很大的风险隐患。

3.各种赔偿项目的过程处理。人伤案件涉及医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、整容费、残疾赔

偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、后续治疗费、丧葬费、死亡赔偿金等赔偿项目，每个赔偿项目都涉及不同的风险点，应对不同的风险控制方法和业务处理流程。目前行业机构还普遍没有实行针对性的人伤赔偿项目精细化的风险控制，风险控制漏洞比比皆是。

4.人伤案件案卷审核。人伤案件赔偿内容以及涉及的专业知识背景与车损赔偿截然不同，目前各家财险公司基本上还没有实现真正意义上的专业化案件审批制度转化，绝大部分机构还是在实行行政案件审批制度，而财险公司各级行政管理人员很少有医学专业知识背景，行业车险人伤案件审核质量堪忧。

5.涉诉案件的处理。保险行业理赔涉诉以车险为先，车险理赔涉诉又以人伤案件为最，司法环境是人伤理赔面临的一个突出的问题。由于人伤案件涉及面广、医学专业特殊以及相关的法律法规欠缺，导致法院的自由裁量度非常大，加大了人伤案件的诉讼难度。如何把握好涉诉人伤案件风险是车险人伤理赔风险控制的一个重要组成部分。

（3）行业人才匮乏，人伤理赔风险控制难以为继

目前行业医务核赔岗位人员“招不来，留不住”的现象普遍存在。其主要原因无外乎以下几条：一是行业对医务核赔工作的不重视，把医务核赔工作岗位等同于其他理赔相关岗位，对医学专业人才而言待遇偏低、不具备吸引力。二是医务核赔工作作为一个专业性非常强的工作条线，在财产险公司还没有形成一职业发展机制。现岗位医务核赔工作人员看不见职业前景，纷纷离职，转投其他行业。三是财产险公司普遍忽视医务核赔专业岗位的培育，新人得不到专业成长，普遍比较失落。四是行业没有统一的专业资质考核，医务核赔从业人员得不到职业认证，无法体现职业价值。

（4）管理手段单一，外部资源难以整合

人伤风险控制工作涉及面广，忽视任何一个环节都有可能导致风险控制结果的前功尽弃。当地医院、法院、伤残鉴定机构、交警部门、公安部门、公估公司、保险行业协会、律师事务所、残疾人联合会、社会医疗保险机构等等外部资源如果不能得到很好的管理，人伤风险控制就无法取得预想的结果。

1.4车险人伤案件理赔管控现状

在车险人伤案件的处理与管控过程中，财险公司都有一个共同的感受：车险的人伤案件看似简单，实际上却涉及多方利益，存在着诸多不可控因素。在经济利益错综复杂的情况下，财险公司通常成为各方利益的最终买家，承受了保单责任外的巨大损失。

（1）车险人伤案件赔款占比高

从赔款结构占比看，车险人伤案件赔款已经成为影响车险赔付率的主要因素之一。资料显示，2008年一2009年，财险公司涉及人伤赔案从件数占比看均不足7％(2008年6．52％，2009年6．64％)，但2008年涉及人伤赔款达到车险赔款总额的45．72％。2009年度涉及人伤赔款总额占比已攀升至53．10％。

（2）法律环境较为恶劣

从案件赔付要素看，法律环境与承保条件的变化大大影响了人伤案件的赔付，赔偿项目、赔偿标准以及赔偿限额逐年增加。(一)交强险保额的提高，大大增加了人伤案件的赔款支出；(二)死亡、伤残案件的赔偿标准逐年递增10％一15％l (三)自费用药范围不断缩小，从原来的10％降到5％；(四)赔偿项目在诉讼实际中增加，营养费和精神损害费已经成为获赔项目；(五)案件处理费用逐年增加，诉讼费、鉴定费，律师费乃至执行费也影响了案件赔付，(六)受害人、车主维权意识的提高，客观上增加了财险公司的理赔难度和服务要求。

（3）手段单一，方式落伍

从理赔处理方式看，旧的理赔管控重点已经不适应新情况。首先，查勘人员重视车损现场的处理，忽略了人伤案件的现场调查，固有地认为事故责任由交警认定，查勘人员无法主动介入处理。其次，赔的重点仅仅放在车损案件，忽略了人伤案件的过程跟踪和事故调解的提前介入。第三，重视医疗费用事后的审核，忽略对医院和医疗机构的事前选择，没有提前介入医疗过程跟踪，没有提前管控伤残的医疗鉴定。第四，被动等待案件的责任认定或诉讼判决结果，而不是主动地从源头调查取证、参与事故原因调查从而改变案件的走向。

（4）环节多，左右因素大

从案件处理程序看，人伤案件的赔付多少，受外界众多因素的影响。(一)事故现场调查的影响：第一现场查勘员对事故当事人、目击证人的调查取证和事故成因分析的是否准确和有据可查，将影响理赔结果和赔付金额；

(二)交警事故责任的影响：按规定，交强险限额以内不考虑事故责任划分，全部按照全责方式处理，交强险限额以外的商业险部分划分责任比例。同一起事故，不同的责任判定直接影响赔偿金额的高低。

(三)医疗情况的影响：医院的等级与医疗费用有着直接关系，医生治疗的过程、用药情况、医疗器械及治疗的疗程与医疗费和误工费、护理费有着直接的关系，(四)医疗鉴定机构的影响：一个伤残等级需要支付二年的伤残赔偿金的标准，鉴定机

构的公平、公正、合理性也直接影响着伤残赔偿金的支付，(五)调查结果的影响：受害者的户籍、家庭、职业状况与赔偿金、抚养费、误工费、护理费有着直接的关系；(六)法院与律师的影响：法院的调解与判决，当事人双方律师的专业水平与职业道德状况也将影响着案件的赔偿结果。

二、车险人伤理赔问题产生的原因

2.1车险人伤理赔管理问题产生的原因

(1)人伤理赔具有独特的内在属性

一是政策性。交强险具有准公共品属性，这使得人伤理赔在很大程度上打上了政策性烙印。诚然，交强险人道主义立场和保护交通事故弱势参与者利益的制度价值取向不容怀疑，但部分法院据此随意强行判令保险公司在交强险限额顶线赔付，有的还以所谓审判指导意见的方式强行把商业三责险按照交强险对待，完全抛开保险合同强判保险公司承担高额赔付。二是结案周期长。相对其他险种，车险人伤案件涉及伤者的医院治疗、伤残鉴定、健康恢复和保险公司的理赔单证收集与审核等方面，一般结案周期较长，保险人与伤者往往信息不对称，道德风险较大。三是人伤理赔受第三方行为影响大。如人伤治疗费用高，被保险人往往难以承受或逃避承受，受害人得不到合理补偿，就希望通过诉讼渠道解决；相关部门的部分工作人员缺乏社会责任感，

对保险人调查取证不配合。四是人伤案件赔付受制于车险本身责任和市场变化影响。如2008年2月份实施的新交强险方案与2006 年7月份的旧方案相比，赔付责任提高而实质费率下降。车险人伤赔款占比本来很高，该方案的调整导致占比值更是迅速攀升。在此政策背景下，理赔诉讼大大增加，增加了理赔管控难度。

(2)保险公司内控制度不健全

一是人伤理赔专业化管理制度不成熟。人伤理赔具备极强专业性，跟踪调查、咨询指导、定损核损都要求岗位人员具备专业知识，而部分保险公司对人伤理赔管理的重要性认识不够，有的还偏重于车损理赔管理，缺乏人伤理赔专业人才配备和引进制度保障。二是人伤理赔流程管控制度不完善。除极少数大公司外，绝大多数保险公司对于人伤理赔管理缺乏科学规范的流程，人伤跟踪、定损核损、大案管理和数据分析等都没有实现精细化管理。三是培训制度不完善。相对其他险种而言，财险公司车险人伤理赔培训制度滞后，缺乏专门培训计划、培训方案、长远培训规划和资金安排，造成部分机构人伤理赔管理弱化，甚至处于“真空”状态。四是信息公开制度缺失。多数保险公司没有及时公布保险诈骗、骗赔名单，没有建立黑名单制度，发现诈骗多以拒赔形式了结，很少将诈骗人员绳之以法，甚至个别公司对员工参与诈骗活动的行为也处理不力。

(3理赔处理外围环境不和谐

一是法律法规不完善。两次保险法修订都进一步强调了保险人的义务和责任，强调保护被保险人利益，增强对保险公司行为的约束。这原本有利于督促保险公司加强管理，提高服务质量，促进保险业发展。但由于保险法律宣传不到位，相应司法解释缺乏或不完善，保险业形象地位不高等原因，加上各地方司法环境和民风民俗的差异性影响，法官判案往往“天平”失衡，过分“保护”被保险人或伤者，影响了人伤赔款支出和人伤案件处理质量，助长了非正常诉讼案件的增加。二是打假防骗机制运转不畅。各保险公司有打假防骗规定，但从行业看合力不够，效果不明显。部分市民甚至认为通过扩大、虚报损失向保险公司获得赔款是一种正常行为，而不是犯罪行为。三是社会

诚信建设不够。四是缺乏行业统一的人伤案件处理标准。各家保险公司在人伤案件理赔处理过程中审核的依据、把握的尺度不一，也容易引发保险纠纷。

2.2车险人伤理赔风险产生的原因