美国和中国关于心理咨询的法律规定

美国和中国关于心理咨询的法律规定
美国心理学学会（APA）关于心理咨询者工作准则规定
作者:K.U.古奇、J.L.丹尼分
我们拥有两套为大多数咨询人员接受的道德标准，那就是，美国咨询和发展协会（AACD）（1981年）提出的一套标准，和美国心理学会（APA）提出的一套标准（美国心理学会，1967年；1981年）凡接受APA提出的道德标准的咨询人员必须遵循下列准则：
?⑴责任
?⑵能力
?⑶道德和法律标准
?⑷公开声明
?⑸保密性
?⑹顾客的利益
?⑺职业关系
?⑻评估技巧
?⑼用人进行研究
?⑽对动物的护理和使用。
心理咨询和治疗的保密原则
心理咨询和治疗中常常会涉及患者的隐私,因此,保密原则在临床实践中显得尤为重要,是从业者应遵循的一项基本伦理学原则。首先提出心理咨询和治疗过程中实际遇到的保密问题。
1保密及其伦理规范的制定和发展
1.1保密的定义
一般意义上的保密就是尊重他人的秘密,未经他人的允许不能泄密,保护个体控制个人信息的权利。
1.2保密的伦理规范
尊重人们隐私权和信息保密的重要性很早就被各个专业组织认识到并反映到他们制定的伦理规则中。从1959年到2002年之间美国心理学会(ＡＰＡ)发布的伦理守则中,保密一直被认为是心理学家的一个首要职责。ＡＰＡ伦理办公室在强调它的重要性时指出:保密是我们职业的一个核心价值[2]。早在1953年第一版ＡＰＡ伦理守则就提及保密原则,
2保密的限制和打破保密原则
ＡＰＡ1992年版伦理守则中的5.01(ａ)条讨论了保密的局限性,要求心理学家对保密的局限以及对于可预见到的信息使用情况进行讨论[5]。ＡＰＡ伦理守则指出,在以下情况下保密可能会被打破:来访者对自身和他人是危险的;来访者声明放弃保密这一权利或者同意披露其相关信息;遵照法庭的命令对来访者进行
的评估或治疗;来访者是未成年人,而且治疗师有证据怀疑其受到了虐待;来访者是老年人或者残疾人,治疗师相信其受到了躯体虐待;来访者控告治疗师失职;来访者卷入了法律诉讼,来访者自己公开发表相关记录或者法庭要求出示相关记录。
在美国咨询心理学会(ＡＣＡ)2005年版伦理守则[7]中要求咨询师要对保密有足够的觉察和敏感,尊重文化多样性以及对隐私披露的不同观点,在咨询开始要告知来访者保密的限制并在整个过程中确认可预见的必须打破保密的情境。该守则规定打破保密的例外主要有3类情境:危险和法律要求(指威胁来访者自身和他人生命的危险);传染性的、有威胁生命的疾病(指对他人具有危害的情境);法庭要求的披露

(涉及法律诉讼时法庭要求公开信息)。在这3种情况下要求做最小限度的信息披露(只披露必要的信息)。
3心理咨询与治疗中的保密局限和打破保密问
题的研究
3.1知情同意
尽管保密是有局限性的,但它仍然是治疗关系的奠基石。为了建立信任的关系,有必要给来访者做一些有关治疗关系中的保密以及自主沟通的教育,让来访者认识到保密和自主权属于他们自己,而不是属于治疗师。最好的方式就是通过知情同意来实现这一教育过程。保密的局限则是任何知情同意的重要因素之一。
4保密研究的局限和展望
心理治疗师本身至少具有两种身份,一方面是社会的公民,组织中的一员;另一方面其职业要求以来访者为中心,是社会中心理治疗或咨询的专业人员。因此保密总是一个“两难”问题,专业人员往往处于几种方向不同的强大力量形成的张力之中。专业领域对于保密是否应该有限制、限制的程度和影响,以及在不同
情境下是否应该打破保密原则的探讨从未停止过,而对如何维护保密或者弥补打破保密的影响等内容则很少涉及。
纵观美国心理治疗与咨询方面关于保密的文献,在上世纪60～70年代的探讨集中于保密的概念和法规方面,90年代后出现了一些实证研究,之后大部分是关于法律案例和伦理规范的争论以及对伦理困境决策的研究;21世纪初关于保密的文献骤然减少,大部分文献主题集中于特定的咨询对象(比如夫妻、未成
年人、团体咨询)对保密的影响以及特定的咨询环境(学校、机构、医院)对保密决策的影响,还有一些关于来访者死亡以及死亡后对保密信息的处理等内容。随着近年来网络和电话咨询和治疗的兴起,保密的研究又出现了新的热点。另外,我国没有专门的保护隐私权的立法,在司法实践中,侵犯隐私权的行为通常被作为侵犯公民名誉权的行为来处理。
近年来,少数研究开始涉及心理治疗与咨询的伦理相关问题,其中揭示了一些很有意义的关于保密问题的结果。例如,国内近年来的一次心理咨询现状调查[36]显示:55.28%的人不十分信任咨询师,32.52%的人担忧咨询师是否能为其保密;在心理咨询与治疗中美调查的比较研究中[37]发现在“不向来访者透露测
试的目的”、“未经来访者同意进行录音”、“不向来访者说明保密原则受限的情况”几个与保密和隐私有关的条目上,中国的心理治疗师或咨询师认为这些论述符合伦理的人数占受调查总人数的百分比显著多于美国。另外一个对国内咨询师和来访者群体职业伦理意识和态度的调查[38]得出了更明确的结论:中国来访者群体和咨询师/治疗师群体回答有最大差异

的条目之一就是保密原则。Ｌｕｍ[39]指出在不同的文化群体中
对保密原则的理解存在差异,ＡＣＡ也提醒专业人员要注意文化的多样性,要求咨询师用适合来访者文化背景和理解水平的方式来保护他们的保密权。可以推测中国的来访者对于保密的理解和感知,在治疗过程中保密局限和打破保密原则对来访者的的影响也是不同的。同样从治疗师的角度来看,由于中国治疗师特定的文化特点,对来访者保密期望的了解程度,对保密伦
理守则的理解和实践的状况,以及面临保密伦理困境的决策特点也不同于国外;另外,治疗师个人的助人动机,人格特点以及中国人际关系的文化特点对于临床保密伦理决策也有很大影响。
5.　管理机构的问题[4]
在国外,《职业管理伦理学指导》中,首要关注的问题就是保密,并且指出管理机构有责任确保规则的应用和实施。
其中临床上最容易忽视的保密情况是:
(1)保密资料在医疗保险和管理机构中传播和循环。如医疗保险患者有统一的病历记录本,心理治疗记录成为一般医学或健康记录的一部分。
(2)管理机构复印病历治疗计划和治疗记录,并由院方定期随访。因为管理机构为了检查治疗情况是否合理、是否符合标准,通常要求第一手资料,甚至会直接打电话或找患者等:心理咨询和治疗的保密原则核实情况。
(3)管理机构有时没有严格限制参加病例讨论和个案分析的人,常被不适合的人旁听。例如,在案例讨论中,不仅有治疗师参加,还会有实习生、进修生等参加。
(4)管理机构有时没有足够的安全措施,把患者的病例、名字和记录卡片等遗留在公共场所或不安全的地方。
6.保险付费
医疗保险常要求提供患者的所有就诊记录,否则不予付费,但患者一般不会注意并理解保险公司关于委托承保的具体内容,因此很容易引起有关“资料的泄密”。对于该问题,美国的凯斯·司皮格与考赫(ＫｅｉｔｈＳｐｉｅｇｅｌ＆Ｋｏｏｃｈｅｒ曾建议,治疗师应该在治疗前向患者说明:“如果选择医疗保险付费,我必须与保险公司立案,并讲明我们约定会谈的时间及应
用的治疗方法;同时,必须将你的疾病诊断结果告知保险公司。你看如何选择?当然,你也可以选择自费,不通过保险公司,这样的话,你的病情资料保险公司就不会知道”。
7.　小组或家庭治疗
小组或家庭治疗,往往是由多名患者或治疗对象参加,并非只有1例患者;而且治疗小组中的任何一名成员的情况都可能会被治疗师和其他成员交谈与讨论,这本身也是治疗的重要内容之一。因此,在治疗前有必要向患者说解,个人隐私的法律保护是相对的,可

以限于治疗小组或家庭范围之中,并不是绝对只有一位患者。
8.治疗师的疏忽
无论治疗师有怎样高的社会地位,受过怎样广泛而深入
的培训,或天资多么聪颖,都有可能因为某些个人因素而违反
对患者资料保密的承诺。
9.　治疗师中断工作
虽然每一个人都会认真努力工作,但世事难料。生老病死或意外等均可能使得治疗师突然中断工作,一旦出现这些情况时,治疗记录怎样保密和怎样交接?一般是在不违背保密原则的情况下,安排好治疗记录的转交,以便以后的治疗师得到患者原有记录,利于治疗的继续。
10.　心理治疗病历的保存和处理[5]
许多国家要求,在心理治疗工作中不但要求治疗师对患者的病情资料保密,而且要求治疗师能妥善保存和处理患者的病历和档案。我国的精神疾病患者专科门诊就诊记录是要求(在所就诊的精神卫生中心)专门保管的,不在医保病历中记录,但可以享受医疗保险;但目前相当一部分心理咨病历仍由患者自行保管,因为患者有知情权和自知力。
10.1患者档案的保存
一般来说,治疗师在治疗中要做到以下两点:患者的病历资料存放于安全的地方,确保文件在病历内,病历夹应关闭,患者的名字不应显露在外面;如果病历放在没有人看管的地方,则应该上锁保存。
10.2　病历的处理
美国出版的《心理工作者法律手册》中提出:“不应该把治疗记录随便丢弃在垃圾堆里,而应撕碎或销毁。
而美国ＡＰＡ在1981年出版的咨询师《工作服务指南》中规定:在结束治疗或最后一次治疗性会谈后,要求治疗师保留所有的治疗记录至少3年,并另外保存记录或病历的摘要12年;咨询师要保留全部记录至少4年,记录或病历摘要另外再加3年。
20世纪90年代以来,随着电脑应用的普及和网络技术的发展,美国《伦理学规范》规定[2]:“如果已把保密的治疗记录输入电脑数据库或记录系统进行资料备份,则应该加用密码或其他保密技术,避免被他人辨认出来。因为电脑应用技术的提高,治疗师必须警惕和防止保密资料未经过患者同意被他人窃取。”
10.3发表病历研究
以病例研究或大众文章的形式发表病例资料时必须十分慎重,只改换患者的名字或某些病情细节是不够的。
10.4　心理测验材料的保密
因为心理测验的专业特点,要保证其应用信度、效度及长期性,就不可能将其推而广之。因此,心理学工作者有责任和义务对测验工具保密。《伦理学规范》中明确指出:“从业者有责任按照法律、治疗合同及伦理学规范的要求保持心理测验和评估技术的完整性和安全性。”
10.5　已去世患者的病

历
专家论证无论患者是否还活着,治疗师都有责任保护测验资料和治疗记录的安全。
11.　科学技术发展带来的保密问题
近年来,网络和信息技术的普及使得许多资料得以在网
上下载和查阅,因此快速发展的先进技术和科学设备给保密
带来了一定的困难。这就要求治疗师学会运用这些设备,并
采取必要的防护措施对患者的病情资料加以保密。
11.1　电脑网络
11.2　电话交流
12其他应注意的保密问题
12.1了解病情
同事、朋友或他人委托希望了解患者病情时,除非患者有书面同意,否则他们没有权利获知患者的治疗情况。需要注意的是当委托人向治疗师致谢时,治疗师可能会无意中提及治疗的相关情况从而违反对患者的保密原则。
12.2　诊疗室的隔音问题
如果诊疗室不隔音,治疗评估或会谈的保密就不能保证。
12.3　“公共”场所的咨询
尽管这样的讨论是治疗师向同事咨询的最有效的指导资源,而且充分地利用了时间,可以获取新信息、新观点和新思路,对制治疗方案和提高疗效有极大的价值,但不可取。
12.4　闲聊