主要护理诊断及措施

主要护理诊断及措施

主要护理诊断及措施：

1.气体交换受损：与咳嗽和咯血有关。护理措施包括将患者置于半卧位或抬高床头，让患者安静休息以减少氧的消耗。根据缺氧程度决定氧流量和供氧。按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。

2.清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。护理措施包括保持室内适当的温度和湿度，鼓励患者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。帮助患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上、由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。也可进行体位引流。给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道通畅。

3.体温过高：与免疫力低下及肺部感染有关。护理措施包括保持室内空气清新，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。高热期间给予清淡、

易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日饮水量不低于3000ml。密切观察体温的变化，体温高达39℃时，给予

冰块物理降温。降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素输注顺序，保证一定的血药浓度。使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存，抽取剂量准确，防止药液浪费，使用

后应注意定期观察血象的变化。

4.有出血加重的危险：与血小板降低有关。护理措施包括

经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。抽血时，止血带禁忌绷扎太久，以免引起皮肤粘膜出血点的出现。避免外伤，各种处置及操作时动作轻柔，禁用热敷与乙醇擦浴，避免肌注，减少静脉穿刺。饮食质地柔软，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理，避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软，保持鼻腔湿润，防干燥出血。

5.舒适度改变：与胸闷伴咳嗽、咯血有关。护理措施包括

咯血后及时漱口，嘱患者勿将血液咽下。胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分，必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分，端坐

卧位，指导家属为患者进行背部叩击，加速痰液的排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰。细心倾听患者述说不舒适的原因，帮助患者分析问题，减轻痛苦。

6.活动无耐力：与长期卧床、贫血、发热有关。

护理措施：

1)指导患者定时翻身，下床活动时有人搀扶，防止体位性

低血压。

2)创造良好的进食环境，保证食物的色、香、味，增进病

人的食欲。对病人及家属讲解充足摄入量的重要性，鼓励病人多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食。遵医嘱给予营养药物应用。

3)定期化验肾功能和电解质，监测肌酐、血清钾、血清钙

的变化。K+较低时，遵医嘱给予口服补达秀等，或者缓慢静

脉泵入氯化钾溶液。定时记录尿液的量及颜色，见尿补钾。

4)定期用生理盐水对患者CVC导管进行冲管。严密观察

穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象，有无脓性分泌物。每次更换敷贴时应彻底洗手，戴口罩、帽子，严格消毒皮肤。若有导管堵塞，可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全通畅，必要时可采用尿激酶溶栓处理。

5)建立良好的休息环境，及时熄灯，避免噪音。夜间查房

时尽量不干扰病人的睡眠。减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，督促患者早点入睡。积极治疗肺部感染。

6)严密观察双下肢水肿的范围、程度等。严密监测电解质

的变化，保持水、电解质、酸碱平衡。胸闷、气喘时给予吸氧，端坐卧位，遵医嘱强心、利尿等治疗。定时检查身体各处受压部位的皮肤是否红肿、疼痛。如有以上症状，立即用胶原蛋白材料覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。建立压疮评估单，定期进行压疮评估，并采取相关措施，防止压疮的进一步发生。

7)争取每天测量体重，遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红

蛋白、肌酐等水平，以了解患者的营养状况。

1)与病人及家属交流,详细解释疾病的治疗方案及费用构成,引导病人及家属正确对待治疗费用问题。

2)向病人及家属介绍新农合报销政策,协助病人申请报销。

3)提供心理支持,鼓励病人积极面对治疗及康复。

4)指导病人采取放松技巧,如深呼吸、渐进性肌肉松弛等,

减轻焦虑情绪。

1.向患者及家属讲解白血病相关知识和配合事项，并鼓励

病人提出问题，耐心解答。

2.关心体贴患者，耐心交谈，了解患者对疾病和生活的顾虑。

3.学会使用量表对患者进行焦虑或抑郁的评估。

4.讲解M2目前治疗预后的新进展，并鼓励病人提出问题，耐心解答。

5.讲解新农合报销政策，并提供帮助。

19.化疗药物的不良反应

护理措施：

1.选择合适的进餐时间，少食多餐以减轻胃肠道反应。

2.避免在化疗前后两小时内进食，当出现恶心呕吐时，暂

停进食，遵医嘱给予止吐碱化尿液等药物，减慢化疗药物的滴速。

3.定期监测生化、肝、肾功能，多饮水，多排尿，每天1-

2L。

20.潜在并发症：有加重出血的危险，与血小板减低有关。

护理措施：

1.观察病人出血发生的部位和发展，及时发现新的出血和

重症出血。结合相关辅助检查结果，做出正确判断，防止自发性出血（颅内），高热可增加病人出血的危险。

2.减少活动。当血小板＜20×XXX时，须绝对卧床休息。

协助做好各种生活护理，如勤剪指甲等。各项护理操作要轻柔，减少注射次数，避免用力拍打，止血带过紧与时间过长，拔针后适当延长按压时间。皮下注射及采血后局部按压时间要长，有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次。防止鼻出血，

室内空气湿润，避免用手捂鼻。少量出血时可用1%肾腺填塞，并局部冷敷。防止口腔、牙龈出血，忌剔牙，食煎炸、带刺质硬食物。颅内出血的预防：病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促，提示有颅内出血，预防性输注血小板。一旦发生，及时与医生联系，并做好相关急救工作。给予患者流质或半流质饮食，保持患者大便通畅，防止大便干结引起出血不止，必要时给予开塞露灌肠。

21.潜在并发症：有窒息的危险，与咯血有关。

护理措施：

1.心理安慰。

2.安静休息，宜卧床休息，保持安静。

3.药物应用：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5～

10mg肌注。禁用不啡、派替定，以免抑制呼吸。同时，咯血

量较大者常用脑垂体后叶素5～10U加入10%葡萄糖液40ml

缓慢静脉推注，或继续用脑垂体后叶素10～0U加入10%葡萄

糖液250ml静脉滴注。该药有收缩血管与子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。注意观察用药不良反应。

3.针对大咯血伴剧烈咳嗽的情况，可使用可待因口服或皮

下注射。但对于年老体弱、肺功能不全者，应慎重使用。

4.对于饮食方面，大咯血者应暂停进食，小量咯血者则可

以适量进食凉或温的流质食物，避免饮用刺激性饮料，如浓茶、咖啡、酒等。同时，应多饮水，多食富含纤维素的食物，以保持大便通畅。

5.针对窒息的预防及抢救，应向病人说明咯血时不要屏气，否则容易引发喉头痉挛，导致出血引流不畅形成血块，从而造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。同时，应准备好抢救用品，密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。一旦出现窒息，应立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出。或者迅速使用负压机械吸引，以清除呼吸道内积血。必要

时，应立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，如果病人自主呼吸未恢复，应进行人工呼吸，给予高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。同时，仍需密切观察病情变化，警惕再次窒息的可能。