老年痴呆的康复

第二节老年痴呆的康复

痴呆以老年最为常见，年龄越大，其发生率越高。伴随人口老龄化，老年痴呆的发病率也逐年上升，成为威胁人们晚年健康的一大隐患。老年痴呆是继肿瘤、心脏病、脑血管病之后引起老年人死亡的第四大病因，它是一种严重的、退行性脑疾患。老年痴呆具有不同程度的痴呆表现和明显的生活自理能力减退，治疗也比较困难。但只要早期发现、早期治疗、康复的早期介入，患者认知功能和运动功能均可有不同程度的恢复。

一、概述

老年痴呆,是发生在早老期和老年期的以进行性痴呆为特征的脑功能障碍而产生的智能损害综合症,是一种没有意识改变,但获得性全面皮质功能下降,认知功能障碍、情感障碍及精神行为异常为主要临床特点的一种慢性进行性精神衰退性疾病。通常指智能的异常恶化从而影响认知功能的多个方面，如抽象、思维、定向、判断和记忆力下降等。

在发病机制和治疗方面国内外虽做了大量研究，但至今尚未取得满意效果。我国传统中医中药有一定优势，近年来也积累了一定的经验。

1．分类和病因

痴呆可根据很多方法进行分类，如依病因可分为原发性痴呆和继发性痴呆；依基本原理可分变性性痴呆、代谢性痴呆和血管性痴呆；依解剖定位可分为皮质性痴呆、额叶-皮质下痴呆、中线痴呆和混合型痴呆。目前，老年痴呆的国际分类分为：一是血管性痴呆，二是老年性痴呆，余为混合型。

老年性痴呆最常见的是Alzheimer型痴呆(AD)。有家族遗传性和散发性两种。主要病因为：遗传因素（遗传基因异常）、神经递质因素(大脑皮层的乙酰胆碱、肾上腺素、五羟色胺等神经传导介质缺少)、慢性病毒感染、自身免疫因素、生活习惯因素（饮食、运动、休养、吸烟和饮酒嗜好等）等。还与甲状腺功能低下、神经梅毒、铝中毒(铝含量是正常人 1.5-30倍)及环境因素等有关。

血管性痴呆(vascular dementia,VD)多由重要的特定部位的脑梗死所致，脑梗死引起的痴呆分为:多发性皮质梗死痴呆Multi-infarct-dementia, (MID)、大脑深部基底核的多发性梗死及白质疏松症痴呆和大脑深部广泛病变所致痴呆,包括Binswanger型痴呆，脑淀粉样血管病变、脑低灌注状态所致的痴呆以及慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑出血所致出血性痴呆。

混合型痴呆，指既有老年性痴呆又有血管性痴呆或其他类型痴呆。多梗死性痴呆同时累及大脑皮质和皮质下结构，故称为混合性痴呆。

此外，头部外伤、硬膜外血肿、脑肿瘤、脑外伤、癫痫的持续发作，以及正常压力脑积水等原因均可引起老年痴呆症。老年人长期情绪抑郁、离群独居、丧偶、文盲、低语言水平、缺乏体力及脑力锻炼等，也可加快脑衰老的进程，诱发老年痴呆症。

2．流行病学

老年痴呆与年龄老化有密切关系。随着人口老龄化,老年痴呆的发病率也随之增加。在≥65岁的人群中，患病率为10%；≥80岁的人群中，患病率为更高；而在≥85岁的人群中，患病率竟达1/3。65~69岁老年人每年的发病率是1.4‰,70~74岁者是3.9‰,75~79岁者是16.7‰,到85岁时增至45.4‰。目前我国已有500万痴呆患者，预测到2025年将有1009万患者，给社会和家庭达斯莱沉重的负担，也给医疗服务提出了严峻的课题。

社区中>65岁美国老人中,6%-8%发生老年性痴呆,>85岁的老人中老年性痴呆为15%-20%;随年龄增长,每5年其发病率增长1倍,平均患病时间为10年,而>65岁的日本老人老年性痴呆患病率为2%-11%,平均患病时间为5-10年。我国老年性痴呆的患病率较日本、欧美国家

稍低,北京为1.8%,上海为4.1%。老年性痴呆女多于男(1.5~2∶1)。脑梗死后20% ~35%患者发生痴呆,其中, 6个月内为27%, 1年内42%, 2年内68%, 3年以上86%; 60岁以上脑梗死患者跟踪观察25个月后,发现无缺血性疾病的老人发病率为8. 4%,有缺血性疾病者发生率为13%;。

3．诊断和鉴别诊断

根据以下步骤可使大多数表现为进行性智能衰退的痴呆找到病因：有无皮质性特征（失语、失算、失用、失认等）？→有无多发性缺血发作特征→有无运动障碍→有无明显的情感障碍→有无脑积水？根据美国精神医学会“精神障碍诊断与统计手册第四版（DSM-Ⅳ）”及美国国立神经病语言障碍卒中研究所Alzheimer病及相关疾病协会（NINCDS-ADR-DA）规定的AD诊断标准，AD的诊断与鉴别诊断步骤应为：①是否痴呆？即“是真性痴呆还是假性痴呆”？此时应与抑郁等假性痴呆、急性谵妄状态和局灶性认知缺损（如角回综合征）、甚至失语症等相鉴别，其中精神状态检查是诊断痴呆的关键。②是哪一种类型的痴呆？即病因诊断。是否AD？需要进行如下鉴别诊断：是皮质性痴呆还是皮质下痴呆？是AD还是Pick 病？是AD还是MD？

（1）、痴呆的诊断

痴呆是有大脑多方面高级精神功能减退的综合症，是一种获得性、持续性智能障碍，即在无意识障碍的情况下，在认知、记忆、语言、视空间技能、情感和人格等5项心理活动中，有认知和记忆功能障碍和后3项至少1项功能缺损，且影响其社会、生活活动能力者。所谓智能障碍的获得性是为了与先天性精神发育迟滞相区别，持续性是为了排除常见的暂时性意识错乱。关于“持续性”的定义，国际疾病诊断标准第10版（ICD-10）规定为6个月以上，中国精神疾病诊断标准缩短为4个月。短期的意识错乱状态不能诊断为痴呆，例如脑血管疾病的急性期。诊断痴呆要对患者进行精神状态的全面检查，检查内容应包括：觉醒状态、心境和情感、行为举止和仪表、语言功能、视空间功能、有关的皮质功能（如失认、失用）、记忆功能、认知功能、思想内容（幻觉、幻想）。在观察评定时把握痴呆症状的全貌很重要。（2）、老年性痴呆

首先根据临床症状和神经心理量表确定是否痴呆，然后再根据国际通用的标准进行痴呆的诊断。目前广泛用于AD的诊断标准有3个：①《世界卫生组织的国际疾病分类》第10版（International Classification of Disease,10th revision, ICD-10）的诊断标准。②《美国精神疾病诊断和统计手册》第Ⅲ版（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3th edition,Revised）和第Ⅳ版（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition）标准。③及相关疾病协会（NINCDS-ADR-DA）标准。其中NINCDS-ADRDA标准被称之为AD患者诊断的“金”标准，诊断准确率达80%~100%，敏感性达81%~88%，特异性达90%。

主要表现：智力衰退，出现思维迟缓、粘滞与僵化，恶性型遗忘，定向障碍、回忆严重受损，计算力减退，理解力减退，判断力差；行为改变：先见幼稚苯拙，常进行无效劳动，其后可有无目的性劳动。晚期均行动不能，卧床不起，两便失禁，生活全无处理能力，形拟植物状态；情感障碍，起初情感可较幼稚，或呈儿童样欣快，情绪易激惹。嗣后表情呆板，情感迟钝；偶可出现局灶症状。如损害新皮质区最早并最多出现的命名性失语，也可有其他形式失语，以及各种失用、失认、失算症，最终认识能力可全部丧失；外貌改变，常显得老态龙钟，行走不稳，不自主摇头，手指震颤及书写困难等。根据临床症状将本病分为四型：①单纯型、②抑郁症、③躁狂-夸大型或称早发型、④幻觉妄想型。

AD病理诊断指标：AD患者额叶、顶叶、颞叶的脑皮质弥漫性萎缩,神经细胞与突触减少,神经元退化、变性,出现典型特征性的以额叶为主的弥散性老年斑（SP）、神经纤维缠结（NFT）和颗粒细胞变性,脑血管壁上淀粉状蛋白Aβ沉着。还有脑室扩大、脑沟加深、海

马体积缩小等改变。①＜60岁痴呆着，脑活检组织中应有大量SP（≥15个/10个低倍视野）和NFT。②＞70岁痴呆者，脑组织中仅见SP；而无NFT者，其SP必须甚多。③脑组织中仅有NFT者，只符合拳击痴呆诊断。④痴呆脑组织中无SP或NFT者，应考虑其他原因。

检测技术头部CT、MRI、PET(正电子发射断层摄影术)、SPECT(单光子发射计算机断层摄影)等影像学诊断以及血、尿、生化、梅毒、叶酸及维生素B12水平等实验室检查。AD患者早期很难与血管性痴呆鉴别,但AD患者用0.01%Tropiamide扩瞳后15-20min,瞳孔扩大数倍,因此可用扩瞳反应作为早期鉴别2种疾病的方法。目前美国已开展双标免疫化法以检出NFT；立体异构生物学技术计算出神经元数目及tau数量，测定脑脊液中的tau蛋白可能成为AD早期诊断的一项有用指标。正电子放射成像技术（PET）研究应用正受到重视。有报道检测诱发电P300、N400潜伏期延长在痴呆的诊断中的应用；利用数字刺激来观察数字计算的事件相关电位，以及利用图形-文字相互启发来探讨概念的形成过程的研究也已有报道。

（3）、血管性痴呆

临床特点：年龄偏高，有多年的高血压、糖尿病以及不良的嗜好史，曾有一次或多次脑卒中病史。VD的早期往往表现为头晕、头昏及嗜睡，逐渐出现注意力不集中，记忆力、计算力、定向力均有不同程度下降，其中记忆力减退是核心症状。重者不能胜任工作，对周围事物反应迟钝，不认识家人，还可伴有情感障碍和行为失常。大面积急性脑卒中者的VD出现较早。查体可见脑组织损害部位的相应体征：大脑优势半球的病变可能出现失语、失用、失读、失算等症状；位于右大脑半球皮层病变可能有视空间觉障碍；位于皮层下神经核团及传导束的病变，可出现运动、感觉以及椎体外系症状，也可出现强笑、强哭、假性球麻痹等。血管性痴呆的皮质型痴呆患者主要临床症状为记忆力和计算力低下、感情失禁、抽象思维障碍,判断力、理解力不大受累,人格往往保持不变;白质型痴呆是由白质广泛性病变所致,临床上以高度痴呆和球麻痹为主。此外,由于梗塞部位不同,临床表现也有所不同,例如:大脑半球广泛受损者,患者表现为有醒觉障碍,无意欲,无认知行为;由脑基底动脉闭塞所致者,表现为四肢麻痹、球麻痹、无言,但意识清楚;以两侧边缘系、海马、纹状体病变为主者,表现为健忘综合征;以两侧苍白球病变为主者,患者精神功能低下,自发性减退,显著性记忆障碍。头颅CT与MRI 示大面积脑软化灶；多发腔隙性软化灶（以大脑深部为主）；可伴有脑皮质萎缩，脑室与脑池扩大，脑白质脱髓鞘改变。

现应用的诊断方法为：痴呆患者有脑血管病史，有局限性神经系统的症状或体征，加上CT或MRI检查阳性，证明脑卒中进展为全面性进展的智能障碍，至少有4～6个月的病史才能诊断。诊断的方法对被试者进行详细的神经系统检查，按照《各类脑血管疾病诊断要点》和《临床神经功能缺损程度评分标准》统一诊断和分级，采用简易智力状态检查量表（MMSE）进行智力测定，分解值为文盲17分，6年纪以下20分，7～10年文化22分，11年以上文化24分。分解值以下为智力障碍。依据Hachinski缺血量表，大于7分为血管性痴呆。临床研究发现乙酰唑胺负荷脑灌注显像可客观、精确、动态地反应老年痴呆不同时期的脑循环损害程度，为预后判定及制定正确的临床治疗方案提供依据。乙酰胆碱（Ach）是维持高级神经功能活动——记忆、思维、和智能的重要介质，进行CSF中Ach含量测定可作为诊断VD的重要客观参考指标。

（4）、混合性痴呆

目前由一种观点已被广泛接受，即纯粹的VD或纯粹的AD均很少见，而VD和AD并存者比率可能很高，混合性痴呆是临床上主要的痴呆类型。据统计，记忆障碍门诊中VD约占20%，但尸检证实的仅为3%～4%，估计这些病例中的80%是混合性痴呆。同样，诊断为AD者实际上也有不少是混合性痴呆。早期有关AD尸检的文献往往忽略了脑血管病变，如考虑到这些因素，则混合性痴呆的比率将可能从2%增加倒18%。群体研究表明，混合性痴呆甚

至高达40%。目前对混合性痴呆尚缺乏理想的诊断标准，一般可先根据AD标准诊断出AD，然后寻找CVD的特征，加以诊断。

二、康复评定

（一）功能评定

1．症状评定

根据智能障碍的程度和表现症状的不同，老年痴呆临床可分为5级：I级属于正常与痴呆间临界状态的生理性精神老化。缺乏鲜明的知觉体验，关心与兴趣范围狭寄窄，易于瞬间遗忘，无足够的应变能力，学习与工作能力下降，不能适应复杂或创造性劳动；II级属于轻度精神衰退，近事遗忘显著，领悟与表达迟钝，计算不周，分析判断能力下降，对家庭与社会生活能力有所减退；III级属中度精神衰退，定向不良轻度，远事遗忘显著，人格趋向本能，缺乏独立生活能力，生活需人照料；IV级属重度精神衰退，重要经历被遗忘，定向严重障碍，领悟与表达困难，极少接触外界，甚至无性格显现，麻木不仁，无欲多卧，日常生活需要人照料；V级属极度精神衰退，基本生活能力丧失，卧床不起，需人照料，不能感知外界，不知自身存在，失去全部人格，被动维持生命。老年性痴呆的发生，足以导致其社会交往、职业技能、判断能力、抽象思维、伦理标准、生活能力等诸多方面下降。这对家庭及社会都会加重负担。因此，老人一旦出现智能、记忆与行为等精神衰退象征，即要留意其进度情况，分析原因，争取早诊断早治疗。一般说来，老年痴呆的预后不佳，但有10%-30%的病人可以治疗，可以好转。尤其是一些继发性痴呆，根据病因治疗多能取得比较满意的疗效。血管性痴呆，未达III级都采用综合康复疗法常有较好效果。

2、阶段评定

按照病情的发展，老年痴呆症可大致分为三个阶段：

第一阶段--健忘期这期的表现是记忆力明显减退，例如开始时忘记讲过的话、做过的事或重要的约会等，慢慢地连远事也遗忘了。与此同时，思维分析、判断能力、视空间辨别功能、计算能力等也有所降低，但有时还可以保持过去熟悉的工作或技能。

第二阶段--混乱期这时除第一阶段的症状加重外，很突出的表现是视空间辨认障碍明显加重，很容易迷路。还有穿衣也很困难，或把裤子当衣服穿；不认识朋友或亲人的面貌，也记不起他们的名字，不能和别人交谈，尽管有时会自言自语。

第三阶段--极度痴呆期病人进入全面衰退状态，生活不能自理，如吃饭、穿衣、洗澡均需人照顾，便尿失禁。

3、认知功能检查量表评定

目前神经心理学量表用于诊断早期痴呆的任务包括：第1步，确定是否痴呆；第2步，鉴别真假痴呆；第3步，鉴别痴呆类型；第4步，确定痴呆严重程度。痴呆有关的神经心理检查可以分为认知功能检查量表、日常生活功能检查量表和精神行为症状检查量表等。认知功能检查量表又可以分为3类：筛查测验量表；诊断测验量表；鉴别诊断量表。

（1）筛查量表：①简明精神状态量表（mini-mental state examination, MMSE），它包括时间与地点定向、语言、心算、即刻与短时听觉词语记忆、结构模仿等项目，简单、易操作，强调在检查全面的基础上尽可能短小以利于筛检使用。②修订简易精神状态量表（3MS）较MMSE增加了列名、延迟记忆、同义判断等检查项目。③长谷川痴呆量表（Hasegawa dementia scale,HDS）、长谷川改良痴呆量表（HDS-R），包含时间和地点定向、命名、心算、即刻和短时听觉词语记忆，适合于东方人使用，敏感性和特异性比较高。主要涉及记忆功能。④七分钟测验包括：提示会议试验、定向力测验、语言流畅性测验、画钟测验。画钟测验有两种常用方法：一种是要求受试者在空白的纸上画一幅几点几分钟的钟，主要反映执行功能和视空间功能；另一种视要求受试者模仿已画好的钟，反映结构能力。⑤认知能力筛查量表（CASI），包括定向、注意、心算、远时记忆、新近记忆、结构模仿、语言、类聚流畅性和

概念判断等9个因子。CASI具有良好的信度和效度，通用性强，值得在临床及流行病学调查中推广应用。⑥老年人认知功能下降知情者问卷（IQCODE），通过询问了解患者情况的知情者来完成，评价患者认知功能比10年以前下降的程度。

这类痴呆筛查量表还有很多，包括：常识-注意-记忆测验（IMCT）、认知能力甄别检查法（CCSE）、扩充痴呆量表（expansive scale of dementia, ESD）、Fuld物体记忆测验（FOM）等，不胜枚举。它们各自有各自的特点。实际应用中可以根据不同的需要来选择。如：ESD 测试范围广，耗时较长，对增龄的改变敏感，是老化研究的好工具。

（２）诊断量表：①韦氏智力量表（WAIS）和韦氏记忆量表（WMS）包含11个分测验，分为文字和非文字两部分。总分以离差智商表示，可以计算言语智商、操作智商和总智商。

②剑桥老年人精神疾病检查法（CAMDEX）包括现病史、查体等8个部分，剑桥认知功能检查（CAMCOG）是其中的认知功能检查部分。此量表信度和效度均较高，可以将轻度认知功能障碍与正常人区别开来。③阿尔茨海默病联合登记研究量表（CERAD）建立了一整套临床与神经心理的标准化评价方法，同时还包括神经病理学、神经影响学等检查的方法与评判标准。④痴呆问卷（DQ）包括两大部分，一部分用来筛查痴呆，另一部分用以区分痴呆类型。⑤其它的痴呆诊断量表包括瑞文标准推理测验、Halstead-Reitan神经心理学成套测验、Luria-Nebraska 神经心理学成套测验等，多用于科研目的，临床应用较少。

（3）鉴别诊断量表：①Hachinski缺血记分法（HIS）包括起病及进程，高血压史，脑卒中史，动脉硬化的证据，局灶神经系统症状和体征。评分越高，多发脑梗死性痴呆可能性越大。总分7分为多发脑梗死性痴呆，5或6分为混合型痴呆，≤4分为AD。②阿尔茨海默型痴呆临床特征调查表（IDCF-DA T）含有10个项目，5个测定智力，5个测定运动功能，每项评定为0，1，2分。评分越高说明越具有典型AD的特征，评分越低与AD偏离越大。

4、日常生活功能检查

厚生省痴呆老人日常生活自立评定标准及临床痴呆等级评分法。

（二）康复目标

(一)目标

通过综合性的康复措施，针对病因治疗并延缓临床症状，如认知、精神和行为水平的恶化，以争取最大限度的生活自理，回归社会。着重康复的三级预防。

1.一级防治首先要戒酒戒烟，低盐低糖低脂饮食，多用蔬菜、豆类制品以及五谷杂粮等。防止过度疲劳和紧张，坚持有规律的生活，积极参加集体活动，提高文化素质。其二要定期查体，积极控制不利因素。饮食预防：贝壳类、鱼类、乳类、豆类、坚果类、大蒜、蘑菇等食物富含钙、铁、锌、硒等元素，对预防老年痴呆有益。钙和微量元素对老年痴呆的发生、发展过程中所起的作用已经越来越引起医学研究人员的重视，为人们对老年痴呆的病因、预防和诊治的认识揭开了新的一页，与基因学说、自由基学说、神经网络、突触可塑性、β-淀粉样肽及其前体蛋白（APP）理论和细胞凋亡等一起成为老年痴呆的研究热点。而且，近来研究表明，钙和微量元素可能也参与到这些学说之中。越来越多的证据表明，内源性金属离子如锌、铜能促使合成的β-淀粉样蛋白在液体环境中快速沉积，促进斑块聚集。

2.二级防治此级着重与通过早期诊断和早期治疗减轻痴呆的症状和进展。在控制病因的同时即使家用促脑代谢剂如吡拉西坦、脑活素、都可喜、爱维治、尼克林等；改善脑循环药如钙离子拮抗剂，东菱克栓酶、降纤酶、阿司匹林、尿激酶等；对抗自由基和兴奋性氨基酸药物如甘露醇、镁制剂、VitE、VitC

3.三级防治当病情严重时，药设法减轻病情进展，防治并发症、降低致残率和病死率，提高患者的生活能力。其措施为在药物治疗的前提下，精神护理，进行心理教育。提高战胜疾病的信心，加强语言、肢体功能的锻炼。包括中药，针灸在内的传统中医康复技术康复疗效确切。

三、康复治疗

老年性痴呆康复的目的不是回归社会,而是控制症状和延缓发展进程,最大限度地维持残存功能。康复除运动功能训练外,主要进行认知功能训练,还有必要的医疗支援、生活环境适应等。早发现、早诊断、早治疗。训练重点在于躯体康复和精神康复。躯体康复要针对病因治疗，消除不利因素；精神康复需要早期进行ADL训练以巩固其原有的良好日常生活习惯；适当进行作业训练，以利于患者的社会交流；强化其认知功能；加强心理支持，多表扬少批评。（一）、药物疗法胆碱能神经递质类药,可以改善记忆、情绪、行为、生活自理能力等,如吡烷酮醋胺(NTP)、4-氨基吡啶、它克林、RS86、氨甲酰甲胆碱等;5-羟色胺类药,如SN-307C 能较好改善学习和记忆,ZD-211有明显抗抑郁作用;神经生长因子(NGF),有保护基底前胆碱能神经纤维,促进神经细胞生长,改善学习和记忆;改善脑循环、代谢药物如毒扁豆碱、槟榔碱、r-氨羟醋酸、银杏叶提取物、脑复康等能改善脑电功率、记忆和命名,延缓疾病发展;钙通道拮抗剂Darodipine能减轻衰老和神经退行性变引起的细胞骨架改变;FDA认可的tacrine对轻、中度老年性痴呆有效率60.8%,对中度以上有效率16%-50%,对显著进行性痴呆无效;脱氢皮质酮(DHEA)是一种肾上腺皮质产生的雄激素,AD患者DHEA明显低下,DHEA补充疗法可以改善认知功能;神经细胞坏死抑制因子(NH),能直接阻止神经细胞坏死,对引起细胞坏死多种有害刺激有特异作用,是AD的根治性药物;Aβ疫苗疗法,对淀粉状蛋白蓄积有预防和治疗作用。为了改善脑血管性痴呆,可使用各种脑代谢赋活剂,常用的有:金钠胺、海得琴、喜得镇、脑复康等。此外,脑神经生长素(CNG)有显著的改善记忆、提高生活自理能力的作用。

（二）、物理疗法运动疗法和ADL训练ABAB设计:分4个阶段进行,第一基线期(A)、第一治疗期(B)、第二基线期(A)、第二治疗期(B),在此期间进行身体意识治疗,以增强触觉感觉输入为基础,建立一个本体感觉和动觉模型,以帮助产生皮质下身体形象,以改善功能性运动;音乐和运动:包括Low-tec方法,进行被动运动,保持关节活动范围和实际运动直至完成比较困难的运动,每周1-3次,每次1.5-4.5 h。老年性痴呆患者学习新知识困难,同时伴有失行、失认,不能进行复杂的运动,因此早期即以简单的日常习惯或过去习惯的活动项目,明确顺序一项一项的反复进行,并予适当的指导和帮助。为了提高兴趣,可以进行有兴趣的游戏,同时并用温热疗法和音乐疗法,以增强运动感,改善脑循环;认知功能与运动有关,整日卧床,运动量低下,知觉输入减少,认知功能废用,使痴呆恶化;进行适宜的运动,如独立步行(卧床患者在床上进行起坐活动)可防止痴呆恶化。生活能力的训练：老年痴呆患者学习新知识较困难,同时拌有失行,失认,不能进行复杂的运动.因此早期以简单的日常生活习惯，明确顺序一项一项的反复进行.并予以适当的指导和帮助。在痴呆患者的康复护理中要细心照顾病人的日常生活起居。训练病人自己进餐、穿衣洗刷入厕等自理能力，这些训练可以每天重复几次训练、最好集体带有娱乐性的训练，增加患者的乐趣。

（三）、3R激发疗法回忆往事、通过回忆过去事件和相关物体激发患者的记忆。实物定位；激发患者对与其有关的时间、地点、人物、环境记忆。再激发通过讨论思考推论激发患者智力和记忆力。比如每周组织一次专题讨论会，讨论有趣的题目。激发对往事的回忆、一起听音乐、唱歌、读书、照相等激发患者的思维。并回想起以前的旧经历能提高记忆力、稳定情绪、改善睡眠。

（四）、实物定位疗法(ROT) 是一种认知定位技术,通过反复持续对环境定位刺激,使患者重新获得准确定位,广泛用于记忆丧失,时间空间错乱的痴呆患者。可将其分成若干组,每组4人,每天进行1 h的不同题目讨论,每周5次,共1个月。采用ROT可以延缓轻、中型痴呆患者认知缺陷的恶化,提高其存活率。

（五）、作业疗法和语言疗法痴呆患者除了进行运动疗法扩大活动半径外,对能活动者,可进行作业疗法,促进患者活动功能,通过学习,使ADL达到自立;通过语言治疗进行信息交流,

可以更好的改善症状,促进康复。

（六）、集体认知训练有研究报道,对轻、中度痴呆患者进行演戏疗法等集体认知训练可以提高记忆力、稳定情绪、改善睡眠,使夜间徘徊减少。

（七）、心理疗法血管性痴呆患者不仅有运动和语言障碍,还有抑郁、意欲和自发性低下等精神症状,其中最多的是抑郁状态(占脑卒中患者的30% ),采用丙咪嗪、SSRI(selective serotoninreuptake inhibitor)等药物治疗取得一定疗效。镰田等提出,针对痴呆患者的认知行为障碍,进行集体认知功能训练,如演戏、操琴、唱歌、游戏、下棋、打扑克等可以改善不眠、夜间徘徊、焦躁、不安等症状,增强记忆力和判断力,对轻-中度痴呆有效。

（八）、室内康复活动近年来,在日本,老人设施已成为痴呆老人的住所,在老人设施内有功能训练室、理学疗法室、作业疗法室,根据支持自立、回归社会的方针,进行康复活动。白石成明等[30]于1997年对在老人设施生活的43名患者进行调查,患者分5个组,分别进行气球和排球的轮投、体操、卡拉OK、音乐欣赏等活动,还进行平行棒内步行训练、手杖步行训练、棒体操,另外还有饮食、入厕等ADL活动训练,对有兴趣者进行书法、绘画等治疗。在康复前和治疗后6个月,采用老人行动评价标准(PGS)对包括身体机能(3个项目)、周边处理(4个项目)、社会活动(3个项目)进行评价。结果表明,各组患者身体机能、社会活动、身边处理能力等方面均有不同程度的改善, PGS得分点均有不同程度的升高。

（九）、中医疗法近年来,中医疗法对血管疾病和血管性痴呆治疗作用明显地表现出来了,经过正电子发射ⅹ线断层摄像证实,一些中医方剂,如:黄连解毒汤、抑郁散、抑郁散加陈皮半夏汤、钩藤散及三黄泻心汤,有明显的改善脑循环,促进脑代谢的作用。长谷川等用黄连解毒汤治疗96例痴呆患者,治疗8周后,症状改善率72. 9%;小川等采用抑郁散治疗19例, 12周后,血管痴呆患者精神症状和日常生活活动均有明显改善;木村等用钩藤散治疗60例血管性痴呆患者,有效47例(78. 3% )[26]。赖新生等[27]和郭国际等[28]报道,电针有明显激发经气、疏通经络的作用,还可使海马胆碱酯酶阳性纤维密度增加,加速乙酰胆碱合成,提高患者学习记忆能力,改善患者神经、精神状态,抗组织细胞凋亡,促进痴呆患者康复。实验发现,电针组有记忆力大鼠达54. 5%,而对照组仅9. 09%,电针组海马胆碱酯酶阳性纤维密度明显高于对照组;唐明等采用针刺加银杏叶治疗血管性痴呆210例,患者智能明显改善,MMSE和ADL均有不同程度的提高;除了电针作用外,中药银杏叶提取物(EGB)也有促进脑血液循环,改善营养代谢,抗自由基,保护、促进神经功能恢复的作用。

十、其他

1.认知功能:针对记忆、倾向性、视空间认知、判断、抽象机能等认知机能障碍,可采用记忆训练、定位训练、语言训练、注意力训练等;经皮神经电刺激(TENS)对轻度认知障碍有较好疗效,TENS可以提高记忆能力、语言流畅能力和情感表达能力,使自卑和坏脾气得到改善。此外,还必须进行环境调节措施,如根据活动目的制定活动预定表和活动时间表,在房屋内做与工作的时间、地点、场所有关的标记和符号等。

2.ADL:对痴呆患者进行ADL、金钱管理、购物、打电话、认知功能评定,并针对评定情况,进行ADL训练,反复进行日常生活中的习惯动作或熟悉的活动,以保持残存机能,促进功能恢复,生活自立[32]。老年痴呆患者学习新知识较困难,同时拌有失行,失认,不能进行复杂的运动.因此早期以简单的日常生活习惯，明确顺序一项一项的反复进行.并予以适当的指导和帮助。在痴呆患者的康复中要细心照顾病人的日常生活起居。训练病人自己进餐、穿衣洗刷入厕等自理能力，这些训练可以每天重复几次训练、最好集体带有娱乐性的训练，增加患者的乐趣。