医院电子病历系统解决方案

医院电子病历系统

解决方案

目录

一、电子病历 (1)

二、电子病历的优势 (2)

三、电子病历的发展情况 (3)

四、电子病历的建设内容 (4)

五、电子病历应具备的基本功能特点 (7)

六、电子病历的建设目标 (9)

七、电子病历建设时应考虑的问题 (10)

八、电子病历的建设步骤 (12)

九、电子病历建设的意义 (14)

十、电子病历与健康档案的建设 (15)

十一、区域性电子病历的建设 (17)

一、电子病历

电子病历（Electronic medical record ，简称EMR）是电子的方式采集、整合、存储、传输、查询、统计来收集病历信息的，病历信息就是病人在医院整个诊断治疗过程的所有的临床医疗记录，包括病案首页，出入院记录、病程记录，检查检验结果，护理记录，手术记录,还包括治疗之后的回访记录等等.

卫生部关于《电子病历系统功能规范（试行)》的文件也指出电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统,也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

在国内，相当一部分人把医生通过计算机记录病历视作电子病历，认为只要实现了医生录入病历就实现了电子病历，但实际上电子病历并非纸质病历的计算机化过程,它应该是病人一生医疗信息的收集、加工、存储、访问过程，应该具有超越单纯纸质病历电子化过程的功能，为临床医生提供医疗辅助诊断、为管理人员提供决策服务的功能，为电子病历区域化发展提供服务.

概括来说，电子病历应该从信息和功能两个层面进行描述：

信息内容方面：

包括个人的医疗记录，即门诊、住院的所有医疗信息，包括检查、检验、医嘱、病历等信息。

功能方面：

电子病历应该发挥着信息技术的优势，提供超越纸质病历的服务功能。

二、电子病历的优势

电子病历的改变传统的手写病历很多问题,

➢数据准确无误：医生书写传统的纸质病历时，由于各种原因，书写字迹潦草，有时难于辩认，从而产生了所谓的“天书病历”，而电子病历由于是输入到计算机系

统中的，因此在保证了数据安全的情况下,数据准确可靠,不会发生由于书写潦草而

导致的难于辩认的问题

➢查看方便,实效性强：传统纸质病历是保存在医院的病案室中,调用查看需要走一套流程,而且还需要在堆积如山的病历堆中找到需要的病历，而且找到的病历不能

随身携带.时间漫长，过程复杂，使用不方便。在电子病历系统中，所有的数据是

保存到数据库中的，医生或某个医疗设备只要保存了数据，电子病历系统就能立即

开始处理这些数据，任何电子病历系统终端都可以查看这些数据。医生可以在一个

电子病历系统中查看数据，而不用来回切换多个系统查看，方便医生操作。数据的

集中显示更能帮助医生全面考虑诊疗过程.

➢保存方便、安全可靠：历史堆积的纸质病历体积大，数量多，保存困难，而且纸张本身容易霉变烧毁.而电子病历保存在数字存储介质中,体积小,容易保存，而且已

经存在成熟的异地数据冗余保存和恢复功能，电子病历使用了分级保密体制，每个

用户都有相应的权限，用户在查看电子病历时可以进行严格的权限控制➢辅助医生诊疗：电子病历系统在拥有全面的病历数据的情况下,可以添加各种医疗

智能辅助模块，辅助医生诊疗。比如添加用药安全模块，可以提示医生避免低级的

药物禁忌错误；使用知识库帮助医生使用历史积累的经验；使用病历搜索，可以列

出和当前病历有类似情况的电子病历历史数据供医生参考借鉴。

➢病历数据的共享:电子病历系统利用计算机网络实现病历数据的共享，，借鉴和分析所有的使用过本系统的医生在诊疗过程中的经验和教训。对于医院范围的电子病历

系统，任何有权限的用户都可以查看医院内部所有的病历数据，对于全国范围的电

子病历系统，则任何有权限的用户都可以查看全国所有的病历数据。跨医院的电子

病历系统可以全面共享检查检验的结果，在规章制度的保证下,一个医院的医生可

以直接查看另一个医院作出的检查检验结果。这最大程度的避免了重复检查检验.

减少病人负担，增加了大型检查检验设备的利用效率，减少医疗资源的浪费。而且

医院可以减少购买检查检验设备，节省经费。

➢远程诊疗:大范围的电子病历系统的数据共享是普及远程医疗的基础。远程医疗可分为应急远程医疗和普通远程医疗。应急远程医疗就是当地的医疗力量薄弱,遇到

重大医疗问题而求救于地理上非常遥远的大医院。比如边远地区的小医院接受了

难于治疗的病人，则可以通过电子病历网络向中心地区的大医院请求技术支持。

普通的远程医疗就是实现约定的请求遥远的中心大医院的支持。比如偏远地区的

慢性病人可以使用远程电子病历系统，使得中心大医院的主治医生为其做常规诊

疗，避免了病人的长途奔波,而医生也能频繁的掌握病人的病情发展。

➢大规模医疗数据分析：电子病历系统包含了大量的病历原始数据,可以借助于计算机系统的海量数据处理能力来实行大规模医疗数据的分析.而且电子病历系统规

模越大，数据分析量越大,同时越准确。比如流行病学的研究，可以让电子病历系

统和地理信息系统结合使用，准确的绘制出流行病的分布图以及随时间的变化情

况，并能预测流行病的发展趋势.这对国家控制流行病起着很大的决策辅助作用.

此外在优化工作流程、减少差错，提高医疗质量、为医院管理提供基础数据等方面也有好处。

三、电子病历的发展情况

由于信息技术高速发展，电子病历系统实现技术门槛越来越低，欧美国家早在90年代已经实现医院的临床病历电子化,现在做的是全国电子病历工程建设，以提高整体国民医疗质量和健康水平起了重要的作用。

但是电子病历在国内出现比较晚,市场是方兴未艾，前景良好,但由于出现时间短,尚未深入人心。

电子病历在国内2003年的时候出现一次快速兴起，当时由于非典流行，医院分为隔离区和非隔离区,不能出现物质交换,而且不是所有的医疗人员可进入隔离区，很多医院使用传真机在隔离区和非隔离区之间交换病历文档。而电子病历由于计算机联网,交换病历非常方便快速，人们开始慢慢广泛注意到电子病历的功能和用处.

国外方面

➢2005年春，英国政府签署为期10年、价值64亿英镑的合同旨在促进医疗卫生信息化，投入重点在电子病历、网上预约及网上处方等方面。英国的电子病历研究工作开展得比较全面和深入。英国的医疗、大学等机构参与和主导了GEHR和openEHR等项目

➢2005年12月,美国政府要求医院组织医院信息化建设采用WEB系统平台上使用B/S技术结构.它是目前世界上最先进的技术方案，利于实现医疗资源共享。

➢2006年3月,欧洲共同体GEHR项目，大部分国家政府要求本国医院集团采用WEB系统平台上使用B/S技术结构，实现欧洲共同体内部国与国之间的资源共享

国内方面

➢2010年全国医院经过政府采购的电子病历建设实施项目，软件实际签约额在1亿～1.5亿元之间，2011年电子病历软件市场总量为2。5亿元以上。

➢2010年10月起,卫生部决定利用1年左右的时间在全国近百家医院和部分区域开展电子病历试点工作.卫生部领导亦在公开场合表示，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统,是公立医院改革试点工作的重要任务之一。

➢2011年2月1日，上海市卫生局发出通知,决定在上海市开展电子病历试点工作,利用约１年时间，在原有的信息化建设基础上，建立适合上海实情的电子病历应用系统；试点建立区域电子病历数据中心，进一步完善市级电子病历信息平台建设等。

四、电子病历的建设内容

根据电子病历的定义,电子病历主要内容是以患者为中心的临床医疗业务的综合体，包括患者从门诊到住院，从医生到护理，从临床科室到医疗质量管理部门的各个部分,涉及范围广,内容多。

因此电子病历的基本内容主要包括最基本的临床业务需求、数据要求以及详细的功能要求三方面。

1.从业务要求来说,是围绕患者就诊全过程所需的各类诊疗业务活动，如下图所示：

在以上业务活动过程中，除涉及与费用相关的门急诊挂号、住院登记、出院结算过程是HIS相关内容外，其他患者所涉及到的临床诊疗过程都属于电子病历的内容范围,因此从这些业务活动就可以看出，电子病历的建设内容广、范围大，而并非简单的纸质病历的电子化过程，完成这个临床医疗业务全电子化的建立是一个漫长的周期，不可能一步到位，应采用循序渐进的建设思路，即先完成最基本的财务相关建设(如门急诊挂号、收费、住院登记、收费、出院管理等），在完成这个建设步骤之后,逐渐开展电子病历（包括门急诊病历书写、门急诊电子处方、门急诊检查检验结果的查看、住院病历书写、会诊管理、住院医嘱闭环式管理、护理病历书写、手术麻醉排程管理、手术麻醉病历书写、病历质量控制、电子病案管理、医疗质量统计分析等)，在实施电子病历时，如果医院检查系统、检验系统未建设到位，可考虑同步建设医院的检查检验信息系统，这样实现全院信息的共享,实现患者整个临床诊疗过程的闭合，减少中间环节的人工干预，以实现患者从门诊就诊到入院到出院整个诊疗过程中各种信息的电子化采集、存储管理。

2.从数据需求来说，电子病历包括的内容应该是与之相关的所有临床诊疗信息的集合，如

下图所示：

3.从功能要求来说,包括临床诊疗过程中的所有操作:

1)实现医疗文书的电子一体化操作的功能要求,如：实现门急诊病历的电子化管理、

门急诊处方的电子化管理、住院病历书写、病程记录书写、续打印、检查检验单的

电子化开立，手术麻醉单的开立、手术麻醉排程、手术麻醉病历书写，住院会诊管

理等.

2)诊疗信息完整集成的功能要求，实现从病人门诊挂号管理到门急诊处方开立到门急

诊收费，入院登记管理到住院医嘱开立到住院划价收费到药房发药到出院结算的集

成(即实现与HIS系统之间的信息交互)；实现门急诊检查检验、住院检查检验单开

立之后与医技系统、检查检验系统之间的集成管理（即实现与LIS、PACS系统之间

的信息交互和共享)。

3)医疗信息的时效性以及有效性管理功能要求：根据卫生部关于电子病历书写规范的

要求，要实现病历书写的时效性控制，病历书写过程中对于各种必须项的管理，支

持各种专用的医学术语和常用的医学表达式、符号的输入,支持各种修改痕迹的保

留、对比等,同时要支持能自动根据患者的疾病审核需要填写的信息如自动提示报

卡、匹配的临床路径等。

4)医疗过程质量的电子化监控和管理的功能要求：实现系统自动监控未按照管理部门

设定的病历时效进行书写的病历，严格控制病历的书写时间，对于未及时按照要求

完成的病历自动锁定，由管理部门审核并解锁后方可继续书写，并生成相关的统计

报表,统计各个科室病历的完成情况。

5)医疗质量后期统计和分析的功能要求：实现根据前期的临床过程自动生成各种病历

质量的统计报表，并实现对病案首页或者病历的数据检索和统计分析,辅助临床医

师进行学习、教学和科研工作.

6)电子病历的区域共享和远程借阅的功能要求：实现电子病历与电子健康档案之间的

接口建设，实现电子病历向电子健康档案上传诊疗信息，实现患者转诊时各医疗机

构之间病历的远程借阅和查看过程。

概括来说，电子病历主要包括以下功能：

以上电子病历的基本功能模块，主要适用于西医电子病历，而针对中医电子病历，除具备以上内容，具备西医电子病历的所有内容外，还具有其他西医所不具备的中医特色内容：1.中医病历包括了四诊（望闻问切）、辨证、立法、处方以及西医检查和诊断，包括了现

代医学的诊疗信息，同时包括了中医辨证论治的诊疗信息；

2.中医电子病历具有西医的所有内容，另外又增加了中医的诊断信息、发病气节、舌象脉

象等信息，并且要有关于舌诊、脉诊常见的症状、状态描述，并设计成可供选择的条目,方便医生病历的录入；

3.中医病历中较西医病历的信息量大,既包括西医的诊断、鉴别诊断，同时也包括了中医

诊断、辨病辨证依据、中药处方信息等,病历信息更完整;而中医的辨病辨证依据(辩证论治）是中医的核心思想，在中医电子病历系统中要能完整的体现着部分内容，而且《中医电子病历书写规范中》要求临床医生能够应用中医的辩证论治理论来记录和分析病人的病情，而且要贯穿于病人整个的治疗过程中,并且规范中指出中医电子病历系统要以辨证论治的思想为基础，参阅各种文献，预先设计有大量的辨证论治模板，可供临床医生使用,以减少医生查阅文献的时间、加快病历书写速度，进而提高其辩证论治水平。

4.中医病历具有专用的病名、词汇、术语，非西医常用的白话文描述，如中医独有的病名，

胸痹、关格等；中医基础理论名词,如阴平阳秘、阴阳消长等;中医治法名词,如寒者热之、热者寒之、泻南补北、培土生金等;因此在电子病历建立的过程中，要尽量建立这些标准化的中医术语，满足中医病历书写的要求;

5.建立中医电子病历时，病历中关于疾病诊断的描述要更加详实，既要描述疾病又要描述

疾病相关的症型，即常说的疾病诊断和证候诊断两类,而西医诊断只有疾病诊断这一类。

在中医诊断方面，国家颁布了中医病证分类与代码(国标GB/T15657—1995）的国家标准，详细描述了中医的疾病和征候诊断,没用完全采用国际疾病分类代码ICD-9/10.而西医诊断采用的是统一国际疾病分类代码，即ICD-9/10。因此,在中医电子病历系统中既要有西医疾病诊断,又要有中医的疾病诊断,并且系统要能自动根据所选择的诊断区分疾病诊断、证候诊断并标记.

6.中医的电子病案首页也与西医建立不同，它具有西医所有的内容，同时又增加了中医的

特色诊断信息，内容较西医更加丰富。

7.中医的处方也与西药的处方建立不同，中医处方的特点是使用复方。复方通过配伍增强

了治疗作用，又消除了副作用。在中医电子病历的医嘱处理功能设计上要充分考虑中医处方的特点，既要建立组方、成方模板，又要结合中医处方的特点提供处方的味数、剂数、总重量以及煎方的灵活处理功能；提供中医经典处方、科研处方、协定处方等具有中医特色的维护模板；提供中医处方的十八反、十九畏的模板等。

五、电子病历应具备的基本功能特点

✓采用直观的界面风格，简单易用,病历书写支持所见即所得的模式；

✓病历编辑器是通用的可共享的病历编辑器，编辑的病历模板应可被其他系统所识别,为将来区域化电子病历共享打下基础；

✓病历录入时采用结构化的录入，在处理过程中,采用结构化的处理，数据存储要以卫生部规定的xml结构存储,变异将来建立数据仓库，实现数据挖掘；

✓多种方式支持病历快速录入,既要能实现自由语言的灵活录入，不限制医生的表达形式，同时也要能建立个人/科室/全院示范性模板提高录入效率，录入过程中药支持医学专业术语词汇、支持医学表达式，支持图形化插入、表格插入,以及各种医学常用特殊符号的快速录入，支持数值合法化、必须项的审核；

✓病历录入时，要支持自动根据性别屏蔽男性或者女性疾病或者男性患者中不应出现的女性体征;

✓能自动根据疾病提示需要上报的疾病报卡和匹配的临床路径信息；

✓对于中医病历,执行自动根据录入的诊断区分是西医还是中医，中医要能自动区分疾病诊断和证候诊断，并自动予以标记；

✓录入的病历中,要支持多媒体视频化的管理,为将来远程会诊奠定基础；

✓录入的病历要支持痕迹对比、痕迹全文保存，这样即使因各种不可预测的外界因素导致病历文件丢失后，也可以通过保存的全文痕迹恢复到任何一次书写的记录下，保证医疗文书的真实性；

✓具备门诊电子处方、住院医嘱的闭环式管理，减少医嘱执行过程中的人工干预；

✓支持抗生素的三级管理以及用药安全性的控制管理；

✓具备消息管理机制，能讲医务人员的各种工作任何以消息的形式及时的发送到工作平台或手机上,及时、快速的提醒未完成的工作任务;

✓支持时效控制机制，支持工作流主推模式，能及时提醒和催促工作人员按时、按质、按量的完成工作任务；避免病历的迟写、漏写和缺写;

✓支持病历文档的三级审查机制；

✓支持病历的锁定、解锁，数据加密存储;

✓支持病历的打印、重复打印、病程记录/医嘱单的续打印；

✓支持病程记录/医嘱单的续打印、换页打印、两端对齐;

✓支持电子病历的全文浏览和导出PDF格式，便于患者外出携带和远程会诊时病历文档的传输;

✓支持电子病历的结构化检索，可进行临床数据挖掘进行统计分析；

✓支持示范病历的存储、检索和提取,并对病人基本信息进行加密处理，有效保护病人隐私；

✓支持病历质量评分、病历等级的自动评定管理以及各科室病历质量的统计分析；

✓支持电子化的病案管理，支持病历网上借阅和授权,以及到期病历的自动归还;

✓支持最新的标准化临床路径管理,并支持对临床路径治疗天数、治疗费用的控制；

✓支持规定疾病的上报提醒和疾病上报、院内感染登记管理；

✓支持用户自主管理、建立和使用知识库;

✓支持患者网上预约、网上查询个人的检查检验结果信息以及病历信息；

✓支持与医院现有HIS、PACS、LIS、RIS系统之间做接口,实现各种申请、结果在线传递查阅，并实现全院的信息共享；

✓支持与电子健康档案、区域电子病历数据中心之间的接口,实现院内电子病历数据的远程传输，实现与区域内的其他医疗卫生信息平台之间的信息共享和交换；

六、电子病历的建设目标

电子病历在国内应用有许多客观条件的限制，特别是对电子病历安全性及法律地位认识,目前在电子病历应用无法达到无纸化水平，电子病历和纸质病历并存过渡还需要一个相当长的时间，那么目前阶段电子病历的建设根据本地区和本院的情况，主要的建设目标是：

➢大力发展以医生工作站为中心的流程集成和信息集成

各类临床信息系统是电子病历的信息源,电子病历系统建立在临床业务信息系统基础上。对绝大部分医院来说，临床信息系统建设还很不完善，应当把发展各类临床信息系统作为当前的主要任务。发展临床信息系统应当以医生工作站为中心，沿着与辅诊科室进行信息交互的路径去逐个实现,如：检验、放射、超声等等.在发展的过程中，注重业务流程的集成和信息的集成，实现医生网上的电子申请和电子报告回报。这是一个逐步发展的过程。应该说我院已经建立了检验、放射、超声，医生工作站、护理工作站的临床业务信息系统基础,具有电子病历试点的经验，在超过原有的基础上，符合本院或本地区情况下进行发挥

➢加强电子病历基础项目设置和示范模板建设

做好病历专业词汇基础项目设置，为辅助医生病历录入提供帮助。

在条件较好科室电子病历共享示范性项目.通过建立样板样板，带动电子病历基础问题的研究，针对关键问题，提出解决方案，为后来者做出示例，争取电子病历统一化、标准化。➢方便专业科学的病历录入与编辑

病历书写的重点应当是解决医生录入的专业行、科学行、便利性，帮助医生快速地录入要表达的内容，过分地追求结构化不应当是病历编辑的发展方向。录入与编辑时提供医学词汇，选择项目,默认值等辅助输入功能

➢病历要尽量符合法规和规定

在国家宏观上关于电子病历相关具体法律法规没有明确规定，在电子病历书写规范可以参考卫生部制定的《病历书写基本规范》，和。在规范上面建议参考《电子病历管理办法》,此办法中明确表述了电子病历建立的书写要求、、病历签收、完成时限、修改权限、修改留痕、修改签字、电子病历存储与保管、知识产权保护、调用与交换等问题。

➢建立电子病历质量评价标准

体格病历质量提醒、分析、统计，为管理部门决策，提供准确的数据支持，最终完成整体医疗质量的提高.

➢逐步实现手工病历和其相关临床信息全部电子化。

七、电子病历建设时应考虑的问题

电子病历作为医院临床信息化建设的重点，实施起来有较大的难度，在实施过程中存在许多必需考虑的问题:

(1)信息化管理,对系统的可靠性要求高。所有病人信息都存放在电脑系统中，需要有高可靠的软件系统及硬件设备来保证系统无故障运行。

（2）海量信息存储，对软、硬件系统要求高。电子病历信息数据量巨大，实施过程需要投入较高的费用来购置软件及硬件设备来保证系统高速稳定运行。

（3）数据传输量大，实用性要求高,需高速网络支持。

（4）标准化过程难度大，周期长.

（5）保密性要求高，需要有完善的系统安全措施。电子病历是患者就诊过程的完整记录，涉及患者的隐私,其保密性尤其重要,需要有严格的保密制度及合理的使用机制,作为司法依据其内容的真实性更是重中之重，需要有全面完善的措施保证病历资料的原始性。

（6）应符合病案管理相关法律.电子病历作为医院信息化从财务收支、药品管理阶段进入以临床为核心,面向患者全面提高医疗质量阶段的重要手段，是医院信息化高速发展的标志。贯穿于患者就诊的各个环节，客观、完整、连续地记录患者病情变化及诊疗过程，将单纯的数据库概念扩展为知识仓库概念。完善电子病历有利于对医疗信息作深层次分析，对保证病历质量、控制医疗费用、提高医疗水平、推动临床研究等都具有重大的意义,是建设数字化医院的必然过程。

电子病历建设过程中，应遵循的国家标准和规范:

◆《电子病历系统功能规范》

该规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理，是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，它规定了电子病历系统功能中必需、推荐和可选的三个等级的功能标准，该功能规范为医疗机构在建设电子病历并选择电子病历产品的过程中提供选择标准.

◆《卫生部关于开展电子病历试点工作的通知》

该文件说明了电子病历建设指导思想和建设工作目标，指出开展电子病历试点,建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施，对完

善医院管理模式具有重要意义和深远影响,提出了先建立医院电子病历系统，探索符合医院发展电子病历系统，然后逐步过渡到区域性电子病历共享和远程医疗的建设目标。

◆《电子病历基本架构与数据标准》

目前，各医院病历格式不一，不利于临床路径管理、费用控制、医保结算和信息共享等。

标准化的电子病历可以保证居民健康档案“数出有源"，并有助于规范临床路径、实现医疗过程监管,促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。通过《电子病历基本架构与数据标准》规定了电子病历的主要内容应包括：病历概要、门(急）诊病历记录、住院病

历记录、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的活动记录.同时也规定了电子病历基本内容相关的业务活动记录主要有16类、62项，以此规范了各个厂商在研发电子病历过程中应遵循的数据标准，同时也辅助医院进行标准化电子病历的选择.

◆《电子病历基本规范》、《中医电子病历基本规范》

该规范是卫生部为加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用,促

进医疗机构信息化建设,保证医患双方合法权益而制定，该规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理,阐明了电子病历的基本要求、电子病历实施的基本条件、电子病历的保管方法等，为医疗机构实施电子病历建设提供参考和帮助。

◆《病历书写基本规范》

该规范对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全.其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求.不论是电子病历软件厂商还是医疗机构，在研发和建设电子病历系统的过程中，都应遵循该书写规范，保证电子病历内容的真实、准确、及时、完整、规范。

该规范阐明了病历书写过程中应满足的基本要求、门诊、住院病历的书写要求和规范格式,病历的打印要求和规范格式.在建设电子病历的过程中，也应严

格遵守该规范,保证电子病历的书写规范不脱离纸质病历书写规范的要求,这样

才能有效的提高病历质量，保证医疗质量和安全。

◆《医疗机构病历管理规定》

电子病历的在相当长一段时间内，仍然处于电子和纸质病历共存的阶段，因此电子病

历的管理仍需要遵循卫生部关于医疗机构病历管理的规定，通过电子病历打印出来的纸质病历仍需要严格遵守该规范，同时对于电子化的病历数据管理要以《医疗机构病历管理规定》为基础，在遵循该规范的同时,实现电子化的管理目标。

《安徽省病历书写规范》

安徽省病历书写规范在卫生部规定的病历书写规范上，根据安徽省的情况进行了更加细致的调整，制定适合安徽省医疗机构病历书写的规范，电子病历在建设的过程中，除了要遵循卫生部关于电子病历的书写规范之外，还要根据安徽省病历书写规范进行细化的调整，这样才能建设具有安徽省医疗机构特色的电子病历系统，适合安徽省医疗机构的发展需要。

八、电子病历的建设步骤

目前医院的信息化建设以完成以财务为中心的医院信息系统的建设，随着医院发展的需要，和数字化医院建设的需要，医院信息化建设将由以财务为中心过渡到以患者为中心上来，过去注重的挂号、收费、住院管理、药房管理、财务管理等系统已逐步完善,但是以患者就诊活动为业务流程的相关信息化建设还未完善，信息化在院内还未实现共享的模式，因此医院信息化的建设重点因逐步过渡到以患者为中心，围绕以电子病历为核心的临床信息化建设上来，并逐步完善以财务为中心和以患者为中心的这两大主流业务集的融合和信息共享，实现院内基本的信息共享,实现患者从进入医院挂号开始到患者就诊离开或出院全过程的电子化信息管理,以及电子化信息采集和存储的过程。因此，我们建议目前医院以患者为中心,以电子病历为核心的信息化建设分以下步骤实施：

第一:实现手工书写纸质病历，向电子化病历的过渡，实现电子化病历的书写管理,先进行住院电子病历的建设，完成住院期间患者所有的病历文书的电子化管理过程；

主要建设：住院医生工作站电子病历、住院护理站电子病历、手术工作站电子病历，包括病案首页、住院大病历、病程记录、出院记录、转院记录、死亡记录、手术麻醉治疗记录、知情同意书、住院护理病历等。

第二：建立电子病历的质量管理与安全管理机制。以往病历的质量管理需要医务科或相关的管理部门人工管理，建立电子病历之后，可直接通过系统有效监控病历的书写时间、书写质量，对于未按规定书写的病历系统自动监控并提供相关责任人以及病历质量管理者，有效监控病历书写质量.

主要建设:电子病历质量管理(病历完成时效性控制、病历书写时间监控、病历质量评

分、病历缺陷统计、病历完成情况统计分析、病历质量统计、病历的查看权限控制等)，病历安全性控制（病历网上借阅与审核授权管理、病历操作痕迹查询等）

第三：实现住院医嘱的闭环式管理,实现住院医嘱单的电子化管理。

主要建设:住院医生站医嘱系统、住院护理站医嘱系统，并实现住院护理与现有HIS 系统的住院药房系统之间的接口建设，实现住院护理提交医嘱之后,药房发药自动划价记账的操作，以此实现患者住院期间医生开立电子医嘱,护理站承接提交医嘱，药房发药后自动划价的功能，改变过去由医生下达纸质医嘱单、护士站划价、药房拿药等需要人工干预的现状，减少中间环节的人工干预，减少差错的发生。

同时,可建立对抗生素的三级管理以及处方的安全性控制管理程序,实现抗生素三级管理机制以及处方开立时的安全性审核机制。

第四：接口建设,包括HIS、LIS、PACS等接口

在完成住院病历和住院医嘱的建设过程中，可考虑同步与医院现有的系统,如HIS、LIS、PACS、手术麻醉等系统接口,实现电子病历系统查看各种检查、检验结果数据，

并实现电子检查检验单的网上传输和各种检查检验结果的传输。

第五:建立临床路径的标准化管理模式。

根据卫生部关于临床路径的执行规范的要求，各个医疗机构目前都在建立适合本院情况的临床路径，为了有效管理临床路径的使用，通过电子化的临床路径监控和管理,可有效管理临床路径的执行天数和执行费用，提高临床路径的使用效率.

主要建设：临床路径设定、临床路径执行、临床路径住院天数、住院费用管控、临床路径的使用情况统计分析、临床路径使用疗效评估以及统计分析等.

第六：建设门诊医生站电子病历管理、门诊电子处方、门诊护理输液室、皮试的电子化管理。实现门诊医生站与原HIS系统挂号收费、药房之间的接口建设，实现病人从门诊

挂号之后进入门诊医生站，医生开立电子处方，书写电子病历,患者进入收费处缴费,

然后直接药房取药，有效节约看诊时间,提高看诊效率，同时减少中间环节差错。

第七:建立电子病案的管理,实现网上审核病历，进行病历的归档管理、病案号的生成管理，实现与病案系统之间的接口建设，将采集的电子病案数据自动上传至病案系统,并为后期的数据挖掘和统计分析准备数据源。

第八：建立电子化的疾病报卡、院感登记管理

完善住院和门诊基本的业务流和数据流建设之后，可考虑建设与电子病历相关的疾病上报、院感登记建设，实现患者下诊断时自动提示疾病报卡，并监控是否及时上报,后期生

成漏报的统计数据提醒责任人及时填写，便于管理者及时统计并督促相关责任人填写报卡。第九：实现院内病历的统计分析管理,既可从已有的病历数据中检索医院所关心的各种信息，如院内前十位疾病的病种和发病率以及发病区域、院内死亡率最高的疾病统计等，为医院管理者提供相关的决策数据,辅助决策；同时也可实现从已建立的电子病历数据库中提取满足需要的电子病历数据，并实现对这些病历相关的统计分析操作,为教学、科研提供第一手的资料,并可逐步建立医学数据仓库，改变过去进行科研时从上万份纸质病历中手工查询的局面,即可提高检索效率也可提高质量。

在完成院内电子病历院内的共享建设的过程中,可同步进行方便电子病历管理、提高临床工作和管理效率的相关功能建设,如：临床科室排班、轮转医师管理、相关医疗数据的统计分析管理等，尽量转变过去人工管理的模式向系统管理模式过渡。

第十：完成医院基本的信息共享和建设之后，可考虑与区域内的电子健康档案或区域性电子病历数据中心进行接口，实现院内电子病历数据向电子健康档案上传患者历次的就诊信息，实现与区域电子病历数据中心之间的接口，以实现患者在区域范围内各个医疗机构之间的就诊记录以及诊疗记录的共享和查看，真正为患者建立一份完整的病历档案，逐步实现区域性电子病历的建设，并逐步实现远程会诊、双向转诊和协同医疗。

通过以上建设过程，最终建立一个互联、协作、区域、共享的电子病历系统。

互联：经授权的医生能够随时翻查病人的病历、患史、治疗措施和保险明细,能实现医院内部医生站、护理站、手术室、麻醉、医技之间的信息共享。

协作：把信息变成可分享的记录，整合并共享医疗信息和记录，以期构建一个综合专业的医疗网络。实现各级医疗机构之间的相互转诊、协同医疗病历的查阅。

区域：支持县、乡、镇医院和社区医院无缝连接到中心医院，以便实时地获取专家建议、安排转诊，同时为区域性健康档案提供可靠的诊疗数据。

共享：整合各医疗平台，根据需要通过医院的各系统收集并存储患者信息，并将相关信息添加到患者的电子医疗档案，所有授权和整合的医院都可以访问。这样通过各医院之间适当的管理系统、政策、转诊系统等，使资源和患者能够有效地在各个医院之间流动。

九、电子病历建设的意义

电子病历作为医院信息化技术参与临床医疗工作的核心，替换了传统的纸质病历，即保留了传统病历的优点，又具备许多自身的特点:

（1)规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化.分类提供各科规范化模板，实现可

扩充化、结构化、框架化录入.

(2）书写修改方便，改善医务人员劳动强度。提供医学知识库，结合病人历史就诊记录，借助快捷输入方式和辅助书写工具提高医生书写速度。

（3）病历集中存储，易检索，信息传输快。电子病历集中存储在大型数据库中，利用高速网络传输，可按姓名、病种等多种关键字检索、分析整份资料及相关分类信息。

（4）占空间少，减少人工维护。采取电子记录形式，彻底改变以往管理人员繁杂的收集、整理、编目等环节。

（5）光、磁盘存储，减少日常开支，保证资料完整性，保存期限长.用光盘、磁盘等记录媒体取代原先纸张形式，即节省开支减少浪费，又使其能够长期保存。

(6）缩短患者就诊时间,减少不必要的检查,减轻病人负担。各科室信息共享，第一时间获得患者各种检查报告，缩短就诊等待时间，利用外部网络互联实现院级资料交换,避免重复检查.

（7)记录分类索引，促进临床、教学、科研等分析研究。

（8）多种媒体形式，有利于开展远程医疗。

十、电子病历与健康档案的建设

在“十二五"卫生信息化统一规划框架内指出,要通过电子病历的建设，在医院之间建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，与居民电子健康档案有效衔接，促进区域医疗信息交换与共享,提高医疗机构信息化管理水平，有效利用医疗资源，形成区域内贯穿病人一生的电子病历,使合法用户能方便地获得电子病历信息，进一步提高医疗质量。从而,增强医疗机构之间的信息整合,提高卫生监管，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，全面提高区域医疗卫生的服务水平,促进社会和谐。

1.电子健康档案

电子健康档案，即由计算机创建、处理并保存的个人健康信息相关的档案。电子健康档案中的个人健康信息包括基本信息、主要疾病和健康问题摘要、主要卫生服务记录等内容。健康档案信息主要来源于医疗机构的卫生服务记录、健康体检记录和疾病调查记录，并将其进行数字化存储和管理。

电子健康档案与电子病历既有区别,又有密不可分的联系，电子病历是医疗机构对门诊、住院患者临床诊疗、指导干预的卫生服务工作记录，是电子健康当那的中药信息来源和数据组成部分，但是电子健康档案又非全部的病历内容，而是对病历内容进行提取和加工整合,

具有高度的目的性和抽象性。

2.电子健康档案的建设内容

根据健康档案的基本概念和系统架构,健康档案的基本内容主要由个人基本信息和主要卫生服务记录两部分组成。

1、个人基本信息

包括人口学和社会经济学等基础信息以及基本健康信息.其中一些基本信息反映了个人固有特征，贯穿整个生命过程，内容相对稳定、客观性强。主要有:

（1）人口学信息：如姓名、性别、出生日期、出生地、国籍、民族、身份证件、文化程度、婚姻状况等。

(2）社会经济学信息：如户籍性质、联系地址、联系方式、职业类别、工作单位等。（3)亲属信息:如子女数、父母亲姓名等。

(4）社会保障信息：如医疗保险类别、医疗保险号码、残疾证号码等.

（5）基本健康信息：如血型、过敏史、预防接种史、既往疾病史、家族遗传病史、健康危险因素、残疾情况、亲属健康情况等.

（6）建档信息：如建档日期、档案管理机构等。

2、主要卫生服务记录

健康档案与卫生服务活动的记录内容密切关联。主要卫生服务记录是从居民个人一生中所发生的重要卫生事件的详细记录中动态抽取的重要信息。按照业务领域划分，与健康档案相关的主要卫生服务记录有:

（1）儿童保健：出生医学证明信息、新生儿疾病筛查信息、儿童健康体检信息、体弱儿童管理信息等。

（2）妇女保健：婚前保健服务信息、妇女病普查信息、计划生育技术服务信息、孕产期保健服务与高危管理信息、产前筛查与诊断信息、出生缺陷监测信息等。

（3）疾病预防：预防接种信息、传染病报告信息、结核病防治信息、艾滋病防治信息、寄生虫病信息、职业病信息、伤害中毒信息、行为危险因素监测信息、死亡医学证明信息等。

(4）疾病管理:高血压、糖尿病、肿瘤、重症精神疾病等病例管理信息，老年人健康管理信息等。

（5) 医疗服务：门诊诊疗信息、住院诊疗信息、住院病案首页信息、成人健康体检信息等。

3.电子健康档案的数据采集

健康档案信息量大、来源广且具有时效性。其信息收集应融入到医疗卫生机构的日常服务工作中，随时产生、主动推送,一方采集、多方共享，实现日常卫生服务记录与健康档案之间的动态数据交换和共享利用，避免成为“死档”,并减轻基层卫生人员的负担。

由于人的主要健康和疾病问题一般是在接受相关卫生服务（如预防、保健、医疗、康复等）过程中被发现和被记录，所以健康档案的信息内容主要来源于各类卫生服务记录。主要有三个方面：一是卫生服务过程中的各种服务记录(主要是检查检验结果信息、病历信息等）；二是定期或不定期的健康体检记录；三是专题健康或疾病调查记录。

而卫生服务过程中的各种服务记录主要就是患者的病历信息，这些信息的采集需要医院电子病历系统提供，当医院建立电子病历系统之后,与电子健康档案进行接口，实现电子病历系统将电子健康档案所需要的信息进行上传，并由电子健康档案系统进行深加工和处理，最终将患者在本院的历次就诊记录进行汇总和融合,形成患者健康档案内的内容。

这样各个医疗机构的电子病历系统与电子健康档案系统建立接口,实现区域范围内各家医疗机构的电子病历网电子健康档案系统内上传数据，通过患者的唯一性标识,将患者在各个医疗机构的就诊记录融合起来，形成患者在该区域范围内的完整的就诊过程记录，建立患者完整的健康档案，同时也为区域性电子病历共享和远程访问奠定基础.

十一、区域性电子病历的建设

区域性电子病历建设实际上是建立一个共享的电子病历数据中心，实现各个医疗机构电子病历系统与该数据中心之间的信息交互，收集患者在各个医疗机构之间的诊疗信息，最终实现区域范围内各个医疗之间之间病历信息的共享和交互。

它是集成区域内各医院信息系统或电子病历系统，整合各医院的出院病人的归档病历信息，在电子病历中心形成贯穿病人一生的电子病历，为用户提供统一视图，实现以区域为中心的电子病历信息共享,以发挥信息资源和信息技术在提高诊疗效率、质量、减少医疗问题、降低医疗成本、优化资源配置中的作用，实现整个医疗卫生行业的医疗信息化和区域信息共享。同时该数据中心也是电子健康档案管理系统的重要数据来源，为健康档案提供患者在各个诊疗机构内的就诊记录，将这些信息汇总加工,最终形成患者完整的健康档案信息。

1.区域性电子病历的建设目标

➢完成各个医院电子病历的项目建设，实现院内诊疗信息的电子化记录过程；

➢建立电子病历数据共享中心,实现各个医院之间的电子病历数据共享，最终为电子健康

档案提供数据支持服务。

2.区域性电子病历的建设步骤

1)建立各个医疗机构内部的电子病历系统；

先实现各个医疗机构内部的电子病历数据全院级的共享，实现院内电子病历建设，

完成院内与LIS、PACS系统之间的接口集成，在院内实现患者各种诊疗数据的收集；

2)建立电子病历共享数据中心；

建立统一的电子病历数据共享中心，提供各个医疗机构向该数据中心上传数据，提

供对数据的提取、加工、存储的管理，并提供医疗机构之间病历的安全借阅管理；

3)完成区域范围内的电子病历系统与电子病历数据中心之间的接口建设；

实现各个医疗机构与电子病历共享数据中心之间的接口建设,实现各个电子病历系

统实时向数据中心的数据上传，将患者在本院的诊疗信息上传到数据中心，并可通

过数据中心访问患者在其他医疗机构的诊疗记录；

4)完成区域性电子病历数据中心与区域性电子健康档案数据中心的接口建设；

完成区域性电子病历建设后，实现与区域性健康档案之间的接口，为电子健康档案

系统提供患者的诊疗数据,形成患者在区域范围内完整的档案记录。

电子病历共享建设

3.区域性电子病历建设的意义

区域性电子病历数据中心的建设：

1.减少了病人不必要的重复检查，降低了病人承担的医疗费用;

2.医生能及时获取病人完整的患病记录,更快、更安全的与其他医生交换数据，为病人尽

快确诊、制定治疗方案.

3.使协同医疗、双向转诊、远程医疗、远程会诊的实现成为可能，实现了医疗机构之间的

信息共享和传递。

4.为电子健康档案系统提供更加详实的数据,完善了市民健康档案内容。

5.区域性电子病历建立后,卫生行政部分可充分利用区域性电子病历系统中的数据，分析

给区域内各种慢性病、传染病的患病情况，能快速、准确的预警传染病的传播，提高公共卫生防疫质量，带动了疾病控制、公共卫生、血液系统、卫生监控等系统的建设.