电子病历解决方案

电子病历解决方案

目录

目录 (2)

1 电子病历系统 (4)

1.2 电子病历平台能给您提供的帮助 (4)

2本电子病历平台系统（GGEMR）简介 (5)

2.1 电子病历平台系统的技术特点 (5)

2.2 HTEMR 的功能特点 (6)

2.2.1 多媒体电子病历 (6)

2.2.2 以病人为中心的设计 (7)

2.2.3 结构化的病历模板 (7)

2.2.4 完整的临床医疗文书 (8)

2.2.5 统计查询 (9)

2.2.6 临床医疗数据库 (10)

2.2.7 临床决策 (10)

2.2.8 病历质量控制 (10)

2.2.9 客户化设计，使用方便 (11)

2.2.10 支持数字医疗设备 (12)

2.2.11 数据的安全性和一致性 (12)

2.2.12 扩展性强 (12)

2.3 系统环境 (13)

3 本电子病历系统功能模块详细介绍 (21)

3.1 登录页面 (21)

3.2 住院管理系统－医生工作站 (21)

3.2.1 住院病历 (22)

3.2.2 病程记录 (25)

3.2.3 医嘱 (27)

3.2.4 检验单 (29)

3.2.5 检查单 (30)

3.2.7 会诊资料 (30)

3.2.8 护理资料 (33)

3.2.9 随访资料 (33)

3.2.10出院小结 (34)

3.2.11死亡资料 (35)

3.2.12病历归档和查询 (35)

3.3 住院管理系统－护士工作站 (36)

3.3.1 病区管理 (36)

3.3.2 医嘱 (37)

3.3.3 医嘱本 (37)

3.3.4 护理记录 (38)

3.3.5 记录体温 (38)

3.4 门诊管理系统－门诊医生工作站 (39)

3.4.1 门诊病历 (39)

3.4.2 查阅历史病历 (39)

3.4.4 医嘱 (40)

3.4.5 检查与检验 (41)

3.5 实验室管理系统 (42)

3.5.1 检查单 (43)

3.6 血透管理系统 (44)

3.6.1 护士工作站 (44)

3.6.2 医生工作站 (45)

3.7 移动医生、护士工作站 (46)

3.7.1 移动医生工作站 (47)

3.7.2 移动护士工作站 (47)

3.8 病历质量控制 (48)

3.9 ICU－重症监护系统 (49)

3.10 统计分析 (49)

3.11 系统维护 (51)

3.12 外部接口 (51)

3.12.1 与HIS 系统的接口 (51)

3.12.2 与PACS 系统的接口 (51)

3.12.3 与LIS 系统的接口 (52)

3.12.4 与医保系统的接口 (52)

4 RFID的使用

4.1 RFID标签.............. . (53)

4.2 RFID手持阅读器 (54)

1 电子病历系统

1.1 什么是电子病历？

病历作为临床诊疗过程中重要的数据记录，在临床诊疗、卫生监督管理、疾病预防与控制和医疗保健等方面具有非常重要的作用。

传统的诊疗数据记录采用纸质、胶片等方式保存。随着信息技术的发展，临床诊疗资料越来越多地以电子化的数据方式存贮。由于临床诊疗数据种类繁多、内容复杂、形式多样、关联程度高，临床实际工作中使用电子化的病历需求非常迫切。

1.2 电子病历平台能给您提供的帮助

■实现医疗数据的标准化■数据化、结构化的多媒体病历■统一和规范了各类医疗文件■符合国家规范的医疗文书

■医疗质量管理规范化■病历书写质量控制

■医疗过程实现流程化■提供医学字典、医学知识库

■临床诊疗资料交换与共享■提供实时的临床提示与警示

■临床诊疗教学和培训■电子病历的数据挖掘和分析

■完整的临床诊疗信息平台■丰富、灵活的病历模板

■实时地提供动态、准确的各种临床诊疗信息在线

■管理医疗质量管理、监督、考核和控制

■病历动态、规范的管理，保证实时性、一致性

■多种统计分析，提供SAS、SPSS 医学分析软件数据接口

■完善的安全和认证机制，保证病历数据安全和个人隐私权

■支持互联网访问和移动应用

2电子病历平台系统（GGEMR）简介

本电子病历平台系统（GGEMR）是结合中国医疗机构的临床诊疗实际需求而设计的电子病历平台系统。它融合了临床医学、医院管理专家的经验，将临床医学与信息技术相结合，符合中国的医疗卫生需要，是国内第一个产品化的电子病历系统，是一款出色的临床信息软件。

本电子病历平台系统具有完善的功能、独特个性化设计、很强的操作性、灵活的适用性和专业的技术安全认证保障体系，平台系统可以与各种医院信息系统通过接口，进行无缝连接，实现医院内部所有数据的共享，使医院信息化可以涵盖临床各业务部门，采集、汇总、存贮、处理、展现所有的临床诊疗资料（包括：数据、文本、图形、图像、声音等），是医疗机构实现临床信息化的理想信息平台。

2.1 电子病历平台系统的技术特点

采用三层架构设计，基于B/S结构

支持Oracle、DB2、SQLserver等多种流行的数据库

采用.NET3.5开发平台

采用XML定义病历结构、描述病历内容

采用HL7 数据交换

提供与HIS、LIS、PACS、医保等数据接口

分立化、原子化设计，扩展性强

PDA、平板电脑无线接入服务

2.2 HTEMR 的功能特点

2.2.1 多媒体电子病历

电子病历系统具备完整、准确地得到实时更新的数据和数据收集功能。在医院日常诊疗过程中，有大量的临床诊疗数据，这些数据可以是数据、文本、图形、图片、影像、声音等。通过电子病历系统对数据进行集中处理，就可以建立以多媒体电子病历为核心的临床医疗数据库。

电子病历系统能够生成符合国内标准的各类医疗文件，为其他相关部门使用；并可以为其他信息系统（例如:CIS、LIS、PACS/RIS、NIS、HIS等）提供数据接口。

系统采用基于XML技术,结构化地描述各类病历，实现病历内容的格式化和数据化，规范日常诊疗数据，实现完整、统一和标准的数据管理。临床数据辞典提供原子化的单元结构，每个数据元素的特征，支持所有的数据类型。EMR 结构完整，可容纳新的，暂未预见的数据成分，完全以目标为导向的结构化设计。同时系统支持多维数据仓库，以保证数据的实时容错；提供多种医学数据相关的字典和专

家知识库，方便临床决策。

2.2.2 以病人为中心的设计

以病人为中心的服务宗旨，努力提升医疗质量是医疗卫生部门和医护人员追求的目标。

电子病历系统使医护人员从繁琐的病历书写中解放出来，集中精力关注病人的诊疗，将更多的时间用于分析、诊断。

系统详细记录病人相关信息（基本资料、病历、医嘱、检验数据、影像、诊断等）和诊疗相关信息（药品、医学数据字典等）。医护人员可以根据需要，快速准确的查阅病人信息和诊疗信息，从而做出正确的诊断和治疗。

2.2.3 结构化的病历模板

本电子病历系统通过计算机结构化的处理，对各种病历数据进行原子化的保存。即能够将病人的每一项症状、体征、检验结果等进行分别保存，为今后的统计查询提供帮助。系统设计了大量的表格式病历模板，按照人体系统和临床专科进行分类。用户可以依据自身需要增加或减少病历模板，并可对病历模板内容进行相应的调整，以满足临床诊疗工作的实际需求。

对于不同的病种和不同的专科来说，病历样式是不尽相同的，如文本式、表格式、图表式等。即使对同一个病种或专科，在不同医院也有不同的病历样式。因此，系统提供多种病历样式的定义功能，以

满足临床对病历书写的要求。

系统在保存的时候，会把病历中的数据和病历样式同时保存。当病历被重新起用时，系统以保存时的样式重现，使病历数据真实地反映出原貌；对未封存的数据，则使用新的病历模板样式重现，保证医院的病案管理能够及时准确地在系统中得到响应。

本电子病历系统中的病历模板主要由内、外科、妇产科、儿科、传染科、口腔科、皮肤性病学、神经科、眼科等疾病模板和系统病史、专科病史、中医病历等模板组成，目前共有3200 多个病历模板根据临床医学的发展和临床诊疗工作的实际需要，模板的种类和内容可以进行相应的调整。

2.2.4 完整的临床医疗文书

按照卫生部门对临床医疗文书颁布的相关规定，电子病历系统中具备完整的临床医疗文书，并且可以根据有关规定进行相应的调整。具体内容如下：

2.2.5 统计查询

系统具有强大的统计分析功能。可以进行卫生部门要求的各种统计，包括疾病的统计、科室统计、医生(主任医师、主治医师、住院医师、麻醉医师等)统计、病人情况统计(如职业、来源地)和单病种分析等。同时系统具备灵活多样的检索方式，包括病案首页内容的查询、病案号查询、未归档病案的查询、病人姓名查询等等。更为重要的是，本电子病历系统的数据元素都是以原子单位进行保存，所以能够以

原子单位进行查询和统计分析。例如：医生可对某一疾病的一种症状在病人中的出现概率，进行查询、统计和分析。这也是本系统与目前多数word文档式电子病历系统的区别之一。

2.2.6 临床医疗数据库

建立临床医疗数据库，所有的病人有关数据都保存在数据库中。支持的数据库包括：Oracle、SQL Server 等流行数据库系统；同时支持多维数据仓库（Oracle OLAP Server）。利用数据仓库工具、数据仓库和数据挖掘等技术，保证数据的实时容错、数据库的分布式处理，解决大量医学数据处理、统计和分析的需要。

2.2.7 临床决策

本电子病历系统具备准确、完整的以多媒体电子病历为核心的临床医疗数据库。临床医师仔细采集病史和体格检查后，把诊断、治疗、预防、预后、病因等方面的临床情况转换成问题形式。然后进入系统的数据库进行检索，收集问题的相关资料，包括设计较好的病例对照研究、随机对照实验、病例报告或有缺点的临床实验及个人的临床经验。再对这些资料进行分析，评价它们的正确性和有用性，以及作用的大小和临床上的实用性，从而找出针对这些问题的最佳证据。最后将最有力的病因、最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安

全有效的治疗方法用于病人。这也为今后循征医学和临床路径方法更好的应用于临床提供了可能。

2.2.8 病历质量控制

系统遵守卫生部门要求的“病历书写规范”，对病历书写时间和书

写顺序进行相应的控制。对病历的书写时间控制，如住院病历必须在病人入院24 小时之内完成，24 小时后系统会自动关闭该病人的住院病历的输入功能，只有在向上级申请，并注明详细的理由之后，才允许补充。对病历的书写顺序控制，如在某个病人的术前准备没有完成的情况下，是不允许医生填写手术记录内容的。

系统对病历内容的修改是由系统日志自动记录的，医生在修改过病历中的任何一项内容后，系统日志会自动记录修改时间、修改内容、修改人等信息。在进行病历质量审核的时候，

只需要查看系统记录的修改日志，就可以清楚地查出病历所做的修改部分。

2.2.9 客户化设计，使用方便

人机界面友好、直观、清楚、统一。病历书写采用病历模板方式，既简化操作又提高了数据的规范性和准确性。

支持电子标签、条码、手写板、语音等便捷的输入方式和纸质、光卡、光盘、IC 卡、RFID卡等输出存贮介质。

允许用户自定义报表、图形，提供多种医学数据字典和知识管理。

支持互联网访问和移动应用，医生/护士可以使用移动个人数据助理（ＰＤＡ）、手机等

设备无线远程访问、记录病人信息。

2.2.10 支持数字医疗设备

提供接口模块，采集数字医疗设备中的各类数据（图形、声音、数值等）。这些设备包括：ICU、呼吸机、麻醉机、脑电图机、心电HOLTER、血液透析机、数字听诊器、数字体温计等。

2.2.11 数据的安全性和一致性

采用完善和安全的身份认证机制，保障数据的安全和患者的隐私权。

建立病人/医师数据的安全机制，系统登录必须输入密码，同时为不同的使用者设置使用权限。对所有访问者进行审核跟踪，并提供对审核跟踪及未授权用户访问的自动分析；查阅病历等涉及患者隐私权的信息时，均进行严格的用户权限审核并记录查阅者的基本信息和查阅目的。支持写保护装置，防止未授权者更新。

医疗数据的一致性是非常重要的，系统设定输入的一致性检查，尽量采用标准化的数据格式。如诊断名称、手术名称等。

2.2.12 扩展性强

系统采用分立化、模块化功能设计，扩展性强，适合不同客户需求。系统能够适应各种规模医院的需要，不仅能满足大型医院高强度、高复杂性的业务需要，也能满足小型医院基础的业务需求。系统可以外接新的功能模块，扩展应用，从而满足新的需求。

在医院实施信息化管理的过程中，医院要求可以在不同的阶段，

选用一些软件产品进行实施，并在条件成熟的情况下，进一步实施其他的软件产品，同时保证整个信息建设的无缝连接与整合。以电子病历为基础构架的医院信息系统，能够切实地集成临床医疗信息系统(CIS)、实验室信息系统(LIS)、医学影像处理系统（RIS/PACS）、医院管理信息系统（HIS）、远程医疗等众多应用系统。电子病历系统中提供了数据接口，为其它系统扩展使用，以满足用户的不同需要。用户可以根据自己需求，进行局部调整，并通过外挂模块，增强系统功能。

2.3 系统环境

硬件设备

运行本软件所要求的硬设备的最小配置：

客服端：

处理器：PⅢ800 内存：128M

需配置打印机

局域网

服务器：(200个客户端)

处理器：P4 3.2 内存：1G

局域网

系统支持

运行本软件所需要的软件支持：

客户端：

操作系统：Win9X/NT/2000/XP/2003 服务器：

操作系统：Win2000/2003 server

数据库：SQL Server 2000

3 本电子病历与同类产品比较

Y：当前实际应用D：当前开发中P：计划新版本中开发

N：不具备/未开发/未计划—：不清楚

GGEMR一个有力支持医疗机构实现临床诊疗信息的业务核心基础软件，以此能够构建临床各业务部门独具特色的专业临床信息软件。公司还提供完善的售后服务和技术培训。

4 本电子病历系统功能一览