围术期出凝血管理麻醉专家共识
围术期出凝血管理麻醉专家共识
手术患者出凝血管理是围术期的重要问题。由麻醉学专家对各类手术患者围术期凝血功能的监测、凝血功能异常的诊断、异常出血及凝血功能障碍的处理等达成共识，内容包括：围术期出凝血监测、输血及药物治疗、一般及特殊手术患者围术期出凝血管理，特殊患者主要包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。
1．围术期出凝血监测
在考虑为患者选择恰当的围术期出凝血功能监测前，需要详细了解病史并进行恰当的体格检查。重点关注的病史包括：(1)患者及其家族的出血性疾病史；(2)慢性肝肾功能不全等可能影响出凝血功能的疾病；(3)目前服药情况。体格检查重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于：紫癜、淤斑、皮下血肿等。在多数情况下，病史采集及体格检查给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术前检查。
出凝血监测大体可分为：
(1)失血量监测
在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。失血情况作定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管。
(2)重要脏器灌注或氧供监测
除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等，必要时可行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。
(3)出凝血功能检测
出凝血功能检测大体可分为：凝血功能检测和血小板功能检测。
对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检查(Standard Laboratory Test，SLT)，包括PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体等，以评估手术出血风险并调整术前用药。有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测(Viscoelastic Hemostatic Assay，V HA)以获得更多信息。目前可用的VHA包括血栓弹力图(Thromboelas togram，TEG)和旋转血栓弹力图(Rotational Thromboelastometry，ROTEM)等。
术中建议在制定了比较恰当的血制品输注阈值的前提下监测VHA 以减少红细胞、血小板及血浆的用量。如没有条件进行VHA监测，建议在有明确血制品输注阈值的前提下进行SLT监测。术后进行VHA监测有利于分析术后出血原因并指导术后抗凝药物的使用。
建议对术前有出血史、合并导致血小板功能减退的疾病或服用抗血小板药物者进行血小板计数及功能检测以评估手术出血风险并调整术前用药。术中及术后进行血小板计数及功能检测减少创伤及心脏手术患者的出血量并减少血制品输注。在检测方法上，目前常用的包括VHA在内的方法均比较快捷和简便，但出血时间检测因影响结果的因素过多而不再被推荐使用。
注：上述四项总计分再加60分为POTTS总分。最高分为100分，即如果总分≥100分则算为100分，评分值对应启动输注RBCs且需维持的最低血红蛋白浓度。POTTS<实测血红蛋白浓度，不需输注RBC s；POTTS≥实测血红蛋白浓度，需输注RBCs。每次准备输入同种异体红细胞前均需评分。
2.2 血小板
用于血小板数量减少或功能异常伴有异常渗血的患者。
(1)血小板计数≥100×109/L，不需要输注血小板；
(2)术前血小板计数<50×109/L，应考虑输注血小板；
(3)血小板计数(50～100)×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注血小板；
(4)如术中出现不可控性渗血，经检查确定有血小板功能低下，输注血小板不受上述指征的限制。
2.3 血浆
常用的血浆制品为新鲜冰冻血浆(Fresh Frozen Plasma，FFP)，主要用于围术期凝血因子缺乏的患者。
(1)PT或APTT>正常值1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血；
(2)急性大出血输注大量库存全血或浓缩红细胞(出血量或输血量相当于患者自身血容量)；
(3)病史或临床过程表现为先天性或获得性凝血功能障碍；
(4)紧急对抗华法林的抗凝血作用(FFP，5～8 ml/kg)；
(5)凝血功能异常患者进行高出血风险的有创操作或术前，考虑预防性使用新鲜冰冻血浆；
(6)新鲜冰冻血浆输注后，应重新进行临床评估和凝血检查，若需要再继续输注。
2.4 冷沉淀
冷沉淀含有因子Ⅷ、纤维蛋白原、血管性假血友病因子(von Wi llebrand factor，vWF)、纤维结合蛋白以及因子XⅢ。严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<1.5 g/L应考虑输注冷沉淀。
3．围术期减少出血的药物
3.1 纤维蛋白原
明显出血伴纤维蛋白原水平或功能下降时，宜予以纤维蛋白原浓缩剂治疗。血浆纤维蛋白原浓度< (1.5～2.0) g /L，TEG或ROTEM 检测提示存在纤维蛋白原功能低下时，宜给予纤维蛋白原治疗。纤维蛋白原浓缩剂初次输注剂量宜为25～50 mg/kg。
3.2 凝血因子XⅢ(FXⅢ)
在使用适量纤维蛋白原浓缩剂后仍存在进行性或弥漫性出血，血液仍呈低凝状态，这可能是FXⅢ活性严重低下所致；当FXⅢ活性明显低下时(<60%)，宜使用FXⅢ(30 IU/kg)。
3.3 四因子凝血酶原复合物
含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，对于接受口服抗凝药物治疗的围术期严重出血患者，宜先给予凝血酶原复合物(prothrombin complex concentrate，PCC)和维生素K，然后再考虑其他凝血管理措施。对
于没有接受口服抗凝药物治疗的患者，若存在出血倾向和凝血时间延长，宜使用PCC(20～30) IU/kg。INR/PT延长不宜作为PCC的适应证，尤其是在危重患者。对于接受新型口服抗凝药，如达比加群治疗的患者，在急诊手术、介入性操作或者出现危及生命或无法控制的出血并发症，急需逆转达比加群酯的抗凝效应时首选其特异性拮抗剂Praxb ind，逆转效果不佳时给予PCC治疗也证明有效。PPC同样推荐用于紧急情况下逆转沙班类药物的抗凝作用。
3.4 重组活化凝血因子Ⅶ( recombinant activated facto r Ⅶ，rFⅦa)
不推荐rFⅦa作为预防性用药，因为其可增加血栓发生的风险。但在采用常规手术和介入性放射疗法止血无效和(或)采取综合性治疗措施无效时考虑使用rFⅦa。其还可用于治疗合并低温或酸中毒的凝血功能障碍，使用剂量为90～120 μg/kg，可反复使用。
3.5 蛇毒血凝酶类药物
以注射用矛头蝮蛇血凝酶为代表，加速纤维蛋白原转化为纤维蛋白，在破损血管处促进血栓形成并加以巩固，对微小血管止血效果显著。适用于神经外科围术期出血防治、颅脑创伤临床救治、创伤失血性休克诊治、肝胆外科患者凝血功能的干预及内镜诊疗操作等。可于术前30 min内静脉注射1～2 U预防出血，术中视情况追加。应在补充血小板及凝血因子的基础上应用，反复大量应用应关注患者血浆纤维蛋白原水平。
3.6 赖氨酸类似物
(1)氨甲环酸：建议应用氨甲环酸预防和/或治疗大手术或纤溶亢进引起的出血。氨甲环酸使用剂量宜为20～25 mg/kg。可反复使用或静脉输注1～2 mg·kg-1·h-1维持；大量应用可能引起癫痫样发作。
(2)ε-氨基己酸：有研究表明，围术期输注ε-氨基己酸能够减少心脏、肝脏、骨科手术出血及血液制品的输注。
3.7 去氨加压素(DDAVP)
DDAVP是合成的精氨酸加压素类似物，可提高血浆凝血因子Ⅷ和vWF的水平，并改善血小板粘附功能。在非先天性出血性疾病患者，通过使用去氨加压素来减少围术期出血或异体血液输注的证据不足；仅在特殊情况下，如获得性血管性血友病综合征(Acquired von Wil lebrand Syndrome)时方宜使用去氨加压素。重复使用可使疗效降低。
3.8 钙离子
维持正常的钙离子水平(≥0.9 mmol/L)有助于改善凝血功能。
4．围术期出凝血管理
通用原则
4.1 术前管理
4.1.1 出血筛查
是否有血肿(>2 cm)形成、出血史、月经过多、手术史、拔牙或分娩后的出血史以及异常凝血的家族史等7个方面，能快速预测围术期出血风险。
4.1.2 术前贫血治疗
通过使用促红细胞生成素和补血药物，贫血是可以得到纠正治疗的。由于术前贫血与增加异体输血、增加术后并发症发生率等风险有关，故应得到充分评估并尽快治疗。
术前贫血的常见病因是缺铁性贫血，应给予铁剂治疗。铁剂的选择和给药途径需要根据患者贫血程度、手术准备时间和患者对铁剂吸收及耐受程度确定。治疗性铁剂有无机铁和有机铁两类。无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁则包括右旋糖酐铁、富马酸亚铁等。无机铁剂的副反应较有机铁剂明显。
口服铁剂应在餐后服用，胃肠道反应小且易耐受。进食谷类、乳类和茶抑制铁剂吸收，进食鱼、肉类、维生素C可加强铁剂吸收。口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后5～10 d，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后持续4～6个月，待铁蛋白正常后停药。若口服铁剂不能耐受或吸收障碍，可采用静脉补铁。
有多种静脉铁剂可供使用，包括低分子右旋糖酐铁、羧基麦芽糖铁、蔗糖铁和异麦芽糖酐铁等，这些铁剂同等有效。铁剂的使用剂量取决于治疗目标，通常采用每日1 000～1 500 mg的剂量，1～2次缓慢静脉输注，患者的Hb水平在3 d内开始上升，2周后改善明显。静脉输注铁剂有可能引起过敏反应，但严重过敏反应极其罕见。
对于叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍引起的巨幼细胞贫血，首先应治疗基础疾病，同时补充叶酸或维生素B12。
4.2 术中管理
(1)应努力避免围术期低温，积极为患者保温，尽量维持体温>3 6 ℃。体温<34 ℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活。
(2)及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血。尽管pH值纠正本身无法即刻纠正酸中毒导致的凝血病，但仍宜在酸中毒性凝血病治疗过程中持续纠正pH值，pH值<7.10显著影响机体凝血功能，Hct 明显下降影响血小板的粘附和聚集。
(3)自体输血可以避免输注异体血时的潜在输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。回收式自体输血是指使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血液必须达到一定的质量标准。CPB后的机器余血应尽可能回输给患者。大量回输自体血时要关注患者凝血功能。
(4)识别并启动大出血处理方案。临床一线工作的医生、护士都应接受早期识别大出血、知晓何时启动大出血处理方案以及快速采取适宜救治措施的培训。大出血处理方案启动后，必须有一个清晰的联络所有相关团队成员的机制，同时由指定组长协调进一步的管理工作。组长可指定一名成员负责协调与输血实验室的沟通并为抢救过程提供支持服务。
4.3 术后管理
术后凝血功能的调控包括两方面，一是维持正常的凝血功能以防止术后出血，二是应用抗凝药物以防止术后血栓性并发症。
4.3.1 术后凝血功能障碍的发生原因
(1)凝血因子的丢失和消耗；
(2)血液稀释降低凝血因子的浓度；
(3)低体温抑制凝血因子活性和血小板功能；
(4)酸中毒损害凝血因子活性和血小板功能；
(5)药物作用：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等。
4.3.2 术后凝血功能障碍的临床表现
主要为术后出血，如切口敷料在短时间内被新鲜血液浸透、引流管内血液引流量多等，常伴有心率增快、血压降低或需要持续输注血管活性药物维持等症状。其他临床表现包括局部瘀点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血、胃肠道出血、血尿等。
术后出血首先须考虑的是外科手术原因，应进行相关查体和辅助检查如CT等，需要手术止血或介入下栓塞等应及时进行，不要因无法确定是否术后凝血功能障碍而延误手术。
手术原因导致的术后出血可以发展为凝血功能障碍，这种类型的凝血功能障碍在解除了手术原因并对症治疗后可以缓解；而凝血功能障碍导致的术后出血通过再次手术无法止血，必须进行纠正凝血功能的治疗。
4.3.3 防止术后静脉血栓栓塞性并发症
静脉血栓栓塞性并发症包括深静脉血栓形成和肺栓塞，其危险因素分为：
高危因素：髋膝关节置换术、普通外科大型手术、骨盆或股骨骨折、严重创伤、脊髓损伤等；
中危因素：膝关节镜手术、妊娠、产后、恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管、静脉血栓栓塞性并发症病史等；
低危因素：腔镜手术、肥胖、年龄>50岁、卧床>3 d、长时间静坐不动、下肢静脉曲张等。
预防和治疗主要涉及药物包括肝素、维生素K抑制剂、溶栓药物等。
肝素起效快，需逆转抗凝作用时可快速被鱼精蛋白中和，但可能发生出血倾向和诱发血小板减少，术后应用时需监测凝血功能和血小板计数。低分子肝素是术后抗凝最常用的药物，广泛应用于骨科、血管外科等，术后6 h即可开始使用，可明显降低术后深静脉血栓形成发生率而不增加术后出血。皮下注射吸收较肝素快，生物利用度较肝素好，出血和血小板减少发生几率较肝素低，但无特效拮抗剂中和。
维生素K抑制剂华法林主要用于心脏手术后的抗凝治疗和抗血栓治疗。
溶栓药物包括链激酶和尿激酶等，适用于血栓性并发症等治疗，尤其是肺栓塞的急救。但出血性并发症发生率高，须谨慎应用。
5．特殊手术患者的
围术期出凝血管理
5.1 抗栓治疗患者
围术期服用抗血栓药物预防血栓的患者日益增多。临床上常用的抗血栓药分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
5.1.1 抗凝血酶药
普通肝素：肝素相关的严重出血，输注鱼精蛋白拮抗治疗。
低分子肝素：半衰期3～4 h,鱼精蛋白只能部分逆转低分子肝素的抗凝效应。
华法林：维生素K拮抗剂，半衰期2～4 d，停药5～7 d其抗凝作用才消失。可通过INR监测其抗凝效应，大多数手术可在INR≤1. 4时进行。
直接新型口服抗凝剂(Direct-Acting Oral Anticoagulant，DO AC)：根据作用机制分为直接凝血酶(凝血因子Ⅱa)抑制剂和直接Ⅹa 因子抑制剂。对于拟行低出血风险手术患者，新型口服抗凝剂仅应在术前2 d停用。对于拟行中高度出血风险手术且肌酐清除率>50 ml/ min的患者，利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班宜在术前3 d停用，无需采用过渡抗凝治疗。
5.1.2 抗血小板药物
阿司匹林：环氧合酶(COX)抑制剂。多数手术宜在围术期继续使用，若需术前停用阿司匹林，停药期宜为5～7 d。阿司匹林明显相关的出血宜考虑输注血小板。
氯吡格雷：二磷酸腺苷(ADP)受体抑制剂。增加围术期出血风险，患者出血加重时宜停用氯吡格雷，停药时间5～7 d 。氯吡格雷明确相关的术中或术后出血，宜考虑输注血小板。
5.1.4.1 桥接治疗
桥接治疗是指停用长效抗凝药物期间使用短效抗凝药物。使用抗栓药物的患者需要桥接治疗的主要情形包括：
(1)3个月内发生脑栓塞或全身性栓塞事件；
(2)二尖瓣机械瓣置换；
(3)主动脉瓣机械瓣合并其他的卒中危险因素；
(4)房颤患者合并很高的卒中风险；
(5)在3个月内发生过静脉血栓栓塞；
(6)既往长期使用抗栓药物，停药期间曾发生血栓栓塞事件；
(7)冠状动脉支架置入后一定时限。
常用的桥接治疗药物是肝素或低分子肝素。由于低分子肝素使用方便，且不需要频繁监测凝血功能，目前在临床上更为常用。桥接治疗可以单独在术前或术后进行，也可同时进行。
对于一般的房颤患者，无需常规桥接治疗。如患者血栓栓塞事件发生风险很高(如CHA2DS2-VASc评分≥6分)，则应于术前和术后均进行桥接治疗。桥接治疗从原有抗栓药物停用、药效减退开始，直到患者术后止血充分、已恢复原有抗栓药物使用并达到停药前药效为止。
对曾发生静脉血栓栓塞事件的患者，如需在急性发作的1个月内手术，需要在术前和术后均进行桥接治疗。发作超过1个月的患者，一般仅于术后桥接。
5.1.4.2 椎管内麻醉出血风险
使用不同抗栓药物对椎管内麻醉出血的影响各有不同。由于椎管内出血性并发症(如硬膜外血肿)的严重性，在决定行椎管内麻醉前，应考虑椎管内麻醉的必要性。对此类患者的椎管内麻醉操作应强调由熟练的麻醉医师仔细实施。术后注意监测患者周围神经功能，及早发现相关并发症，及早处理(见表3)。
5.2 心血管手术患者
5.2.1 心血管手术出血或凝血功能异常的原因
5.2.1.1 手术部位出血
(1)胸骨切开绝大部分心血管手术需要切开胸骨，在切开胸骨时会发生意外出血，尤其是再次胸骨切开时。
(2)建立体外循环(Cardiopulmonary Bypass，CPB)时切开动静脉插管可能发生意外失血。
(3)手术切口例如切开主动脉的手术、主动脉夹层动脉瘤切除人工血管置换术、动脉调转术、心脏移植术等。主动脉切开吻合术后经常发生意外失血。
5.2.1.2 CPB过程对凝血的干扰
(1)消耗性凝血病：血液与管道等人工材料的表面接触，通过血小板激活，内源性和外源性凝血途径激活凝血瀑布，导致消耗性凝血异常(病)。
(2)血小板损伤：CPB可导致血小板数量减少和功能损伤。
(3)血液稀释：CPB预充液使血液的有形成分减少，凝血因子被稀释，尤其是纤维蛋白原浓度明显下降，可引起出血。
(4)激活纤维蛋白溶解系统：CPB时纤溶活性升高，血管内皮细胞释放t-PA升高，激活纤溶酶原成为纤溶酶，可引起出血。
(5)肝素中和不完全：残余肝素的作用可使凝血时间延长，CPB 后肝素反跳均可导致术后出血增多。
(6)鱼精蛋白过量：鱼精蛋白本身也有抗凝作用。过量的鱼精蛋白可以抑制血小板功能，损伤凝血因子功能，并激活纤溶系统酶，增加出血。
(7)低温：低温可导致凝血酶功能和细胞膜功能受损，CPB后低体温同样可以加重凝血功能紊乱，显著增加异常出血的发生率。
5.2.1.3 术后出血
术后大出血是心血管手术患者致病率和死亡率升高的独立危险因素。首先应当区分是否外科因素出血。
(1)外科因素出血：需要再次开胸止血手术
(2)非外科因素出血：根据临床观察、实验室检查和POCT技术(如TEG等)明确出血的具体原因，例如血小板功能损伤或数量减少，纤维蛋白原功能降低或数量减少，凝血酶生成不足(血液稀释、肝素残留或反跳、鱼精蛋白过量)，纤维蛋白溶解系统亢进等。
5.2.2 心血管手术出凝血管理措施
5.2.2.1 术前准备
(1)接受抗栓治疗患者的术前准备请参照6.1。
(2)慢性右心功能不全患者常继发肝脏功能不全，影响凝血因子合成，术前应尽量纠正。
(3)对于服用抗血小板药物或抗凝药需要紧急手术的患者，需要准备异体血小板等。
5.2.2.2 外科技术革新
(1)微创外科技术，如非CPB冠状动脉旁路移植术、微创瓣膜手术、主动脉腔内修复术、经导管主动脉瓣植入术、先天性心脏病介入手术等，较CPB传统或开放式手术显著减少出血。
(2)精细止血可有效减少手术失血。
5.2.2.3 减少出血的药物
(1)预防应用抗纤溶药：常用的合成抗纤溶药有氨甲环酸(TA)、氨甲苯酸(PAMBA)和氨基己酸(EACA)。它们的作用机制相似，可显著减少心脏手术期间总失血量、异体输血量和输血率。3种抗纤溶药中TA的药效最强，大约为EACA的10倍。与对照组相比，TA可显著减
少RBC输注以及再次开胸止血手术的发生率。TA的临床应用应综合考虑患者的年龄、肾功能、手术方式和手术时间等因素。其具体用量尚无统一标准，目前推荐的剂量和方案有：低危出血风险手术(例如单纯的瓣膜成型术、瓣膜置换术和CABG)负荷量10 mg/kg，维持量1～2 mg·kg-1·h-1；高危出血风险手术患者负荷量30 mg/kg，维持量16 mg·kg-1·h-1。有研究表明，总剂量超过50 mg/kg可能与术后癫痫样抽搐发生率增加有关。因此，不建议对非出血高危风险患者T A总剂量超过50 mg/kg。在此强调指出，CPB心脏手术抗纤溶药应当预防应用。无论选择何种剂量方案，需要在CPB开始前达到有效血药浓度。以氨甲环酸为例，至少在CPB前静脉给药10 mg/kg，CPB中维持有效血药浓度，CPB结束后可停止给药。
(2)DDAVP 是目前唯一能够治疗CPB心脏手术后因血小板功能异常导致出血的药物。术前7 d内服用抗血小板药物或CPB时间>14 0 min者CABG患者。DDAVP用药剂量为0.3 μg/kg，体重在100 kg 以下者建议剂量不超过15 μg。DDAVP静脉注射后1 h起效，作用时间约6 h，因此，建议CPB手术时在停机前1 h左右给药，通常在复温时。给药方法：非CPB手术中用药，应溶于100 ml生理盐水，以15～30 min缓慢静脉输注；CPB手术中用药，应缓慢静脉推注，以免起严重低血压。由于DDAVP的作用机制是促使体内的vWF和Ⅷ因子前体迅速合成有生物活性的凝血物质，重复给药效果减低。在手术开始或术前给药无效。
(3)纤维蛋白原浓缩物
(4)凝血酶原复合物
(5)重组活化Ⅶ因子
CPB心脏手术后难治性异常出血的挽救性治疗措施。用法：推荐在补充纤维蛋白原、FFP和血小板的基础上，单次静脉注射低剂量r FⅦa(20～40 μg/kg)，在发挥止血作用的同时可降低血栓并发症的风险
5.2.2.4 其他出凝血管理措施
(1)肝素抗凝与鱼精蛋白中和
CPB中应保证充分抗凝，防止发生消耗性凝血。鱼精蛋白本身具有抑制血小板和抗凝作用，不可过量使用。建议中和肝素时鱼精蛋白首次剂量按体内肝素总用量(包括CPB期间的用量)的1.0∶0.5计算，例如肝素总用量为4万U时，鱼精蛋白首次剂量为200 mg。在首次中和后需要间断补充或持续泵注鱼精蛋白，在手术结束时鱼精蛋白总量与肝素总用量之比达到1∶1左右。从给鱼精蛋白开始到术后6 h 内，应随时评估是否存在肝素的残余作用，并及时补充鱼精蛋白。
(2)POCT
对异常出血或疑似存在凝血功能障碍的患者，应用TEG、ROTEM 等血栓粘弹性检测方法明确出血原因，指导治疗，减少围术期异体血输注量和改善患者预后。
(3)自体血小板分离技术(autologous platelet pheresis)
自体血小板分离技术可以在术前实施，通过血液分离设备来完成一定量的自体血小板和红细胞采集，红细胞根据患者Hb浓度回输，而富血小板血浆多在中和肝素后回输给患者。
5.3 神经外科手术患者
5.3.1 红细胞输注
神经外科血液保护策略包括红细胞输注指征、纠正凝血功能障碍、急性等容血液稀释、自体血液回收利用、使用抗纤溶药物、避免使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)等。
颅脑创伤、颅内肿瘤、脑出血等病变使得颅内顺应性下降，脑血流调节机制受到影响。因此，脑血流量、血红蛋白浓度、血氧含量、血液粘滞度等，都是在神经外科手术围术期管理中需要关注的问题。
Hb浓度下降时，正常脑组织可通过脑血管的扩张，增加脑血流来维持脑氧供的稳定，此即为脑组织对于Hb浓度下降的代偿。但该代偿方式具有一定的限度，当Hb浓度降至50～60 g/L时，脑血管的扩张即达极限，其后Hb浓度的进一步下降，就会导致脑氧供的减少，从而出现一系列的脑缺氧的表现。多种原因(脑外伤、颅脑手术、脑出血、心脏泵血能力的下降等)均可损害脑组织对于Hb浓度下降的代偿能力，无法对神经外科患者的实际代偿能力进行统一界定。因此，神经外科患者输红细胞的指征需根据不同神经外科疾病的病理生理变化特点以及不同患者机体的情况进行考虑。
(1)蛛网膜下腔出血(Subarachanoid Hemorrhage，SAH)患者
中国神经外科围手术期出血防治专家共识【最新版】
中国神经外科围手术期出血防治专家共识 神经外科围手术期出血主要是指各种原因导致的手术部位出血或再出血，严重者可导致颅内压增高、脑水肿，甚至引发中枢性呼吸循环衰竭和脑病等临床危象，危及患者的生命。中华医学会神经外科学分会曾经于2010年组织编写了《神经外科围手术期出血防治专家共识》，此共识在一定程度上提高了我国神经外科围手术期出血的防治水平。然而，近年来神经外科的临床实践有了新发展，首先，患者的疾病谱或自身情况发生改变，许多老年人、合并心血管疾病的患者在长期使用抗凝药物，对这种患者进行手术，在围手术期止血方面要多加注意;其次，新技术的发展带来新问题，很多手术都面临着既要抗凝又要止血的难题，给神经外科医生造成了很大的困扰;第三，新的止血材料不断涌现，从最早的明胶海绵、再生氧化纤维素到目前的流体明胶纤维蛋白黏合剂(又称生物蛋白胶)，止血效果越来越好。 在上述背景下，为及时应对近年来出现的新情况、新问题，中华医学会神经外科学分会邀请国内神经外科、血液科和麻醉科的知名专家，对2010版《神经外科围手术期出血防治专家共识》进行修订后，撰写了《神经外科围手术期出血防治专家共识(2018)》(以下简称本共识)，以期指导神经外
科医生合理地选用技术和止血材料，有效、规范地防治手术中及围手术期出血，提高手术效果。 一、神经外科围手术期出血的解剖生理学基础、危险因素与发生机制 (一)神经外科手术出血的解剖生理学基础 颅脑组织的解剖生理学特性决定了神经外科围手术期具有容易出血的特点。由于脑组织血运丰富，而且组织结构层次复杂，任何一层组织止血不完善都可能成为术中及术后出血的来源。此外，颅内血管细、脆，大多数情况下不能用丝线结扎止血;有些手术部位深在、视野狭窄及操作不便，使其止血更加困难。 (二)神经外科手术出血的发生机制与原因、危险因素 神经外科手术出血主要包括术前、术中和术后颅内出血3个部分。术前颅内出血的常见原因包括外伤性出血、脑血管性出血和其他颅内病变。颅内出血按部位分为硬膜外、硬膜下和脑内出血(包括脑实质内出血、脑室内出血及蛛网膜下腔出血)3种。其中外伤性出血在这3个部位均可发生，多由
2022年麻醉指南专家共识
2022 麻醉指南专家共识电子版 一、剖宫产麻醉 〔一〕麻醉前评估和预备 1、病史采集既往病史〔包括手术麻醉史〕、孕期保健、相关产科病史及相关用药状况〔重点关注产科合并症和并发症，如妊娠高血压疾病、心脏病、糖尿病、特发性血小板削减症等〕。 2、体格检查重点评估气道、心血管系统。如拟行椎管内麻醉应检查腰背部脊柱状况。 3、试验室检查血常规、凝血功能、血型穿插检查及心电图检查等。 4、胎心率检查建议在麻醉前后，由专业人员监测胎心率。 5、预防反流误吸措施 ⑴对于无合并症的择期手术产妇，麻醉前禁饮清液体〔包括但不限于水、不含果肉颗粒的果汁、碳酸饮料、清茶以及运动饮料等〕至少 2h，禁食固体类食物 6～8h〔具体视食物种类而定〕。 ⑵对于急诊饱胃或拟行全身麻醉者，麻醉前 30min 可酌情口服非颗粒性抑酸药〔0.3M 枸橼酸钠 30ml〕、静脉注射 H2 受体拮抗剂〔如雷尼替丁 50mg〕和/或胃复安〔10mg〕等。 6、多学科会诊 对高危产妇，建议在麻醉前组织多学科〔包括但不限于产科、麻醉科、重症医学科、内科等〕争辩。 7、麻醉物品和设备 无论选择何种麻醉方式，必需预备并检查人工气道相关的设施设备〔如面罩、
喉罩、声门上通气装置以及呼吸机、吸引器等〕，保证设施设备处于可正常工作状态。麻醉科医师应娴熟把握应对各种困难气道的策略。同时还须预备与术中特别状况〔如低血压、呼吸抑制、心搏骤停、局麻药中毒、恶心、呕吐等〕处理相关的药品和生儿抢救的设施设备。 〔二〕麻醉方法选择 剖宫产手术的麻醉方法主要包括椎管内麻醉和全身麻醉。椎管内麻醉包括硬膜外麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉〔以下简称腰麻〕、腰麻—硬膜外联合阻滞麻醉〔以下简称腰硬联合麻醉〕和全身麻醉。每种麻醉方法都有各自的优点和缺点。 麻醉方法的选择应个体化。主要依据产妇及胎儿状态〔如产妇的心肺功能状态、胎儿宫内状态、手术的紧急程度等〕和麻醉支撑条件〔如麻醉科医师的技术水平、所在医院能供给的设施设备状况等〕选择麻醉方法。 一般状况下，相对于椎管内麻醉，全身麻醉显著增加母体不良大事发生率包括麻醉相关并发症、切口感染、静脉血栓等。对大多数剖宫产，只要有椎管内麻醉的适应证，建议选择椎管内麻醉。 全身麻醉适应证包括但不仅限于： ⑴存在椎管内麻醉禁忌的状况，如凝血功能特别、严峻脊柱畸形、脓毒症、精神特别难以协作椎管内穿刺操作等〔详见椎管内麻醉禁忌证〕。 ⑵存在产科危急重症如羊水栓塞、子宫裂开、胎盘早剥、严峻产科大出血以及脐带脱垂、严峻胎心特别需要紧急剖宫产者。 ⑶其他，如术中需抢救和气道治理的产妇。 〔三〕主要麻醉技术及其操作标准 1、硬膜外麻醉：硬膜外麻醉具有麻醉效果良好，麻醉平面和血压较简洁控
促进术后康复的麻醉管理专家共识
促进术后康复的麻醉管理专家共识（2015） 中国医师协会麻醉学医师分会 促进术后康复的麻醉管理，是加速康复外科（ERAS的 重要组成部分。ERA要求采用遵循循证医学证据的一系列围术期优化方案，促进患者术后尽快康复。促进术后康复的麻醉管理强调麻醉科医生在围术期所起的作用，使麻醉科医生从提供最佳手术条件、最小化疼痛和保障围麻醉期患者生命安全，向确保患者的合并疾病得到最佳处理、促进术后患者康复转变。麻醉科医生应当在围术期合理调节应激反应（内分泌、代谢和免疫），使用各种已证实有效的方法（优化术前、术中、术后患者管理等）来降低手术伤害性刺激反应，维持重要器官功能，最小化不良反应（如疼痛、恶心和呕吐等），减少并发症，提高康复质量，从而缩短住院时间，减少住院费用，提高患者满意度。 一、术前评估、优化与宣教 （一）术前评估与优化为提高麻醉的安全性，麻醉前应对患者麻醉风险进行评估，对即将实施麻醉的风险做出初步判断。术前评估的内容包括但不限于：（1）全面的病史采集；（2）和患者仔细交谈；（3）详细的麻醉前检查；（4）术前测试；（5）麻醉风险评 估；（6）了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划； 7）适当的其他咨询。麻醉前体格检查至少应该包括气道以及心肺功能评估。 推荐对贫血情况、术后感染可能、疼痛情况以及凝血功能等进行适当优化。
（i）对贫血的原因进行评估并进行相应治疗。当Hb w 低至＜70g/L时输注红细胞，急诊抢救除外。手术中决定是否输血也应基于病人对其他干预的反应。这里指的其他干预，包括早期液体负荷冲击复苏等。对于具有低灌注证据的患者 （如中心静脉血氧饱和度低、乳酸酸中毒等），建议纠正Hb 至100g/L，以使组织的供氧最大化。 （2）为预防术后感染，推荐术前输注正确剂量的适宜抗 生素。抗生素应于切皮30min前输注完毕。 （3）术前疼痛评估包括：定向的疼痛病史、体格检查和疼痛 管理计划。对于难以忍受的疼痛建议镇痛治疗，如药物治疗（首选非阿片类镇痛药）、神经阻滞等。 （4）凝血功能的优化 患者可因使用抗凝血药（凝血酶抑制剂、ADf受体抑制剂、纤维 蛋白溶解药）以及合并相关疾病（创伤、尿毒症、肝功能障碍）引起凝血功能障碍，可通过血浆制品（如新鲜冰冻血浆、冷沉淀制品或血小板）、维生素K人重组凝血因子 忸a预防相关的围术期急性出血。 下肢深静脉血栓形成/ 肺动脉血栓栓塞症的原发性危险因素（遗传变异）和继发性危险因素（手术操作、活动限制、组织因子释放），可引起静脉损伤、静脉血流的停滞及血液高凝状态。物理及药物预防
心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020完整版)
心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识 (2020完整版) 合并心脏病患者接受非心脏手术居围术期死因首位。随着我国人口老龄化及心脏病日趋年轻化，伴发心脏病接受心脏及非心脏手术的例数呈逐年增多趋势。合并心脏病患者接受非心脏手术术中及术后心血管不良事件的发生及患者预后与麻醉处理是否合理密切相关，且每一类心脏病围术期处理原则不尽相同，麻醉方式及药物对不同心脏病影响各异。对于合并心脏病患者接受非心脏手术的围麻醉期管理，目前尚无全面系统的全国性专家共识。中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会根据国内合并心脏病患者行非心脏手术例数较多的多家大型医院临床管理经验，在参考国内外相关指南及研究的基础上，通过分析、总结，形成《心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020)》。本共识不作为医学责任认定和判断的依据，不具强制性，仅供麻醉专业人员参考。 1.伴发心脏病非心脏手术围麻醉期术前总体评估要求 麻醉医生术前需要对合并心脏病患者接受非心脏手术进行详细的麻醉风险评估，明确手术时机是否合适，明确术中及术后可能发生的心血管事件并做好应对措施。因此，麻醉医生需要具备丰富的心血管疾病知识，熟知各种心脏疾病的血流动力学要求，熟知各种麻醉方法及不同的外科术式对不同心脏病的影响及可能带来的风险，熟知各种血流动力学监测手段
及数据解读，熟知各种血管活性药物及抗心律失常药物的作用特点及与各类心脏病的对应关系，明确围术期尤其术中出现意外后心内科、心外科干预方式及心脏辅助措施的应用。因此，术前应明确心脏疾病的严重程度，拟接受手术的风险及患者的活动耐量，制定好完整的麻醉计划并做好出现各类型心血管事件的应急准备，最大程度降低该类患者围麻醉期并发症的发生率及死亡率。 2.冠心病患者非心脏手术围麻醉期管理流程及要点 2.1 术前把控 2.1.1非心脏手术术前冠脉CTA及造影指征 冠状动脉造影是评估冠状动脉病变程度的金标准，非心脏手术前进行冠脉检查指征包括: (1)急性ST段抬高型心肌梗死患者；非ST段抬高型急性冠脉综合征；确诊的不稳定性心绞痛患者，需要进行冠脉造影； (2)拟行颈动脉内膜剥脱术等血管类手术患者，建议术前进行冠脉CTA 或冠脉造影；
2020年围术期出凝血管理麻醉专家共识
2020年围术期出凝血管理麻醉专家共识 2020年，麻醉学专家就手术患者围术期凝血功能的监测、诊断、处理等达成共识。共识内容包括：围术期出凝血监测、输血及药物治疗、一般及特殊手术患者围术期出凝血管理。特殊患者包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。 围术期出凝血监测需要详细了解病史并进行恰当的体格检查。重点关注的病史包括患者及其家族的出血性疾病史、慢性肝肾功能不全等可能影响出凝血功能的疾病、目前服药情况。体格检查重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于紫癜、淤斑、皮下血肿等。在多数情况下，病史采集及体格检查给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术 前检查。 出凝血监测可分为失血量监测、重要脏器灌注或氧供监测和出凝血功能检测。失血情况应实时定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管。除观察临床症状和体征外，还需
监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等，必要时可进行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检查，以评估手术出血风险并调整术前用药。有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测以获得更多信息。目前可用的血栓粘弹性检测包括血栓弹力图和旋转血栓弹力图等。 建议在术中设定适当的血制品输注阈值，并监测可减少红细胞、血小板和血浆的使用。如果没有VHA监测条件，建议在确定血制品输注阈值的前提下进行SLT监测。术后进行VHA监测有助于分析术后出血原因并指导术后抗凝药物的使用。 对于有出血史、血小板功能减退疾病或服用抗血小板药物的患者，在术前应进行血小板计数和功能检测以评估手术出血风险并调整术前用药。在术中和术后进行血小板计数和功能检测可减少创伤和心脏手术患者的出血量，并减少血制品输注。目前常用的检测方法包括VHA在内的方法，它们均比较快捷和简便。不再推荐使用出血时间检测，因为它受到影响的因素太多。
2017版中国麻醉学指南与专家共识
2017版中国麻醉学指南与专家共识 【最新版】 目录 1.中国麻醉学指南与专家共识的背景和意义 2.2017 版中国麻醉学指南的主要内容 3.2017 版中国麻醉学指南的更新和亮点 4.2017 版中国麻醉学指南的推广和应用 正文 中国麻醉学指南与专家共识的背景和意义 麻醉学是一门涉及手术、急救和其他医疗过程中疼痛管理与生命体征监测的学科。随着我国医疗技术的不断发展，麻醉学在保障患者安全和提高手术成功率方面扮演着越来越重要的角色。为了规范麻醉学的临床实践，提高麻醉质量，我国自 2006 年开始制定并实施中国麻醉学指南。 2017 版中国麻醉学指南的主要内容 2017 版中国麻醉学指南在原有基础上进行了修订和完善，主要包括 以下方面： 1.麻醉前评估和准备：对患者的病史、生理状态、心理状况等进行全面评估，确保患者处于最佳的麻醉状态。 2.麻醉方法：根据患者的具体情况和手术需求，选择最合适的麻醉方法，如局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、全身麻醉等。 3.麻醉监测与管理：麻醉过程中对患者的生命体征进行实时监测，并根据需要进行调整，确保患者安全。 4.麻醉并发症的预防与处理：对可能出现的麻醉并发症进行预防，并在发生时采取相应的处理措施。
5.麻醉术后管理：对患者进行术后疼痛管理，并关注患者的恢复情况，及时发现并处理可能出现的问题。 2017 版中国麻醉学指南的更新和亮点 2017 版中国麻醉学指南在以下几个方面进行了更新和完善： 1.增加了对患者生理和心理状况评估的内容，提高了患者麻醉安全意识。 2.对麻醉方法的选择进行了细化，提高了麻醉操作的规范性。 3.扩大了麻醉监测与管理的内容，提高了患者麻醉过程中的安全保障。 4.增加了麻醉并发症的预防与处理，提高了麻醉质量。 5.强调了麻醉术后管理，提高了患者术后恢复的质量。 2017 版中国麻醉学指南的推广和应用 2017 版中国麻醉学指南的发布对于提高我国麻醉质量具有重要意义。各级医疗机构应积极推广和应用该指南，加强麻醉学科建设，提高麻醉医师的业务水平，确保患者安全。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉和镇痛管理的专家共识(2018年版我国麻醉学指南和专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者 接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017） 王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人） 止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。 近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。 对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。 本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓
用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。 一、常用抗血栓药的基本药理 临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类药物的基本药理作用简述如下。 （一）抗凝血酶药 1.间接凝血酶抑制剂 ①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH 主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa。监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或静脉给予肝素可维持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH可能会引起血小板减少，长时间使用时需复查血小板计数。 ②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量为2000~10000 D，皮下注射2h~4h达峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。针对不同适应证的推荐剂量，LMWH不
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基
本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。 图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估 ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。 图2冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（颜色对应于表2中的推荐等级） 步骤1：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，需先明确有可能影响围术期管理的临床危险因素，然后在合理的监测和治疗下进行手术。 步骤2：如果手术较紧急或为择期手术，首先需明确患者是否有急性冠脉综合征；如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高
专家共识：中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见（2020版）（三）
专家共识：中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见（2020 版）（三） 我国与世界其他国家一样面临人口老龄化的问题，据统计老龄人口已经达到了10%以上。随着老年手术日趋增多，有统计报导65岁以上的老年人有半数在去世以前至少要经历一次手术治疗。由于老年患者衰老（aging）、共病（同时患２种以上慢性病，multiplechronic conditions，MCC）、衰弱（frailty）等多方面因素，手术发生不良事件的风险显著增加。因此，老年人是否需要手术，如何降低围手术期风险、减少并发症、维护术后功能状态，成为重点关注的问题。 第二部分 1.术中管理 二、麻醉药物选择 老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则。 针对脆弱脑功能老年患者，影响神经递质作用的受体、传递和代谢的药物，如抗胆碱药物东茛菪碱、长托宁等，以及苯二氮类药物应该加以避免； 针对脆弱肝肾功能的患者，肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，如顺式阿曲库铵；舒更葡糖钠为罗库溴铵特异性拮抗药，如果具备此类药物，罗库溴铵也可安全用于老年患者的麻醉诱导和维持。 中效镇静药物需要在麻醉镇静深度监测指导下给予，以避免停药后药物蓄积效应导致苏醒期延迟； 对于脆弱脑、肺功能以及高龄患者（>75岁），最好给予短效镇静镇痛药物，如丙泊酚和瑞芬太尼，维持麻醉，以避免中长效镇静镇痛药物的残余效应对麻醉苏醒期和术后康复的影响。 老年患者由于循环的脆弱性，麻醉诱导应选择对循环抑制较轻的镇静药物。 麻醉诱导过程中，如果仍然出现循环抑制如低血压，应先暂停给予丙泊酚，经过输液、调整缩血管药物剂量，循环稳定后再继续给予直至达到插管镇静深度；慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法。 在髋关节或膝关节等四肢手术中，与全身麻醉相比，区域麻醉
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2021版中国麻醉学指南与专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者 承受区域麻醉与镇痛管理的专家共识〔2021〕 王秀丽王庚〔共同执笔人〕冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金仁慈袁红斌徐懋〔共同执笔人〕郭向阳〔共同负责人〕 止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内〔颅内、眼内或椎管内等〕血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者〔创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等〕，区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。 近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者承受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。 对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的根本特点，选择适宜的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。 本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血
栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，标准围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。 一、常用抗血栓药的根本药理 临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类药物的根本药理作用简述如下。 〔一〕抗凝血酶药 ①肝素〔UFH〕：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ〔AT-Ⅲ〕结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，阻碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，阻碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性〔1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素〕。UFH在低剂量〔≤5000U〕使用时即可抑制Ⅸa。监测活化局部凝血活酶时间〔aPTT〕可以理解其抗凝程度。通常，皮下或静脉给予肝素可维持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH 可能会引起血小板减少，长时间使用时需复查血小板计数。 ②低分子肝素〔LMWH〕：LMWH的分子量为2000~10000 D，皮下注射2h~4h达峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa 活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。针对不同适应证的推荐剂量，LMWH
(最全版)2020年心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识
（最全版）2020年心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管 理共识 合并心脏病患者接受非心脏手术居围术期死因首位。随着我国人口老龄化及心脏病日趋年轻化，伴发心脏病接受心脏及非心脏手术的例数呈逐年增多趋势。合并心脏病患者接受非心脏手术术中及术后心血管不良事件的发生及患者预后与麻醉处理是否合理密切相关，且每一类心脏病围术期处理原则不尽相同，麻醉方式及药物对不同心脏病影响各异。对于合并心脏病患者接受非心脏手术的围麻醉期管理，目前尚无全面系统的全国性专家共识。中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会根据国内合并心脏病患者行非心脏手术例数较多的多家大型医院临床管理经验，在参考国内外相关指南及研究的基础上，通过分析、总结，形成《心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020)》。本共识不作为医学责任认定和判断的依据，不具强制性，仅供麻醉专业人员参考。 1.伴发心脏病非心脏手术围麻醉期术前总体评估要求 麻醉医生术前需要对合并心脏病患者接受非心脏手术进行详细的麻醉风险评估，明确手术时机是否合适，明确术中及术后可能发生的心血管事件并做好应对措施。因此，麻醉医生需要具备丰富的心血管疾病知识，熟知各种心脏疾病的血流动力学要求，熟知各种麻醉方法及不同的外科术式对不同心脏病的影响及可能带来的风险，熟知各种血流动力学监测手段
及数据解读，熟知各种血管活性药物及抗心律失常药物的作用特点及与各类心脏病的对应关系，明确围术期尤其术中出现意外后心内科、心外科干预方式及心脏辅助措施的应用。因此，术前应明确心脏疾病的严重程度，拟接受手术的风险及患者的活动耐量，制定好完整的麻醉计划并做好出现各类型心血管事件的应急准备，最大程度降低该类患者围麻醉期并发症的发生率及死亡率。 2.冠心病患者非心脏手术围麻醉期管理流程及要点 2.1 术前把控 2.1.1非心脏手术术前冠脉CTA及造影指征 冠状动脉造影是评估冠状动脉病变程度的金标准，非心脏手术前进行冠脉检查指征包括: (1)急性ST段抬高型心肌梗死患者；非ST段抬高型急性冠脉综合征；确诊的不稳定性心绞痛患者，需要进行冠脉造影；
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版 中国麻醉学指南与专家共识) 背景 随着我国人口老龄化和疾病结构的转变，冠心病患者数量不断增加，同时伴随 着冠心病患者接受非心脏手术的比例也不断增加。针对这一情况，中国麻醉学会制定了《冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版)》，旨在指 导冠心病患者在非心脏手术中的麻醉处理和围术期管理。 麻醉前评估 冠心病患者接受非心脏手术前，应进行全面的麻醉前评估。评估内容包括患者 病史、临床症状、体格检查、心电图、心脏超声、肺功能检查等。评估的重点是判断患者的冠心病风险评估，并筛查出高风险患者。 麻醉技术选择 对于冠心病患者，尽量选择局部麻醉或神经阻滞麻醉等非全身麻醉技术。若必 须进行全身麻醉，应选择靶控输注麻醉（target controlled infusion，TCI）和传统 麻醉。而对于高危冠心病患者，尽可能选择无创、非侵入性的手段如内镜检查，避免外科手术等有创操作或仅进行 PD 线、皮下移植口等最小化侵入手术。 输液管理 冠心病患者术中应维持有效的血容量与水电解质平衡。麻醉时，应尽可能维持 正常的血压和心率，在需要加速心率时应优先考虑使用β 受体激动药，而不是使用其它药物。在对病情不确定的冠心病患者使用高容量静脉输液时应注意血容量过度负荷导致心力衰竭发生风险。也应避免使用甘露醇。还应注意应用与HD管抗凝一血的一致性，以防出现回路内凝血现象。 术后镇痛 术后镇痛可以帮助冠心病患者恢复更快，但同样也存在风险，如呼吸抑制。应 根据患者的具体情况选择合适的镇痛方法，例如减少阿片类药物的使用，提高非阿片类药物的使用。对于需要进行呼吸机辅助呼吸的患者,可能需要较长时间的镇痛。同时还要充分了解患者的肝和肾功能状态，以避免不良反应。
心脏外科手术血液管理专家共识
心脏外科手术血液管理专家共识 2015年中国医师协会心血管外科医师分会中国医师协会心血管外科 分会大血管外科专业委员会 背景 输血是外科治疗的一项重要措施。心脏手术难度大、费时长、出血多,用血量在总用血量中占很大比例。美国胸外科医师协会成人心脏手术数据库的资料显示，50%的心脏手术患者接受输血治疗，心脏手术用血量占总用血量的10%〜15%.再次心脏手术、主动脉手术和心室辅助装置置入术用血量更大：输血与心脏手术患者近远期不良预后密切相关。采取适宜的血液保护措施，有助于减少心脏手术出血量及用血量。为了规范心血管外科手术围术期血液保护，中国医师协会心血管外科分会及大血管外科专业委员会组织国内心血管外科、麻醉、体外循环、重症监护、血液内科及输血医学专家共同制定了本共识，以期指导临床工作： 一、血液保护的定义 血液保护的首要意义在于减少输血对人体的损害，是手术质量提高的重要环节之一。血液保护就是保护其洁净和功能，防止其丢失、破坏和污染，同时科学有效和集约地利用好这一资源,减少输血不良反应。 二、围手术期血液保护策略 1.术前评估 术前完善凝血系统检验（INR、PT、血小板计数等）.应用肝素治 疗的患者，术前应复查血小板计数。心脏手术前应详细了解患者疾病
史及用药史，以鉴别高危患者。至少7种危险因素与心脏手术后大量 输血相关：高龄、低红细胞比容、术前抗凝或抗血小板治疗、急诊手术、体外循环时间较长、明确的并发症（如充血性心力衰竭、肾功能 不全、慢性阻塞性肺疾病）和潜在的出血性疾病.术前停用抗凝或抗血小板药物、增加红细胞压积（Hct）及纠正凝血系统疾病可有效地改善患者凝血功能. 2.术前管理 ⑴抗凝、抗血小板治疗 大多数抗凝和抗血小板药物（包括维生素K拮抗剂、低分子肝素、环氧化酶抑制剂、二磷酸腺苷受体抑制剂和血小板膜糖蛋白抑制剂等）与心脏手术后出血相关.华法林在术前应至少停用4天，以促使维生素K依赖凝血因子的合成。急诊手术患者术前可予维生素K或新鲜冰冻血浆逆转华法林作用：血小板P2Y12受体抑制剂是急性冠状动脉综合征患者常用的抗血小板药物，在冠状动脉旁路移植术（CABG）（体外或非体外）前应尽可能停用。对应用不可逆性血小板P2Y12受体抑制剂的患者,应在CABG术前至少停用5天：CABG术后早期联合应用血小板P2Y12受体抑制剂和阿司匹林可能增加开胸探查及再次手术风险. （2）纠正贫血 术前中、重度贫血与心脏手术患者死亡比例增加相关.对于高危贫血患者，心脏手术前可应用促红细胞生成素（EPO）和铁剂纠正贫血(HCTN 0. 28)：对于术前自体血储备(preoperative autolo—gous blood donation,PABD)的患者，术前应用EPO同样可以降低患者输血
2021妇科围手术期患者血液管理的专家共识(全文)
2021妇科围手术期患者血液管理的专家共识（全文） 20世纪初Landsteiner发现ABO血型，标志着现代输血医学的建立。随后伴随血液库存技术的出现，输血、麻醉与无菌术，成为现代外科学的三大基石。输血在挽救危重病人、手术中的应用有着及其重要的意义。基于来自健康人体血源的困难，以及伴随输血不良事件的发生，2010年5月世界卫生组织（WHO）召开的世界卫生大会（World Health Assembly,WHA）通过的WHA63.12号决议《血液制品的可用性、安全性和质量》中明确提出了患者血液管理（patient blood management,PBM）概念，并敦促WHO的所有会员国要推动PBM及相关模式的应用。 WHO对PBM的定义为：以患者为中心，以循证医学为证据，系统的优化和管理患者，制备高质量的输注血制品，进而实现有效的患者管理。PBM基于以下三大支柱：优化术前红细胞量；减少诊断、治疗或围手术期失血量；增加个体对贫血的耐受性和急性输血指征。PBM理念推动了全球的患者血液管理规范。目前我国已提出妊娠期血液管理（妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南）、髋、膝关节围手术期贫血诊治专家共识，以及术前贫血的专家共识等多个血液管理共识。现组织全国部分妇科专家，提出妇科围手术期患者血液管理的专家共识。
一、术前患者血液管理 1. 所有妇科手术患者应在术前接受血液状态的评估并制定管理计划 （1）采集病史：了解患者的血液状况相关的病史，包括患者输血史及输血相关并发症、血液疾病及血液疾病家族史、有无服用影响凝血的药物、是否有活动性出血或贫血。 （2）实验室检查：①术前应评估血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病指标血型等，如有出血倾向的患者行血小板功能评估；②由慢性疾病或炎症或其他原因导致的贫血，要测定C反应蛋白（CRP）、贫血相关指标如平均红细胞体积/平均血红蛋白浓度（MCV/MCH）、维生素B12/叶酸水平、网织红细胞计数以及缺铁的评估（血清铁、血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度等）。 （3）多学科协作：实施PBM，需要麻醉科、输血科、血液科等多学科团队共同制定患者血液管理计划，尽早评估手术难度及失血状况，充分术前准备；对复杂恶性肿瘤手术患者更应该做好计划和预案。 2. 贫血的管理：贫血是围手术期患者中最常见的问题。妇科患者术前贫血患病率为24%~45%，其中，缺铁性贫血在妇科恶性肿瘤围手术期发生率更高。妇科肿瘤贫血患病率高达81.4%。术前贫血会给患者带来诸多风险，包括死亡率更高、并发症更多、住院时间更长、术后恢复差，对于恶性肿瘤，预后差。 为了纠正术前贫血程度及手术失血造成的风险，既往传统的做法为异体输血。尽管我国已采取了限制性的输血策略，但输血潜在的问题不容忽视。循证医学并未证实通过同种异体红细胞输注纠正围术期
围手术期血液管理的实践指南
围手术期血液管理的实践指南 一份来自美国麻醉医师协会围术期血液管理工作队最新的报告 实践指南是系统开发的建议，协助医生和病人关于医疗保健的决策。这些建议根据临床需要和约束可以采用、修改或拒绝，并不是为了取代本地制度政策。此外，由美国麻醉医师学会开发的实践指南并不是作为标准或者绝对要求，他们的应用并不能保证特定的结果。实践指南的修订根据医学知识、技术与实践的发展。他们通过综合分析最新文献、专家和医生的意见、公开论坛的评论和临床可行性数据提供基本的意见。本文档是2005年由ASA改编，2006年出版的最新材料，“围手术期输血和辅助治疗：一个由美国麻醉医师学会特别工作组更新的关于围手术期输血与辅助治疗的最新的报告。” 方法论 围手术期血液管理的定义 围手术期血液管理是指围手术期的输血和辅助疗法。围手术期血液输血是指术前、术中、术后血液和血液成分（例如异体或自体血、红细胞、血小板、冷沉淀离子产品新鲜血浆冷沉淀FFP、PF24或解冻血浆）的管理。辅助治疗是指用药物和技术来减少或防止血液损失和异体血输注的需要。 指南的目的 最新指南的目的是提高输血的围术期管理和辅助治疗，减少关于输血、出血或贫血的风险。 重点 这些指南的重点放在围术期管理经历手术或其他侵入性操作的患者发生大量出血或预期的出血量。这包括但不限于：1接受体外循环心脏手术的患者、急诊手术、产科手术、器官移植手术以及非心脏手术2之前存在的血液病或获得性凝血缺陷患者3危重病手术或其他介入过程手术患者4不接受围术期输血的患者。这些指南以外的重点是新生儿、婴幼儿、儿童体重小于35kg和不接受手术的病人。 专责小组认为出血的生理可能受麻醉药的舒张作用的影响，因此对于一些临床或者手术等情况，这些指南的建议可能不能应用。从业者需要用他们自己对临床情况的判断应用包括在这些指南里的更广义的建议。 应用 这些准则适用于住院和门诊手术，在操作室内的介入手术以及其他需要输血或辅助治疗地方（例如介入放射科、重症监护病房）。这些准则直接适用于由麻醉医师和提供医疗护理方向或者麻醉医师超级视野下的管理的个人管理的护理。这些准则也趋向于向其他医生和涉及病人围手术期护理的护理人员的提供资料。 工作队成员和顾问 2012年，标准和实践参数的ASA委员会要求对于2006年出版的更新指南进行重新评估。本次修订由文献评价和由专家顾问和ASA成员通过最新的调查发现所做的评估组成。总结建议见附录1. 这个修订是由ASA委任的10名成员小组组成的，小组成员有私人麻醉医师、来自美国不同地区有学术实践的麻醉医师、专攻于输血医学的病理学家和来自标准和实践参数ASA委员会的两名咨询方法论者。 工作队通过七个步骤的过程完成指南。首先，他们在有效输血证据和辅佐治疗的标准上达成共识。第二，涉及接受输血患者的围手术期管理的同行评审期刊发表的最初调查研究被审查。第三，要求专家顾问小组1参加各种围术期管理策略有
中国骨科手术加速康复-围手术期血液管理专家共识
中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识 骨科手术出血量大，异体输血率高。围术期失血量平均1000~2000 ml, 术后血红蛋白(hemoglobin, Hb )下降30~46 g/L ,术后异体输血率高达45% ~ 80%。同时，骨科手术患者术前贫血发生率为24%~ 45%，围术期失血和未纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率，髋、膝关节置换术及脊柱 手术术后贫血发生率为51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达87%。 围术期贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。美国外科学会NSQIP数据库227,425例非心脏手术患者随访数据显示，术前轻度贫血依然是术后30日内并发症和死亡率的独立危险因素。较高异体输血率不仅增加输血相关不良反应的发生风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。 随着《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期管理策略专家共识》和《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期贫血诊治专家共识》的发布及推广，越来越多的骨科医师认识到加强骨科手术围术期血液管理
（perioperative blood management, PBM ）是实施加速康复外科的重要环节。围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。其主要内容包括：①术前术后优化造血；②术中减少出血；③ 提高患者贫血耐受性； ④合理异体输血。 为了进一步规范和推广骨科手术围术期血液管理，做好术前和术后贫血的诊断与治疗，优化造血，为手术的顺利进行打下良好的基础，术中坚持微创化理念，优化手术操作技术，同时采取一系列措施减少出血、降低输血率，合理输注异体血。国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会和中国研究型医院学会关节外科学专委会共同邀请骨科、血液科、麻醉科、输血 科共85位专家参与，复习国内外文献，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。 1术前血液管理 1.1术前贫血发生率 国外资料显示，骨科手术术前贫血发生率分别为：关节置换术12.8% ~24.3%，脊柱手术21% ~ 24%，创伤骨科手术42%~45%。髋部骨折患者术前 Hb下降可超过20 g/L；放化疗骨肿瘤患者术前Hb约为100 g/L。项目组数据库20,308例资料显示术前贫血发生率：髋关节置换术男性为25.6%，女性为 32.8% ；膝关节置换术男性为30.2%，女性为25.3% ；股骨头置换术男性为 49.4%，女性为41.3%。 1.2术前贫血原因 ①急、慢性失血性贫血：创伤骨折所造成的急性失血性贫血；消化道溃 疡出血、肠息肉出血、痔疮出血或月经量增多所造成的慢性失血性贫血。② 营养缺乏性贫血：属于造血原料缺乏所致贫血，以缺铁性贫血（iron deficiency anemia,
3-围术期血液管理专家共识---(2017版)
3-围术期血液管理专家共识---(2017版) LT
7. 血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等； 8. 如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血； 9. Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量。 三、围术期输血及辅助治疗 1. 围术期输血相关监测 （1）失血量监测 在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。失血情况作定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管； （2）重要脏器灌注或氧供监测 除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏氧饱和度、心电图等，必要时可行超声心动图、肾功能监测（尿排出量）、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测； （3）凝血功能监测 包括标准实验室诊断项目，如血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原等，必要时应进行床旁实时凝血功能监测，如血栓弹力图（TEG）、Sonoclot等； （4）监测原则 A. 除常规监测外，术中出血患者应在血细胞比容、血红蛋白水平和凝血功能的监测下指导成分输血； B. 围术期应维持患者前负荷，但要避免全身血容量过高。严重出
血时，应考虑动态评估液体反应性和无创心排血量的监测，不应将中心静脉压和肺动脉楔压作为判断血容量的唯一标准； C. 出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容、血红蛋白、血清乳酸水平及酸碱平衡情况，以了解组织灌注、组织氧合及出血的动态变化。 2. 红细胞 （1）红细胞制品：包括浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等，每单位红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中的红细胞含量； （2）输注指征：建议采用限制性输血策略，血红蛋白≥100g/L 的患者围术期不需要输注红细胞；患者血红蛋白＜70g/L建议注红细胞；血红蛋白在70g/L~100g/L时，应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞； 以下情况也需要输注红细胞： A.术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ~Ⅳ级、心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者； B.血红蛋白＜80g/L并伴有症状（胸痛、体位性低血压、对液体治疗反应迟钝的心动过速或充血性心力衰竭）的患者，应该考虑输注红细胞； C.术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者，应保持相对较高的血红蛋白水平（80g/L~100g/L）以保证足够的氧输送；
3围术期血液管理系统专家共识(2017版)
围术期血液管理专家共识（2017） 2017-12-13 11:56 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 467 仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃 围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液成分。血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。 一、术前评估 1. 了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症； 2. 了解有无先天性或获得性血液疾病； 3. 了解患者出血史、家族出血史及详细用药史； 4. 了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史； 5. 了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）； 6. 了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况； 7. 一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）；
8. 了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功 能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV 抗体等； 9. 术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素； 10. 告知患者及家属输血的风险及益处； 11. 为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。 二、术前准备 1. 填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》； 2. 血型鉴定和交叉配血试验； 3. 咨询相关专科医师或会诊。择期手术患者应暂停抗凝治疗 （例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林； 4. 当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险； 5. 既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减 退是否因使用抗血小板药所致；