神经内科soap病历模板

神经内科soap病历模板

1．现病史

(1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。(2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

(3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。(4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。

(5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

(6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

(7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2．过去史

有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史

嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史：要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（题动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6．神经系统专科检查

(1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。(2）颅神经检查。

(3）运动：步态、肌力（0~5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格( Romberg ）征、不自主运动。

(4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

(5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提舉反射、足反射、肛门反射）,病理反射［霍夫曼（ Hoffmann ）征、奥本汉姆（ Oppenheim )征、巴彬斯基（ Babinski ）征、戈登（ Gordon ）征、卡达克

(6）括约肌功能。(7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

(8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（ Kernig ）征、布鲁辛斯基（ Brudzinski ）征。

神经系统检查

1．精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力。计算

力好，理解判断好，自知力存在。

2．颅神经

(1）嗅神经嗅觉正觉。

(2）视神经神力近视力左0.7右0.8远视力（因卧床未查）

视野指测无缺损。

眼底视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉＝1:3，反光增强，有静脉交又压迹。

瞬目反射存在

(3）动眼神经、滑车神经、展神经脸裂对称，无上脸下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径

2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。存在，颢颊部无肌萎缩，颢肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。(5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。

(6）听神经双侧 Rinne 试验均气导＞骨导， Weber 试验居中， Schwabach 试验正常。

(7）舌咽神经、迷走神经声音无嘶哑，饮水无呛咳，发

“阿”音时右侧软愕上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，活后1/3味觉存在。(8）副神经转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。

(9）舌下神经张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。

3．运动系统

肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。不自主运动：无。

肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。

肌力：右上肢0级，右下肢 II 一 II 级，左侧肢体 V 级。共济运动：左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳，右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无

联带运动：无法完成。步态：无法进行。

其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。左手握拳5s后松开，拇指呈对掌状持续8s；反复多次可正常。即击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续10s。1

4．感觉系统

浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见感觉查图。

深感觉：右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减弱，左侧肢体正常，见感觉检查图。

复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。

5．反射

深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、烧骨膜反射、膝腱、踝腱反射升＋+，右侧＋++。无髌、踝阵挛。

浅反射：右侧腹壁反射消失，提舉反射消失，历反射消失；左侧均存在。肛门反射存在。

病理反射：双侧巴彬斯基征（ Babinski ）恰多克征

( Chaddock )，奥本汉姆征（ Oppenheim )，戈登征（ Gordon ),罗索里摩征（ Rossolimo )，右侧霍夫曼征（ Hoffmann )。

6．脑膜刺激征颈软，克尼格征（ Kernig )，布鲁辛斯征

7．植物神经系统皮肤色泽好，无汗难分泌障碍，右下肢皮温低于左下肢，无膀跳括约肌功能障碍；皮肤划纹征＋。