神经内科门诊病历模板范文
神经内科门诊病历模板范文
病历编号：______________
患者姓名：______________ 性别：______________ 年龄：______________
主诉：
___________________________
现病史：
患者于________年____月____日开始出现_________________症状，起病缓慢，逐渐加重，伴有_________________。曾在其他医院就诊，并服用_________________等药物治疗，但效果不佳。目前来我院神经内科门诊求诊。
既往史：
1._________________________
2._________________________
3._________________________
4._________________________
个人史：
1.饮食习惯：_________________
2.吸烟史：_________________
3.饮酒史：_________________
4.药物过敏史：_________________
家族史：
1.父亲/母亲/兄弟姐妹/子女是否有类似疾病史？_________________
2.父亲/母亲/兄弟姐妹/子女是否有其他遗传性或慢性疾病？
_________________
体格检查：
一般情况：精神状态良好，面色正常。
神经系统检查：
1.定向力、记忆力、计算力、语言表达能力、视觉功能、听觉功能等方面是否正常？_______________________________________
2.肌张力、肌力、肌肉协调性、感觉功能等方面是否正常？
_______________________________________
3.脑神经功能检查：_______________________________________
4.脊髓损伤检查：_______________________________________
5.其他：_______________________________________
辅助检查：
1.头颅CT/MRI/脑电图/脑血管造影等检查结果：
_________________________
2.其他辅助检查结果：_________________________
诊断：
_________________________
治疗方案：
1.药物治疗：_________________________
2.康复训练：_________________________
3.其他治疗措施：_________________________
随访计划：
______________天后复诊，观察病情变化。如有需要，可提前复诊。建议患者注意休息，遵医嘱服药，定期随访。
医生签名：______________ 日期：______________
神经内科大病历
神经内科大病历 住院病历 现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。在高血压病史7年，最高 26.7/16.0kPa(200/120mmHg)，服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右;有高脂血症3年。 自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。 过去史平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。 外伤及手术史:无。 中毒及过敏史:无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。 个人史:出生于江苏常熟，右利者。曾去过安徽、浙江省，否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包，不饮酒。18岁参军上军政大学，转业后在本市商业二局任人事科干部。妻及两子健在。 家族史:父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢，握拳后松开困难。(家族成员发病情况见下图)。 体格检查 一般状况
体温36.7?，脉搏78/min，呼吸20/min，浅平，血压 24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，身高及体重(因卧床未测);发育、营养中等;消瘦，平卧位，慢性病容，神志清晰，不完全性活动性失语，检查合作。 皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节。 淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。 头部 头颅:大小、形状正常，无外伤或疤痕。头发浓黑，分布均匀。 眼部:两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。余见神经系统检查。耳部:耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻部:外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。 口腔:口唇色泽好，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，无苔。 颈部颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。胸部:胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张。 肺脏:呼吸运动两侧对称，未闻及干、湿性罗音。 心脏:心尖搏动在锁骨中线第五肋间嗅觉正常。 (2)视神经视力近视力左0.7 右0.8 远视力(因卧床未查) 视野指测无缺损。 眼底视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉:静脉=1:3，反光增强，有动脉脉交叉压迹。 瞬目反射存在
病历书写样板
病历首页填写要求 （1）首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”）。 （2）首页各项一律用蓝黑墨水笔填写，死亡病例一律用红墨水笔填写。 （3）凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。 （4）年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”。不得写“成”、“孩”、“老”等. （5）工作单位及地址：农村写至乡、村，城市写至街道、门牌号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室。 （6）联系人指家属、领导、同事等，不得写“患者”、“本人”。 （7）疾病名称应写全称。 （8）入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修改，填写修正诊断确立的日期。 （9）出院情况栏应在相应栏内打“ √”，分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行评定。 （10）过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。 （11）血型未检者写“未检”。 （12）病案质量按《住院病历质量评定标准》评定后填。 附：卫生部颁发的《病历首页填写说明》 1.病历首页的正面 为卫生部所要求填写的基本数据项。各省、市、自治区卫生厅、局如有特殊的项目要求，可将其项目设计在首页的背面。 2.病历首页的设计 考虑到病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面的需要，所以在设计时引进了一些很有意义的项目，如身份证号、邮政编、费用等等。这些项目必须和其他项目一样认真填写，保证质量。 3.列有方格的填写项目 除列在首页最上部的费用类别应根据情况打勾（如公费：[√]）外，余者均应在“□”内填写数字（如入院时情况[1]，表示病情危重）。 4.病案采用上部装订的医院 可将费用类别四项下移，放在最后一行的上面。 5.职业 须填写具体工作类别，如车工、待业、老师、工会干部等等；不能笼统地填写，如工人、干部。 6.门（急）诊诊断 指病人在住院前医师所确定的诊断，以住院证上的诊断为依据。 7.入院诊断 指病人在住院后主治医师第一次检查所确定的诊断只填写主要诊断。 8.出院诊断
神经内科门诊病历模板范文
神经内科门诊病历模板范文 病历编号：______________ 患者姓名：______________ 性别：______________ 年龄：______________ 主诉： ___________________________ 现病史： 患者于________年____月____日开始出现_________________症状，起病缓慢，逐渐加重，伴有_________________。曾在其他医院就诊，并服用_________________等药物治疗，但效果不佳。目前来我院神经内科门诊求诊。 既往史： 1._________________________ 2._________________________
3._________________________ 4._________________________ 个人史： 1.饮食习惯：_________________ 2.吸烟史：_________________ 3.饮酒史：_________________ 4.药物过敏史：_________________ 家族史： 1.父亲/母亲/兄弟姐妹/子女是否有类似疾病史？_________________ 2.父亲/母亲/兄弟姐妹/子女是否有其他遗传性或慢性疾病？ _________________ 体格检查：
一般情况：精神状态良好，面色正常。 神经系统检查： 1.定向力、记忆力、计算力、语言表达能力、视觉功能、听觉功能等方面是否正常？_______________________________________ 2.肌张力、肌力、肌肉协调性、感觉功能等方面是否正常？ _______________________________________ 3.脑神经功能检查：_______________________________________ 4.脊髓损伤检查：_______________________________________ 5.其他：_______________________________________ 辅助检查： 1.头颅CT/MRI/脑电图/脑血管造影等检查结果： _________________________ 2.其他辅助检查结果：_________________________
神经内科入院大病历模板痴呆
入院记录 姓名：XXX工作单位： 性别：男性住址： 年龄：73岁入院日期：2021年11月28日14时30分 职业：退休病历搜集日期：2021年11月28日14时35分籍贯：病历供诉者：患者本人 民族：汉族病史靠得住程度：靠得住 婚姻：已婚 主诉：经历力消退1月余。 现病史：患者1个月前显现经历力消退，开始表现为出门常常忘记带钥匙，有时会显现常常去的地址忘记怎么走，专门是对方才发生的情形容易遗忘，远经历力正常，无头痛头昏等病症，来我院门诊就医，门诊以经历力下降缘故待查收住院，患者自起病来精神、饮食、睡眠尚可，小便正常，轻微便秘。体重无明显增加或减低。 既往史：患有“高血压”10年余，血压最高150/80-90mmHg，规律服用降压药后血压操纵良好。否定“糖尿病、心脏病”，否定“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。否定外伤、手术史，否定手术史及输血史。否定食物、药物过敏史。预防接种史不详。 个人史：诞生于山东栖霞市，1965年来昆明居住至今。否定近期疫区疫水接触史，否定工业毒物及放射性物质接触史。否定抽烟史，偶有饮酒，否定冶游史。婚姻生育史：24岁成婚，育有1子1女，爱人及子女均体建。 家族史：父母已逝，死因不详。否定家族性遗传性疾病史及传染病史。 病史提供者：
体格检查 体温℃，脉搏80bpm，呼吸18bpm，血压140/70mmHg。体重64kg步入病房一样情形：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，查体合作，自行步入病房。 皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。无水肿，温度及 湿度正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结末扪及肿大。 头部五官：头颅五官正常，眼睑无下垂，结膜无充血，瞳孔（左3mm/右3mm），光反射灵敏，眼球居中，耳听力正常，外耳道无畸形，无异样分泌物， 乳突无压痛，鼻翼无煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇 无发绀。口腔粘膜无溃烂，牙龈无出血。咽无充血，扁桃体无肿大， 舌居中，声音无沙哑。 颈部：颈软，颈静脉无怒张，无颈动脉异样搏动。肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称，无压痛，胸壁静脉无曲张。 肺脏：视诊：呼吸动度一致，肋间隙正常。 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺下界正常，肺下界移动度7cm。 听诊：双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。 心脏：视诊：心前区无异样搏动。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外cm，
中医神经内科病历范文
中医病历书写范文 中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。 入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病 史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳 嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞， 呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。 入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否 认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。 否认家族遗传病史。体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性 等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
神经内科入院记录
神经内科入院记录 入院记录 姓名:***** 科室:神经内科床号:27床住院号:******* 姓名:****** 出生地:山东省嘉祥县 性别:女职业: 农民 年龄:42岁入院时间:2012-03-30,05:56 民族:汉族记录时间:2012-03-30,10:00 婚姻:已婚病史陈述者:患者本人及家属 主诉:头晕、恶心、呕吐3小时。 现病史:患者于3小时前无明显诱因突感头晕，视物旋转，恶心、未呕 吐，无发热，无咳嗽、咳痰及胸闷、憋喘，无耳鸣、耳聋及视物成双，无饮水呛咳及吞咽困难，起病后未特殊处理，休息后未见好转，遂来诊。门诊行CT检查后以“后循环缺血”收入院。患者自发病以来，神志清晰，精颅脑神不振，言语流利，无肢体麻木及活动障碍。 既往史:否认高血压，糖尿病，冠心病史。否认肝炎，结核等传染病史。 既往有腰椎间盘脱出并手术史。否认外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种随当地进行。 个人史:生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。否认疫区居住史，无 疫水、疫源接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。无放射物、毒物接触史。 月经及婚姻史:月经色红，量中等，无痛经史。适龄结婚，生育子女4 人，子女身体健康，配偶身体健康，夫妻关系和睦。 家族史:家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。
体格检查 T:36.5?; P:75次/分; R:18次/分; BP:156/91mmHg 中年女性，发育正常，营养良好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出 血点、蜘蛛痣及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。头部无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇无紫绀，口腔粘膜无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，呼吸运动两侧对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧 1 入院记录 姓名:***** 科室:神经内科床号:27床住院号:******* 第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动，未触及震颤，心界不大。听诊:心率75次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区无叩疼。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱四肢无畸形， 活动自如。双下肢无水肿。 神经系统查体:神志清楚，精神不振，言语流利，双侧额纹对称，双侧 3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，未见眼震瞳孔等大等圆，直径约为 双鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌张力正常，腱反射(++)，左侧及复视， -)，克氏征(-)，布氏征(-)。肢体肌力?级，余肢体肌力?级，双侧巴氏征( 双侧感觉对称、正常，双侧指鼻稳准，无不自主运动。 辅助检查 2012-03-30 颅脑CT示:未见异常。
脑萎缩病历模板
脑萎缩病历模板 患者基本信息。 姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。 诊断时间，XXXX年XX月XX日。 主治医生，XXX。 主诉。 患者主诉XX年来出现记忆力减退、认知功能下降、语言障碍等症状，近期症 状逐渐加重，就诊于我院进行进一步诊治。 现病史。 患者XX年前出现记忆力减退、认知功能下降、语言障碍等症状，症状进行性 加重，就诊于我院神经内科门诊，行头颅MRI示脑萎缩，给予药物治疗后症状缓解。近XX月来症状逐渐加重，加重后的症状包括XX（具体症状），遂来我院进 一步诊治。 既往史。 患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无特殊药物过敏史。 个人史。 患者生活、饮食习惯良好，无不良嗜好，无接触有毒物质史。 家族史。 患者父母及兄弟姐妹中无类似疾病史。
体格检查。 患者神志清楚，语言表达能力差，面部表情淡漠，步态不稳，生理反射存在，病理征未引出。 辅助检查。 1.头颅MRI，脑萎缩。 2.血常规、生化、凝血功能、免疫学等检查正常。 3.脑脊液检查，无特殊异常。 诊断。 脑萎缩。 治疗。 1.药物治疗，XXX。 2.康复训练，XXX。 3.心理支持，XXX。 随访计划。 定期随访，观察病情变化，指导患者及家属做好护理工作。 患者教育。 1.告知患者及家属脑萎缩的病因、病情发展、预后及注意事项。 2.指导患者及家属进行康复训练，提高生活质量。 注意事项。 1.定期复查头颅MRI，观察病情变化。
2.避免精神刺激，保持情绪稳定，避免过度劳累。 3.保持规律作息，合理饮食，加强体育锻炼。 结语。 脑萎缩是一种常见的神经系统退行性疾病，早期诊断、早期治疗对于延缓病情 发展、提高生活质量具有重要意义。患者及家属需密切配合医生的治疗和护理工作，保持乐观的心态，积极配合康复训练，共同努力应对疾病，提高生活质量。
末梢神经炎住院病历模板
末梢神经炎住院病历模板 患者，男，汉族,70岁，农民。该患者于20 xx年2月22日因“手足无力3个月”入我院神经内科住院治疗。入院诊断：入院诊断:1、手足麻木症;2、阵发性抽搐;3、下肢无力;4、肌力2级:0/2级（肌张力正常);5、轻度麻痹;6、中度麻痹;7、深感觉障碍;8、感觉减退及（部分）触觉缺失及（部分）反射迟钝。双下肢肌力0级(3-4级）。肢体远端感觉缺失呈紫蓝色至紫红色（无感觉缺失）。双手能轻微握拳。无出汗及触地痛。双手握拳时腕部有轻度疼痛。患足内有足趾外翻畸形（见图1)者需作足趾屈曲试验及趾屈伸试验，足背有烧灼感或刺感不能忍受时可给予小量抗生素口服或静脉注射布洛芬或双氧水缓解疼痛。外周神经炎。后足三步连足背出现疼痛及脚趾麻木感伴瘙痒感（夜间尤为明显);发作1~2天后逐渐加重病情以脚趾为主要表现不能行走而致不能下地行走，经药物治疗无效后转入神经内科治疗。现病史：患者)3年前出现一侧足趾萎缩并患有足底麻木症状2年余现下肢感觉减退及刺痛及麻木感；于医院行相关检查：血糖正常；头颅 CT示：双侧颅底血管瘤压迫下肢动脉引起下肢动脉硬化闭塞症(DIC);左侧颞骨骨折伴右侧颞叶枕骨大孔；右侧颞骨大孔骨结节炎；左侧眼眶骨骨膜及脉络膜病变；硬膜下血肿伴血栓形成；脑积水伴多发性脑积液；脑梗塞术后后遗症伴发头晕4天入院诊断:1.癫痫（偏瘫)2.四肢瘫3.周围神经炎3.脑积水5.脑血栓及肺栓塞5.脑梗死6.脑梗塞后昏迷4天（前);脑出血伴呼吸循环障碍5.呼吸衰竭（休克)7.心源性休克 1.患者意识清楚，呼吸平稳，无心率失常，心率70次/分，律齐。 血压65/45 mmHg;2.脑电图正常。3.脑电图提示脑水肿、脑梗死继发脑出血，血压80/55 mmHg。4.意识清楚，回答问题基本流利。5.头颅 CT示：左侧颞骨骨折伴右侧颞骨大孔成骨结节炎并脑脊液增多约5 ml脑脊液，双侧脑室存在，右侧脑积水较多；左侧颞骨骨折。左侧颞骨大孔骨结节炎；左侧眼眶骨骨膜及脉络膜病变；硬膜下血肿伴血栓形成。脑积液（左侧);脑积水5.脑血栓；脑梗死8.脑梗死术后后遗症伴发头晕4天。5.心梗后2天（前）心功能不全综合征发作、心率60次/分律齐心率70次/分；律齐呼吸困难明显（呼吸暂停20-40)并呼吸衰竭（休克）。6.急性呼吸衰竭（休克)1天后心肺复苏6次未好转转危为安于20 xx年3月12日转我院治疗（转院前在xx-x科进行治疗）病情危重：神志不清伴抽搐，心率60次/分律齐胸外心脏跳动40次/分。6.心电图：窦性心律，频发早搏频率小于50次每分钟)6、5次心肌收缩功能受损。心率失常的原因可能是右心室舒张功能障碍(SERS)、心肌缺血导致心功能不全发生。?~心房纤颤4级(2次/分）、左室收缩功能减弱、心排血量减少5 ml? kPa心率160次/分。7.心电图：窦性心动过速，室性心动过速(120—150次/分）、室性心动过速（约60次/分至40次/分）。血压测不到140/80 mmHg于此时心率明显快于平时的水平故可诊断为心源性休克、心肌缺血、休克等。 2.双侧瞳孔对光反射(OCR)正常。 患者2年前出现一侧足趾萎缩并患有足底麻木症状2年余现肢体远端感觉缺失呈紫蓝色至紫红色（无感觉缺失）双手能轻微握拳。 3.四肢肌力4级（肌力4级）。 四级肢体萎缩。双侧足趾外翻畸形（见图2)。入院诊断:1.手足麻木症2.阵发性抽搐2.昏迷2.脑梗死3.脑积水5.脑血栓及肺栓塞5.脑血栓与肺栓塞6.脑梗死后昏迷4.呼吸衰竭（休克)7.心源性休克）。2.糖尿病7.冠心病1.冠脉综合征2.脑积水5.脑血栓及肺栓塞6.心源性休克4.心源性休克8.心力衰竭（休克）。入院治疗：①.完善相关检查：查血：中性粒细胞(+)(24小时3 mmol/L)、肌酐125.09 mmol/L、凝血酶原时间(pTT)0.575 ml/min、心肌酶谱（转氨酶)10.04 U/L、肌酸激酶218 U/L、心电图3.52 U/L、 C9.02 mmol? L、心率136/60 Hr、血压145/140 mmHg (+)。心肌酶谱正常。C肽测定阴性。心电图：窦性心律不齐6 mmHg 3 mmHg。血压140/80 mmHg。双侧桥脉血氧饱和度79%.心率160次/分。心率137次/分，室颤发
神经内科门诊病历范文模板示例
神经内科门诊病历范文模板示例 神经内科门诊病历范文模板示例 简介： 神经内科门诊病历是医生与患者交流的重要文档，它记录了患者的病史、体格检查、辅助检查结果以及医生的诊断和治疗计划。本文将提供一份神经内科门诊病历范文模板示例，以帮助医生或病历书写人员更好地记录和整理门诊病历。 病患者信息： - 姓名：[患者姓名] - 年龄：[患者年龄] - 性别：[患者性别] - 区域信息：[患者区域信息] - 通信设备：[患者联系通信设备] 主诉： [患者的主要症状和不适描述] 既往病史： [列出患者的既往疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等]
家族史： [列出患者的家族中是否有神经系统相关疾病的患者] 个人史： [列出患者的个人生活史和工作环境，如吸烟、饮酒、职业暴露等] 体格检查： [详细描述患者的体格检查结果，包括神经系统相关检查，如神经系统形态、肌力、感觉、腱反射等] 辅助检查： [列出患者进行的辅助检查项目及结果，如脑电图、磁共振成像、脊髓液检查等] 初始诊断： [初步根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步的诊断] 治疗计划： [根据患者的病情和初步诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、康复训练等] 随访计划：
[根据患者的病情和治疗计划，制定合理的随访计划，包括复诊时间和需要注意的问题] 预防措施： [给出一些预防疾病复发或发展的措施和建议] 医生的观点和理解： [医生对患者病情的分析和个人观点，以及对治疗效果的预期和建议] 总结： 神经内科门诊病历范文模板示例提供了一个标准的书写格式和内容安排，可以帮助医生或病历书写人员更好地记录和整理门诊病历。通过详细的叙述患者病史、体格检查和辅助检查结果，医生可以准确地了解患者的病情并做出合理的诊断和治疗计划。此外，医生的观点和理解部分可以提供专业意见和建议，有助于促进患者的康复和治疗效果的提高。 通过这份范文模板示例，希望能够帮助医生或病历书写人员更好地撰写神经内科门诊病历，为患者提供高质量的医疗服务。
护理病历神经内科
护理病历 【病人资料】 姓名：XXX ID号：306291 性别：女住址：XXX河南街白桦委12组 年龄：51岁入院日期2014-3-9 婚否：已病史采集日期2014-3-10 籍贯XXX省XXX市病史记录日期2014-3-9 民族：汉族病情叙述者本人 现病史： 以“四肢麻木无力进行性加重3天”为主诉于2014年3月9日入院。 缘于入院前5天出现感冒，未给予治疗，症状好转，患者于7日晚9时看电视时出现四肢麻木无力，8日早上7时四肢无力症状加重，9日来我院就诊，头部MRI 检查未见异常，颈椎MRI检查示颈椎生理曲度变直，C5-C7椎体缘轻度骨质增生，C4-C7椎间盘向后突出，相应椎管略狭窄。血钾钠氯未见异常。在门诊观察室观察，18时患者突然出现呼吸停止，瞳孔扩大，意识丧失，立即给予气管插管辅助呼吸，瞳孔恢复正常，意识恢复后收入我科重症监护室，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。既往史： 既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。 个人史： 生活习惯和自理程度：无烟酒嗜好，生活能自理。 家族史： 父母、儿女均健康。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。体格检验： T:36.5℃ P:76 次/min BP：120/70mmHg），发育正常，营养差，消瘦。气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。余无无异常发现。 实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：格林巴利综合症 病程记录： 病程中出现呼吸困难，饮食及睡眠欠佳。给予免疫球蛋白、神经营养、消炎支持治疗，病情危重，于3月12日在局麻下行气管切开术，持续呼吸肌辅助呼吸，
慢性疲劳综合征门诊病历范文
慢性疲劳综合征门诊病历范文 患者于两周前因慢性疲劳综合征门诊病历一份，现复印如下。其患者症状描述较详细，在此摘录一些以作参考，并请来诊，协助分析。 首先简要说明其患病的基本情况：该患者今年50岁，女性，其自述自两年前因感觉疲劳，曾到某医院心血管内科就诊，服用了相关药物后症状缓解，但停药数日后即又出现同样症状。遂再次就诊，就诊过程及治疗经过已详细记录在案。发病前曾因受凉而致感冒发生，曾多次使用抗生素治疗。本次就诊主诉仍为：感觉疲劳、乏力、食欲差。查体：体温正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，眼球活动正常，未及有何阳性体征。腹平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，未及包块。实验室检查：中性粒细胞比例(80%)。结果：其他辅助检查结果无异常。 现病史：患者于两周前因慢性疲劳综合征门诊病历一份，现复印如下。其患者症状描述较详细，在此摘录一些以作参考，并请来诊，协助分析。发病前曾因受凉而致感冒发生，曾多次使用抗生素治疗。本次就诊主诉仍为：感觉疲劳、乏力、食欲差。查体：体温正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，眼球活动正常，未及有何阳性体征。腹平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，未及包块。实验室检查：中性粒细胞比例(80%)。结果：其他辅助检查结果无异常。 发病后半月至3个月左右，每逢季节变换时出现上述症状，天气暖和则症状消失，稍遇寒冷或疲劳便会出现上述症状。两周前因工作
繁忙，饮酒过量，至晚间突然感到四肢沉重酸痛，继之四肢及头面部肌肉疼痛，伴恶心、呕吐。以往曾多次到某医院心血管内科就诊，服用了相关药物后症状缓解，停药数日后即会再犯。遂于近日又到某医院急诊，神经内科就诊，做CT未见明显异常，诊断为“慢性疲劳综合征”，住院期间予休息、营养神经、止痛等治疗后痊愈。在此病情持续1个多月后，又于工作间隙突然出现上述症状。曾就诊某医院骨科，医师诊断为“颈椎病”，予理疗、牵引等治疗后症状缓解。现症状：感觉疲劳、乏力、食欲差。查体：体温正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，眼球活动正常，未及有何阳性体征。腹平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，未及包块。实验室检查：中性粒细胞比例(80%)。
(完整版)神经科门诊病历书写规范
(完整版)神经科门诊病历书写规范 1. 引言 本文档旨在规范神经科门诊病历的书写，提高病历的准确性和可读性，确保医务人员能够更好地理解患者的病情和治疗需求。遵循本规范将有助于加强医患沟通，提供高质量的医疗服务。 2. 病历基本信息 病历的第一部分应当包含以下基本信息： - 患者姓名 - 患者年龄 - 患者性别 - 住院号或门诊号 - 就诊日期 3. 主诉和病史 主诉和病史部分对患者的症状进行详细描述，包括以下内容：- 主诉：患者自述的主要症状和不适。 - 现病史：疾病发展过程中的症状、持续时间、变化情况等。
- 既往史：包括患者以往有过的重要疾病史、手术史、外伤史等。 - 家族史：患者的血缘亲属中是否有相关疾病史。 4. 体格检查和辅助检查 体格检查和辅助检查是确定患者病情的重要依据，应详细记录以下内容： - 体格检查：包括神经系统检查、神经系统局灶体征、肌力、感觉、反射等方面的检查。 - 辅助检查：包括影像学检查（如CT、MRI等）和实验室检查（如血液、尿液等检查）。 5. 临床诊断和治疗计划 根据病史、体格检查、辅助检查等结果，确定临床诊断并制定相应的治疗计划。应包括以下内容： - 临床诊断：对患者病情的评估和描述，准确表达医生的诊断意见。 - 治疗计划：根据诊断结果确定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
6. 注意事项 为确保病历书写的准确性和可读性，请遵守以下注意事项： - 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写和模糊表达。 - 病历应尽可能完整、详细，记录医生观察到的所有重要信息。 - 病历应按照时间顺序书写，对患者的诊治过程有清晰的描述。 7. 总结 本文档介绍了神经科门诊病历的书写规范，包括病历基本信息、主诉和病史、体格检查和辅助检查、临床诊断和治疗计划等内容。 遵循本规范将有助于提高病历质量，确保医务人员能够准确了解患 者的病情和治疗需求，提供高质量的医疗服务。 以上是关于《(完整版)神经科门诊病历书写规范》的文档，共 计809字。
脑出血眩晕梅尼埃病大病历书写及总结
脑出血眩晕梅尼埃病大病历书写及总结 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
患者，因“突发头晕天/反复头晕年月，加重天”入院 一、病史特点： 1、患者男女性，岁 2、①患者1天前无明显诱因突发头晕，后枕部有沉胀感，以改变体位时明显，平卧 休息难以缓解，伴恶心呕吐3次，为非喷射性，吐出胃内容物，量不多，自感气促， 面色苍白，满头大汗，无意识障碍，无视物模糊，无耳鸣耳闷，无行走不稳，无肢体乏力麻木，无四肢抽搐，无二便失禁，无胸痛心悸，无寒战发热。昨下午到本院急诊，查头颅CT示：“左侧顶叶稍高密度灶，出血可能”，诊断考虑“脑出血”，予“醒 脑静、纳洛酮、甘露醇”等静滴治疗后，症状稍减轻。今为进一步诊治拟“脑出血、 高血压病”收住入院。 ②患者1天前无明显诱因出现眩晕，有视物眩晕感，改变体位时加重，平卧休息后稍缓解，不能站立行走，伴恶心呕吐1次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，量约100mL， 无咖啡色样物，无意识障碍，无头痛，无耳鸣眼震，无饮水呛咳，无吞咽困难，无肢体抽搐及活动障碍，无大小便失禁。遂被家人送至本院就诊，查头颅CT示：“脑 内腔隙灶、脑白质变性”，诊断考虑“眩晕待查”，建议住院治疗，遂拟“眩晕待查： 椎基底动脉供血不足？良性位置性眩晕”收住入院。 ③患者10余年前无明显诱因反复出现头晕，以体位改变时明显，卧床休息后缓解， 偶有耳鸣耳闷，无明显头痛，无视物旋转，无视物模糊，无恶心呕吐，无肢体乏力。 8年前患者因头晕至南京脑科医院就诊，诊断“梅尼埃病”，经治疗（具体不详）后 好转出院。近几年来患者仍反复出现头晕，伴有耳鸣，听力下降，未予治疗。2天前 患者无明显诱因头晕加重，曾出现呕吐1次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，伴耳鸣耳闷，无视物旋转，无黑朦晕厥，无神志不清，无肢体活动障碍，无大小便失禁。遂至我院门诊就诊，查头颅CT示“两侧基底节区腔梗灶，脑白质变 性”，门诊拟“头晕待查：梅尼埃病？”收住入院。 ④患者1月余前开始出现头晕，改变体位时明显，有自身旋转感，每次发作可持续数 分钟，卧床休息后可缓解，伴恶心呕吐，为非喷射性，吐出胃内容物，量不多，无神志不清，无头痛，无视物模糊，无耳闷、耳鸣，无肢体抽搐及活动障碍，无大小
精神发育迟缓病历范文
精神发育迟缓病历范文 生长发育迟缓是指在生长发育过程中出现速度放慢或是顺序异常等现象，发病率在6%-8%之间。发育迟缓是小儿神经内科或发育儿科的常见疾病，属于儿童发育性残疾范畴。发育迟缓的病因复杂，与遗传、生物及社会环境等多种因素有关。现将我科门诊诊治的生长发育迟缓一例报告如下,旨在提高临床营养科医生对生长发育迟缓的认识。 1.临床资料 患儿，男,18个月,汉族,因“发育迟缓,反复眼角、口角皮损数月,纳差月余"至营养科门诊就诊。患者系2014年08月29日足月剖宫产,出生体重3600g,身长50cm,否认缺氧窒息史。父母非近亲结婚，否认遗传性家族病史。出生后予以母乳喂养,后因患儿生病食欲差,且母乳量渐少,逐步予以配方奶粉.未及时添加辅食，摄入量偏少。目前患儿只能发咿呀音,能独坐,不能独立行走,进食量少，全天约摄入奶粉75g,米粉40g,蒸蛋一只,米汤少量。查体:身长66cm,体重7.5kg,发育异常,眼角、口角有皮损,已出十颗乳牙。腹部稍隆,脑膜刺激症阴性,生理反射正常,病理反射阴性。 患儿因“发现心律失常两月余”，于2014年11月19至27日在上海儿童医学中心心血管科就多。人院检查:血小板598x109/L↑,血红蛋白104g/L↓,K+ 5.11mmol/L↑,TP 55.6g/L ↓,ALB 42.3g/L,肝肾功能未见明显异常。NT-proBNP:2266pg/ml ↑。CK CK -MB.cTNI未见异常。心脏US:房间隔缺损(I)。心脏(CT+增强):主动脉弓未见明显异常。头颅MRI:未见异常。心电图:多源房性心动过速房室连接处搏动成对。动态心电图:1.主导心律:窦性心律+异位心律2.频发多源房早伴不同程度心室内差异性传导，房旱未下传房早成对出现,矩阵房速 3.房室连接处搏动,短阵非阵发性房室连接处心动过速4.3通道(aVF)可见:T波顶平切迹。诊断为“房性心动过速、房间隔缺损、营养不良"。人院后予杜玛营养心肌、索他洛尔抗心律失常治疗。患儿(2个月29天,身长55cm ,体重3.9kg)有营养不良，请营养科会诊,建议提高能量摄人,少量多次喂养,后好转出院。 于2015年04月在上海市儿研所查:串联质谱(MS MS):所测氨基酸与酰基肉碱无显著异常;气相色谱/质谱(GCMS):所测有机酸无显著异常。未提示检测范围的遗传代谢病;白细胞/血浆溶酶体学分析报告:未见明显异常;基因测序检测报告:LMNA基因未发现病理性变异。基因检测结果暂不支持"LMNA基因突变引起的相关疾病”诊断。 于2015 年5月至首都医科大学附属北京儿童医院查:头颅MRI:髓鞘化延迟。胼体偏薄。双侧额颞部脑外间腺较寬。双侧侧脑室及三脑室饱满,右侧脑室前角局部略细。小脑扁桃体下缘变尖,位于枕骨大孔连线下方约3.8mm。双侧乳突内见长T2信号;人类染色体核型分析报告示G带核型分析未见异常,为男性正常核型。DNA 芯片扫描结果示未见染色体异常。 患儿因“发热、心动过速-天",于2015年07月22至30日在上海儿童医学中心心血管科就诊。人院后查血红蛋白129/L.C-反应蛋白51mg/L↑,K+ 5.38mmo/L↑, P 133mmo/L ↓,mg2+1.02mmol/L↑,AST 44U/L↑,TP 61.4g/L↓,AlB 40.7g/L余未见明显异常。复查血常规CRP未见明显异常,血红蛋白135g/L。心脏US:心内结构未见明显异常。左心收缩功能正常范围内;心电图:多源性房性早搏，部分伴心室内差异传到;动态心电图:1.窦性心律+异位心律。 2.频发多源房早伴不同程度心室内差异性传导.早搏未下传房早成对出现.短阵房速。 3.房室连接处搏动,短阵非阵发性房室连接处心动过速。 4. 3通道(aVF)可见:T波高尖;电子鼻咽喉镜示轻度喉软化。诊断为“心律失常、上呼吸道感染、营养不良”。人院(患儿11个月,身长6lcm,体重4.7kg)予以营养心肌、抗心律失常、抗感染等相关治疗,患儿病情较前好转后出院。 2、讨论 生长发育迟缓的原因多种多样,正常的生长变异,占80% 90%，如家族性矮小症、体质性发育延迟以及低出生体重性矮小,这些与先天遗传因素或官内发育不良有关,其生长速度基本
2011年小神经内科儿新病例模版式
科室：三病区床号：14 住院号：3696 姓名：马灿性别：女年龄：2岁2个月民族：汉族婚姻状况：未婚 职业：无住址：内蒙古鄂尔多斯市达拉特旗发病节气：清明前1天入院日期：2011-4-4 .10时记录日期：2011-4-4 .11时病史陈述人：患者母亲主诉：发现运动、姿势异常2年余。 现病史：患儿出生时因ABO溶血导致黄疸，给予照蓝光和药物治疗2月余黄染消退。4月时发现患儿竖头不稳，翻身困难，家属因患者“软”，给予补钙治疗2月，疗效不显，1个月后上述症状稍有改善，可以翻身，坐不稳，哭闹或笑的表情时肢体伴有类似不能自控的动作，9个月发现会伸手抓物时有对侧肢体及头部不协调的动作，安静时发现手指及足趾不自主的蠕动，激动、哭、笑时加重伴有肢体、头出现“舞蹈”样动作，面部表情不自然，入睡后如同正常人，到华西医院就诊，诊断为“脑瘫”。1岁9月时可以扶着行走，伴有四肢不协调的过度动作，张嘴呲牙，发音不清晰；对外界刺激很敏感，反应能力同正常人。给予“金奥聪”口服（具体量不详），和康复训练，上述症状较前轻微改善，查头颅CT提示正常。近5个月来在我院门诊，给予“盐酸苯海索”1mg口服,2次/日，现患者可以独立行走3米左右，行走时双上肢的姿势呈“拉弓”、“拉锯”或“游泳”样，手指似“弹琴”，下肢呈现“过门槛”、“猫步”等，面部出现露牙，翘口角，睁眼或闭眼现象，上述异常姿势在行走时同时出现，且呈现不断变化；反应能力未发现倒退，讲话吐字的清晰度较前有改善，复查CT正常。为求进一步治疗来我院，以“不随意运动型脑瘫”收住入院。发病以来精神可，无恶寒、发热，汗出无异常，口不甚渴，食纳可，睡眠尚可，易感冒，大小便正常。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史。 过敏史：磺胺药过敏，否认食物及花粉过敏史 个人史：生于原籍，系G 2P 2 ，足月顺产，无窒息缺氧，有黄疸病史，预防接种史 不详，运动发育迟缓，未婚。 家族史：父母健在，无不良嗜好，否认家族性遗传病史。 中医诊察：精神旺盛，形体稍偏瘦，头部、四肢不自主摇动，表情不自然，语言欠流利，声音正常，气息流畅，舌质淡红，苔薄白略燥，指纹淡紫，隐显于风关。 体格检查：体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸24次/分，体重15千克 发育正常，营养中等，正常面容。表情自如，自动体位，神志清楚，精神可，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布未见异常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块。无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，
脑瘫病历范文(优选八篇)
脑瘫病历范文(优选八篇) （经典版） 编制人：__________________ 审核人：__________________ 审批人：__________________ 编制单位：__________________ 编制时间：____年____月____日 序言 下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢! 并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、合同协议、条据文书、策划方案、句子大全、作文大全、诗词歌赋、教案资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注! Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work summaries, work plans, contract agreements, doctrinal documents, planning plans, complete sentences, complete compositions, poems, songs, teaching materials, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!
内科日常病程记录范文(汇总10篇)
内科日常病程记录范文(汇总10篇) （经典版） 编制人：__________________ 审核人：__________________ 审批人：__________________ 编制单位：__________________ 编制时间：____年____月____日 序言 下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢! 并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、合同协议、条据文书、策划方案、句子大全、作文大全、诗词歌赋、教案资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注! Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work summaries, work plans, contract agreements, doctrinal documents, planning plans, complete sentences, complete compositions, poems, songs, teaching materials, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!