神经内科大病历书写范文

神经内科大病历书写范文

在神经内科医疗领域，病历书写是非常重要的一项工作。一份完整、准确、系统的病历可以为医生提供重要的诊断参考，并为患者提供优质的医疗服务。本文将提供一份神经内科大病历书写范文，以供参考和学习。

正文

神经内科大病历书写范文

姓名：张三性别：男年龄：65岁

主诉：头痛、恶心、呕吐4天。

现病史：

患者于4天前突然出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛为双侧额颞部持续性压榨样疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，频次约为每日3次。患者头痛剧烈，伴随乏力、食欲减退，睡眠不佳。

既往史：

患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

个人史：

患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史：

患者父亲有高血压病史。

体格检查：

一般情况：患者神志清楚，体温36.5℃，心率80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。

头颅：头颅无畸形，无外伤痕迹。颅骨无压痛，无颅缝扩大。头皮无肿胀、红斑、脱发等异常。

神经系统：患者瞳孔等大等圆，对光反射正常。眼球活动自如，无斜视。面部表情自然对称，脸红脖子青。口唇无疱疹。颌面运动自如，咀嚼无困难。双侧额颞部压痛明显。

辅助检查：

1. 头颅CT：未见明显异常。

2. 血常规：白细胞计数正常。

3. 神经影像学：未见明显异常。

初步诊断：偏头痛

治疗方案：

1. 对症治疗：口服塞来昔布片剂，每次25mg，每日3次；口服硝酸甘油片，每次0.5mg，每日3次。

2. 饮食调理：忌辛辣刺激性食物，多饮水，避免过度劳累。

3. 观察指标：观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解程度，观察用药后是否出现不良反应。

随访计划：

1周后复诊，观察症状变化。