神经内科大病历模版

精心整理住院病历

姓名籍贯

性别现住址

年龄工作单位

民族入院日期

婚否病史采集日期

职业陈述者

主诉：

现病史：

既往史：平素健康状况：良好一般较差

曾患疾病和传染病史

预防接种史

过敏史无有过敏原：临床表现：

外伤史

手术史

系统回顾：

呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗

循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥

消化系统：食欲减退恶心呕吐返酸嗳气腹胀腹痛腹泻便秘呕血黑便便血黄疸尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛

代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显着显着肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经

肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪

感觉异常

个人史出生地：

从事工作：

地方病地区居住情况：

性生活史：

嗜烟(无有)约_____年，平均_____支／日。戒烟(未已)约_____年

嗜酒(无偶有经常)约_____年，平均_____两／日

其他：

婚姻史：结婚年龄

配偶情况

行经期（天）末次月经时间（LMP）或绝经年龄月经史：初潮年龄

月经周期（天）

初潮___岁每次持续____天末次月经日期________绝经年龄

___岁周期_____天

经量(少一般多)痛经(无有)经期(规则不规则)

生育史：(有／无)子个女个

妊娠_____次顺产____胎流产____胎早产____胎死产____胎难产及病情：

家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)

父：健在患病已故死因

母：健在患病已故死因

兄弟姐妹：子女及其他：

体格检查

T℃P次/分R次/分BP/mmHg

一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质

体型：消瘦肥胖

面容：无病容急性慢性病容其他：

表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋

体位：自主被动强迫()步态：正常不正常()

神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄

配合检查：合作不合作

皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着

皮疹：无有(类型及分布)

皮下出血：无有(类型及分布)

毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位)

温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退

水肿：无有(部位及程度)肝掌：无有

蜘蛛痣：无有(部位数目)其他：

全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大肿大(部位及特征)

头部：

头颅：大小：正常大小畸形：无有(尖颅方颅变形颅)

其他异常：压痛包块凹陷(部位)

眼：眉毛：稀疏(无有)脱落(无有)倒睫(无有)

眼睑：正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿出血

角膜：正常异常(左右)

眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右)

巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常(左右)

瞳孔：等圆等大不等左_____mm，右_____mm

对光反射:正常迟钝(左右)消失(左右)

耳：耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：(左右)

外耳道分泌物：无有(左右性质)

乳突压痛：无有(左右)听力粗试障碍：无有(左右)

鼻：外形：正常异常()其他异常：无有(鼻翼扇动分泌物)

鼻窦压痛：无有(部位：)

口：口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常(苍白出血点) 腮腺导管开口：正常异常(肿胀脓性分泌物)

舌：正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜右偏斜)

齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线

齿列：齐缺齿—|—龋齿—|—义齿—|—

扁桃体：无肿大肿大(左I°Ⅱ°Ⅲ°右I°Ⅱ°Ⅲ°脓性分泌物) 咽：(无充血充血淋巴滤泡增生)声音：正常嘶哑

颈部：抵抗感：无有气管：正中偏移(向左向右)

颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：(阴性阳性)

颈动脉搏动：正常增强一侧减弱(左右)

甲状腺：正常肿大(左度右度)|弥漫性结节性|质软质硬

其他异常：压痛震颤血管杂音

胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸

膨隆或凹陷(左右)心前区膨隆胸骨叩痛

乳房：正常对称异常：左右(男乳女化包块压痛乳头分泌物)

肺脏：视诊：呼吸运动正常异常：左右(增强减弱)

肋间隙:正常增宽变窄(部位：)

触诊：语颤正常异常：左右(增强减弱)

胸膜摩擦感:无有(部位：)

皮下捻发感:无有(部位：)

叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音(部位见图)过清音鼓音

肺下界肩胛线：右_____肋间，左_____肋闻

锁骨中线:右______肋间，左_____肋间

腋中线:右______肋间，左_______肋间

移动度：右______cm，左_____cm

听诊：呼吸规整不规整

呼吸音正常异常(性质、部位描写：)

啰音无有干性：鼾音哨笛音

湿性：粗中细湿啰音捻发音

语音传导正常异常：减弱增强(部位：)

胸膜摩擦音无有(部位：)

心脏：心前区隆起无有

心尖搏动位置正常移位(距左锁骨中线内外cm)

心尖搏动正常未见增强弥散

心前区异常搏动无有(部位：)

触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清

震颤无有(部位时期)

心包摩擦感无有

叩诊:相对浊音界：正常缩小扩大(右左)(实测数据填于表内)

心相对浊音界

右（CM）肋间左（CM）

III

锁骨中线距前正中线_____cm。

听诊：心率：次／分心律(齐不齐绝对不齐)

心音：S1正常增强减弱分裂

S2正常增强减弱分裂

S3无有S4无有A2P2

额外心音：无奔马律(舒张期收缩期前重叠)开瓣音其他杂音：无有描述(部位时期强度性质传导)

心包摩擦音：(无有)

周围血管：无异常血管征枪击音Duroziez双重音水冲脉毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他:

腹部：

视诊：外形正常膨隆蛙腹(腹围____cm)舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸(存在消失)脐(正常凸出分泌物)

其他异常：无有（腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝）

触诊：柔软腹肌紧张：无有(部位：)压痛：无有(部位：)

反跳痛：无有(部位：) 液波震颤(无有)振水声(无有)

腹部包块无有(部位大小见图示)

特征描述：

肝：未触及可触及：大小肋下_____cm剑突下____cm

特征描述：

胆囊：未触及可触及：大小_____cm压痛无有Murplay征

脾：未触及可触及：肋下_____cm特征描述：

肾：未触及可触及:大小硬度压痛移动度

输尿管压痛点无有(部位：)

叩诊：肝浊音界(存在缩小消失)肝上界:位于右锁骨中线______肋间

移动性浊音：阴性阳性肾区叩痛:无有(左右)

.听诊：肠呜音(正常亢进减弱消失)气过水声(无有)

血管杂音：无有（部位）

肛门外生殖器：未查。

脊柱四肢：脊柱：正常畸形(侧前后凸)棘突：压痛叩痛(部位：)活动度：正常受限四肢：正常异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩

Lasegue试验(左右)下肢静脉曲张杵状指/趾:无有(部位及特征：)

神经系统检查

意识状态：（清楚一般模糊）精神状态：一般（清楚模糊）

语言：（正常不清）语言理解：记忆：近记忆远记忆正常/异常

智能：粗测正常定向力：时间正常/异常；地点正常/异常；人物正常/异常；

（一）脑神经：嗅神经：左右（正常一般差）

视神经：视敏度：近视力：左右；

远视力：左右；

视野：床旁手试粗测正常眼底：未窥入

动眼神经、滑车神经、外展神经：睑下垂：左，右侧，无，完全，不完全；

眼球：左，右侧，前凸，后凹，无

同向偏斜：向左，右侧，无；瞳孔：大小：左mm（＝≠）右mm，位置

形状光反射：直接：左右；间接：左右；调节反射：左右；辐辏反射：正常消失；眼球震颤：

眼球运动：

三叉神经：感觉：左右；角膜反射：直接：左右；

间接：左右；

运动：下颌偏向左，右，无；嚼肌：左右；

颞肌：左右；

下颌反射：

面神经：眼裂：左mm（＝）右mm，鼻唇沟：左，右侧，相等，浅口角：左右侧，相等、低；闭目：左右；皱额：佳、左、右鼓气、露齿、吹口哨：左右位听神经：耳语：左右；

Rinne氏试验：左骨导（>=<）气导，右骨导（>=<）气导

Weber氏试验：居中、偏向左、右、不清；前庭功能：

舌咽神经、迷走神经：发音、吞咽、咽反射：左右

软腭动度：左右；悬雍垂：居中、偏向：左、右侧

副神经：胸锁乳突肌：左右；斜方肌：左右；

舌下神经：伸舌偏向：左、右、居中；萎缩：左右；舌肌纤颤：左右；

（二）运动功能：肌肉萎缩：无部位：

肌束颤动：无部位：

肌力：左：肩关节；肘关节；腕关节；指关节；

右：肩关节；肘关节；腕关节；指关节；

左：髋关节；膝关节；踝关节；趾关节；

右：髋关节；膝关节；踝关节；趾关节；

（５级：正常肌力；４级：能作抗阻力运动，力量较差；３级：肢体能抬离床面；２级：肢体能在床上移动，但不能抬起；１级：有肌肉收缩但无肢体运动；０级：完全瘫痪）

肌张力：

不自主运动：

共济运动：左右

指鼻试验：

快复动作：

快速轮替动作：

肌反击现象：

跟膝胫试验：

闭目难立征步态：

（三）神经反射：（－消失、＋降低、＋＋正常、＋＋＋活跃、＋＋＋＋亢进）

浅深反射：左右

左右

腹壁反射：上（Ｔ7~8）肱三头肌反射（C6~7）中（Ｔ9~10）桡骨膜反射（Ｃ5~8）

下（Ｔ9~10）膝反射（L2~4）

肱二头肌反射（Ｃ5~6）跟腱反射（S1~2）

锥体束征：Babinski征Gordon征

Oppenheim征Hoffmann征

掌下颌反射：Chaddock征

Brudzinski征

脑膜刺激征Kernig征

颈强直

其他：

(四）感觉功能：浅感觉障碍图：有无

深感觉：位置觉：音叉震动觉：节运动觉：

皮层感觉：皮肤定位觉：两点辨别觉：

实体觉：体表图形觉：

其他：

辅助检查

检查日期项目结果(检查号)检查医院血常规

粪常规

CSF

CT或MR

其他

初步诊断：定性：

定位：

医师签名：

神经内科病历模板

神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历 1 .现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。 2.过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。 3.个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。 4.家族史：要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。 5.体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。 6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。（3）运动：步态、肌力（0?5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征］、不自主运动。（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射）病理反射［霍夫曼（Hoffmann ）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski ）征、戈登（Gordon ）征、卡达克（Chaddock）征］。 (6)括约肌功能。 (7)植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。 (8)脑膜刺激征：颈项强直、克尼格( Kernig )征、布鲁辛斯基(Brudzinski )征。神经系统检查 1.精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力。计算力好，理解判断好，自知力存在。 2.颅神经 (1)嗅神经嗅觉正觉。 (2)视神经神力近视力左0. 7右0. 8 远视力(因卧床未查) 视野指测无缺损。眼底视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1：3,反光增强，有静脉交叉压迹。瞬目反射存在 (3)动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径

神经内科病历模板

神经内科病历模板（一）神经内科病历模板神经内科病历 1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。 2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。 3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。 5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。（2）颅神经检查。（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。（6）括约肌功能。（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。神经系统检查 1．精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力。计算力好，理解判断好，自知力存在。 2．颅神经（1）嗅神经嗅觉正觉。（2）视神经神力近视力左0．7 右0．8 远视力（因卧床未查）视野指测无缺损。眼底视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1：3，反光增强，有静脉交叉压迹。瞬目反射存在（3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2．5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节

神经内科大病历书写范文

神经内科大病历书写范文在神经内科医疗领域，病历书写是非常重要的一项工作。一份完整、准确、系统的病历可以为医生提供重要的诊断参考，并为患者提供优质的医疗服务。本文将提供一份神经内科大病历书写范文，以供参考和学习。正文神经内科大病历书写范文姓名：张三性别：男年龄：65岁主诉：头痛、恶心、呕吐4天。现病史：患者于4天前突然出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛为双侧额颞部持续性压榨样疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，频次约为每日3次。患者头痛剧烈，伴随乏力、食欲减退，睡眠不佳。既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。家族史：患者父亲有高血压病史。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，体温36.5℃，心率80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。头颅：头颅无畸形，无外伤痕迹。颅骨无压痛，无颅缝扩大。头皮无肿胀、红斑、脱发等异常。神经系统：患者瞳孔等大等圆，对光反射正常。眼球活动自如，无斜视。面部表情自然对称，脸红脖子青。口唇无疱疹。颌面运动自如，咀嚼无困难。双侧额颞部压痛明显。辅助检查： 1. 头颅CT：未见明显异常。 2. 血常规：白细胞计数正常。 3. 神经影像学：未见明显异常。初步诊断：偏头痛治疗方案： 1. 对症治疗：口服塞来昔布片剂，每次25mg，每日3次；口服硝酸甘油片，每次0.5mg，每日3次。 2. 饮食调理：忌辛辣刺激性食物，多饮水，避免过度劳累。 3. 观察指标：观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解程度，观察用药后是否出现不良反应。随访计划：

1周后复诊，观察症状变化。

神经内科门诊病历模板范文

神经内科门诊病历模板范文病历编号：______________ 患者姓名：______________ 性别：______________ 年龄：______________ 主诉： ___________________________ 现病史：患者于________年____月____日开始出现_________________症状，起病缓慢，逐渐加重，伴有_________________。曾在其他医院就诊，并服用_________________等药物治疗，但效果不佳。目前来我院神经内科门诊求诊。既往史： 1._________________________ 2._________________________

3._________________________ 4._________________________ 个人史： 1.饮食习惯：_________________ 2.吸烟史：_________________ 3.饮酒史：_________________ 4.药物过敏史：_________________ 家族史： 1.父亲/母亲/兄弟姐妹/子女是否有类似疾病史？_________________ 2.父亲/母亲/兄弟姐妹/子女是否有其他遗传性或慢性疾病？ _________________ 体格检查：

一般情况：精神状态良好，面色正常。神经系统检查： 1.定向力、记忆力、计算力、语言表达能力、视觉功能、听觉功能等方面是否正常？_______________________________________ 2.肌张力、肌力、肌肉协调性、感觉功能等方面是否正常？ _______________________________________ 3.脑神经功能检查：_______________________________________ 4.脊髓损伤检查：_______________________________________ 5.其他：_______________________________________ 辅助检查： 1.头颅CT/MRI/脑电图/脑血管造影等检查结果： _________________________ 2.其他辅助检查结果：_________________________

神经内科入院大病历模板-短暂性脑缺血发作(TIA)

XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX 入院记录姓名：XXX 工作单位：性别：男性住址：年龄：61岁入院日期：2013年1月12日14时30分职业：职工病历采集日期：2013年1月12日14时35分籍贯：病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。现病史：患者1天前早晨9:00左右无明显诱因突发性言语不清、右侧肢体活动不灵，伴头昏，无肢体麻木、视物旋转、剧烈头痛、意识障碍、抽搐、耳鸣、听力下降；无口角歪斜、饮水呛咳；心悸、胸闷、恶心、呕吐等不适，症状持续约10分钟，缓解后一切活动如常；今晨04：00时患者上述症状再次发作，症状持续4-5分钟，遂来我院就诊，头颅MRI提示有少许许缺血灶；头颅CT：C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；现为进一步诊治，我科会诊后以“短暂性脑缺血发作”收住院，病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。既往史：有“高血压”病史3余年，最高测血压为190/100mmHg，服用欣络平、贝他乐克、尼群地平治疗，血压控制不平稳。有胃出血病史，否认“心脏病、糖尿病”病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。2007年“车祸”至三根肋骨骨折，行脾脏功除手术，有输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。个人史：出生于XX，工作于XXX并居住至今。否认近期疫区疫水接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史。吸烟30余年，每日约20支，否认饮酒史，否

XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX 认冶游史。婚姻生育史：1977年结婚，育有1子，配偶及儿子均体建。家族史：父母已逝，身体健康。否认家族性遗传性疾病史及传染病史。病史提供者：体格检查体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。一般情况：发育正常，营养中等，神清清楚，查体合作，对答切题，步入病房。皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。无水肿，温度及湿度正常。淋巴结：全身浅表淋巴结末扪及肿大。头部五官：头颅五官正常，眼睑无下垂，结膜无充血，瞳孔（左3mm/右3mm），光反射灵敏，眼球居中，耳听力正常，外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇轻度发绀，右侧鼻唇沟变浅。右眼裂缩小，口腔粘膜无溃烂，牙龈无出血。咽无充血，扁桃体无肿大，舌居中，声音无嘶哑。颈部：颈软，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称无畸形，无压痛，胸式呼吸存在，胸壁静脉无曲张，乳房对称。肺脏：视诊：呼吸动度一致，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：呈清音，肺下界正常，肺下界移动度6cm。

神经内科病历

神经内科病历 Last revised by LE LE in 2021

神经内科病历模板神经内科病历 1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。 2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。 4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。 5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。 6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。（2）颅神经检查。（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足跖反

神经内科大病历模版

住院病历姓名籍贯性别现住址年龄工作单位民族入院日期婚否病史采集日期职业陈述者主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史无有过敏原：临床表现：外伤史手术史系统回顾：呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥

黑便便血黄疸泌尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地：从事工作：地方病地区居住情况：性生活史：嗜烟(无有)约_____年，平均_____支／日。戒烟(未已)约_____年嗜酒(无偶有经常) 约_____年，平均_____两／日其他：婚姻史：结婚年龄配偶情况月经史：初潮年龄月经周期（天）行经期（天）末次月经时间（LMP ）或绝经年龄初潮___岁每次持续____ 天末次月经日期________ 绝经年龄___岁周期 _____天经量(少一般多) 痛经(无有) 经期(规则不规则) 生育史：(有／无)子个女个妊娠_____次顺产____胎流产____胎早产____胎死产____胎难产及病情：家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)

神经内科病历书写范文

神经内科病历书写范文篇一：病案书写规范神经科病历一、神经内科病历书写要求病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点： 1．对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。 2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。 3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。 4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。 5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。

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神经内科病历书写范文尊敬的神经内科医生： 2019年8月10日病历号: XXXXX 患者信息：姓名: 张三性别: 男年龄: 45岁职业: 教师主要症状：患者主诉头痛、恶心及呕吐已持续3天，头痛部位为枕部，程度中等，伴随颅内压增高的表现。现病史：患者3天前出现头痛及恶心症状，无发热、视力模糊或颜面麻木等其他不适症状。就医前曾自行用乙酰氨基酚缓解头痛症状，但效果不佳。近期无外伤史，无头晕或视力减退等症状。既往史：患者无既往手术史，无慢性疾病史。无药物过敏史，无家族遗传病史。个人史：

患者不吸烟，不饮酒，平时饮食规律，作息正常。体格检查：一般情况：患者精神正常，体温37.1℃，呼吸规整，脉搏88 次/分，血压130/80mmHg。神经系统检查：患者生命体征正常，无颜面麻木、肢体无力或瘫痪，瞳孔对光反射灵敏，双上肢肌力及感觉正常。脑神经功能正常，无语言障碍，无共济失调。实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血小板计数140×10^9/L，其他指标正常。尿常规：尿常规指标均正常。头颅CT检查：头颅CT显示脑实质正常，脑室系统形态正常，蛛网膜下腔未见异常增宽、未见颅内出血灶、未见卒中表现。初步诊断：根据患者头痛、呕吐症状及颅内压增高的表现，初步诊断为偏头痛。治疗计划：

1. 继续观察: 对患者行头颅CT检查，进一步明确病因，排除其他病因导致的颅内压增高。 2. 疼痛缓解: 建议患者口服布洛芬100mg，每日三次，缓解头痛症状。 3. 饮食护理: 建议患者饮食清淡，避免食用辛辣刺激性食物，保持良好的作息规律。 4. 复诊: 患者约定一个星期后复诊，观察症状是否减轻，头痛是否缓解。此为患者张三的神经内科首诊病历，以上内容仅供参考，具体治疗方案需进一步根据实际情况进行调整。

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精心整理住院病历姓名籍贯性别现住址年龄工作单位民族入院日期婚否病史采集日期职业陈述者主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史无有过敏原：临床表现：外伤史手术史系统回顾：

呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥消化系统：食欲减退恶心呕吐返酸嗳气腹胀腹痛腹泻便秘呕血黑便便血黄疸尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显着显着肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地：从事工作：地方病地区居住情况：性生活史：嗜烟(无有)约_____年，平均_____支／日。戒烟(未已)约_____年嗜酒(无偶有经常)约_____年，平均_____两／日其他：婚姻史：结婚年龄配偶情况行经期（天）末次月经时间（LMP）或绝经年龄月经史：初潮年龄月经周期（天）初潮___岁每次持续____天末次月经日期________绝经年龄

___岁周期_____天经量(少一般多)痛经(无有)经期(规则不规则) 生育史：(有／无)子个女个妊娠_____次顺产____胎流产____胎早产____胎死产____胎难产及病情：家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病) 父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他：体格检查 T℃P次/分R次/分BP/mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质体型：消瘦肥胖面容：无病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫()步态：正常不正常() 神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹：无有(类型及分布) 皮下出血：无有(类型及分布) 毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位) 温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有(部位及程度)肝掌：无有蜘蛛痣：无有(部位数目)其他：全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大肿大(部位及特征) 头部：头颅：大小：正常大小畸形：无有(尖颅方颅变形颅) 其他异常：压痛包块凹陷(部位) 眼：眉毛：稀疏(无有)脱落(无有)倒睫(无有) 眼睑：正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿出血角膜：正常异常(左右) 眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右) 巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常(左右) 瞳孔：等圆等大不等左_____mm，右_____mm

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住院病历姓名籍贯性别现住址年龄工作单位民族入院日期婚否病史采集日期职业陈述者主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史

过敏史无有过敏原：临床表现：外伤史手术史系统回顾：呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥消化系统：食欲减退恶心呕吐返酸嗳气腹胀腹痛腹泻便秘呕血黑便便血黄疸泌尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地：从事工作：地方病地区居住情况：性生活史：

嗜烟(无有)约_____年，平均_____支／日。戒烟(未已)约_____年嗜酒(无偶有经常) 约_____年，平均_____两／日其他：婚姻史：结婚年龄配偶情况月经史：初潮年龄月经周期（天）行经期（天）末次月经时间（LMP ）或绝经年龄初潮___岁每次持续____ 天末次月经日期________ 绝经年龄___岁周期 _____天经量(少一般多) 痛经(无有) 经期(规则不规则) 生育史：(有／无)子个女个妊娠_____次顺产____胎流产____胎早产____胎死产____胎难产及病情：家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病) 父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他：体格检查 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质体型：消瘦肥胖

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.适用文档 . 神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历 1．现病史〔1〕首发病症出现的时间、起病缓急、病症加重或减少的要素、治疗状况和病程的长短等。〔2〕头痛：可能的原由、部位、性质、时间、规律、程度、伴发病症，头痛加剧或减少的要素等。〔3〕痛苦：部位、性质、规律、扩散，惹起发生加剧的原由，对各样治疗的结果。〔4〕麻痹：性质、散布、流传、展开过程。〔5〕抽搐：初发年纪、有无预兆、抽搐状况、伴发病症、发生连续时间、发生后病症、发生的规律、过去治疗状况，间歇期有无其余病症。〔6〕瘫痪：起病缓急、部位、功能阻碍程度、伴发病症。〔7〕视力阻碍：有无复视、视力减退等。 2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。 3．个人史

.适用文档 . 喜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经状况，少儿应注意咨询生产经过、身体和智力的发育状况。 4．家族史 : 要突出遗传史，对各样遗传性疾病均应详尽记录。5．体格检查应注意有无动脉异样搏动〔颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉〕及血管〔如颈部血管〕杂音。 6.神经系统专科检查〔1〕一般状况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。〔2〕颅神经检查。〔3〕运动：步态、肌力〔 0～ 5 级〕、肌营养状态、肌张力、共济运动 [ 指鼻试验、运动轮番试验、跟膝胫试验、罗姆伯格〔 Romberg〕征 ] 、不自主运动。〔4〕感觉：浅〔痛、触、温〕、深〔震动觉、地点觉〕、复合感觉〔皮层感觉〕〔定位、辨质、体形觉〕。〔5〕反射：深反射〔肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛〕，浅反射〔角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射〕，病理反射[ 霍夫曼〔Hoffmann 〕征、奥本汉姆〔 Oppenheim〕征、巴彬斯基〔 Babinski 〕征、戈登〔 Gordon〕征、卡达克

神经内科的大病历范文

神经内科的大病历范文 1．现病史 (1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。 (2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等。（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果。（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。（5）抽搐:初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状. （7)视力障碍：有无复视、视力减退等。 2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等. 3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况. 4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。 5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。 6。神经系统专科检查 (1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。（2)颅神经检查。

（3）运动:步态、肌力（0～5级)、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。（4）感觉：浅(痛、触、温)、深(震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。（5)反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛）,浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼(Hoffmann)征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski)征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。 (6）括约肌功能。（7)植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。（8)脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig)征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。

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住院病历某某籍贯性别现住址年龄工作单位民族入院日期婚否病史采集日期职业述者主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史无有过敏原：临床表现：外伤史手术史系统回顾：呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥消化系统：食

尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛与分泌系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地：从事工作：地方病地区居住情况：性生活史：嗜烟(无有)约_____年，平均_____支／日。戒烟(未已)约_____年嗜酒(无偶有经常) 约_____年，平均_____两／日其他：婚姻史：结婚年龄配偶情况月经史：初潮年龄月经周期（天）行经期（天）末次月经时间〔LMP 〕或绝经年龄初潮___岁每次持续____ 天末次月经日期________ 绝经年龄___岁周期 _____天经量(少一般多) 痛经(无有) 经期(规如此不规如此) 生育史：(有／无)子个女个妊娠_____次顺产____胎流产____胎早产____胎死产____胎难产与病情：家族史(注意与患者现病有关的遗传病与传染性疾病) 父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因