【临床基础】小儿心脏视诊及其异常病变

【临床基础】小儿心脏视诊及其异常病变

小儿心脏视诊及其异常病变

医生在进行小儿心脏视诊检查时，一般嘱患儿采取仰卧位或作为，应注意不要使其身体左右倾斜以免影响心脏的正常位置。患儿需充分暴露胸部，医生面向患儿，进行检查。临床常进行的与心脏相关的视诊内容如下：

（一）心前区隆起：正常小儿心前区胸廓平坦，两侧对称，并无隆起或饱满。右心室增大，心前区隆起部位多在锁骨中线内侧，如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄、儿童慢性风湿性心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄等）等可见胸骨下段及胸骨左缘第3、4、5肋间的局部隆起；左心室增大时，心前区隆起部位多在锁骨中线外侧。胸骨右缘第2肋间及其附近的局部隆起多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张所致，患儿常同时伴有收缩期搏动。大量心包积液患儿的心前区也可出现饱满状态。

（二）心尖搏动：由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁，于是在胸壁相应部位形成的有节律的搏动，即为心尖搏动。一般正常小儿心尖搏动范围直径不超过2～3cm。

1.正常情况：<2岁或较胖的小儿心尖搏动可不明显。青春期女孩因乳房发育，可能影响心尖搏动的视诊。新生儿心脏呈横位，心尖搏动在第4肋间隙，并多在左锁骨中线外侧；2岁以后随着年龄的增长，膈肌下降，心脏也随之下降，逐渐由横位心逐渐变为斜位心，心尖搏动降至第5肋间隙左锁骨中线上或其内侧。

2.生理性异常改变：

2.1生理性心尖搏动移位：

2.1.1体位：体位改变可造成心尖搏动位置发生相应的变化，如卧位时可稍上移、左侧卧位可向左移、右侧卧位时可向右移。如患儿患有粘连性心包胸膜炎，侧卧位时心尖搏动位置可无移位。

2.1.2体型及营养状态：脊柱、胸廓畸形等体型异常小儿可出现相应的心尖搏动移位。肥胖小儿心脏呈横位，心尖搏动可向上外移；较瘦或营养不良小儿（特别是立位或坐位时）心脏呈垂悬位，心尖搏动

可向下内移。

2.2生理性心尖搏动强度与范围的改变：体型及营养状态、情绪紧张、运动等均可造成小儿出现生理性心尖搏动强度与范围的改变。如肥胖小儿或生理性肋间隙窄的胸壁较厚，其心尖搏动较弱而范围较小；消瘦小儿胸壁薄且肋间隙较宽，心尖搏动强而范围较大；精神紧张、兴奋、剧烈运动可使小儿心脏活动加强，心尖搏动相应增强。

3.病理性异常改变：

3.1病理性心尖搏动移位：

3.1.1心尖搏动向下移位：病理性左心室增大（如主动脉瓣关闭不全等）或左右心室均增大（扩张型心肌病等）可使患儿心尖搏动向左下移位；。

3.1.2心尖搏动向左移位：可见于右侧胸腔积液或气胸，左侧肺不张、胸膜粘连或肥厚，病理性右心室增大（如二尖瓣狭窄等）等。

3.1.3心尖搏动向右移位：可见于先天性右位心（心尖搏动位于胸骨右侧第4或第5肋间的相应部位）、膈疝、左侧胸腔积液或气胸，右侧肺不张或胸膜粘连肥厚等。

3.1.4其他：腹压增高、大量腹水、重度肝脾肿大、膈肌抬高等可使心脏呈横位，心尖搏动可向上或向左外侧移位；严重肺气肿、双侧气胸等可使膈肌下降，患儿心尖搏动可向内下方移位。

3.2病理性心尖搏动强度与范围的改变：

3.2.1心尖搏动增强: 可见于心室增大或肥厚、甲状腺功能亢进症、发热、严重贫血的小儿，可伴有心尖搏动范围的弥散。其中部分病理性左心室增大患儿，心尖搏动明显增强，可呈抬举性，又称为抬举样搏动，可见于见于室间隔缺损、动脉导管未闭及风湿性二尖瓣和主动脉瓣关闭不全等。请参考下节内容。

3.2.2心尖搏动减弱：可见于心肌受损或收缩力下降（如心衰、心肌炎、急性心肌梗死、扩张型心肌病等）、心脏与前胸壁距离增加（如心包积液、缩窄性心包炎等）、肺气肿、左侧胸腔大量积气或积液、粘液性水肿、胸部外伤、纵隔气肿等患儿，。

4.负性心尖搏动：正常心脏收缩时，心尖搏动向外凸起，如在心

脏收缩时心失搏动反向内陷，则称为负性心尖搏动；可见于缩窄性心包炎或右心室明显肥大的患儿。如果右心室明显肥大心脏出现顺钟向转为使左心室后移位时（尤其是严重的三尖瓣反流患儿），心尖部主要为右心室，可出现心尖部收缩期内陷而胸骨体下部两侧外凸。

（三）胸部其他部位的搏动：肺动脉高压或肺动脉扩张患儿以及少数瘦长体型的正常小儿右室可见到胸骨左缘第2肋间的收缩期搏动；主动脉弓瘤或升主动脉及主动脉弓扩张、主动脉瓣关闭不全、严重贫血、甲亢等疾病患儿有时可见胸骨右缘第2肋间的收缩期搏动，可弥散至胸骨上窝；主动脉狭窄患儿可见胸壁肋间动脉搏动，尤以后胸壁为著。

部分小儿可在剑突下见到规律性的搏动，可能为右心室收缩期搏动，但需与腹主动脉搏动进行区别。二者的区别主要为两点：①深吸气时，腹主动脉搏动减弱，而右心室增大所致的搏动增强。②触诊时医生可用2～3个手指从患儿剑突下压向后上方进行鉴别：如为右心室增大所致搏动，则冲击手指末端；若是腹主动脉搏动，则冲击手指掌面。

（四）其他视诊内容：临床医生在进行心脏相关的视诊时，除了徐注意观察以上内容外，还需注意与其有关的症状或体征，如呼吸窘迫、发绀、浮肿、周围血管检查、杵状指、静脉异常搏动或怒张等。同时，临床医生还要注意有无胸廓畸形、皮疹、瘢痕、感染灶、外伤等体征，具体请参考相关章节内容。