医疗保险支付方式改革研究
医疗保险支付方式改革研究
人力资源和社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，下一步将确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。
一、支付方式改革的目的
在新的历史时期，新的发展趋势下，医保支付方式改革是必然趋势。各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基**衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。
二、什么是总额控制预付
目前，全国大部分省(区、市)已经开始实施总额预付，总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。它是由医疗保险经办机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预付额。年度总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、医院服务人口数与人群健康状况、医院上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀率等综合因素，一般每年协商调整一次。总额预付对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。三、实施总额控制会碰到的问题
1、医院内部的信息系统和经办机构的医保信息系统需进一步完善，同一城市和地区的医院与医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院频繁开药；不同管理部门(如医政、经办部门)统计口径不一致，急需建立一个统一的平台。如某省级大医院为十几个县的新农合参合人员服务，由于信息不统一导致费用拒付，几方面都不满意。
2、谈判协商机制没有建立。如医保管理部门在确定医院年度拨付资金额度时，事先没有和医院进行协商，而是直接给医院下达通知，让医院医保办和院领导非常被动。支付方式改革的初衷是想挤出医院不合理的收入，让医保基金不被过度消费。
3、医院每年有大量超过总额控制的医保费用需要消化。超支医保基金的重要原因之一是医保基金筹资水平较低和实际发生费用水平较高。医院为参保人群服务越多，亏损就越大。
4、药品包装与医保政策规定的开药量不一致。许多老年人疾病复杂，需要开多种药，患者一个月内要多次到医院就诊，对此患者意见非常大。
四、改革研究
1、认清医改的形势，在新的历史时期和支付制度改革的大环境下，医院领导必须主动适应国家宏观政策，对总额预付要高度重视。同时要注重医疗质量，处理好医疗质量与费用控制的关系。坚持把确保基金收支平衡作为首要原则。每年年初，对统筹区当年医疗保险统筹基金收入总量进行预算，然后将预算收入总量扣除后备风险金、年度预算扣除，剩下部分为全年可支付的预算医疗总费用，再综合各项考核指标的考核情况，将预算医疗总费用定额分配到各实行总额控制管理的定点医院。
2、对于医院接收重症病患造成的超支费用、强化管理带来的运行成本，政府的财政补偿必须跟进。同时，仅靠医疗系统的内部改革还远远不够，还要调动起医疗机构和医务人员的积极性和创造性，只有绩效工资改革、医疗服务价格调整等各项医改措施齐头并进、形成合力，改革的成效才会最终得以显现。
3、努力控制医疗费用的不合理增长和参保职工的个人负担。为防止定点医院虚增医疗费用、推诿参保病人、减少服务量、转嫁个人负担等损害参保者利益现象的出现，对每家医院的每项指标设定控制标准，按月、按季和按年分别进行考核。考核指标超过控制标准的，从医院定额医疗费用中扣减。年度实际发生医疗费大于其年度定额医疗费的，超额部分不予结
算。
4、合理安排基金支出。当前的支付方式改革主要靠的是医院让利，医院甚至出现了一定程度的亏损运行，因此，让医保基金最大限度地发挥效益，是医保部门和医院双方共同的责任。医保支付方式改革应该是一个逐渐调整的过程，能调动各方积极性的改革才是可持续的。违规的医疗费用不但要扣付，还要以加倍的形式从定额医疗费用中扣减，并且核减下一年度的定额医疗费用基数，大大增加定点医院的违规成本；拒收、推诿符合住院条件的参保患者住院的，扣付部分月定额费用，并在下一年度的定额医疗费中予以再次扣除，情节严重的给予取消协议定点资格。
5、建立必要的机制。一是建立监督机制。实行医保联络监督员制度，联络监督员每天深入到病房，核对患者用药、治疗、身份等相关情况，及时发现并处罚医院违反服务协议的行为。二是建议预警机制。定期分析基金运行情况。每月对全市医疗费用进行及时统计分析，通报各定点医院医疗费的情况，每季度组织召开医疗费用运行分析会，发现、解决基金运行中的问题。
总之，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许多不足。
按疾病诊断相关分组(DRGs)在医保支付方式改革中的应用探讨
按疾病诊断相关分组（DRGs）在医保支付方式改革中的应用探讨医保支付方式改革是機制性改革，对医疗机构具有以下激励与约束机制， 通过改革在医疗机构能够建立风险分担、质量保障及高效低耗机制。通过介绍祥云县人民医院按疾病诊断相关分组付费方式改革，探索一套科学合理的支付方式改革模式。 标签：支付方式改革；按疾病诊断相关分组付费；模式 医保支付方式改革是指医保支付方式是指医保基金管理机构为参保人购买医疗服务，给医疗服务提供方付费的方式改革。祥云县人民医院是一所集医疗、集医疗、急救、康复、科研、教学于一体的二级甲等医院，2012年被云南省卫生计生委定为支付方式改革试点医院，2014年被国家卫生计生委定为第二批公立医院改革试点医院，为积极做好医保支付方式改革工作，努力探索一套支付方式改革经验，自2012年开始在在国家支付方式改革专家团队的帮助下，开始对按疾病诊断相关分组付费模式进行了一系列的探索工作。 1 医疗机构目前运行的医保支付方式 1.1 目前医疗机构运行的主要支付方式模式 三级医院以项目付费、人头付费及总额付费为主，二级医院由于医保管理政策一县一策的原因，以定额总额付费、按床日付费、单病种付费、按人头付费、按服务人次付费、按疾病诊断相关组（DRGs）付费及多种付费方式共存的付费模式。 1.2 目前医疗机构运行的各种支付方式的适用性及做法 定额总额付费适用医疗机构为单位住院服务打包购买，根据各医疗机构接收参合患者人次和次均费用确定年度住院补偿基金总额，分期拨款，年终考核结算，原则上超支不补，结余留用；按床日付费适用于所有级别的医疗机构，按住院费用前期高，后期低的规律，分段测算确定床日付费标准，基金管理机构按床日住院标准和住院天数计算住院费用，按比例向医疗机构支付；单病种付费适用于诊断、治疗及费用变异较小的典型病种，根据典型病种过去的住院平均医药费用，确定相应付费标准，根据住院患者所患病种的费用医保及医疗机构双方进行支付方式；按人头付费适用于基层二级以下医疗机构，特别适用于门诊慢性病总额付费，根据社区人口确定基金补偿总额，各级医疗机构的门诊及住院费用均从核定总额中支付，超支不补，结余留用；按服务人次付费适用于各级医疗机构，对每类医疗机构的住院费用水平分成若干足段，医保管理机构结合不同费用组段的补偿标准按出院人次与医疗机构进行结算；按疾病诊断相关组（DRGs）付费适用于三级、二级综合医疗机构，DRGs付费实质上是按病例组合分类付费模式，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系，综合考虑了疾病严重程度、
医保支付方式改革对医院管理的影响
医保支付方式改革对医院管理的影响 【摘要】本文首先对医疗保险费用支付方式概述，分析医疗保险支付方式在近期的改革方向，提出医院针对医保支付方式的应对措施。 【关键词】医保；支付方式；改革；绩效考核 引言 在全民医保时代，如何把宝贵的医保基金使用好，优化和改革医保基金支付制度就成了关键所在。近期，国家发改委明确了下一步医药卫生体制改革工作的重点，提出要推进医保支付方式改革，切实发挥医疗保险对医疗费用和医疗质量的控制作用。其中把医保支付方式改革作为了促进医药改革、医疗改革的一个有力措施，更加凸现了医保支付制度改革的迫切性。 1.医疗保险费用支付方式概述 医疗保险费用支付方式按照不同的支付对象可分为对被保险方的支付和对医疗服务供方的支付2大类：前者包括起付线、报销比例和封顶线等，后者包括按项目付费、单病种付费等支付方式。这里探讨的是后者，即医疗保险对医疗服务提供方的费用支付方式。 目前国际上常用的医疗保险费用支付制度有预付制和后付制2大类：预付制包括按人头付费、按病种支付和DRGs-PPS（诊断相关分组预付费制度），后付制包括按服务项目支付和按服务单元付费。此外，医疗保险费用支付制度还包括由这些基本方法进行不同组合而衍生出的各种复合法。 2.医疗保险支付方式在近期的改革方向 2.1后付制转向预付制 预付制通过增加预期性成分，转变对服务供方的激励机制，约束医疗服务供方承担经济风险，提高资源配置效率。这对于控制快速增长的医疗费用是有利的，因而是医疗保险支付方式近期的改革趋势。 2.2单一支付方式转向混合型支付方式 没有一种支付方式是全能或者是完美的，每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。在适当的时期，对于不同的医疗行为，采用适当的结算方式将有利于社会发展和构建和谐社会。如按项目付费可适用于体检，总额预付制适用于社区卫生和预防保健，DRGs-PPS适用于专科医疗机构对危急重症的治疗。就大多数支付方式而言，某种支付方式的缺点可从其他支付方式中得到一定程度的弥补。经验表明，从混合的支付方式中可以有所收益。
课题论文：医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结
73222 保险学论文 医疗保险费用支付方式改革的实践及经 验总结 医疗保险机构改变了传统的医疗机构，由以前的先进医院看病，后回单位支取医疗保险费用补偿，改为由医院直接将医疗保险补偿支付给患者，节省了时间和中间环节。运用不同的医疗保险支付方式，涉及到医疗保险在其他各个方面的利益关系，反应了不同的医疗保险机构的保障制度，产生不同的医疗保险对社会的影响，得到的最终经济结果也是不同的。要想做好医疗保险支付方式的改革工作，就必须有好的医疗制度机构。 一、我国各地医疗保险支付方式改革的目的 为了保证医疗服务质量和控制医疗费用之间存在的相互制约的共同点，使消费者与提供服务一方建立共同博弈的过程，就是我国医疗保险支付方式改革的重要目的。医疗保险的支付方式是一种激励医疗服务体现正常运转的方法，医疗保险支付方式的改革是将传统的医疗保险方式通过改革和创新，发挥其合理性。规范了医疗保险的执行情
况，改掉了传统的、不好的医疗行为，提升了医疗服务质量和工作效率，加强了医疗机构的自身素质，培养和管理工作的规范化，推行了医疗事业内部的运行体系改革。 二、我国各地医疗保险支付方式改革的方向与趋势 就目前的发展水平来看，医疗保险制度改革实行的时间不是很长，人们对医疗保险的意识并不高，要加强管理方法和管理措施的建设。由于我国各地区发展的水平不同，在医疗保险制度改革探索中，不能达到完全的统一发展，尤其表现在医疗保险费用的支付情况。 医疗保险支付方式的重要性在比较发达的一线城市得到了认可，依据本地的实际情况，探索和研究出符合本地特点的医疗保险支付方式，并有针对性的做出调整和完善处理，为我国医疗保险支付方式做出了表率。 通过各地的实际情况开展工作说明，医疗保险支付方式的改革趋势是以提前支付和后期支付相结合的混合型支付制度。在正常情况下，混合型支付方式比传统的支付方式更加的快捷和便利，一般情况下，可以与多种方式进行配合，优越与传统的方式，应大力的提倡和推广。 三、我国各地医疗保险支付方式改革的经验教训
医疗保险付费方式
1。按服务项目付费 按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。 优点：能调动医生积极性，服务质量好 缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 2。按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次） 医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。 优点：能激励医生控制床日和单次费用 缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次 3。按病种收费（单病种付费、按病种组付费-DRGs） 又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。 按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。 优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量 缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大 4。按人头付费 又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费 用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。 优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理． 缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人 5。总额预付制也可以是一季度由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都的总预算)而定点医疗机构对保险范围中的所来强制性控制支付，以这个预算数作为支付的最高限度，有参保人员必须提供规定的医疗服务。优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人 二、几种付费方式的比较 1.支付单元由小到大随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医 疗保险方转向服务提供方 2.随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可能也相应增大3. 医疗服务提供方经济风险医疗费用支付方按病种付费支付方式 三、付费方式改革的国际经验
医疗保险付费方式
一、医疗保险支付方式有五种类型 1。按服务项目付费 按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。 优点：能调动医生积极性，服务质量好 缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 2。按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次） 医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。 优点：能激励医生控制床日和单次费用 缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次 3。按病种收费（单病种付费、按病种组付费-DRGs） 又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。 按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。 优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量 缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大 4。按人头付费 又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。 优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理 缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人 5。总额预付制 由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(也可以是一季度的总预算)，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都以这个预算数作为支付的最高限度，来强制性控制支付，而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。 优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本 缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人 二、几种付费方式的比较 1.支付单元由小到大 2.随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医疗保险方转向服务提供方 3.随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可能也相应增大
医保支付方式现状与改革因应
医保支付方式现状与改革因应 该文认为，医保支付指医疗保险费用支付的途径和方法，医保支付方式改革既是医保管理和深化医改的重要环节，同时也是引导医疗行为、就医行为、调节医疗资源配置的重要杠杆。该文在分析医保支付方式存在问题的基础上，提出了完善支付标准的制定机制、重视对支付方式的激励、精细化管理和加强医保支付方式促进医疗资源配置作用等具体建议。 标签：医保支付方式；现状；问题；建议 医保支付指医疗保险费用支付的途径和方法，医保支付方式改革既是医保管理和深化医改的重要环节，同时也是引导医疗行为、就医行为、调节医疗资源配置的重要杠杆。科学的支付制度是牵动医保改革乃至医疗体制改革的“牛鼻子”，唯有找准改革的“牛鼻子”，才能真正地规范医疗服务行为、保障参保人员权益、控制医疗费用的不合理增长。通过科学、合理的支付方式能够提高参保人的就医质量，引导患者科学、理性就医，引导卫生资源合理配置，确保医疗保险基金的合理支出和有效使用。 一、医保支付的现状 常用的医保支付主要包括：按项目付费、按病种付费、总额预付、按人头付费、按人次定额付费、按住院床日付费和按疾病诊断相关分组（DRGs）付费等方式，我国目前主要采用的是按服务项目支付和单病种定额付费两种支付方式。按项目付费在管理和操作上最为简便，但同时也是引发我国医疗费用上涨的重要原因。在按服务项目支付的支付方式有利于提升医疗服务的质量和患者的治疗满意度，但医院往往存在通过“大检查”、“大处方”、延长住院时间等方式谋取更多收入的倾向，导致了过度医疗、医疗资源浪费等问题。单病种定额付费有利于克服医疗服务过度供给，降低医疗材料消耗，促进医疗服务规范化，减轻患者的疾病经济负担等优势。但同时也存在着操作繁琐、付费测算难度大，管理成本高，覆盖病种种类有限等不足。而其余各类支付方式也都在患者间公平性、医疗服务效率、患者满意度、医疗成本控制等方面有不同的优缺点。 二、现行医保支付方式的突出问题 新医改以来，各地积极进行医保支付方式的改革。然而，在医保支付的管理实践中仍无法避免一些突出问题。 1、支付标准欠合理，对医疗机构的激励不足 从医疗保险支付标准来看，当前我国医疗保险的支付标准制定往往以以往的医疗支付水平作为参照，缺乏标准的动态调节机制而有欠合理。部分医疗服务的价格长期偏低，无法真实反映合理的医疗价格和成本水平，加剧了医疗服务机构的成本压力，压制了医疗机构的积极性，不利于医疗服务水平的提升。从长期来
医疗保险支付方式改革研究
医疗保险支付方式改革研究 人力资源和社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，下一步将确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。 一、支付方式改革的目的 在新的历史时期，新的发展趋势下，医保支付方式改革是必然趋势。各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基**衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。 二、什么是总额控制预付 目前，全国大部分省(区、市)已经开始实施总额预付，总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。它是由医疗保险经办机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预付额。年度总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、医院服务人口数与人群健康状况、医院上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀率等综合因素，一般每年协商调整一次。总额预付对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。三、实施总额控制会碰到的问题 1、医院内部的信息系统和经办机构的医保信息系统需进一步完善，同一城市和地区的医院与医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院频繁开药；不同管理部门(如医政、经办部门)统计口径不一致，急需建立一个统一的平台。如某省级大医院为十几个县的新农合参合人员服务，由于信息不统一导致费用拒付，几方面都不满意。 2、谈判协商机制没有建立。如医保管理部门在确定医院年度拨付资金额度时，事先没有和医院进行协商，而是直接给医院下达通知，让医院医保办和院领导非常被动。支付方式改革的初衷是想挤出医院不合理的收入，让医保基金不被过度消费。 3、医院每年有大量超过总额控制的医保费用需要消化。超支医保基金的重要原因之一是医保基金筹资水平较低和实际发生费用水平较高。医院为参保人群服务越多，亏损就越大。 4、药品包装与医保政策规定的开药量不一致。许多老年人疾病复杂，需要开多种药，患者一个月内要多次到医院就诊，对此患者意见非常大。 四、改革研究 1、认清医改的形势，在新的历史时期和支付制度改革的大环境下，医院领导必须主动适应国家宏观政策，对总额预付要高度重视。同时要注重医疗质量，处理好医疗质量与费用控制的关系。坚持把确保基金收支平衡作为首要原则。每年年初，对统筹区当年医疗保险统筹基金收入总量进行预算，然后将预算收入总量扣除后备风险金、年度预算扣除，剩下部分为全年可支付的预算医疗总费用，再综合各项考核指标的考核情况，将预算医疗总费用定额分配到各实行总额控制管理的定点医院。 2、对于医院接收重症病患造成的超支费用、强化管理带来的运行成本，政府的财政补偿必须跟进。同时，仅靠医疗系统的内部改革还远远不够，还要调动起医疗机构和医务人员的积极性和创造性，只有绩效工资改革、医疗服务价格调整等各项医改措施齐头并进、形成合力，改革的成效才会最终得以显现。 3、努力控制医疗费用的不合理增长和参保职工的个人负担。为防止定点医院虚增医疗费用、推诿参保病人、减少服务量、转嫁个人负担等损害参保者利益现象的出现，对每家医院的每项指标设定控制标准，按月、按季和按年分别进行考核。考核指标超过控制标准的，从医院定额医疗费用中扣减。年度实际发生医疗费大于其年度定额医疗费的，超额部分不予结
我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验
《中国卫生经济》第29卷第5期（总第327期）2010年5月 随着1998年城镇职工基本医疗保险制度的推行，10年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强服务管理方面。随着基本医疗保障制度的全面覆盖，对医疗费用的控制将会显得越来越重要，需方控制难以抑制医疗费用的过快增长，供方控制是国际管理的趋势，医疗保险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节。 目前，在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原因。对支付方式的改革势在必行，国内各地在医保运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，取得了一些经验。 1国内各地医保支付方式改革的目的 各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证 医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。各地医保部门在支付方式改革探索过程中普遍意识到，支付方式作为一种激励手段关系到整个医疗服务体系的良性运行，医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基金平衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，发挥合理的支付方式手段对服务提供方的激励机制，改变不合理的医疗行为，规范引导医疗行为，提高服务质量和效率，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。 2各地医保支付方式改革的方向与趋势 当前，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社 会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许多不足。加之不同地区间发展差距较大，各地区在医疗保险制度改革探索中，尤其是在医疗保险费用支付方式上，很难找到一个全面、合理与统一的支付方式。 在有些医保管理经验较丰富的省市，已经认识到医保支付方式的重要作用，根据当地实际情况，探索适合本地的支付方式，并不断调整完善，形成了各具特色的支付方式典型。例如上海市的“总额预算管理”，江苏省镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，江苏省淮安市的“病种分值结算”，湖南省株洲市的“总额控制管理”，以及云南省禄丰县新型农村合作医疗（以下简称新农 *基金项目：国家深化医药卫生体制改革部际协调工作小组办公室（国家发展改革委社会司）2008年《医保费用支付方式比较研究》课题部分研究成果。 ①上海市卫生发展研究中心上海200040②上海市医疗保险咨询中心 上海 200040 作者简介：谢春艳(1982-)，女，硕士学位，实习研究员；研究方向：卫生政策分析与评价；E-mail ：xiechunyan_2009@https://www.360docs.net/doc/832182416.html, 。 我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验* 谢春艳①，胡善联①，孙国桢②，丁汉升①，林 海①，荆丽梅①，王贤吉①，江力波①，何江江① 摘 要：支付方式作为一种经济激励手段，关系到整个医疗服务体系的绩效。自城镇职工基本医疗保险制度推行以来，全 国各地在医保运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，既有经验也有教训。在对各地医保支付方式改革的经验教训进行总结和讨论的基础上，提出政策建议，为医保支付方式进一步改革与完善提供借鉴。 关键词：医疗保险；费用支付方式；改革；探索；经验中图分类号：F842.684 文献标识码：B 文章编号：1003-0743(2010)05-0027-03 Exploration and Experience of Provider Payment System Reform in China ／XIE Chun-yan,HU Shan-lian,SUN Guo-zhen,et al.∥Chinese Health Economics ，2010,29(5)：27-29 Abstract ：Provider payment system as economic incentive affects the whole health care system performance.Since the basic med -ical insurance for urban employees has been implemented in China,medical insurance management departments across the country have been carrying out a series of explorations and reforms on provider payment system according to the local situation.The paper summa -rized and discussed the experience and lessons learned from different regions on provider payment system reform throughout the country to provide policy recommendations for further reform and improvement in this field. Key words ：medical insurance;provider payment methods;systems reform;exploration;experience First-author ’s address:Shanghai Health Development and Research Center ，Shanghai ，200040，China 医疗保障
五种医疗保险支付方式方式利弊研究
五种医疗保险支付方式利弊研究 摘要：随着社会医疗保险事业的发展，医疗保险费用支出不断攀升，如何控制医疗费用膨胀是医疗保险制度运行过程中一项非常重要的工作。而医疗保险机构对医疗服务供方的控制又是通过选择合理的医疗费用支付方式实现的。因此，医疗保险支付方式是医疗保险制度改革的重点与难点，直接关系着医疗保险各方的经济利益，影响医疗保险制度的平稳运行，也是医疗保险费用控制的关键。本文对已有的文献进行了梳理，就医保费用支付方式及改革进行综述，并进一步提出对医疗保险支付制度改革的思考。 关键词：医疗保险结算方式 医疗保险结算方式通常指医疗保险费用支付的途径和方法。不同的结算方式对医疗保险各方的行为会产生不同的影响。合理的结算方式能够提高参保人的就医质量，使医疗机构因病施治，引导卫生资源合理配置，控制医疗费用过快增长，确保医疗保险基金的合理支出和有效使用。而不合理的结算方式则可能引发参保人就医质量下降，医疗费用不合理增长，医疗保险基金超支等现象。 一、医疗保险费用结算方式 医疗保险费用的结算支付，是指被保险人在获得医疗服务后，由被保险人本人或社会医疗保险机构向服务提供方支付费用，以对被保险人所消耗的医疗资源进行经济补偿。医疗保险费用结算方式则是指那些用于医疗费用支付的途径和方法。医疗费用支付既涉及保险人与被保险人之间的关系，也反映社会保险的保障程度，又涉及医疗保险人与医疗服务提供者之间的关系，是二者之间的经济纽带。 医疗保险费用支付由简单的双向经济关系演变到现在的三角经济关系。在简单的双向经济关系中，被保险人向医生直接支付医疗费用，然后从保险机构获得相应的费用补偿。随着医疗服务技术的发展、医疗费用不断提高，费用结算方式逐步转向主要由保险机构代替被保险人向服务提供方支付费用的所谓第三方方式演变。医疗保险市场也由三方参与者组成：保险机构、被保险人和医疗机构。由于医疗保险市场参与者结构，产生了医疗保险中的道德风险问题。 —1 —
医疗保险主要付费方式及利弊分析
医疗保险主要付费方式及利弊分析（2009-12-20 16:05:42） 标签：医疗保险支付方式利弊健康分类：专业论坛 医疗保险付费方式是指医疗保险经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式，即第三方付费（也就是我们通常所说的保险报销费用）。这样就形成了第三方付费者（医保经办机构）、参保患者和医疗服务提供方三者之间的利益关系。保险人希望医院为投保人提供既经济又实惠的服务，从而实现保障参保人群和基金平稳运行的目的；被保险人希望得到最大满足 的医疗服务，从而使自己缴费受益最大化；而医疗服务提供方一一医院则希望将服务转化为最大的经济效益。由于医保经办机构代表的是参保人的利益，以及医疗服务市场的信息不对称性，保险人、被保险人和医疗服务提供方之间的利益关系突出地表现为保险人和服务提供者之间的矛盾。显而易见，保险人最大的风险来自于医院。自从出现第三方付费这种形式，保险人和医疗服务提供者之间就从未停止过控制与反控制的争斗。为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院的付费方式。 一、医疗保险主要付费方式的优缺点及应对策略 目前国际上保险人对医院的付费方式有五种，分别是：按服务项目付费、总 额预付、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。各种支付方式的利弊均是围绕医疗保险基金风险（有效控制医疗费用）和医疗服务质量这两个核心评价因素展开的。当前我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的支付方式主要是按服务项目付费，总体逐步转化为按服务单元付费、按病种付费等多种付费方式。由于不同的支付方式对医疗供需双方存在着不同的刺激作用，直接影响卫生费用的控制和医疗保险制度实施的成败 一)按服务项目付费(Fee for Service) 按服务项目付费是对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格。参保人员在
【医保支付方式改革加速,控费是关键词】医保支付方式
【医保支付方式改革加速,控费是关键词】医保支付方式【导语】大“医保支付方式改革加速控费是关键词”以供大家参考，更多相关内容，大金融频道，感谢大家的阅读与支持，希望可以帮助到大家！ 医保支付方式改革加速 xx年开年之初，医保支付方式改革呈现加速的趋势。医保支付方式改革成为贯穿全年的热点。 xx年1月16日，国家发改委、卫生计生委、人社部三部委联合下发了《关于推进按病种收费工作 __》，公布了320种病种按病种“一口价”收费。医保支付标准与医院销售价之间存在的差价，允许医院留存。 2月20日，财政部、人社部、卫计委联合发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》。《意见》提出对于医保基金要实施全程实时监控，违规严罚。实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医疗保险基金分担。
2月23日，人社部印发了《 __〈国家基本医疗保险、工伤保 险和生育保险药品目录（xx年版）〉 __》。 3月8日凌晨，福建省打响了医保支付改革“第一枪”：在最 新的省级采购方案中新增了两个价格，第一个为医保的最高限价，第二个为医保的支付价格。按照福建省方案，最高限价超出的部分今后将由医院承担，而医保支付的价格和最高限价之间的价格将由患者承担。业内人士认为，通过“最高限价”医保方将间接指导医院药品采购及药品的招标定价。 6月， __办公厅下发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。在《指导意见》中，明确了医保支付改革的主要目标：xx年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病 种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费......而且，到2020年，医保支付方式改革覆盖所 有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施不同疾病，不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比要明显下降。 在医改这项错综复杂的工程中，医保支付方式改革被视为关乎 医改成败的核心环节。医改首先应该改医保。医保在“三医联动改革”中发挥着关键的杠杆作用，对医疗卫生体制起着牵一发动全身的作用。
我国医疗保险费用支付方式的分析.
我国医疗保险费用支付方式的分析 近年来，随着经济的飞速发展，人类的健康需求日益增多，但医疗费用的过快增长一定程度上影响了人类的医疗需求，“看病难、看病贵”现象成为当前制约我国经济发展的瓶颈难题，更成为我国医疗保险制度重点探索改革的政策问题。为了有效减少医疗供方的过度供给和医疗需方的过度消费，医疗保险经办机构需要改变传统、单一的付费方式，探索建立科学、合理的多元化付费方式，将医疗费用控制前移，实现“医疗资源配置合理化”和“医疗保障有效化”的双重目标。 本文主要部分共计四个章节，第一章阐述了选题意义，文献阅读等方面的问题，第二章阐述现行的医疗保险费用支付方式，并比较优缺点。第三章通过对我国和典型西方国家医疗保险费用支付的对比，得出我国现行医疗保险支付方式的问题所在，并总结出经验教训。第四章则是尝试构建我国的新型医疗保险费用支付体系，并完善配套的管理及监督体系，同时提出应该予以注意的其他问题。 关键词：医疗费用，支付方式 In recent years, with the rapid development of economy, the demand of human health is increasing, but the excessive growth of medical expenses to a certain extent, affected the human medical needs, "medical treatment is difficult, expensive" phenomenon has become a bottleneck problem restricting China's economic development, more become China's medical insurance system reform focuses on policy issues the. In order to reduce the excessive consumption of medical service providers over supply and demand of medical treatment, medical insurance agencies need to change the traditional, single payment methods, explore the establishment of a diversified science, reasonable pay, the medical expense control forward, to achieve "the dual goals of medical resources allocation rationalization" and "medical security effective". The main part of this paper a total of four chapters, the first chapter elaborated the selected topic significance, the literature reading and other issues, the second chapter of the present medical insurance payment, and compare the advantages and disadvantages of. The third chapter through to the comparison between our country and the typical Western countries medical insurance payment, the current medical insurance payment problem, and summed up the experience and lessons. The fourth chapter is a new medical insurance costs to the construction of China's payment system, and improve management and supervision system, and puts forward the other issues should be paid attention to. Keywords: medical expenses, payment mode
医疗保险付费方式教学提纲
医疗保险付费方式
一、医疗保险支付方式有五种类型 1。按服务项目付费 按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。 优点：能调动医生积极性，服务质量好 缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 2。按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次） 医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。优点：能激励医生控制床日和单次费用 缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次 3。按病种收费（单病种付费、按病种组付费-DRGs） 又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。 优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大
4。按人头付费 又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费 用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。 优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理 缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人 5。总额预付制 由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(也可以是一季度的总预算)，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都以这个预算数作为支付的最高限度，来强制性控制支付，而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本 缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人 二、几种付费方式的比较 1.支付单元由小到大 2.随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医疗保险方转向服务提供方
我国医疗保险支付方式分析
医疗保险支付方式分析和建议 一、国际上医疗保险主要结算方式和利弊分析： 1.按服务项目付费 按服务项目付费是指医疗保险机构根据医疗机构向参保人提供的医疗服务的项目和服务数量，按照每个服务项目的价格向医疗机构支付费用的方式。按服务项目付费属于后付制，支付单元是服务项目，具体地说，它是根据医疗机构报送的记录病人接收服务的项目（如治疗、检查、药品等），向医疗机构直接付费。 优点：按服务项目支付是医疗保险中最传统，也是应用最广泛的一种费用支付方式。这种支付方式的优点主要是实际操作简便，适用范围较广，医院提供医疗服务的积极性高，病人的医疗需求可以得到较好保障。 缺点：由于医院收入同提供医疗服务量挂钩，会导致医院提供过度医疗服务，即所谓的“供方诱导的过度消费”，结果将会造成卫生资源的浪费和医疗费用的过渡增长，同时医疗保险机构的审核、管理的难度较大。 2.按人头付费 按人头付费是医疗保险机构每月或每年按医院或医生服务的人数和规定收费的定额，预付给服务提供方一笔固定的费用。在此期间，供方提供合同范围内的一切医疗服务。这是在没有完整、高效的管理系统前，常被社会保险采用的一种方法。按照既
往数据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。 其优点是：方法简便易行，保险人和医院均易操作；医疗费用控制能力较强；管理相对简单，管理成本较低。 缺点是：诱导医院选择性接收病人，如接收症状较轻、住院时间相对较短者，推诿重病患者；分解患者住院次数，以获取更多的“人头”；医院缺乏竞争意识，医务人员没有提高医疗技能的积极性，甚至可能出现医疗质量的下降。 医保经办机构的主要管理工作：准确获取既往资料，时间越长越好，至少要3年；考虑更多的影响因素，除地域、费用上涨等因素外，还应当考虑医疗技术因素，定点医院费用的平衡等问题。采用这种付费方法，使医患成为矛盾的焦点，因医院希望减少服务量或降低服务档次以获得更大的效益，而处于被动地位的患者可能成为牺牲品。保险人在很大程度上要协调医患之间的关系，往往通过设定医院准入制度和协议、制定相关质量控制标准来约束医院的医疗行为。 3.按服务单元付费 服务单元，是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分为一个服务单元。例如，一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日。按服务单元付费即保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付。与按人头付费方
医疗费用支付方式
我国社会医疗保险支付方式的发展趋势是由后付制向预付制转变。预付制的优越性整体上要大于后付制，其原因是在预付制下医疗保险机构根据约定或测算己经事先确定了医疗费用的发生范围，预付制是近年许多国家纷纷采用的支付方式，主要包括按人头付费、定额付费、总额预算、按病种付费和按疾病诊断相关组分类付费（DRGs）。后付制的主要表现形式是按服务项目付费，它是指将一个疾病的完整的诊疗过程分解为若干部分，由医疗保险机构分别支付费用。 一、按项目付费 按服务项目付费是医疗保险支付方式中最传统，亦是运用最广泛的费用支付办法，属于事后报销的支付方式。目前我国大多数地区采取的是按服务项目付费的支付方式，即将医疗服务分解为不同的服务项目，包括挂号、诊断、治疗、化验、仪器检查、药品、手术等，根据病人在医院中进行的医疗服务项目和服务量的多少支付费用。二、按人头付费
按人头付费是指由医疗保险机构根据医院或医生服务的被保险者的人数，定期向医院或医生支付一笔固定的费用。在此期间，医方负责提供合同规定的所有医疗服务，不再另行收费。 三、按病种付费 按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准(这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗)，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。按病种付费的特点是，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。 四、定额付费 定额付费是指按照预先确定的住院日的费用标准支付住院病人每天的费用，按预定的每次费用标准支付门诊病人的费用。采用这种支付方式的同一医院所有病人的每日住院费用或者每次门诊费用支付都是固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费没有关系。 五、总额付费 总额预算制即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。医院必须为前来就诊的所有被保险人提供合同规定的医疗服务，但收入却不能随服务量的增加而增加；如果全部医疗服务的费用超出了年度总预算，医疗保险机构将不再追加支付，医院自负盈亏。
医疗保险主要付费方式分析
医疗保险主要付费方式分析 医疗保险付费方式是指医疗保险经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式，即第三方付费（也就是我们通常所说的保险报销费用）。这样就形成了第三方付费者（医保经办机构）、参保患者和医疗服务提供方三者之间的利益关系。保险人希望医院为投保人提供既经济又实惠的服务，从而实现保障参保人群和基金平稳运行的目的；被保险人希望得到最大满足的医疗服务，从而使自己缴费受益最大化；而医疗服务提供方——医院则希望将服务转化为最大的经济效益。由于医保经办机构代表的是参保人的利益，以及医疗服务市场的信息不对称性，保险人、被保险人和医疗服务提供方之间的利益关系突出地表现为保险人和服务提供者之间的矛盾。显而易见，保险人最大的风险来自于医院。自从出现第三方付费这种形式，保险人和医疗服务提供者之间就从未停止过控制与反控制的争斗。为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院的付费方式。 一、医疗保险主要付费方式的优缺点及应对策略 目前国际上保险人对医院的付费方式有五种，分别是：按服务项目付费、总额预付、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。各种支付方式的利弊均是围绕医疗保险基金风险（有效控制医疗费用）和医疗服务质量这两个核心评价因素展开的。当前我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的支付方式主要是按服务项目付费，总体逐步转化为按服务单元付费、按病种付费等多种付费方式。由于不同的支付方式对医疗供需双方存在着不同的刺激作用，直接影响卫生费用的控制和医疗保险制度实施的成败。
(一)按服务项目付费(Fee for Service) 按服务项目付费是对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格。参保人员在享受医疗服务时逐一对服务项目计费或付费，然后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构依照规定比例偿付发生的医疗费用。这是一种运用最早而又最常用的一种付费方式，也是我国当前医疗服务付费的基本方法。 该方式的优点是：患者方便，容易操作；保险人、被保险人和医疗服务提供者关系简单。 缺点是：医疗服务价格难以科学而准确地确定；刺激医院提供过多医疗服务，医疗费用难以控制，即使在医疗服务单价确定的情况下，医疗服务提供者仍能通过增加医疗服务项目数量来提高医疗服务费用；医院缺乏成本控制意识；刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物；逆向选择的风险增大，医疗费用难以控制；医保经办机构审查工作量大，管理成本较高。 医保经办机构的主要风险控制措施：服务项目和药物、材料按照价格分类供给；为投保人设置费用报销免赔额；为投保人设置一定的自负比例；设定报销的最高限额。以上几项措施都是针对投保人的，而对医院则没有直接的控制措施，这是医疗费用持续上涨的根本原因。 (二)总额预付(Scale Payment) 总额预付制是政府或医保经办机构与医疗服务提供方协商，以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后，确定供方下一年度总额预算，保险