我国医疗保险费用支付方式的分析.
我国医疗保险费用支付方式的分析
近年来，随着经济的飞速发展，人类的健康需求日益增多，但医疗费用的过快增长一定程度上影响了人类的医疗需求，“看病难、看病贵”现象成为当前制约我国经济发展的瓶颈难题，更成为我国医疗保险制度重点探索改革的政策问题。为了有效减少医疗供方的过度供给和医疗需方的过度消费，医疗保险经办机构需要改变传统、单一的付费方式，探索建立科学、合理的多元化付费方式，将医疗费用控制前移，实现“医疗资源配置合理化”和“医疗保障有效化”的双重目标。
本文主要部分共计四个章节，第一章阐述了选题意义，文献阅读等方面的问题，第二章阐述现行的医疗保险费用支付方式，并比较优缺点。第三章通过对我国和典型西方国家医疗保险费用支付的对比，得出我国现行医疗保险支付方式的问题所在，并总结出经验教训。第四章则是尝试构建我国的新型医疗保险费用支付体系，并完善配套的管理及监督体系，同时提出应该予以注意的其他问题。
关键词：医疗费用，支付方式
In recent years, with the rapid development of economy, the demand of human health is increasing, but the excessive growth of medical expenses to a certain extent, affected the human medical needs, "medical treatment is difficult, expensive" phenomenon has become a bottleneck problem restricting China's economic development, more become China's medical insurance system reform focuses on policy issues the. In order to reduce the excessive consumption of medical service providers over supply and demand of medical treatment, medical insurance agencies need to change the traditional, single payment methods, explore the establishment of a diversified science, reasonable pay, the medical expense control forward, to achieve "the dual goals of medical resources allocation rationalization" and "medical security effective".
The main part of this paper a total of four chapters, the first chapter elaborated the selected topic significance, the literature reading and other issues, the second chapter of the present medical insurance payment, and compare the advantages and disadvantages of. The third chapter through to the comparison between our country and the typical Western countries medical insurance payment, the current medical insurance payment problem, and summed up the experience and lessons. The fourth chapter is a new medical insurance costs to the construction of China's payment system, and improve management and supervision system, and puts forward the other issues should be paid attention to.
Keywords: medical expenses, payment mode
一．绪论
1.1 选题意义及研究目的
随着1998 年城镇职工基本医疗保险制度的推行， 10年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强服务管理方面。随着基本医疗保障制度的全面覆盖，对医疗费用的控制将会显得越来越重要，需方控制难以抑制医疗费用的过快增长，供方控制是国际管理的趋势，医疗保险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节。
随着2005 年《中国青年报》刊出的由国务院发展研究中心报告的“医改不成功”———主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，我国开始了新一轮的医疗卫生体制改革。2012 年3 月14 日，国务院发布了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11 号，以下简称新医改方案），明确了2012 年至2015 年医药卫生体制改革的阶段目标和主要任务，提出了要“加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用”。本课题的研究目的在于通过我国医疗保险费用支付方式的分析，结合我国医疗保险支付的特点，在医疗保险费用支付方式理论的基础上，尝试构建我国医疗保险费用新的支付方式，对我国医疗保险基金管理具有一定的借鉴意义。
1.2 文献综述
医疗保险制度是筹集、开发、配置和利用卫生资源的一种制度，支付系统就是在这种制度下利用卫生经济学理论促进资源的公平利用，被保险人在获得医疗服务后，由被保险人或社会医疗保险机构向服务提供方支付费用，以对被保险人所消耗的医疗医院进行经济补偿。医疗保险分担和抵御风险的功能主要是通过医疗保险费用的支付来实现的。社会医疗保险改革的重要职能之一就是取得医疗保险基金的平衡。而影响基金平衡的因素很多，如筹资水平、管理水平、医疗提供者和参保者的规范和控制，等等。而医改中最为困难的问题之一即是支付方式或称之为结算方式。有文献支出，目前在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原因。医疗消费的质量与数量主要是由是由医疗服务的供给方决定的，而医疗保险机构对医疗服务供给方的控制又是通过选择合理有效的医疗费用支付方式实现的。因此，费用控制的关键在于如何选择一个合理有效的医疗费用支付方式。
目前世界上各国的医疗保险费用支付方式可以大体分为预付制和后付制两种。预付制包括总额预付制，按人头付费，按病种付费，工资制等。其中，按病种付费是美国医疗保险制度中花样繁多的医疗费用结算支付方式中最具典型代表性的支付方式，同时也是是美国医疗保险制度的重要组织部分。而后付制的典型就是按服务项目付费，这也是最早出现同时也是最广泛常见的医疗保险付费方式。
我国医疗之前的医疗保险费用支付采用按服务项目付费的方式。这种支付方式比较符合当时的市场的常规，比较易于理解和掌握，操作也比较直观，适用范
围广，病人选择余地大，服务要求容易得到满足等。但是这种支付方式在实际操作中存在着医疗服务量过度提供，医疗服务水平降低，医疗机构控制意识差，不良的医患关系长期难以消除，医疗保险机构管理成本过高等问题。而这些问题的存在使得我国的医疗保险费用长期居高不下。目前，我国的国医疗费用主要有三大来源：政府的财政性拨款、医保机构的第三方支付、患者自负的费用。医疗保险的费用居高不下导致看病难，看病贵的问题一直得不到切实的解决。虽然在根本上解决这个问题还是要加大政府的财政性拨款，但目前的形式是政府的资源有限，短时间内难以大量的增加这方面的财政预算性拨款，所以优化保险费用的支付方式成了缓解这一问题的比较切实有效的方法。目前我国大部分地区仍旧是按传统的服务项目收费制度，但有部分地区已经开始尝试总额预付制（如上海，杭州），也有部分地区在探索按病种付费的方式（如北京，成都）。
事实上，保险支付方式供方支付方式选择的难度远高于需方支付方式。按病种付费（diagnostic related group. DRG），又称按疾病诊断分类定额预付制，即根据疾病分类法，将疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别的病种制定不同价格，并按该价格向医院一次性支付。其优点是有利于医院控制每次住院的费用、提高效率、减少诱导性医疗费用支出，缺点是医院可能缩短病人住院日期、编码过度(up- coding)、通过分解住院和再入院来增加病例数量等。
目前，美国、德国、澳大利亚等30 多个国家和地区采用这种付费方式，2007 年，德国在所有医院中推广DRG，德国之前的DRG 试点效果显著：750 家医院的平均医疗费降低了35%，平均住院时间降低了30%。目前，我国黑龙江、北京、宁夏等地都在尝试DRG 系统的建立，黑龙江省牡丹江市已经将DRG 病种扩展到了600 种，但是，病种名称缺乏全国统一的标准和规划仍是DRG 发展的主要瓶颈，在全国范围内规范病种名称，是我国实现DRG 的第一步。在这里，也可以借鉴吉林省长春市的做法，社保局首批拿出单纯性阑尾炎、白内障、疝气等10 个病种，通过引入民营医院参与竞价，实现了10 个病种医药费的大幅下降，平均降幅达53％，并且针对一些就诊率高和一次性根治的病种推出了“双向定额”（统筹基金支出和患者自付同时定额）的单病种支付办法，完全将超标费用转嫁给医院，有效减少了医院的诱导需求。建立医保经办机构与医。
当然，按病种付费也是存在相当问题的。其一，如何为一个病人进行恰当的DRG分组。通常情况下，病人具有多个诊断，DRG分组受主要诊断的严重影响。医学研究所的一项研究指出，诊断的次序是造成错误分组的主要原因。该研究发现，在主要出院诊断中存有35％的误诊率。如果依据医院获取补偿最大化的标准进行主要诊断和次要诊断分类的话，则其对医院补偿有何影响？一项研究对此问题进行了调查，结果发现如果在实际中利用这种再分类方式作为补偿的目标，那么医院的病例组合费用将上涨14％，医院将获得意外的收益。在许多情况下，诊断的次序是可以适当更改的。而医院所应用的商业软件程序，其是根据医院要求，可对主要诊断或次要诊断给以适当交换的软件，因此，该程序可以选择补偿价格高的诊断进入DRG分组。一般来说，病人的诊断常常存在不确定性。在诊断不确定性条件下，医生们可以受到“教育”，从而有意识地去挑选某种DRG分类。随着适度的诊断再分类，“DRG蠕变”现象（指医生根据自身的利益和受到的“教育”对DRG分类缓慢调整变化的一种现象。）将变得合理化。若此，则医院针对DRG所采取的一种措施，就是将病人重新分类到高补偿价格的DRG分组中。
其二，现行的分类表没有考虑病人疾病的严重程度。由于DRG用来标识特定
病人服务的资源费用，它并没包含某些病人特征的影响（如疾病的严重程度），这将导致对那些治疗危重病人的医院补偿不足。一项研究发现，病人病情严重程度在各医院间差异极大。一些医院治疗的重症病人比例很高。医院针对DRG支付体系的第二项措施就是不愿接受重症病人，对其挑三拣四。
此外，针对DRG支付体系，医院还相应采取了许多对付措施，这些均值得考虑。DRGｓ并非是以生产已知DRG下的效率最高医院的最小成本来作为制定基础的，相反，它是以提供一种DRG服务的众多医院平均成本来作为制定的基础。因此，对于任一医院，其DRG价格有可能高于实际成本，也可能低于实际成本。如果某种DRG的价格高于某一医院的实际成本，该医院可能将扩大该种DRG服务量。为了使利润最大化，一个企业会将产量点定在边际成本等于边际收益的水平上。在DRG支付情况下，该点则是指DRG价格。为了增加盈利性DRG的数目，医院可能情愿增加成本来吸引病人或医生。如果医院间可以进行价格竞争，以争夺老年医疗保险计划病人，则医院可以通过免收老年医疗保险计划患者的住院起保额而降低价格。然而，由于医院不能进行价格竞争，那么它们只能进行非价格性竞争，非价格性竞争造成了医院成本费用的上涨。
如果医院具有垄断权，并且不需要竞争病人的话，医院就可保留住DRG价格与其费用之间的差额，该“利润”如何花销，则由医院经营者决定。
当DRG价格低于医院成本费用时，医院可能采取如下措施。如果因为效率低，而造成医院成本高于DRG价格，则医院可以提高其效率。然而，由于医院收治了重症病人（其病例组合中的病人病情较严重），而DRG价格又末能反映病情严重程度方面的差异，所以医院的成本将超过DRG价格。那么，这就促使医院不愿接收重症病人，将重症病人推给其他医疗机构，这被称为“推诿病人”。由于DRG价格是根据一个DRG分类组中病人病情的平均程度而定，因此接收轻症病人的医院，将获得额外收益。医院扩大其DRG补偿的另一方法被称为“转嫁服务”。这里“转嫁服务”是指医院将部分治疗任务转移给了其他医疗机构，却依然收取全部DRG 支付价格的一种行为（它代表了医院降低边际成本曲线的又一方法）。例如，病人可能被要求提前出院，转入护理院或自己家中，然后，病人则要购买附加服务（通过老年医疗保险计划部门），诸如家庭护理或附加的医院门诊服务。“转嫁服务”降低了那些受管理服务的成本，并且通过将部分费用推给末受管理的服务，以此增加了这些服务市场的支出额。让病人提前出院，这亦等于将部分费用以额外现金自付的形式，转嫁给了病人以及负责照顾这些早出院病人的家属。在医院支取全部DRG支付费用的同时，老年医疗保险计划部门却为护理院和家庭卫生服务再次付费，而这些服务本应是由医院一并提供的。因而，这种“转嫁服务”造成了老年医疗保险计划总费用的上涨。DRG价格既可促使医院提高内部效率，又可促使医院在服务供给中充分利用规模经济的效益。此时，有些医院或许更趋于专治某些复杂的DRGｓ分组中的病人，而有些医院则可因这类病源量太少，以致于放弃此项服务。在对医院实行价格管理的体系下，医院所面对的激励，很少能促使其提供医疗服务费用最小化；相反，却促使其将部分费用推向那些未受价格管理的服务市场，由此导致总医疗服务不可能是最低费用组合。
DRG体系仍处于发展中，许多问题尚有待于解决。
包括依据病人病情的严重程度修正DRG；是否存在诊断时，依据疾病编码的支付费用高低，将其就高而不就低的现象；对治疗质量和推诿病人进行监控；某些医生专业的支付是否应包括在DRG价格中；建立关于门诊服务的DRG；以及在扩大支付基本单位过程中，DRG是否是一个过渡性步骤等。随着各种管理价格体系
的应用，管理的范围均有可能进一步扩大，从而能够获得其最初的目标。
根据国内外的经验、教训，对于我国的供方支付方式，有三点已达成基本共识：（１）必须改革单一的按服务付费的支付方式；（２）按病种付费支付方式基础工作投入大，操作难度大、管理费用高，短期内在我国难以全面实行，只能做一些初步的试验；（３）支付方式作用的发挥是一个系统工程，需要卫生服务价格改革、建立质量保证体系等多项配套措施。但是按病种付费的支付方式同样有着相当优势。不同医院间的相似类型病人，应使用相似数量的医疗资源；治疗相似病人的费用差异，要么是由医院效率差异引起的，要么就是由治疗方式的差异而造成。当医院面对固定价格时，就促使其治疗病人的费用最小化；医院可以缩短病人住院时间，或以门诊服务替代住院服务，以及在治疗过程中，尽量不使用超量的附加服务（或其他服务），依据不同的病例组合，医院接受补偿，这也促使医院更热衷于他们能够按DRG支付要求提供最有效的服务。所以按病种付费的支付方式的建设工作同样不能放松建设。
就目前情况来看，各种支付方式对医疗服务提供方产生不同的刺激，因此很多国家采用了混合支付制度，以求达到既能较好的控制医疗费用，提高医疗服务效率，又能改进医疗服务质量，满足病人多层次需求的目的。
新医改方案明确提出要明显提高基本医疗卫生服务可及性，切实缓解“看病难、看病贵”问题。“看病难”主要是指由于优质医疗资源相对于居民需求的不足，造成患者去大医院看专家“难”，突出表现为许多人看小伤小病也涌到大医院，大医院人满为患。可通过如下方式来解决这个问题：一是根据医院级别不同设定不同的报销比例，医院级别越高，报销比例越低；二是实施社区门诊首诊制，病人看病首先必须去社区，社区解决不了的才逐级转诊。
综上所述，没有一种支付方式能解决所有问题，各地可考虑多种支付方式混合使用，如江苏省镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，也可以根据医疗服务机构的不同类别使用不同的支付方式，如对外科专科医院实行按病种支付，对社区卫生服务中心实行按人头付费，另外，由于各地的医疗保险制度不同、财政能力有别，因而付费方式不能简单地照搬照抄，要因地制宜。目前，各地正在积极探索付费方式的改革，改革是否能够成功还有待时间的检验，我们要在实践中不断的摸索和总结，尽可能地完善支付制度，为我国的医疗卫生体制改革贡献力量。
1.3 论文研究思想、研究方法
研究方法
（1）理论联系实际。在理论分析的基础上，结合我国医疗保险费用支付方式的具体情况提出相关的对策和建议。
（2）采用实证研究。在论证过程中，采取一定的实证研究，结合国外的医疗保险支付方式的经验和教训和目前我国部分地区的改革经验，对我国医疗保险费用支付方式的现状进行研究，找出其缺陷，完善支付方式建设。
二．医疗保险支付方式
医疗保险结算方式是指社会保险经办机构支付属于基本医疗保险范围内的医疗服务实际发生费用的方式，即对医疗服务提供方的付费方式。它不是一成不变的，恰恰相反，它是随着医疗改革的不断深入而不断变化的。目前比较常见的支付方式有按服务项目付费，总额预付制，按服务单元付费，按人头付费，按病种付费等。下面我简单的介绍下各种医疗保险付费方式。
2.1 按服务项目付费
这是最传统的医疗保险付费方式，是病人在接受医疗服务时，所花费的费用直接和服务项目挂钩，病人接受了各种医疗服务后，保险人按照所患者接受的服务项目（如诊断、治疗、化验、药品和护理等）和接受服务的数量的单据去进行报销，所得的偿付费用的数额与服务项目的数量和服务价格直接挂钩。这种方式按付费的先后顺序来讲属于后付制。
最为最传统的医疗保险支付方式，按服务项目收费有着其自身的优势。首先这种操作方式最为简单易行，适用范围广，比较适合大面积的推广。这就是它最大的优势了吧。而后，病人在接受医疗服务时也有较大的选择空间，服务要求比较容易得到满足。而在此支付方式下，医疗机构的收入与提供服务数量挂钩，在项目价格合理的情况下，可以比较有效的调动医疗工作者的积极性。
同样，有利有弊，这种支付方式的弊端同样明显。因为医疗机构的收入和提供服务的数量和价格挂钩，所以容易导致医疗机构提供过度的服务来谋取更高的收入。这也是为什么有时候去医院看病什么都没干呢就检查了一堆有的没的项目，开取药品时专挑贵的不挑最实惠的原因吧。同样，因为患者和医疗工作者在信息上的不对称性，使得患者在接受医疗服务时，大部分都在被动的接受提供者（同时也是参谋）的服务。而为追求利益而开大处方，做不必要的检查，延长治疗时间固然符合医疗工作者的利益，而这个是建立在患者的自身利益被侵犯的基础上的。这种长期的类似于剥削和被被剥削的关系使得医患关系的主题基调就不会很和谐，一旦遇到导火索，例如医疗事故等，极容易引发激烈的医患纠纷。同时医疗机构为追求利益的行为也使得医疗费用居高不下，看病贵的问题很大程度来源于此。
2.2总额预付制
这种付费方式是由医疗保险机构（有时会是政府）和医疗机构协商来确定预算总额。在这种付费方式下，预算额一旦确定，医疗机构所能获得的保险费用的最高上限也就意味着同时确定了。以预算额为最高上限，结余则留用，超支则不补。
改付费方式关键在于预算总额的确定。预算的确定要考虑以下因素：实际发生的医疗费用总和，医疗机构规模，医疗服务质量，服务地区人口密度，上年度预算执行情况，通货膨胀率等，一般以一年为期限，逐年制定预算总额。
这种付费方式的最大的优点为费用结构简单，医疗机构既是医疗服务的提供方又是医疗费用支出的控制者，可以激励医务工作者和医疗机构控制成本，有效降低医疗费费用。
不过这种支付方式的优势都是建立在合理和有效的总额预算上的。如果预算总额不合理，多则可能导致医疗服务过剩，少则影响正常的医疗机构运转。同时这种付费方式下监管力度必须加强，不然又可能导致医疗机构利用信息不对等的优势减少正常的医疗服务以控制成本，亦或减少对医疗服务新技术的开发费用以
增加结余等现象。
2.3按服务单元付费
也称为按定额付费。具体而言就是医疗保险机构按事先确定的数额支付住院病人的每日费用，同时规定门诊病人每次费用标准。这是一种预付制和后付制相结合的一种支付方式。
因为这种支付方式同样与实际治疗费用无关，医疗机构只能获得定额的费用能激励医疗工作者降低成本，从而降低医疗费用。同时这种支付方式同样会出现医疗机构拒接重症患者的现象，同时会使得医疗机构通过分解服务人次，处方和延长住院时间的方式来增加收入。
2.4按人头付费
按人头付费是指医疗保险机构按医疗机构提供医疗服务的患者总数，定期提供一笔固定的数目的费用。这种支付方式下，医疗合同上规定的服务项目均由医疗机构无偿提供，不在收取任何费用。按付费先后，这属于预付制。
该支付方式下，医疗机构的收入与提供服务的人数呈正比，提供服务的人数越多，医疗机构的收入越多；反之，则医疗机构的收入越少。其优点是管理成本低，医疗机构在激励下，会提前展开对定点人群患病的预防工作以减轻未来的工作压力，降低医疗费用支出。
不过在这种支付方式下，会使得医疗机构选择低风险的患者，对重病情的参保人员推诿以降低费用支出。同样，在医疗机构提供服务时，为了控制成本，降低成本，会选择减少必要的医疗服务项目或者降低医疗服务质量，同时缺乏开发新技术的动力。这都会影响医疗保险参保人员的利益。
2.5按病种付费
按病种付费是以国际疾病诊断分类标准为标准将疾病按不同的标准（如诊断，年龄，性别等）分为不同的小组。同组之中又根据病情的轻重，并发症的诊断情况等，同时结合循证医学的标准划分更详细的医疗费用，并且按照这一标准将医疗费用提前支付给医疗机构。同样的，这种付费方式属于预付制。
按病种付费的方式是按患者所患疾病的分类和等级来定额偿付医疗费用，这个数额只和病种及其诊疗规范，以及制定的医保合同有关，所以医疗机构的收入与治疗该病种的实际费用无关。
该支付方式在世界很多国家都有实行的实例。实践初步证明，它能比较有效的控制按项目付费所导致的医疗费用过高这一现象。它与单纯的按项目收费，有以下好处：（1），可以通过预算约束控制成本，提高经济效益同时降低医疗费用。（2），能促进医疗机构及其工作人员主动规范医疗行为，提高服务质量，减少不必要的医疗服务，同时可以使得不同医疗机构间的服务差异减少。（3）参保人员亦可以通过医保协议了解可享受的医疗服务，有利于打破医患双方信息的不对称性。
但是这种付费方式同样可能导致比较严重的后果。目前的疾病分类方式由于在实际医疗资源的消耗上并未予以太多的重视，使得同一种疾病可能医疗费用迥然不同，从而引发医患纠纷。同样，医疗机构可能拒绝接受同一种病种的重症患者来减少费用支出。同时也存在着医疗机构同过多次住院和出院的方式获得多次补偿的漏洞。而且这种支付方式需要大量的病种费用测算和完善的信息系统作为后盾，而且管理成本较为高昂。
三．我国医疗保险费用支付方式情况的分析与国外的保险费用支付方式对比3.1 我国医疗保险费用支付方式情况
目前，我国已经初步建立了覆盖全民的基本医疗保险体系。城镇职工医疗保险，城镇居民医疗保险和新型农村医疗保险相结合组成了我国的基本医疗保险体系。
以城镇职工医疗保险为例，它是在原来公费医疗的基础上探索完善而来的。其医疗保险的费用结算主要包括住院费用和门诊费用两部分的结算。其覆盖范围包括企业（包括国有企业，集体企业，私有企业等），政府机构，各事业单位，社会团体职员，个体及私营经济的从业人员，自由职业者，理论上也包括进城务工的农民工。不过因为进城务工农民工身份定位问题，会导致可能无法覆盖全部进城务工人员的情况。资金的筹集一般由用人单位和职工共同筹集。具体比例根据情况不等。
目前为止，我国主要保险费用结算方式依旧是最传统的按服务项目付费。前文也曾提到过，这种结算方式容易引发医疗服务量过度提供，医疗服务水平降低，医疗机构控制意识差，不良的医患关系长期难以消除，医疗保险机构管理成本过高等问题。
医疗改革实行以来，各地纷纷结合自身实际情况，完善自身的付费方式。以天津为例，天津市医疗保险制度建立之初付费方式采用的是传统的按项目付费的方式。随着保险结算工作的延续展开，各种问题随之而来。于是天津市决定改革医疗保险费用的结算方式。2003年，天津市尝试性的在精神病院住院结算实行了按日付费的结算方式。2004年，根据自身实际情况，尝试经验和以往的经验总结，天津市开始实行总额预付制的付费方式。随后推行到全市的主要医院。而北京市则在尝试按病种付费这一种付费方式。
虽然各地的付费方式改革初步见效，但毕竟覆盖面相对较小，无法真正解决问题。目前我国面临的主要问题有
3.1.1，医疗服务提供过度。按项目付费的结算方式因为收入和医疗服务提供量直接挂钩，为了自身的利益，医疗机构有过度提供医疗服务的倾向。开大处方，做大量不必要的检查，延长患者的住院时间等做法屡见不鲜。笔者曾经因为感冒（貌似是吧，不过肯定问题不大）而感到头疼，去医院看看顺便开点药。结果医生先是建议我去做个ct，然后验血，随后还有什么的都忘记了。有必要么？这一切都导致着医疗费用不合理的增长。看病难，看病贵的原因，很大程度上来源于此。
3.1.2，医疗服务水平降低。过度提供医疗服务势必会挤占有限的医疗服务资源，使得资源无法有效使用，不可避免的会造成医疗服务水平降低。
3.1.3，医患关系紧张。医疗服务机构自身谋取不正当的利益的同时势必会损害患者的正当利益，而医疗服务水平的降低使得医疗事故发生概率随之上升，花了更多的钱而无法得到良好的服务，而且医患双方的信息天然的不对称性导致双方的信任很难建立，医患关系紧张。
3.1.4，管理成本较高。现行付费方式属于后付制，保险经办机构在事后审核支付，需要投入大量的人员精力。
3.1.5,医疗机构控制成本意识差。现行的按服务项目收费使得医疗机构一方所承担的风险几何可以忽略，由于收入与患者所接受的医疗服务数量与质量直接相关，所以为增加盈利，开大处方，做过多无用的检查，成本意识很难在这种情况下培养。
1.2 外国保险费用支付方式情况
医疗保险支付方式的改革不光是我国进行，实际上，早在上世纪70年代起医疗费用不正常的增长就已经开始困扰西方各国，成为一个社会难题。西方各国为解决这一难题做过不少的努力和尝试，其中不乏我们可以借鉴的医疗费用支付方式改革。在这里我简单介绍下外国的改革情况。
3.2.1美国
美国是比较典型的西方国家，市场处于竞争状态，消费者有自由选择的机会，包括选择医疗服务。美国那繁多的医疗保险付费方式中最具有代表性的当属按诊断相关分类付费（DRGs)
按诊断相关分类付费最早可以追寻到上世纪70年代末至80年代初。当时，美国开始提出一种叫做“病例组合”的模式，将患者按病情轻重，疾病的预防等特征进行分类归组。很快，这种“病例组合”模式得到了扩展，按诊断相关分类付费（DRGs）就是其中的扩展之一。DRGs最初是被用来评价医疗机构质量和效率的标准，在上世纪80年代初被改革用在医疗保险费用支付管理。
DRGs根据国家疾病诊断分类标准，结合已有的划分经验，将疾病分为若干组，然后根据医疗服务机构的实际情况，分别制定各组疾病的医疗费用，然后预付医疗费用。新的医疗费用支付方式的实行，加上为达到控制医疗费用效果而建立的配套监督制度，对降低医疗费用起到了不小的作用。有资料统计，在实行DRGs后，效果相当明显。5年内，美国65岁以上的老人住院率平均每年下降2.5%，1982年住院的平均天数为10.2天，而到了1987年，这个数字下降到了8.9天。而据统计，在其他控制价格方式的联合作用下，15年平均年住院天数已经降低到6.7天左右。
3.2.2德国
西方国家中，社会医疗保险模式应用最具有代表性的国家是德国。德国是世界上最早建立并实施了社会医疗保险制定的国家。1883年，德国颁布《疾病保险法》，宣布了社会医疗保险模式在这个国家建立。作为先行者，德国在社会医疗保险的尝试是值得我们借鉴的。
德国的社会医疗保险分为法定与自愿两类。绝大部分的德国人参加的是法定医疗保险。法定医疗保险的管理方式是自主管理，也就是政府并不直接管理经办医疗保险，而只是制定和完善法律法规，建立严格的监督制度间接规范保险管理。
真正直接管理经办医疗保险的，是那些不以盈利为目的基金会。医疗保险的基金则按照“以收定支，收支平衡”的原则，由国家，雇主和雇员共同支付。
和国内的情况不同，德国对门诊和住院服务是严格分开，实行不同的的医疗保险付费方式。这也是我们可以借鉴的地方
3.2.2.1德国住院医疗费用支付方式
在德国，住院的医疗费用结算方式并不是单一的，而是按照床日付费方式与按病种付费方式相结合的。
其实德国最早的住院医疗费用支付方式并不是复合收费方式，而是单一的按床日付费。但是这一情况并不是一成不变的。1986年，德国就在次基础上引入了弹性预算制度，确定了预期付费额度，医疗机构以该标准为参考，实际发生的费用按照盈余自留，亏损自补的方针进行。90年代中期，根据当时的医疗保险基金增长率和结余等情况，确定了医疗保险预算的上限。随后不久，再次对外科手术根据不同的情况分布实行统一付费和总额付费两种方式。21世纪出，德国政府出台了新的健康保险改革法案。法案明确表示，，自2003年1月1日起，德国对住院医疗保险引入全新的全覆盖时候的DRG付费体系。
3.2.2.2德国的门诊医疗费用的支付方式
德国的门诊医疗费用支付方式比较有趣，是在总额预付制的条件下实行按项目付费。具体方式就是按照参保人数确定费用总额并拨付，然后以点数法确定支付给医疗工作者的费用。所谓点数法，就是由代管费用的基金组织和医师协会根据当时的情况，比如物价水平，疾病轻重，当地医疗资源等，确定每个门诊服务所对应的的点数，比如透视100点，挂号1点等，然后将这个点数与该服务的点值相乘得到的积就是要支付的费用总和。因为一切的实行都是在总额预付制的条件下进行的，所以医疗工作者提供过度的医疗服务也不会带来更显著的收益，所以医疗费用虚高的问题能够得到一定的控制。同时总额预付制度结余自留的特点使得医疗工作者会比较积极的改进工作，促使医疗服务质量提高。而按项目付费的方式也能够在一定程度上降低拒绝接受重症病人的事情发生几率，毕竟按项目付费方式下并不会频繁出现拒接重症病人的情况，重症病人要消耗更多的医疗服务资源，对医疗工作者来说这通常意味着更多的收益。
3.3 比较启示
以上简单介绍了西方国家比较典型的两个国家的改革经验。通过和其他各国的比较我们不难发现以下几点
3.3.1，从后付制向预付制发展。我国大部份采用的按服务项目付费属于后付制。这种付费方式容易刺激医疗机构为谋取经济利益而过度提供医疗服务。而预付制则可以较好的促使医疗机构自行控制成本，从而降低医疗费用。
3.3.2，从单一付费方式向混合付费方式发展。任何一种付费方式都有其自身难以克制的缺陷，而多种付费方式共同运用则有可能充分发挥优势，同时规避自身的劣势，从而达到较好的效果。
3.3.3，注重费用支付方式的成本控制作用。目前我国医疗费用高涨的问题使得看病难，看病贵的现象无法得到较为有效的解决办法。而以我国目前的情况短时间内投入大笔财政资金来缓解这一问题显然并不太现实，而通过费用支付方式的杠杆作用来促使当事人自发的控制成本，从而降低医疗费用是个不错的选择。3.3.4，在构筑新的费用支付体系的同时，相应的监督体系建设也应该健全。没有相应的监督体系进行监督，再好的体系都可能变得不那么美好。
四。我国医疗保险费用支付方式的构建
前文提过，解决医疗费用居高不下的最根本方法政府提供足够的拨款。但是现实情况的制约使得这一做法短期内难以实现。而构建新的医疗费用支付方式，通过支付方式的成本控制作用使得医疗费用增长的节奏得以控制明显是不错的选择。
我国国土广阔，民族多样，地区发展不平衡，情况复杂，显然不能一刀切，而是应该因地制宜，结合我国的实际情况构建富有中国特色的医疗保险费用支付体系。
不过，几项基本原则还是要坚持的。一是坚持混合支付制度。单一的付费体系被证明均有不可回避的缺点，所以坚持混合支付制度就成了必然。二是做好医患双方利益平衡工作。新的医疗费用支付体系的建立是本着降低本就高昂而且仍旧逐年增加的医疗费用，以维护患者的正当利益。但是这个并不是建立在损害医疗工作者正当利益的情况下的。医疗工作者的正当利益应该得到同样的尊重，但不正当利益应该予以坚决的取缔。三是加强配套的监督管理工作。新的医疗费用支付体系操作难度应该会远高于目前国内普遍使用的按项目付费体系，所以相应的监督管理难度上升，不予以重视很可能会适得其反。
4.1我国新的医疗费用支付体系
4.1.1以总额预付制为基础
目前我国大部分地区采用的医疗保险支付方式为按项目付费，属于预付制，很容易造成医疗服务提供过度，医疗服务质量下降等问题，是导致医疗费用居高不下的主要原因之一。总额预付制下则可以激励医疗服务机构的自主性，并杜绝过度提供医疗服务就能提高收入的路径，从而对降低高昂的医疗费用有相当的积极作用。同时德国的经验也告诉我们，在总额预付制的基础上，可以结合其他付
费方式的，这样一来就减少了改革对现行制度的影响。同时总额预付制度有较强的计划性，与我国医疗卫生公共事业契合度较高，同时操作难度较低。先实行总额预付制度与现行的按项目付费结合来过渡，相信可以取得相较其他直接构建全新的医疗保险费用支付体系会更适合中国国情。
4.1.2总额预付制基础上，因地制宜的选择其他付费方式。
中国的国情复杂，凡是都不能一刀切，因此具体的付费方式不能一概而论，但大体思路还是可以确定的。
4.1.2.1门诊医疗保险费用支付方式
门诊的医疗保险费用支付方式，基本思路就是在总额预付制的基础上，探索实行按人头付费的方式。实行按人头付费，就要保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。要通过签订定点服务协议，将门诊统筹基本医疗服务包列入定点服务协议内容，落实签约定点基层医疗机构或全科医生的保障责任。
4.1.2.2住院及门诊大病医疗保险费用支付方式
住院及门诊大病医疗保险费用支付方式，可以考虑在总额预付的基础上，逐渐转变为按病种付费为主。按病种付费需要大量的基础工作（如疾病分组，信息系统的全面覆盖等），贸然实行殊为不智。有条件的地区可逐步探索按病种分组（DRGs）付费的办法。暂不具备实行按人头或按病种付费的地方，作为过渡方式，可以结合基金预算管理将现行的按项目付费方式改为总额控制下的按平均定额付费方式。。按病种付费可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。如，正常生育分娩住院费用、阑尾炎手术费用等。同时，还要兼顾儿童白血病、先天性心脏病等当前有重大社会影响的疾病。具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。
4.2医疗保险费用支付体系的配套管理体系
新体系的建立同时也意味着旧体系将逐步退出历史舞台，那么与新的医疗费用支付体系相匹配的管理体系建设也应该提到日程上来。用旧的管理体系去管理新的医疗费用支付体系只会妨碍新体系的运行。
4.2.1确定合理的预算总额。
新体系的基础是总额预付制，总额预付制的关键就是确定预算总额。总额度的确定主要取决于四点因素：预期的医疗服务工作量；预期平均每项医疗服务的收费标准；统筹医疗基金费用负担率；预期影响医疗服务费用的诸因素的变化。但实际工作中前两项因素往往很难预测，所以一般采用前三年所发生的实际医疗费用的平均总额来代替前两项因素的乘积。
预算总额的控制在总额确定后就显得尤为重要了。
4.2.2.1结合基金预算管理加强付费总额控制
加强医疗保险基金收支预算编制，并进行具体细化，有利于统筹了解医疗保险基金总体运行状况。结合支付方式现状，分解支出预算；按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额预付控制指标，再参照定点医疗机构级别、特点及承担服务量等因素，明确每一定点医疗机构、每一结算周期的总额预付标准，并体现在医疗保险经办机构和医疗供方的服务协议中。
4.2.2.2建立新型价格体系
在政府宏观调控的价格管理的基础上，结合各地的实际情况，通过医疗保险经办机构与医疗服务机构的协作，可以建立一个有效的保险新型价格体系。新型
的价格体系的建立，不仅可以提高医疗服务机构的技术与服务效率，同时也有利于刺激医疗服务机构提高成本控制意识，用最适宜的服务量和最小的医疗服务成本提供医疗服务，从而达到控制医疗费用的目的。
4.3医疗保险费用监控体系的建立
运行新型的支付体系，不仅配套的管理体系要加快建设，新型的监控体系的建设也不能被忽视。
4.3.1完善医疗保险相关法律法规
依法治国是我国的基本国策。新的医疗保险费用支付体系的建立背后必定要有完善的法律法规作为约束与规范。《社会保险法》的出台，有效弥补了社会保险制度改革的法律缺位，提高了社会保障的法制效力。但是具体的法律法规仍旧有些难以照顾到的漏洞，所以以《社会保险法》为基准，制定一系列相关的配套详细法规等成了不可或缺的一环。医疗保险药品的采购标准，医疗服务机构的行为准则，医疗保险基金费用的管理等各方面法规都要一一完善。
4.3.2对医疗服务机构的监控
我国医疗保险定点机构分布广，数量多，监督的困难程度较大。对医疗服务机构实行分类分级管理可以比较有效的实现医疗资源的有效配置。对不同级别定点医疗机构实行的总额预付，设立不同比例的奖罚资金比例，对定点医疗机构进行考核，考核结果与奖励分配挂钩。在社区医疗机构设康复医疗床位，引导参保患者向社区卫生机构转移，缩短二级以上定点医疗机构的平均住院天数，有效降低住院医疗服务的平均费用。
4.3.3对医疗保险经办机构的监督
医疗保险费用流通的环节中，医疗保险经办机构起着不可估量的作用。在新的医疗保险费用支付体系中，医疗保险经办机构的监管也将必不可少。
4.4其他一些补充
4.4.1加强对特殊群体的覆盖
我国现行的医疗保险基本由城镇职工医疗保险，城镇居民医疗保险，新型农村医疗保险组成。但有些特殊群体的定位感概使得本应该覆盖全民的医疗保险出现空缺。典型的例子就是进程务工的农民工。他们本身是农村户口，无法参加城镇居民医疗保险。而农村户口和城市务工的双重身份使得他们有可能即无法参加新型农村医疗保险有无法参加城镇职工医疗保险。本就昂贵的医疗费用失去了保险的支持就变得更加高不可攀。于此类似的如流浪人员等也存在相近的问题。新型医疗保险支付体系的建设主要目的是降低医疗费用使得更多的人能看得起病。但特殊人员的覆盖问题也是必须解决的问题。新的体系的受益方理应由这些特殊群体。
4.4.2不能放松按病种付费的建设速度
就目前情况看，按病种付费的成本控制作用更明显，但按病种付费体系需要大量前期工作，注定不能快速的投入使用。但是在有条件的地区试行还是应该提倡的，一方面积累经验，完善前期工作，一方面总结教训。即使不能全面推广按病种付费体系，但相信付费方式必将成为我国新型支付体系的重要组成部分。
5 结束语
随着经济的飞速发展，加之人口老龄化、疾病谱多变、医疗服务垄断等因素影响，医疗费用持续、快速上涨，影响社会和谐、稳定和发展。作为社会公平的调节器和维护社会稳定的安全网，社会医疗保险面临的形势愈来愈严峻。其中，医疗保险付费体系是保证医疗保险稳健运行、可持续发展的关键环节，是关系医
疗保险各方经济利益的最直接、最敏感环节，是医疗保险体制改革的重点与难点环节。只有充分了解各类付费方式的优点、缺点，并结合我国基本国情，才能综合运用各种医疗保险付费方式，建立适合我国的总额付费、单病种付费、按人头付费等复合式医疗保险费用支付组合。为充分发挥复合式付费方式的优势，必须在加强基金预算管理前提下，建立完善协商机制、分担机制和奖惩机制，不断健全信息管理监控体系、价格体系等全方面的监管配套系统。只有真正将医疗保险经办机构做大做强，提高基金统筹能力，完善国家法规法则，才能真正建立管理式医疗服务体系，维护社会权益的公平合理。
近年来，社会保障体系不断完善，但医疗保险付费方式改革是一个长期的、循序渐进的系统工程，需要社保工作者长期不懈的努力和探索创新。
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医保费用控制报告
医保费用控制报告 一、医疗保险支出近况： 2016年1-11月15日共报销支出：元； 2016年11月1日-15日共补偿支出：元 二、控费措施 一、医院院领导召开临床科主任会议，严格要求控费势在必行。 二、医务人员在诊疗过程中严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。 三、严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，严禁分解收费、重复收费。 四、加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。进行各类医保管理知识培训。 五、医保科利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实
时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。 六：将控费总额按相应比例分配到各临床科室，超出者给予经济处罚。 三、原因分析 1、进入冬季后，是老年人常见病、多发病季节，如：慢支炎、肺心病、慢阻肺、冠心病等病人较其它季节多； 2、由于我院痔瘘科采用四川“冯氏疗法”治疗痔疮，痛苦小，效果好，吸引不少患者前来就诊； 3、我院新购买“DR”数字胃肠及四维彩超的应用，提高了服务能力，吸引病人前来就诊； 4、由于我镇实施健康关爱工程，使我辖区内常见病多发病病人流出较少。 四、下一步打算 2017年即将来临，在以后的工作中，始终以县人社部门医保基金管理为中心，确保医保基金合理使用、不超总额控制。
医保费用控制管理制度
医保、合疗住院费用控制管理制度 （一）费用控制指标： 1、人均费用：按照医保、合疗规定费用执行 2、平均住院天数：三9天 3、药占比：平均三38%（我院规定外科系统药占比三35%内科系统三38% 肿瘤 科按照内科标准执行） 4、自费药占比三5% 5、季度人均费用增长率：市合疗要求三6% 6、大型检查阳性率：X线片阳性率三50% CT片阳性率三70% MRI片阳性率三 80%肠镜胃镜阳性率三90% （二）控制程序：日监督——月抽查——季度质量大检查 （三）按照医保合疗量化考核标准考核分为：日常工作质量要求、住院质量要求（“四合理”管理）、主要指标管理 （四）处罚： 1 、日常检查情况，每月25 日汇总到医保质控与考核相结合。 2 、每月25 日抽查当月出院病历30 分，按考核标准考核打分。 3 、每月月初下发科室当月各类医保合疗运行反馈表，要求科室积极整改。 4 、每季度20 日，要求科室对“四合理”情况进行自查，医保科协同质控、药剂、物价进行季度质量大检查，按照检查量化考核标准并结合每月质控进行百分制打分。 ①80 分为合格。 ②75——80分扣1000元 ③75——70 分扣1500元
④65——70 分扣2000元 ⑤60——65 分扣2500分 ⑥60 分以下扣3000 分 2、对于医保合疗住院病人每月不足10 人的科室，考核满分为80 分；医保合疗住院病 人在10——20 人的科室考核满分为90 分；医保合疗住院病人在20 人以上的科室按100 分考核。 3、对科室新开展的新业务，科室首先办理新业务备案手续，经院领导讨论同意后，按医 院开展新业务对待，并将相关资料从开展当月起，连续三个月，不统计超定额费用， 3 个月后按正常定额与科室进行核算。
医疗保险付费方式
1。按服务项目付费 按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。 优点：能调动医生积极性，服务质量好 缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 2。按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次） 医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。 优点：能激励医生控制床日和单次费用 缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次 3。按病种收费（单病种付费、按病种组付费-DRGs） 又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。 按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。 优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量 缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大 4。按人头付费 又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费 用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。 优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理． 缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人 5。总额预付制也可以是一季度由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都的总预算)而定点医疗机构对保险范围中的所来强制性控制支付，以这个预算数作为支付的最高限度，有参保人员必须提供规定的医疗服务。优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人 二、几种付费方式的比较 1.支付单元由小到大随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医 疗保险方转向服务提供方 2.随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可能也相应增大3. 医疗服务提供方经济风险医疗费用支付方按病种付费支付方式 三、付费方式改革的国际经验
医保费用控制制度
医保费用控制制度 一、定点医疗机构应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合理控制医疗费用。医院院领导授权，医务科作为牵头单位，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门,实行综合性控制措施。 二、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。 三、医院领导、财务处和医务科必须组成收费检查小组，密切监控异常收费，并进行定期检查。发现有普通疾病高收费等“异动”情况应立即进行严格的审核，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改，查出有不根据病情诊治导致高费用现象的将酌情处罚。 四、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理控制。医务科通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况，各临床科室主任及医保
专管员利用网络掌握科室年度人均患者平均费用情况和月度人 均患者费用现状。 五、财务处负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，加强对各收费员、物价管理员的业务指导。严禁分解收费、重复收费。注重加强费用管理环节：设立物价检查员,专职核查住院病人的费用明细;采用一日明细清单,明 确每日费用项目和金额。 六、药学部负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。 七、医务科负责对合理控制的组织实施和管理工作。负责加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。通过各种医保宣传资料，定期集中全院人员和医保专管员进行各类医保管理知识培训，定期利用早交班时间到临床科室做专题辅导。 医务科必须对重点指标实行动态监管。对住院时间比较长、费用比较高、超定额4倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的治疗情况，对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示；及时进行医保政策讲解和指导，督促科室加以改进。确保真正实现多层协调、上下监控、分级管理的预期目的。医务科应充分利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，实
医疗保险付费方式
一、医疗保险支付方式有五种类型 1。按服务项目付费 按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。 优点：能调动医生积极性，服务质量好 缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 2。按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次） 医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。 优点：能激励医生控制床日和单次费用 缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次 3。按病种收费（单病种付费、按病种组付费-DRGs） 又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。 按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。 优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量 缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大 4。按人头付费 又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。 优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理 缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人 5。总额预付制 由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(也可以是一季度的总预算)，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都以这个预算数作为支付的最高限度，来强制性控制支付，而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。 优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本 缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人 二、几种付费方式的比较 1.支付单元由小到大 2.随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医疗保险方转向服务提供方 3.随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可能也相应增大
医疗保险费用支付方式的比较及其选择
医疗保险费用支付方式的比较及其选择 摘要：近年来，看病难、看病贵等问题一直困扰着基层民众的生活。通过购买医疗保险，能够使基层民众就医得到保障，解决广大民众的看病难题。随着经济体制的改革，医疗保险费用在支付方式上也具有较多的选择。根据现有的实际情况，如何科学的选择医疗保险费用支付方式是当前亟需解决的问题。为此，本文对医疗保险费用的支付方式进行比较，并针对如何正确选择提出了自己的看法。 关键词：医疗保险费用支付方式比较选择 随着医疗保险制度的深化改革，医疗保险费用支付方式也多种多样。通过科学的选择医疗保险费用支付方式，能够有效防范医疗保险行业存在的风险。通常来说，费用支付合理与否将对保险制度能否顺利实施产生直接性作用。针对现阶段具有的多种医疗费用支付方式，有必要对其进行探讨，通过选择较为合理的医疗保险费用支付方式，从而进一步推动医疗保险行业的不断发展。 一、医疗保险费用支付方式的比较 （一）按服务项目付费制 在众多的医疗保险费用支付方式中，按服务项目付费制应用最为广泛。通常来说，按服务项目付费制是指保险机构提供的支付费用，完全取决于病人接受医疗服务项目所花
费的费用，病人接受的医疗服务价格越高，保险机构的支付费用也相对越高。由此可见，该项付费制度具有一定的滞后性。相对来说，按照服务项目进行支付费用具有较强的可操作性，方法简便，适用范围较广，具有明显的优势。然而，按服务项目进行付费也容易助长医疗机构的不正之风，容易出现为患者提供过度服务，引诱患者进行过度消费等不合理现象。除此之外，部分医疗机构对药品进行自主定价，过度的太高药品价格，这显然与患者的利益产生冲突。 （二）按人头付费制 通常来说，按人头付费是指以人数定费用，属于一种预付费形式。该付费方式是指保险机构应切实按照参与医疗保险的人数，在规定的时间内为医疗机构提供固定的支付费用，医院就会按照合同为病患提供其需要的服务，而不会对患者收取其他费用。由此可见，通过实行按人头付费制度，医院的收入与病患人数充分挂钩。按人口付费的优势在于能够对各项费用支出进行有效控制，有利于医院的经济效益，而且能在一定程度上降低医院的负担。然而，按人头付费也存在一定弊端，例如医疗机构的服务质量难以保障，有些医疗机构可能不太倾向于接纳重症患者等。 （三）总额预算制 总额预算制是指在医疗保险费用支付之前，由医院和保险机构共同协商，根据协商结果，科学的确定年度预算总
附加住院费用A款医疗保险
阅 读 指 引 本阅读指引有助于您理解条款．．．．．．．．．．．．．，对本合同内容的解释以条款为准．．．．．．．．．．．．．． 。 在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指新华人寿保险股份有限公司。 您拥有的重要权益 被保险人享受本保险合同提供的保障……………………………………第2.3条 您应当特别注意的事项 您解除合同会有一定的损失，请慎重决策………………………………第1.6条 在某些情况下，本公司不承担保险责任…………………………………第2.4条 申请保险金给付时，应当提供的证明和资料……………………………第4.3条 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意………第 5 条 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。 条款目录 4.如何申请领取保险金 4.1 保险金受益人 4.2 保险事故通知 4.3 保险金的申请 5.释义 5.1 现金价值 5.2 认可医院 5.3 住院 5.4 合理医疗费用 5.5 每次住院 5.6 社会基本医疗保险 5.7 高风险运动 1.您与我们的合同 1.1 合同构成 1.2 投保范围 1.3 合同成立与生效 1.4 合同效力 1.5 合同内容变更 1.6 投保人解除合同的 手续及风险 1.7 合同终止 2.我们提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 责任免除 3.您的权利和义务 3.1 保险费的交纳 3.2 续保和保证续保 3.3 险种转换
新华人寿保险股份有限公司 附加住院费用A款医疗保险条款 （2009年8月向中国保险监督管理委员会备案） 您与我们的合同 1.1 合同构成本附加保险合同（以下简称“本合同”）是主保险合同（以下简称“主险合同”） 的附加合同。本合同由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的 其他投保文件、健康告知书、变更申请书、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构 成。 1.2 投保范围 1.被保险人范围：凡1周岁以上、60周岁以下，不享有城镇职工基本医疗保险及 公费医疗保障的身体健康者，均可作为被保险人参加本保险。本合同最高续保年龄为 64周岁。 2.投保人范围：被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人向 本公司投保本保险。 1.3合同成立 与生效 您提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期在保险单上载明。 除另有约定外，自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，本公司开始承担保险责任，合同生效日期在保险单上载明。本合同生效日即为保单生效日。 1.4合同效力主险合同中的保险金的给付、明确说明与如实告知、本公司合同解除权的限制、 年龄确定与错误处理、地址变更、争议处理事项以及释义适用于本合同。本合同内容 与主险合同相抵触的，以本合同为准。 主险合同无效，本合同亦无效。 1.5合同内容 变更 您和本公司可以协商变更本合同的有关内容。变更本合同的，由本公司在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单，或由您和本公司订立变更的书面协议。 1.6 投保人解 除合同的 手续及风 险 1.本合同生效后，本公司为您提供10日的犹豫期，犹豫期指您收到保险单并书面签收之日起10日的期间，您在上述期间内要求解除本合同的，本公司自本合同解除之日起10日内在扣除工本费后退还本保险实际交纳的保险费。 2.您在犹豫期后要求解除本合同的，本公司自本合同解除之日起10日内向您退还保险单的现金价值（详见释义）。您犹豫期后解除合同可能会遭受一定损失。如已发生保险金给付的，您不得要求解除本合同。 3.您要求解除本合同时，应填写合同解除申请书，并提供下列证明和资料： （1）保险合同； （2）您的有效身份证件。 自本公司收到合同解除申请书及上述证明和资料之日起，本合同终止。 4.如您解除主险合同，本合同需同时解除。
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住
院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由
医疗保险
天津市圣方幕墙装饰工程有限公司社会保险实用手册 2006年8月14日关于印发《天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准管理办法》的通知 津劳局[2001]325号 各区、县、局及有关单位： 现将市劳动和社会保障局、市物价局、市财政局、市卫生局联合制定的《天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准管理办法》印发给你们，请遵照执行。 附：《天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准管理办法》 二○○一年十一月一日主题词：医保诊疗项目设施标准管理通知 天津市劳动和社会保障局2001年11月1日－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准管理办法 第一条为保障参保人员的基本医疗，合理控制医疗费用，规范基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准的管理，根据劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中医药管理局《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施标准和支付标准意见》（劳社部发[1999]22号）和《天津市城镇职工基本医疗保险规定》，制定本办法。 第二条本市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准通过制定《天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准》(以下简称《诊疗项目目录和服务设施标准》，下同)进行管理。确定《诊疗项目目录和服务设施标准》应根据临床诊断治疗的基本需要，结合本市经济状况和医疗技术发展水平，科学合理、方便管理。 第三条本办法所称诊疗项目是指各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 纳入本市《诊疗项目目录和服务设施标准》的诊疗项目，应是定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的，并由价格部门制定了收费标准的诊疗项目。 第四条本办法所称医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受
课题论文：医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结
73222 保险学论文 医疗保险费用支付方式改革的实践及经 验总结 医疗保险机构改变了传统的医疗机构，由以前的先进医院看病，后回单位支取医疗保险费用补偿，改为由医院直接将医疗保险补偿支付给患者，节省了时间和中间环节。运用不同的医疗保险支付方式，涉及到医疗保险在其他各个方面的利益关系，反应了不同的医疗保险机构的保障制度，产生不同的医疗保险对社会的影响，得到的最终经济结果也是不同的。要想做好医疗保险支付方式的改革工作，就必须有好的医疗制度机构。 一、我国各地医疗保险支付方式改革的目的 为了保证医疗服务质量和控制医疗费用之间存在的相互制约的共同点，使消费者与提供服务一方建立共同博弈的过程，就是我国医疗保险支付方式改革的重要目的。医疗保险的支付方式是一种激励医疗服务体现正常运转的方法，医疗保险支付方式的改革是将传统的医疗保险方式通过改革和创新，发挥其合理性。规范了医疗保险的执行情
况，改掉了传统的、不好的医疗行为，提升了医疗服务质量和工作效率，加强了医疗机构的自身素质，培养和管理工作的规范化，推行了医疗事业内部的运行体系改革。 二、我国各地医疗保险支付方式改革的方向与趋势 就目前的发展水平来看，医疗保险制度改革实行的时间不是很长，人们对医疗保险的意识并不高，要加强管理方法和管理措施的建设。由于我国各地区发展的水平不同，在医疗保险制度改革探索中，不能达到完全的统一发展，尤其表现在医疗保险费用的支付情况。 医疗保险支付方式的重要性在比较发达的一线城市得到了认可，依据本地的实际情况，探索和研究出符合本地特点的医疗保险支付方式，并有针对性的做出调整和完善处理，为我国医疗保险支付方式做出了表率。 通过各地的实际情况开展工作说明，医疗保险支付方式的改革趋势是以提前支付和后期支付相结合的混合型支付制度。在正常情况下，混合型支付方式比传统的支付方式更加的快捷和便利，一般情况下，可以与多种方式进行配合，优越与传统的方式，应大力的提倡和推广。 三、我国各地医疗保险支付方式改革的经验教训
报销型医疗保险与津贴型医疗险的三大区别
报销型医疗保险与津贴型医疗险的三大区别在医疗费用和各种疾病发病率日益上升的今天，个人仅靠单一的社保往往无法解决医疗费用带来的压力问题，所以大家需要一份合适的商业医疗险来全面健康保障。市场上提供的商业医疗险主要有报销型医疗保险和津贴型医疗险，很多人不知这两者之间有何区别，下面大家就随着本文来了解一下。 报销型医疗保险与津贴型医疗险的三大区别 一、属性不同 报销型医疗保险又称普通医疗保险，以意外事故或疾病产生医疗费用为给付条件，保险公司依照规定的比例，按被保险人在医疗期间实际花费的医疗费用的总额进行赔付。而津贴型医疗保险通俗讲是一种无论实际治疗花多少钱，保险公司都按照合同规定补贴标准，对投保人进行赔付的保险。 二、选购注意事项不同 买报销型医疗保险产品时，保额的设置是根据当地实际医疗费用水平来定的，理赔的金额也是根据实际产生的医疗费用来定的，所以并非保额越高越好。投保报销型医疗保险时优
先考虑低免赔额和高赔付率者，这样可以在医疗风险降临时，获得尽可能多的赔偿金。津贴型医疗险通常是以住院医疗保险的附加险出现，投保该类保险时，要关注住院医疗津贴给付天数和免赔天数，投保时优先考虑免赔天数少而给付天数多和给付额度较高者，因此，建议投保时货比三家。 三、理赔原则不同 报销型医疗保险的理赔金额严格按照被保险人实际产生的医疗费用来定，报销型医疗险的理赔金额往往是低于或等于被保险人的实际医疗费用。而津贴型的医疗险功能非常简单，就是按实际住院天数来对参保人进行定额补贴。 报销型医疗保险的分类 常见的报销型医疗险，一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。住院医疗保险报销的内容一般是住院医疗费用和手术费用。另一种是门诊医疗保险，也有一些门急诊费用保险，门急诊费用报销型保险保险费较高。保险公司通常会设定免赔额,它指损失在一定限度内、保险公司不负赔偿责任的额度。 例如，若合同中规定绝对免赔额为100元，则损失在100元以下，保险公司不予赔；若损失超过100元，对超过的部分给予赔偿。而根据报销型医疗险根据保险期限，又可分为一年期和定期两种，各有优缺点。
医保管理制度(新)
医保管理制度 一、核验参保患者身份制度 （一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。 （二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民,建档立卡户,工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本(卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。 建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。 （三）病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证(医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付现
（超过银行制定标准的，打卡）。 二、参保等人员出入院管理制度 （一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。 （二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行。 （三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。 （四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院,后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等手续,解决病人实际问题。 三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度 （一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。 （二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以转院治疗。 （三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外
医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。 医疗保险的职能 医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。 因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。 医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 医疗保险的发展 医疗保险起源于西欧，可追溯到中世纪。随着资产阶级革命的成功，家庭作坊被大工业所取代，出现了近代产业队伍。由于工作环境的恶劣，流行疾病、工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照顾。可是他们的工资较低，个人难以支付医疗费用。于是许多地立的工人便自发地组织起来，筹集一部分资金，用于生病
时的开支。但这种形式并不是很稳定，而且是小范围的，抵御风险的能力很低。18世纪末19世纪初，民间保险在西欧发展起来，并成为国家筹集医疗经费的重要途径。 医疗保险的种类 一、商业医疗保险 报销型医疗保险和赔偿型医疗保险。 报销型医疗保险（普通医疗保险）是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销。一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。 赔偿型医疗保险（专项医疗保险）是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病，由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。一般分单项疾病保险（如癌症保险）与重大疾病保险（10种、20种及30种等重大疾病保险）。 上述两类医疗险有相同点但又有不同点，相同点是患病才能获得保险给付，不同点主要是：普通医疗险属全类型即各类疾病都能获得保险给付。专项医疗保险属专项类即某项在保险合同中明确列明的疾病或手术才能获得保险给付。保险公司推出的医疗保险常常会综合上述两大类保险的一部分来组合成。 二、津贴给付型医疗保险 简而言之，津贴给付型医疗保险是保险公司按照合同规定的补贴标准，向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险。理赔与实际发生的医疗费用无关，无须提供发票。
医疗保险制度模式比较
医疗保险制度：是社会保障体系的一个重要组成部分，某种组织如何筹集医疗保险基金，支付医疗费用，规定就医办法，为居民提供医疗服务的一整套章程，规则，办法的总和。其核心内容是：医疗保险基金的筹集方式，医疗费用的支付方式，医疗服务的供给体制的中和。其形成和发展：1传统医疗制度，自费看病2医疗互助与自愿医疗保险的兴起3政府参与—医疗保险制度的建立。德国是世界上最早产生医疗保险组织的国家 医疗保险制度形成和发展的原因：1是社会化大生产与现代化生活方式的客观需要2是政府维护社会稳定的需要3世界劳工组织的支持与推动4社会和经济发展为医疗保险的实施提供了现实可能性。 世界各国的医疗保险制度趋向于综合分类，可根据以下几方面分类，医疗服务管理体制，医疗费用筹集方式，医疗费用支付方式，医疗机构所有制形式等。我国是以医疗经费的筹集方式进行分类，从筹集，支付，管理，所有制等四个方面把医疗保险制度划分为国家保障型，社会保险型，商业保险型，个人储蓄保险与社会保险结合型 1国家保障型医疗保险 3商业保险型医疗保险：将医疗保险作为一种商品按照市场原则自由经营的保险形式。即通
过市场来筹集费用和提供服务，对医疗保险机构，医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，属营利性质。 主要特征：社会人群自由选择，自愿投保，共同分担疾病造成的经济损失，由保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，各自履行权利和义务。比社会医疗保险更多选择性，社会公平性差 美国的医疗保险系统是世界上最复杂，远没有完善的医疗保险系统，分为三大部分： 1私营医疗保险（重要角色50%）分为两类公司：非营利性健康保险公司（蓝盾，蓝十字），是医生和其他民间机构发起和组织的，提供门诊和住院服务保险。商业保险 2社会医疗保险：联邦政府和州，地方政府所举办的，帮助弱势人群的强制性的医疗保险计划1）医疗照顾制度，包括医院保险（资金来源于社会保障工资税的一部分）和补充医疗保险（申请人的投保金，政府的一般收入75%）。老年医疗保险法，由美国卫生与公众服务部经费管理局（HCFA）直接管理2）医疗补助制度，对低收入，失业，残疾人群提供服务。最大最具代表性的一个项目是由联邦政府支付55%州政府支付45%共同集资，对低收入居民实行免费医疗，包括门诊，住院，家庭保健等3）工伤补偿保险，实行基本的社会保险计划，雇主必须为雇员向保险公司购买工伤保险。由保险公司支付治疗期间的工资和全部或部分医疗费用4）少数民族免费医疗5）军人医疗计划 3管理式医疗组织，一种由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。如健康维持组织(HMO)，优先服务提供者组织(PPO)，服务点计划（POS）占主导地位的医疗组织形式，节省医疗费用提高医疗质量方面的优势。 存在问题：1高度的多样性和复杂性，造成参保和享受保险的困难2保险覆盖面不足，保险程度受限3医疗费用高 美国医疗保险的改革：1改革医疗费用支付方法：按疾病分类定额付费制度（DRGS）耶鲁
医疗保险的种类
医疗保险的种类 报销型医疗保险和赔偿型医疗保险。 报销型医疗保险(普通医疗保险)是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销。一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。 赔偿型医疗保险(专项医疗保险)是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病，由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。一般分单项疾病保险(如癌症保险)与重大疾病保险(10种、20种及30种等重大疾病保险)。 上述两类医疗险有相同点但又有不同点，相同点是患病才能获得保险给付，不同点主要是：普通医疗险属全类型即各类疾病都能获得保险给付。专项医疗保险属专项类即某项在保险合同中明确列明的疾病或手术才能获得保险给付。保险公司推出的医疗保险常常会综合上述两大类保险的一部分来组合成。 津贴给付型医疗保险 简而言之，津贴给付型医疗保险是保险公司按照合同规定的补贴标准，向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险。理赔与实际发生的医疗费用无关，无须提供发票。 无论得了什么病，在治疗中花了多少钱，赔付标准不变。如果在多家公司投保，就能从多家公司得到理赔金，不管投保多少份都进行给付。这部分津贴可以对因住院产生的医疗费用之外的其他损失进行补偿，如因病假所产生的收入损失、交通费用等。
“锦上添花”的津贴给付型医疗保险通常来说，如果已经参加了社会医疗保险，则比较适合选择重大疾病保险搭配津贴给付型医疗保险。津贴给付型医疗保险与社会保险没有直接联系，只要住院或者手术，保险公司就必须赔偿。 医疗保险投保建议购买医疗保险首先要考虑的是报销医疗费用的问题，其次才能考虑到因为住院所产生的损失补偿问题，只有将基础的保障夯实，在此基础上作补充才能锦上添花。有充足社会保险保障的人士，选择医疗保险可以优先选择津贴给付型医疗保险。 保险原理在保险学中，有一个关于“健康保险是否适用补偿原则”的问题。这个问题不能一概而论。补偿原则是指“被保险人获得的补偿不能高于其实际损失”。津贴给付型医疗保险则不适用，其保险金的给付与实际损失无关。其设计原理实际是考虑被保险人在住院期间，因病假导致的工资损失，因此合同约定按住院天数给付补贴费用，它不考虑实际住院发生的费用，和实际经济损失无关，属于“定值保险”的一种。 费用型医疗保险 费用型医疗保险则是根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定的保险金额给付保险金。目的是补偿客户的医疗费，理赔时需要客户出具门诊或住院发票，理赔范围与“社保”基本一致。 无医保如何购买：首先投保费用型医疗保险因为根据现在的医疗水平，一般的疾病住院治疗时间为10天左右即可，投保费用型产品，合理住院医疗费用若按80%的比例报销，就可以报销大部分医疗费用。若投保津贴型医疗保险产品，通常只能在第4天获得理赔，如果住院天数是10天的话，按每日津贴250元，
五种医疗保险支付方式方式利弊研究
五种医疗保险支付方式利弊研究 摘要：随着社会医疗保险事业的发展，医疗保险费用支出不断攀升，如何控制医疗费用膨胀是医疗保险制度运行过程中一项非常重要的工作。而医疗保险机构对医疗服务供方的控制又是通过选择合理的医疗费用支付方式实现的。因此，医疗保险支付方式是医疗保险制度改革的重点与难点，直接关系着医疗保险各方的经济利益，影响医疗保险制度的平稳运行，也是医疗保险费用控制的关键。本文对已有的文献进行了梳理，就医保费用支付方式及改革进行综述，并进一步提出对医疗保险支付制度改革的思考。 关键词：医疗保险结算方式 医疗保险结算方式通常指医疗保险费用支付的途径和方法。不同的结算方式对医疗保险各方的行为会产生不同的影响。合理的结算方式能够提高参保人的就医质量，使医疗机构因病施治，引导卫生资源合理配置，控制医疗费用过快增长，确保医疗保险基金的合理支出和有效使用。而不合理的结算方式则可能引发参保人就医质量下降，医疗费用不合理增长，医疗保险基金超支等现象。 一、医疗保险费用结算方式 医疗保险费用的结算支付，是指被保险人在获得医疗服务后，由被保险人本人或社会医疗保险机构向服务提供方支付费用，以对被保险人所消耗的医疗资源进行经济补偿。医疗保险费用结算方式则是指那些用于医疗费用支付的途径和方法。医疗费用支付既涉及保险人与被保险人之间的关系，也反映社会保险的保障程度，又涉及医疗保险人与医疗服务提供者之间的关系，是二者之间的经济纽带。 医疗保险费用支付由简单的双向经济关系演变到现在的三角经济关系。在简单的双向经济关系中，被保险人向医生直接支付医疗费用，然后从保险机构获得相应的费用补偿。随着医疗服务技术的发展、医疗费用不断提高，费用结算方式逐步转向主要由保险机构代替被保险人向服务提供方支付费用的所谓第三方方式演变。医疗保险市场也由三方参与者组成：保险机构、被保险人和医疗机构。由于医疗保险市场参与者结构，产生了医疗保险中的道德风险问题。 —1 —
医保费用控制制度
医保费用控制制度 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
医保费用控制制度 一、定点医疗机构应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合理控制医疗费用。医院院领导授权，医务科作为牵头单位，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门,实行综合性控制措施。 二、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。 三、医院领导、财务处和医务科必须组成收费检查小组，密切监控异常收费，并进行定期检查。发现有普通疾病高收费等“异动”情况应立即进行严格的审核，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改，查出有不根据病情诊治导致高费用现象的将酌情处罚。 四、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理控制。医务科通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况，各临床科室主任
及医保专管员利用网络掌握科室年度人均患者平均费用情况和月度人均患者费用现状。 五、财务处负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，加强对各收费员、物价管理员的业务指导。严禁分解收费、重复收费。注重加强费用管理环节：设立物价检查员,专职核查住院病人的费用明细;采用一日明细清单,明确每日费用项目和金额。 六、药学部负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。 七、医务科负责对合理控制的组织实施和管理工作。负责加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。通过各种医保宣传资料，定期集中全院人员和医保专管员进行各类医保管理知识培训，定期利用早交班时间到临床科室做专题辅导。 医务科必须对重点指标实行动态监管。对住院时间比较长、费用比较高、超定额4倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的治疗情况，对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示；及时进行医保政策讲解和指导，督促科室加以改进。确保真正实现多层协调、上下监控、分级管
2017年医保新政策_2017年医保最新规定
2017年医保新政策_2017年医保最新规定 医疗保险就是当劳动者生病或受到伤害后，由国家或社会提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。不过医疗保险新政策你了解多少呢，接下来就跟着小编一起去看看吧。 2017年居民医保参保缴费政策 一是个人缴费标准将作适度调整。随着医疗消费水平提高，国家逐年增加了居民医保的财政补助资金，2017年的个人缴费标准也将适当提高。缴费标准为学生和少年儿童60元、年满60岁的老年居民100元、其他未就业城镇居民300元，分别提高10元、30元和100元。低保对象、残疾人员、“三无”人员个人仍不用缴费。 二是新生儿医疗费实现“追溯”报销。新政策规定，新生儿自出生之日算起，90天内(含90天)缴费参加居民医保，其自出生之日起发生疾病住院的医疗费用可按规定由医保基金给予支付。 三是门诊约定机构不可“擅自绑定”。从2017年1月1日起，参保居民只需在首次门诊就诊时持《医疗证》到选定的门诊约定机构办理约定手续，就可以按规定享受门诊统筹待遇。不用事先办理约定手续，门诊约定机构也不得违背参保居民意志进行“擅自绑定”操作。 2017医保报销 一、2017年大病医保报销范围 1. 恶性肿瘤治疗：包括恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、恶性肿瘤放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗以及中医药抗肿瘤治疗。 2. 重症尿毒症门诊血透腹透治疗。 3. 肾移植后的抗排异治疗。 4. 精神类大病治疗：精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。 需要注意的是，以下几种情况不在大病医保的报销范围内： 1. 未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外); 2. 患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的; 3. 因本人违法造成伤害的; 4. 因责任事故引起食物中毒的; 5. 因自杀导致治疗的(精神病发作除外);