妊娠糖尿病的发病机制

妊娠糖尿病是指怀孕前未患糖尿病，而在怀孕时才出现高血糖的现象，其发生率约百分之一到三。筛检的方法是在怀孕二十四到二十八周之间，喝五十公克糖水，一小时后验血糖，若血糖数值超过标准，则须进一步做一百公克耐糖测试。若经过医师为妊娠糖尿病患者，首先须向营养师作营养咨询，提供正确的饮食方式，并做适量的运动。少数患者经过上述方法仍无法将血糖控制好，此时须予以注射胰岛素。如此可以预防巨婴症，让您能够顺利的生产。妊娠糖尿病是糖尿病的一种特殊类型.指确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量减低或明显的糖尿病,不论是否需用胰岛素或仅使用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续,均可认为是妊娠糖尿病。妊娠糖尿病的发生率为1%～6.6‰。国内发生率<1%。妊娠糖尿病分娩数占总分娩率0.64%。

妊娠糖尿病系高危妊娠，它严重危害母儿的健康。在胰岛素问世之前母体死亡率27%～30%，胎儿围产期死亡率>40%。胰岛素问世后尤其围产医学开展以来，围产死亡率已明显下降。妊娠期糖代谢特点

在妊娠早中期，随孕周增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。系因：1、胎儿从母体获取葡萄糖增加；2、孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加；3、雌激素和孕激素增加对母体对葡萄糖的利用。因此，空腹时孕妇清除葡萄糖能力较非孕期增强。孕妇空腹血糖较非孕妇低，这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础。到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能正常代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。

妊娠糖尿病（GDM的诊断建议）

孕期内宜作OGTT筛查糖尿病（C）

GDM妇女产后6~12周重复OGTT以筛查糖尿病，并在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期（E）8Z+k0PA*H R*m |#s-t

在孕妇第一次产前检查时就应进行GDM的危险评估，孕妇有GDM高危因素的临床特征及明显肥胖，有过GDM病史或生产大于孕龄的新生儿、尿糖阳性、PCOS或糖尿病家族史，均应尽快测血糖，如果FPG≥126mg/dl(7.0 mmol/l)或任意血糖≥200mg/dl(11.1 mmol/l)，需尽快于次日重复检查以确定诊断，除非病人已有明显的高血糖症状，如果第一次检查排除GDM需在孕24~28周间按下列两种方案之一进行复查。

一步法：做葡萄糖100gOGTT。

两步法：先做50g葡萄糖负荷后1h血糖筛查试验，血糖值超过者再做100gOGTT。两步法结果80％GDM血糖≥140mg/dl，90％GDM血糖≥130mg/dl。

100gOGTT诊断标准：空腹≥95mg/dl，1h≥180mg/dl，2h≥155mg/dl，3h≥140mg/dl。试验需过夜空腹8~14h，诊断也可用75gOGTT 2h结果，但此结果对发现危险婴儿或母亲不如100gOGTT 3h结果更可靠。

对低危者不需作血糖检查：

·年龄<25岁

·妊娠前体重正常

·为糖尿病患者率低的民族

·1级亲属无糖尿病者

·无糖耐量异常者

·无产科异常病史

因为GDM妇女发生糖尿病的危险增加，必须产后6~12周和以后定期进行糖尿病筛查。

病因病理

原本并没有糖尿病的妇女，于怀孕期间发生葡萄糖耐受性异常时，就称为“妊娠糖尿病”，可能引起胎儿先天性畸形、新生儿血糖过低及呼吸窘迫症候群、死胎、羊水过多、早产、孕妇泌尿道感染、头痛等，不但影响胎儿发育，也危害母亲健康，因此怀孕期间检查是否有糖尿病是很重要的。

近年来，随着生活方式的改变，2型糖尿病发病趋势升高并呈现年轻化；另一方面，不少孕妇吃得多且精，而活动少，这是妊娠期得糖尿病的重要原因。妊娠可促使隐性糖尿病变为显性，在妊娠期，体内拮抗胰岛素的激素（垂体前叶激素与肾上腺皮质激素）水平增高，内分泌变化都会对糖代谢产生一系列影响，尤其当孕妇胰岛功能储备不足或胰岛素分泌降低时，将会发生妊娠糖尿病。

妊娠糖尿病之孕妇有可能在下次怀孕时再发生，如果再次怀孕应及早告知医生并作检验。曾罹患此症之孕妇，中老年后出现糖尿病的机率比正常妇女高，故产后应设法维持适当的理想体重及保持规律的饮食、运动习惯，并定期检验血糖值。

与罹患妊娠糖尿病相关的因素有：种族、糖尿病家族史、肥胖、过去有不明原因的死胎或新生儿死亡、前胎有巨婴症、羊水过多症及孕妇年龄超过30岁等。若具有以上危险因素条件之一的孕妇，您更应重视妊娠期间糖尿病的筛检。

糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。虽然患糖尿病日久可引起多系统的损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引进功能缺陷及衰竭。只要发现及时，做好日常的生活护理，施以合理的治疗措施，一般是可以缓解症状、延缓并发症发生的。但在糖尿病的几个类型中有一类将会对两代人的健康甚至是生命造成威胁，这就是妊娠期糖尿病(GDM)。医学上对妊娠期糖尿病的界定是：在确定妊娠后，若发现有各种程度的葡萄糖耐量减低(IGT)或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是妊娠期糖尿病。

妊娠对糖尿病的影响

1、妊娠可加重糖尿病。

由于胰岛β细胞功能不全，机体神经内分泌调节失常，胎盘激素的抗胰岛素作用，可致空腹及餐后高血糖、高脂血症及高氨基酸血症。

2、妊娠期隐性糖尿病增加。

3、糖尿病性肾病加重。

4、糖尿病性神经损害加重。

5、糖尿病增殖性视网膜病发生率增高。

6、糖尿病酮症酸中毒发生率增高。

疾病分类

糖尿病前期

这类孕妇有糖尿病的家族史，但孕妇则无明显糖代谢紊乱，可在妊娠后出现类似糖尿病孕妇的并发症（巨大胎儿、畸形儿及羊水过多等）。若干年后多数将出现显性（临床）糖尿病。

妊娠期糖尿病

妊娠前无糖尿病的临床表现，糖代谢功能正常。妊娠后出现糖尿病的症状和体征，部分孕妇出现糖尿病并发症（妊娠高血压综合征、巨大胎儿、死胎及死产等），但在分娩后糖尿病的临床表现均逐渐消失，在以后的妊娠中又出现，分娩后又恢复。这部分患者在数年后可发展为显性（临床）糖尿病。

此类孕妇妊娠前后均无糖尿病的临床表现，但糖耐量异常，经过一定时间后，可能发展成显性（临床）糖尿病

显性糖尿病

孕妇有糖尿病的临床表现（三多一少），空腹血糖升高，尿糖阳性，糖耐量减低。其中部分孕妇在妊娠前已患有糖尿病，经治疗后受孕。部分孕妇则在妊娠后才发现患有糖尿病，分娩后糖尿病继续存在。

临床特征

妊娠合并糖尿病是临床常见的合并症之一，通常包含以下三种情况：

1、妊娠前确诊为糖尿病。

2、妊娠前是无症状糖尿病，妊娠后发展为有症状的糖尿病。

3、妊娠前无糖尿病，妊娠后患有糖尿病，而产后可恢复者。

大部分妊娠期糖尿病患者在分娩后糖耐量可恢复正常。但分娩后一部分患者有持续高血糖、糖尿及糖耐量减低者，有可能发展为糖尿病病人。

妊娠合并了糖尿病，最明显的症状是“三多一少”即：吃多、喝多、尿多，但体重减轻，还伴有呕吐。注意不要混同为一般的妊娠反应，妊娠合并糖尿病的呕吐可以成为剧吐，即严重的恶心、呕吐加重，甚至会引起脱水及电解质紊乱；另外一个常见的症状是疲乏无力，这是因为吃进的葡萄糖不能充分利用而且分解代谢又增快，体力得不到补充的缘故。

虽然吃了很多营养丰富的食物，但是由于体内胰岛素缺乏，食物中葡萄糖未被充分利用即被排泄掉了，而由脂肪供应热能，蛋白质转化为葡萄糖的速度也大大加快，于是体内糖类、蛋白质及脂肪均大量消耗，致使患者体质差、体重轻。由于葡萄糖的异常代谢加速，引起血液中、尿液中葡萄糖的含量增加，妊娠早期合并糖尿病易发生真菌感染。妊娠中期糖尿病症状可减轻。妊娠晚期分娩、引产、剖宫产也容易导致细菌感染，而使糖尿病症状进一步加重。疾病诊断

检查方法

筛检的方法，是要孕妇（不需空腹）喝50gm糖水，喝完一小时候抽血验血糖值，如果大于140mg/dL，就怀疑有妊娠糖尿病，但还不能确定诊断。必须进一步做所谓的“100gm葡萄糖耐受度测试”，空腹时抽一次血，然后喝100gm糖水，接着在一小时、两小时、三小时后各抽一次血验血糖值（大家就可以清楚知道为什么不一开始就用100gm来做筛检诊断，因为如果50gm抽一次血，就可以排除掉可能性，那也就不用被多扎这么多次针啰）。

诊断标准

1、空腹血糖:<105mg/dL

2、1hourafter100gmglucosetaken:<190mg/dL

3、2hourafter100gmglucosetaken:<165mg/dL

4、3hourafter100gmglucosetaken:<145mg/dL

如果四个数值里面，有两个大于标准值，就确定诊断为妊娠糖尿病。在怀孕24-28周之间建议孕妇筛检妊娠糖尿病。尤其针对有以下情形的孕妇：

1、体重明显过重的孕妇。

2、家族史里面，明显有糖尿病遗传倾向者（家里面有很多人有糖尿病者）。

3、之前怀孕就有过妊娠糖尿病。

4、产检一直有尿糖的情况。

5、高龄产妇。

6、之前生过巨婴（对台湾人来说，宝宝体重超过4000gm就算巨婴了）；或之前有过，怀孕末期，不明原因胎死腹中者。

7、产检时宝宝预估体重太大（超过两周）and/or羊水过多。

研究表明，妊娠妇女空腹血糖60～100mg/dL，餐后血糖10～130mg/dL就可经维持正常的胎儿生长。用胰岛素治疗的妊娠期糖尿病患者需要根据妊娠不同时期代谢情况的动态变化来相应调整胰岛素的用量，因此需要每天多次测定血糖(外周血)。临床上一般用餐前血糖的测定值来调整正规胰岛素的用量。

所谓的治疗其实就是为了方便医院及时观测我的血糖值情况，调整为我注射胰岛素最合适的量。住院之后，就是大量的检查，抽血、验尿、测体温、量血压、听胎心音、心电图、二维彩超等等，还有就是一天七次的扎手指头测血糖值，其中三天我还在右手臂上绑了个动态血糖监测仪，二十四小时监测我的血糖变化情况，并由此测到我的血糖值在餐后较高，而夜间偏低的情况。最后就是开始注射胰岛素，先予少量注射，配合血糖值测验，逐渐加量，直到血糖值控制平稳。当然这其中还需饮食方面的配合，这是最麻烦的，吃多了血糖高，吃少了营养不够而且第二天的验尿会出现酮体，总之很操心，每天就象个孩子似的等待单元考试的成绩，忐忑不安，就怕值高了。

对于糖尿病患者而言，妊娠前后需要进行分阶段的护理。其中以餐前血糖为主要监测项目。餐前血糖对于糖尿病妊娠妇女有重要意义，并且其在妊娠阶段的值是有一定的规定的，所以在妊娠前就要开始对PPBG的监测，此监测应持续到产后。妊娠1～3个月，PPBG>；162mg/dL可减少造成流产和畸形危险，还可监测酮症的发生；在妊娠4～6个月，PPBG>；126mg/dL可减少产出巨大儿的危险，此期还需同时监测亮氨酸、β羟丁氨酸、游离脂肪酸及总葡萄糖值；妊娠7～9个月，PPBG>；7126mg/dL可减少呼吸窘迫综合征的危险和死胎的危险，此时也需监测血酮体；产后PPBG>；180mg/dL。

胰岛素的治疗中，在大多数胰岛素依赖型糖尿病的妊娠妇女，以每日注射两次正规及中效的混合胰岛素为佳，这样可以防止餐前及餐后高血糖症的发生。开始应用时可在早餐前注射整日用量的2/3，晚餐前注射1/3。多数患者可将晚餐前注射中效胰岛素移到睡前注射，这种方法可以预防夜间低血糖，同时调节黎明现象。有一部分患者需要每日3～5次注射正规胰岛素或用手提泵的方法连续进行皮下滴注才能把血糖控制到正常。因此，在实际的治疗中也不可千篇一律，要充分注意到患者之间的个体差异。

为保护母体安全，及时发现胎儿生长过程中的异常，减少先天畸形儿的出生，在妊娠16～18周检测母体血浆中的胎甲球量，20周做胎儿B超除外神经及其他畸形，22周做心脏彩超并随诊是必要的。

除用超声波对胎儿的发育进行动态的监测外，妊娠26～34周对胎儿进行产前监测可以减少死产。除非母体或胎儿合并症严重，分娩日期应定在妊娠38周或以后，以降低早产造成的胎儿的死亡率。分娩的方式也应根据产科指征进行选择。如胎儿体重大于4.2Kg,应考虑进行剖宫产以防难产及胎儿损伤。引产必须连续进行胎儿心音监护。产后还应鼓励母亲人工哺乳，因为乳汁是正常的。

药物治疗

妊娠期胰岛素使用

胰岛素治疗运用于国际White分类B组以上的妊娠期糖尿病，其使用指征为FBG>6.6mmol／L。一般妊娠早期胰岛素需要量较妊娠前约减少1／3，妊娠中期胰岛素需要量逐渐增多，到妊娠后期用量可较妊娠前增加2／3以上。胰岛素剂型可用短效中效或短长效混合注射，每天分2-3次注射。控制指标为：FBG〈5.5mmol／L（孕期正常值为3.3-4.4mmol ／L），尿糖<“＋”，无低血糖及酮症酸中毒。妊娠期间尽可能避免使用一切口服降糖药。分娩期胰岛素使用

分娩日早晨用产前胰岛素的1／3-1／2，同时适量进餐或静脉滴注5-10 ％葡萄糖溶液，每小时10-20克，使产妇的血糖保持稳定，以免发生新生儿低血糖。剖宫产前3-7天停用长

效胰岛素。术中和术后必须随时监测血糖、尿糖、酮体，并调整糖和胰岛素的比例。术中可采用葡萄糖与普通胰岛素同时均匀滴注，病情轻者以糖和胰岛素5-8克与1单位的比例滴入，病重者可以2-5克与1单位的比例。术中一般补充葡萄糖70-100克。剖宫产或自然分娩后，胰岛素剂量可减少到产前的1／2或1／3量，使尿糖保持在“＋”-“＋＋”为宜。一般需3-6 周才能恢复到妊娠前剂量。