珠海市基本医保普通门诊统筹政策指南

珠海市基本医保普通门诊统筹政策指南

一．保障人群：参加了珠海市职工基本医疗保险、珠海外来劳务人员大病医疗保险、珠海未成年人医疗保险、珠海市城乡居民基本医疗保险的参保人。

二．选定门诊定点机构：

1、参保人需在门诊统筹定点机构中，选定一家作为其就医机构，社保年度内不予变更。因工作调动或住址变动的，可以凭有效证明材料（如调令、劳动合同、房产证、户口本、房屋租赁证明等）到新选定机构办理变理。定点镇卫生院统一管理的农村卫生服务中山可作为其门诊统筹医疗服务网点。

2、参保人携带身份证或社保卡（代办的须带代办人的身份证或社保卡）到门诊定点机构，填写《门诊统筹定点医疗机构个人选定申请表》，办理选定手续。

三．医疗待遇享受时间：参保人自参保缴费次月1日起纳入门诊统筹，停止缴费的次月1日起停止享受门诊统筹待遇。参保人选定门诊统筹定点医疗机构并签约后发生的门诊费用按规定予以报销。欠缴门诊统筹费用的，暂停享受待遇。参保人社保年度内停保的，门诊统筹待遇可享受至该社保年度末。

注：社保年度是指当年7月1日至次年6月30日

四．医疗待遇：参保人在选定的门诊统筹定点机构就医发生的门诊费用，属门诊统筹支付的部分，门诊统筹基金支付70%，个人自付30%。

●门诊统筹基金予以支付以下费用：

1、普通门诊诊查费

2、符合基本医疗支付范围的药品、医疗服务设施费

3、三大常南侧、生化、黑白B超、心电图以及其他符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用

4、除外暂行办法规定的门诊统筹基金不予支付的费用

●门诊统筹基金不予支付以下费用：

（一）非治疗性费用：挂号费、救护车费、会诊交通费等。

（二）各种按摩保健用品费用。

（三）手法推拿费用。

（四）残疾康复费用、麻风病治疗费用。

（五）各种美容美体、整形、矫形、减肥、戒毒等检查治疗费用，如洗牙、镶牙、牙列正畸术、验光、配镜、眼科准分子激光治疗等费用。

（六）无有效驾驶证或驾驶证被暂扣期间驾驶车辆、驾驶无有效牌证车辆以及酒后驾驶所发生的医疗费用。

（七）打架斗殴以及服用、吸食或注射毒品所发生的医疗费用。

（八）自杀、自伤或自残所发生的医疗费用（无民事行为能力的人除外）。

（九）犯罪所发生的医疗费用。

（十）属其他责任人应承担的医疗费用。

（十一）其它不符合国家、省、市基本医疗保险支付范围的费用

五．转诊：门诊统筹定点机构的接诊医师提出申请，机构盖章同意，转往协议定点医院或市级专科医疗机构，转诊证明当次有效。医疗费用先由个人垫付，然后回选定的门诊统筹定点机构按规定报销。符合门诊统筹支付范围的转诊费用，门诊统筹基金支付30%，个人自付70%。社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元（含自付部分）

六．急诊：参保人在市内其他门诊统筹定点机构急诊的，应及时告知其所选定的门诊统筹定点机构，费用支付方式同转诊。在非门诊定点机构发生的急诊费用，门诊统筹基金不予报销。