同济大学流行病学-第八章传染病

第八章 传染病

传染病是指由病原微生物感染引起的，并且由人或动物传给人以及相互传播的感染性疾病。

传染病（communicable diseases）:强调病原体向可感宿主传播。

感染症（病）（infectious or infectious diseases）:强调病原体与宿主的相互作用。两者陈述的是同一事物的两个侧面。

第一节 概 述

一. 现状

目前，在世界范围内，传染病仍然是影响人群健康的首要根本原因。尤其是在贫困国家和发展中国家。

在我国从20世纪50年代初到现在50年内，传染病发病率从2000/10万下降到约200/10万，传染病死因构成比从约20%下降到不足1%

特征： ①呼吸道、肠道和虫媒传染病及自然疫源性发病减少

②经血液和性传播疾病在上升

2001年我国发病数据前10位的传染病是：病毒性肝炎、肺结核、痢疾、淋病、麻疹、伤寒、梅毒、肾综合症、出血热，疟疾和猩红热。

二. 新发现传染病

自20世纪70年代以来，全球新发现的传染病多大30余种。在我国存在或有可能存在的仅为20种左右。其中包括艾滋病、莱姆病、0139霍乱、单团菌病、空肠弯曲菌肠炎、大肠杆菌、0159出血性结肠炎和新型病毒性肝炎等。

新发现的传染病分类： ①原有疾病发现了其病原体，如T

淋巴细胞瘤白血病、消化道溃疡 ②原来已存在，近来确立为传染

病，如：丙肝、军团病、莱姆

病

③原来不存在，新近出现的，如艾滋病、0139霍乱等

新出现传染病的发生机制分为两步：

①一直病原体的变异株或环境中（尤其是动物）的病原体被引入人群。

②新的病原体在新的人群宿主中确立，演化和进一步传播。 影响新出现传染病发生的因素：

①生态与社会环境的变化。

②人类活动和生活方式的变化。

③工业和技术发展。

三.传染过程与感染谱

1.传染过程（infectious process）:

传染过程是指病原体与机体相互作用的过程

机体抵抗病原体的作用表现为急慢。

病原体对机体的作用表现为传染性、感染力和致病性。

传染性（infectiousness）是指感染容易传播给新宿主的程度。如飞沫传播的比直接传播能感染的传染性要强。

感染力（infectivity）是指病原体侵入，生存和繁殖的能力。可用接触者续发率或暴露者发生感染的比例来测量。

致病力（pathogenecity）是指病原体引起机体病变的能力，可用感染者中患者的比例来测量。

毒力（virulence）是指病原体引起机体严重病变的能力，可用患者中重症病例比或病死率测量。

2.感染谱（spectrum of infection）

病原体引起机体病变的表现范围成为感染梯度（gradient infection）它可以从隐性感染（无临床表现）、显性感染（轻、中、重型）到死亡，这称为感染谱。

感染起始 隐性感

染

轻 中 重病 死亡

无症状或体征 有症状或体征（显性感染）

第二节 传染病流行过程

传染病流行过程是指传染病在人群中发生和传播的群体现象，传染病的流行过程包括了传染源、传染途径和易感人群三个环节，只有这三个环节相互连接、协同作用，才能使流行过程得以延续。在这三个环节中，传染源是最活跃的，传播途径是决定性的，易感人群起着被动的作用。

流行过程的量和质的改变，有依赖于自然和社会因素，这两个因素可以增强和减弱3个环节的作用。

一、传染源（source of infection）

传染源是指体内有病原体生长，繁殖，并能排出体外的人或动物，人类传染病的病原体不能在外界长期存在或繁殖，它必须在宿主体内寄生、繁殖。

关于传染源有两个条件：

①任何感染的人，有时可能是动物，能够成为传染源。

②病原体在机体内的定位与传播机制是相一致的。

（一）人作为传染源：病人、病原携带者

1.病人（patient）

传染病病人是重要的传染源，因为病人体内有大量的病原体，而病人的有些临床症状如咳嗽、腹泻等促进病原体排除体外，增加易感者受感染的机会。有些传染病病人是唯一的传染源如麻疹、水痘等。

传染源的病程一般分为潜伏期、临床症状期和恢复期。各期作为传染源的意义是不同的。这主要取决于排出病原体

的数量和频度。一般而言，潜伏期和恢复期病人排出的病原体较少。临床症状期较多。

（1）潜伏期（incubation period）

潜伏期是指从病原体侵入机体到最早临床症状出现的这一段期间。

一般认为，传染病的潜伏期是病原体在机体内增殖到足够致病数量所需时间。不同的传染病由于病原体的特征不同，潜伏期的长短是不一样的。有的只有几小时（如细菌性食物中毒），有的是几个月（如Ⅰ型肝炎），有的甚至数年或更长（如艾滋病）。

由于潜伏期患者尚未出现症状，不易被人们认识，容易造成人群中的传播。

潜伏期的流行病学意义：

①潜伏期长短可以影响发病的流行特征，潜伏期短的传染病来势凶猛，平息快，常呈爆发，如食物中毒、霍乱等。而潜伏期常的传染病持续时间较久。

②确定对接触者的留验、检疫或医学观察的时间，一般是平均潜伏期增加1-2天。

③根据潜伏期判断受感染时间，并以此寻找传染源及确定传播途径。

④根据潜伏期评价某项预防措施效果。确定预防接种时间，如被狂犬咬伤，必须于72小时内注射抗狂犬病血清，效果

才好。

（2）临床症状期（clinical stage）

临床症状期是指出现该病症状和体征的时期。

此时病原体在体内大量繁殖，并能排出体外。有些临床症状有利于病原体的排出，如痢疾的腹泻，流感、麻疹的咳嗽、喷嚏等。因此此时期是主要的传染源。

（3）恢复期（convalscent stage）

恢复期是指主要症状消失，机体逐渐恢复到正常状态的时期。此时机体开始出现免疫力，病原体遭到清除。一般排出病原体减少（如乙肝、痢疾等）或不再排出病原体（如麻疹）。但有些传染病恢复期患者排出病原体的时间则较长（如乙型肝炎）。甚至有的终生可作为传染源（如部分伤寒者）。凡携带病原超过3个月以上者称为慢性病原携带者（chronic carrier）

2.无症状病原携带者（asymptomatic carrier）和将抗病原携带者。（healthy carrier）

无症状病原携带者是指整个感染过程中无临床症状和体征，有时也包括处于长期潜伏期的感染者（如HIV感染者）。无症状病原携带者并非一定是“健康”的，虽然没有发病，但机体组织可能有不同程度的病例损害。

无症状病原携带者如果机体组织没有损害也可称为健康病原携带者。

无症状病原携带者作为传染源的意义大小，不仅取决于排出病原体的数量和持续时间，更重要的还取决于携带者的职业、个人卫生习惯以及社会活动范围。但在饮食服务行业，托幼机构和自来水厂工作的无症状病原携带者，对他人的传播危险较大。

（二）动物作为传染源

由动物传给人的传染病称为“动物源性传染病”。也称人畜共患疾病。WHO与FAO（世界粮农组织）专家组是这样定义的“脊椎动物与人之间自然地传播着的疾病与感染”。一般可分为：

①以动物为主的人畜共患病：病原体在动物间传播并历代延续，只在一定条件下才传播给人，但在人与人之间不会引起传播，如狂犬病、脑炎、钩端螺旋体病等。

②以人类为主的人畜共患病：其病原体主要靠人历代延续，如人型结核、阿米巴痢疾等。

③人畜并重的人畜共患病：是以人畜作为传染源，在人之间和畜之间都可以独立地保持病原体的延续，如血吸虫病。

④真性人畜共患病：病原体必须以人和动物作为终末宿主和中间宿主，如绦虫病。

二. 传播途径（route of transmission）

传播途径是指病原体自宿主体内排出后，在侵入新的宿主之前，在外环境中所经历的一切途径。

传播因素（transmitting factor）是指在外环境中参与传播病原体的因素。主要有空气、水、食物、土壤、用品和节肢动物等，不同的传播途径引起的传染病具有不同的流行特征。

传染病流行病学通过研究起流行特征，寻找传播途径和传播因素，以控制传染病的流行。

传播机制（mechanism of transmission）是指病原体从传染源排出，生活在外环境及侵入易患者的更换宿主的过程。

（一）经空气传播（airborne transmission）

空气是呼吸道传染病的主要传播因素。

1.飞沫传播（droplet）

飞沫传播是指传染源在打喷嚏、咳嗽、吐痰、谈话或唱歌时，含有大量病原体的粘液飞沫喷射到易感者的眼、鼻或口腔黏膜所造成的传播。通常限于1米以内。

飞沫的大小不均，大的飞沫（100um以上）很快降落于地面，小的飞沫（15~100um）可在空气中悬浮较长时间，因此在传染源周围较小范围内的易感者容易吸入而造成感染。如流感、百日咳等。小飞沫由于长时间悬浮于空气中，表面水分蒸发，形成微小颗粒，称之为“飞沫核”。直径在1um 的飞沫核载空气中形成气溶胶，这种含有病原体的气溶胶称为“微生物气溶胶”，可以随风飘到较远的地方，造成远距

离传播。我们也称“飞沫核传播”。

2.尘埃（dust）传播

尘埃传播是指通过空气中含有病原体的尘埃传给易感者。

尘埃来自土壤（如真菌孢子）、衣物、被褥、飞沫或痰液污染的垃圾等。这些含有病原体的尘土可由于认为的因素重新飞扬悬浮于空气中，被吸入而发生感染。如结核杆菌等。

经空气传播的流行特征：

①传播广泛，发病率高，传播易于实现。

②发病有明显季节性，一般冬、春季多见

③常与居住条件和人口密度有关。

④人群的特异性免疫水平与呼吸道传染病的流行关系很大。在缺乏有效的控制措施时，发病率多有周期性增高，如麻疹等。

（二）经水传播（water-borne transmission）

1.经饮用水传播

饮用水传播是指污染的饮水经胃肠道的传播。水源（地下水、地面水）可受到含有病原体的粪便、污水、污物的直接或间接污染。经消毒处理的自来水也可以由于水管破损或污水的渗入而造成污染。还有在城市高层住宅，楼顶蓄水池也可造成二次污染。

经饮用水传播的疾病主要有：伤寒、霍乱、细菌性痢疾、

甲肝等。

流行特征：

①病例的分布与供水范围一致。

②除哺乳婴儿外，发病没有年龄、性别、职业差异。

③停用被污染水后或净化水源后，流行即告平息。

2.经疫水传播

经疫水传播是指接触疫水（如流行区游泳、洗澡、渔业及田间劳动等）而受感染。

主要有血吸虫、钩端螺旋体病等。

流行特征：

①病人有接触疫水的既往史。

②发病有季节性和地区性的特点。

③对疫水采取措施或加强个人防护措施后，可以控制新病例发生。

（三）经食物传播（food-borne transmission） 经食物传播是指污染食物经胃肠道的传播。所有的肠道传染病、某寄生虫病以及个别呼吸道传染病（如结核、白喉等）都可以通过污染的食物进行传播。

主要有两类情况：

①食物原来本身存在病原体。如感染绦虫的牛，猪肉类食物。患结核或布鲁杆菌的乳牛所产的乳制品。携带病原体的贝壳类等。

②食物被外来病原体所污染。是指食物在生产、加工、运输、储存和销售等环节被患者或病原携带者解除污染，或被鼠类、蝇类的排泄物等污染。

流行特征：

①病人都有吃某种污染食物的历史。

②疾病突然发生，易形成爆发流行。

③停止使用污染食品后，爆发即可平息。

④持续时间较短，一般不会形成慢性流行。

（四）接触传播（contact transmission）

1.直接接触传播

直接接触传播是指传染源与易感者直接接触，未经任何外界因素而发生的传播，如性传播疾病：狂犬病等。

2.间接接触传播

间接接触传播是指接触了被污染源及其排泄物所污染的物品造成的传播，也称日常生活接触传播。

常见于肠道传染病和呼吸道传染病（病原体在外界抵抗力较强）

流行特征：

①病例多呈散发，但可在家庭及同室成员之间造成传播。

②发病与个人卫生习惯不良及卫生条件差有关。

③流行过程缓慢，无明显的季节性。

（五）经媒介节肢动物传播（arthropod-borne

transmission）

经媒介节肢动物传播是指经节肢动物叮咬、吸血或机械携带而传播的传染病。

1.机械携带传播

如苍蝇、蟑螂携带的肠道传染病病原体，随着它们的呕吐、粪便排出二污染食物使人得病。如伤寒、痢疾等肠道传染病。

2.生物性传播

仅由吸血节肢动物引起。吸血节肢动物在叮咬处于菌血症、病毒血症等宿主是，病原体进入吸血节肢动物的肠腔或体腔内，经过发育繁殖后，方能感染易感者，如鼠疫、流行性乙脑、疟疾、丝虫病、登革热等。

外潜伏期是指节肢动物自吸入病原体，需经过一段时间，才具有传染性。

流行特征：

①有一定的地区性和季节性高发。

②病例分布与媒介昆虫分布一致。

③发病有年龄差异。老疫区中的儿童发病居多，新迁入疫区者年龄差异不明显。

④人与人之间一般不直接传播。

⑤某些有职业特征，如森林脑炎多发在伐木工人等。 （六）经土壤传播（soil-borne transmission）

土壤受污染的机会较多，如传染源的排泄物、分泌物或传染病患者的尸体和病畜尸体的处理不当等均可直接或间接传染土壤。

土壤在传播蛔虫、钩虫、鞭虫等肠道寄生虫具有特殊意义，因为这些寄生虫，必须在土壤中发育到一定阶段才能感染人。

另外，能形成芽孢的病原体，如炭疽杆菌、破伤风杆菌、气性坏疽杆菌等，可在土壤中长期生存，遇到破损皮肤后可引起感染。

（七）医源性传播（iatrogenic transmission） 医源性传播是指在医疗预防工作中认为地造成某些传染病的传播。

方式主要有：①易患者在接受治疗、预防和检验等措施时，由于所用的器械被病原体污染所造成的传播。如针筒、针头、检查器械等。

②药品和生物制品的污染所造成的传播。

③输血和使用血液制品引起的传播，如乙肝、艾滋病等。

（八）垂直传播（vertical transmission）

垂直传播是指病原体通过母体传给子代。

方式主要有：①胎盘传播——病原体通过胎盘屏障是胎儿感染。如艾滋病、乙肝。

②上行性传播——病原体从孕妇阴道上行进

入子宫到达绒毛或胎盘使胎儿感染，如白色

念珠菌感染等。

③产妇产道感染引起的传播——分娩时病原

体经由胎儿破损的皮肤、呼吸道和消化道引

起的感染。如淋球菌等。

三.人群易感性（herd susceptibility）

（一）人群易感性与传染病的流行

易感染群是指有可能发生传染或感染的人群。

人群易感性是指人群对传染病的易感程度。

人群免疫性（herd immunity）是指人群对传染病的抵抗

程度。

有了传染源及适宜的传播途径，没有易感者的存在，仍然不可能发生传染病的流行。因此，人群的易感性是疾病传播的必要条件之一。

人群易感性高，则传染病易于发生和传播，流行可能性大。

反之，则流行可能性小。

（二）影响人群易感性的因素

1.是人群易感性升高的因素

①新生儿的增加：主要指6个月以上未经人工免疫的婴儿。

②易感人口的迁入：流行区获得对该病免疫力的人口，迁入

非流行区。

③免疫人口免疫力的自然消退：免疫力经过一段时间后，逐

渐降低，又成为易感者。

④免疫人口的迁出或死亡。

2.使人群易感性降低的因素

①计划免疫是降低人群易感性的重要措施。

②传染病流行后，易感者由于传染而获得免疫力。

③隐性感染后免疫人口增加

四. 疫源地（epidemic focus）

疫源地是指传染源及其排出的病原体相周围传播所能波及的区域，即可能发生新病例或新感染的地区范围。

每个传染源可单独构成一个疫源地。同一个疫源地可同时存在一个以上的传染源。通常把较小的疫源地成为疫点。而把较大的疫源地或若干疫源地连成片时成为疫区。

疫源地消灭必须具备三个条件：

①传染源被移去或消灭（住院、死亡或治愈）。

②传染源传播在外环境中的病原体被彻底清除（消毒、杀虫）。

③周围所有易感接触者经过该病的最长潜伏期没有新的病例或感染。

五. 流行过程的影响因素

流行过程是指一系列相互联系，相继发生的疫源地构成传染病的过程。

（一）自然影响因素：

主要指自然地理因素和自然气候因素的影响。

1.对传染源的影响：如自然疫源性疾病就是由于某些类型的地理环境适合某些种类的动物传染源的生存而成为这些动物的自然疫源地。

2.对传播途径的影响：如夏季暴雨引起洪水泛滥，居民与被带有钩端螺旋体的猪粪尿污染的水接触，而致钩端螺旋体病的暴发。

3.对易感人群的影响：如寒冷季节，可患肺炎、上呼吸道感染等。

（二）社会影响因素：

社会因素可分为社会规范和社会发展两方面。

社会规范包括：风俗、宗教、道德、法规和制度。

社会发展包括：国民经济的增长或发达、生活水平和文化教育程度、城市化和医疗保健服务等。

第三节 传染病的防制

建国以来，我国传染病的防制工作取得了瞩目的成就，继天花消灭之后，鼠疫、霍乱等发病率明显下降，白喉、麻疹、破伤风、百日咳得到了有效控制。脊髓灰质炎、黑热病基本消灭。急性传染病的死因顺位由1957年的第二位降至1986念得10位以后。自20世纪50年代以来，我国甲、乙

类产染病的总发病率平均每年下降13.72%，死亡率平均每年下降11.73%。

但近20年来，由于受自然和社会诸多因素的影响，传染病的防制出现了许多新的问题。

①传染源的流动性和不典型性使传染源的控制更加困难。

②传播途径的多样性是传染病的播散更加迅速。

③人群的频繁流动使人群易感性相对增高。

④30余种新病原体的出现和已存在的病原体的变异及耐药性。

为了有效地预防和控制各种传染病的发生和流行，我国政府制定颁发了《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国环境卫生检疫法》、《结核病防治管理办法》、《性病防治管理办法》、《突发公共卫生事件应急条例》等。这些法律法规的传染病的预防疫情报告与公布、控制和监督等方面阐述了传染病防治的重要策略和措施，使我国传染病的防治走上了法制化的轨道，使防制和消灭传染病保障国民健康有了法律保障。

一、传染病的预防措施

（一）经常性防御措施

1.开展预防传染病的将抗教育，提高防病认识，加强自我保护。

2.有计划地建设和改造城乡卫生设施，对污水、污物、粪便

进行处理。

3.改善饮用水卫生条件，加强食品卫生检验与监督。

4.医疗卫生机构完善消毒隔离制度，防止医源性、医院内和实验室感染。

5.对疑似病人、病原携带者，禁止从事食品、餐饮、托幼等服务性行业。

6.加强环境卫生检疫、防止传染病传入泄出。

7.做好专业人员的防护和医疗保健工作。

（二）预防接种（vaccination）

预防接种又称人工免疫，是将生物制品接种到人体内，使机体产生对某种传染病的特异性免疫力，以提高人群免疫水平，降低人群的易感性，预防传染病的发生于流行。

1.预防接种的种类：

①人工自动免疫：是指通过接种免疫原性物质，使人体产生特异性免疫。免疫原性物质包括处理流行病原体或其提炼成分和类毒素等。其制剂有：活菌（疫）苗、死菌（疫）苗、类毒素。

②人工被动免疫：是指将含有抗体的血清或其制剂注入人体内，使机体获得现成抗体而受到保护。被动免疫的保护时间较短。常用制剂：免疫血清、免疫球蛋白。

③被动自动免疫：是指在疫情时用于保护易感接触者（如婴幼儿或体弱者）的一种免疫方法。通常是先注射抗毒素，是

指立刻得到被动免疫，同时接种类毒素刺激期机体产生特异性抗体而得到自动免疫的保护。

2.计划免疫：

计划免疫是指根据疫情监测结果和人群免疫水平分析。按照科学的免疫程序，有计划地使用疫苗对特定人群进行预防接种。其目的在于提高人群免疫水平，预防控制并最终消灭传染病。

（1）计划免疫的免疫制品及病种

我国计划免疫接种主要内容为“四苗防六病”，即对7周岁以下儿童进行卡介苗、脊髓灰质炎三价糖丸疫苗、百白破混合制剂和麻疹疫苗的基础免疫和以后适时的加强免疫，使儿童达到对结核、麻疹、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风的免疫。有的地区把乙脑、流脑的免疫也纳入计划免疫范畴。目前我国已将乙肝疫苗的接种纳入计划免疫管理。 （2）计划免疫的程序

免疫程序的内容包括：初种（服）的起始月龄，接种免疫制品的间隔时间，加强免疫时间和年龄范围。参照P119表6-1.我国流行儿童免疫程序

3.预防接种的注意事项

①正确掌握禁忌症。

②掌握各类生物制品的接种对象、剂量、次数、时间、接种途径等。

③预防接种制剂贮藏条件。

④严格“一人一针一管”，以防交叉感染。

（三）预防措施

①在疾病流行季节，对易感者应采取一定的防护。例如夏季防蚊虫叮咬等。

②对病原携带者通过入伍、入学、员工体检及时发现，对特殊职业就业者应定期健康检查，一旦发现，立即治疗，并调离岗位。

二. 加强传染病的管理

（一）我国传染病的分类（参照P120）

（二）对病人的管理措施

当疫情出现后，应加强对病人的管理，以防传染病的扩散。主要包括：早发现、早诊断、早隔离、早治疗。

1.早发现、早诊断。

2.早期报告：一旦发生传染病要做到早期报告，即及时报告疫情，这是我们每个临床医师的重要法定职责。

①甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽病人或疑似病人，城镇应与6小时内，农村应与12小时内，以最快的通讯方式报告于地方卫生防疫机构。同时填写报告卡。

②乙类中除上述2病的病人或疑似病人，城镇应与12小时，农村应与24小时内报告给卫生防疫机构。同时填写报告卡。

③丙类传染病应与发现病人的24小时内向防疫机构报告，