呼吸衰竭与呼吸支持技术教案及课件

2013 级 医学影像专业 2014-2015 上学期

陈 建 黔江中心医院

2 学时

理 论 课 教 案

学科名称： 呼吸衰竭与呼吸支持技术年级专业： 班级名称： 学年学期： 授课教师： 所在单位： 授课学时：

理论课教案目录

周次章节内容授课类型学时

合计

吉首大学医学院理论课教案

课程名称

呼吸衰竭与呼

吸支持技术授课

2013 授课对象医学影像专业年级

授课教师陈建职称主治医师授课方式课堂时间2014 年10 月授课题目呼吸衰竭与呼吸支持技术

教材名称、

主编内科学

出版社

版次

人民卫生出版社第八版

教学掌握：呼衰的概念、分类、影像学表现、诊断和治疗原则。目的熟悉：慢性呼衰临床表现、实验室检查、处理原则。

要求了解：本病的病因和机制。

教学

呼衰的概念、分类、影像学表现、诊断和治疗原则。

难点

教学

呼衰的概念、分类、影像学表现、诊断和治疗原则。

重点

教学方法

手段

课堂教学。PPT

思考题或作业

复习参考资料课后教学小结1. 呼衰的概念、分类、诊断和治疗原则？

2. 呼吸支持技术有哪些组成？

3. 呼吸机使用模式？

人民卫生出版社第八版<< 内科学>>

呼吸衰竭概念：

是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和

相应临床表现的综合征。其临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2 ）<60mmHg ，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2 ）>50mmHg ，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，可诊为呼吸衰竭。

呼吸衰竭分类：

按照动脉血气：Ⅰ型呼吸衰竭；2．Ⅱ型呼吸衰竭。

按照发病急缓：急性呼吸衰竭； 2 ．慢性呼吸衰竭。

按照发病机制：可分为通气性呼吸衰竭和换气性呼吸衰竭，也可分为泵衰竭（pumpfailure ）和肺衰竭（lung failure ）。驱动或制约呼吸运动的中枢神经系统、外周神经

系统、神经肌肉组织（包括神经-肌肉接头和呼吸肌）以及胸廓统称为呼吸泵，这些部位的功

能障碍引起的呼吸衰竭称为泵衰竭。通常泵衰竭主要引起通气功能障碍，表现为Ⅱ型呼吸衰

竭。肺组织、气道阻塞和肺血管病变造成的呼吸衰竭，称为肺衰竭。肺组织和肺血管病变常

引起换气功能障碍，表现为I 型呼吸衰竭。严重的气道阻塞性疾病（如COPD ）影响通气功能，造成Ⅱ型呼吸衰竭。

急性呼吸衰竭的临床表现主要是低氧血症所致的呼吸困难和多器官功能障碍。

慢性呼吸衰竭的血气分析诊断标准参见急性呼吸衰竭，但在临床上Ⅱ型呼吸衰竭患者还

常见于另一种情况，即吸氧治疗后，PaO2>60mmHg ，但PaCO2 仍高于正常水平。

建立人工气道的目的①解除气道梗阻；②及时清除呼吸道内分泌物；③防止误吸；④

严重低氧血症和高碳酸血症时施行正压通气治疗。

教学内容与进程

呼吸衰竭概念、病因、分类、发病机制和病理生理

急性呼吸衰竭病因、临床表现、诊断、治疗

慢性呼吸衰竭病因、临床表现、诊断、治疗

呼吸支持技术氧疗、人工气道的建立与管理、机械通气

呼吸衰竭

一、概念

呼吸衰竭（respiratory failure ）是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，

以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而

引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。其临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于

动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO 2）<60mmHg ，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO 2）>50mmHg ，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等

因素，可诊为呼吸衰竭。

二、病因

完整的呼吸过程由相互衔接并同时进行的外呼吸、气体运输和内呼吸三个环节来完成。参

与外呼吸即肺通气和肺换气的任何一个环节的严重病变，都可导致呼吸衰竭。

（一）气道阻塞性病变：气管-支气管的炎症、痉挛、肿瘤、异物、纤维化瘢痕，如慢性阻

时间分配20 分钟30 分钟20 分钟20 分钟

塞性肺疾病（COPD ）、重症哮喘等引起气道阻塞和肺通气不足，或伴有通气／血流比例失调，

导致缺氧和CO 2 储留，发生呼吸衰竭。

（二）肺组织病变：各种累及肺泡和（或）肺间质的病变，如肺炎、肺气肿、严重肺结核、

弥漫性肺纤维化、肺水肿、矽肺等，均致肺泡减少、有效弥散面积减少、肺顺应性减低、通气

／血流比例失调，导致缺氧或合并CO 2 潴留。

（三）肺血管疾病：肺栓塞、肺血管炎等可引起通气／血流比例失调，或部分静脉血未经

过氧合直接流人肺静脉，导致呼吸衰竭。

（四）胸廓与胸膜病变：胸部外伤造成连枷胸、严重的自发性或外伤性气胸、脊柱畸形、

大量胸腔积液或伴有胸膜肥厚与粘连、强直性脊柱炎、类风湿性脊柱炎等，均可影响胸廓活动

和肺脏扩张，造成通气减少及吸人气体分布不均，导致呼吸衰竭。

（五）神经肌肉疾病：脑血管疾病、颅脑外伤、脑炎以及镇静催眠剂中毒，可直接或间接

抑制呼吸中枢。脊髓颈段或高位胸段损伤（肿瘤或外伤）、脊髓灰质炎、多发性神经炎、重症肌

无力、有机磷中毒、破伤风以及严重的钾代谢紊乱，均可累及呼吸肌，造成呼吸肌无力、疲劳、

麻痹，导致呼吸动力下降而引起肺通气不足。

三、分类：在临床实践中，通常按动脉血气分析、发病急缓及病理生理的改变进行分类。

（一）按照动脉血气分析分类

1.．Ⅰ型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰竭，血气分析特点是PaO 2<6OmmHg, PaCO 2 降低或正常。主要见于肺换气障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉分流）疾病，如严

重肺部感染性疾病、间质性肺疾病、急性肺栓塞等。

2.．Ⅱ型呼吸衰竭即高碳酸性呼吸衰竭，血气分析特点是Pa0 2<6OmmHg ，同时伴有PaCO 2>50mmHg 。系肺泡通气不足所致。单纯通气不足，低氧血症和高碳酸血症的程度是平

行的，若伴有换气功能障碍，则低氧血症更为严重，如COPD 。

（二）按照发病急缓分类

1.．急性呼吸衰竭由于某些突发的致病因素，如严重肺疾患、创伤、休克、电击、急性

气道阻塞等，使肺通气和（或）换气功能迅速出现严重障碍，在短时间内引起呼吸衰竭。因机

体不能很快代偿，若不及时抢救，会危及患者生命。

2.．慢性呼吸衰竭指一些慢性疾病，如COPD 、肺结核、间质性肺疾病、神经肌肉病变等，其中以COPD 最常见，造成呼吸功能的损害逐渐加重，经过较长时间发展为呼吸衰竭。早期

虽有低氧血症或伴高碳酸血症，但机体通过代偿适应，生理功能障碍和代谢紊乱较轻，仍保

持一定的生活活动能力，动脉血气分析pH 在正常范围（7.35-7.45 ）。另一种临床较常见的情

况是在慢性呼吸衰竭的基础上，因合并呼吸系统感染、气道痉挛或并发气胸等情况，病情急性

加重，在短时间内出现PaO 2 显著下降和PaCO 2 显著升高，称为慢性呼吸衰竭急性加重，其病

理生理学改变和临床情况兼有急性呼吸衰竭的特点。

（三）按照发病机制分类

可分为通气性呼吸衰竭和换气性呼吸衰竭，也可分为泵衰竭（pumpfailure ）和肺衰竭（lung failure ）。驱动或制约呼吸运动的中枢神经系统、外周神经系统、神经肌肉组织（包括神经-肌肉接头和呼吸肌）以及胸廓统称为呼吸泵，这些部位的功能障碍引起的呼吸衰竭称为泵衰竭。

通常泵衰竭主要引起通气功能障碍，表现为Ⅱ型呼吸衰竭。肺组织、气道阻塞和肺血管病变造

成的呼吸衰竭，称为肺衰竭。肺组织和肺血管病变常引起换气功能障碍，表现为I 型呼吸衰竭。严重的气道阻塞性疾病（如COPD ）影响通气功能，造成Ⅱ型呼吸衰竭。

四、发病机制和病理生理

（一）低氧血症和高碳酸血症的发生机制

各种病因通过引起肺泡通气不足、弥散障碍、肺泡通气/血流比例失调、肺内动-静脉解剖分流增加和氧耗量增加五个主要机制，使通气和（或）换气过程发生障碍，导致呼吸衰竭。临

床上单一机制引起的呼吸衰竭很少见，往往是多种机制并存或随着病情的发展先后参与发挥作

用。

1.．肺通气不足（hypoventilation ）正常成人在静息状态下有效肺泡通气量约为

4L/min ，才能维持正常的肺泡氧分压（P A O2）和二氧化碳分压（P A CO 2）。肺泡通气量减少会引起P A O2下降和P A CO 2 上升，从而引起缺氧和CO 2 潴留。呼吸空气条件下，P A CO 2 与肺泡通气量（V A）和CO 2 产生量（VCO 2 ）的关系可用下列公式反映：P A CO 2

=0.863 ×VCO 2 /V 2。若VCO 2 是常数，V A 与P A CO 2 呈反比关系。VA 和P A CO 2 与肺泡通气量的关系见图2-14-1 。

2.．弥散障碍（diffusion abnormality ）系指O2、CO 2 等气体通过肺泡膜进行交换的物理

弥散过程发生障碍。气体弥散的速度取决于肺泡膜两侧气体分压差、气体弥散系数、肺泡膜的

弥散面积、厚度和通透性，同时气体弥散量还受血液与肺泡接触时间以及心排出量、血红蛋白

含量、通气／血流比例的影响。静息状态时，流经肺泡壁毛细血管的血液与肺泡接触的时间约

为0.27S ，而O2 完成气体交换的时间为O.25-0.3S, CO 2 则只需0.13S ，并且O 2 的弥散能力仅

为CO 2 的1/20 ，故在弥散障碍时，通常以低氧血症为主。

3.．通气/血流比例失调（ventilation-perfusion

mismatch ）血液流经肺泡时，能否保证得到充足的O2 和充分地排出CO 2，使

血液动脉化，除需有正常的肺通气功能和良好的肺泡膜弥散功能外，还取决于肺泡通气量与血流量

之间的正常比例。正常成人静息状态下，通气／血流

比值约为0.8 。肺泡通气／血流比值失调有下述两种主要形式：①部分肺泡通气不足：肺部病

变如肺泡萎陷、肺炎、肺不张、肺水肿等引起病变部位的肺泡通气不足，通气／血流比值减小，部分未经氧合或未经充分氧合的静脉血（肺动脉血）通过肺泡的毛细血管或短路流人动脉血（肺静脉血）中，故又称肺动-静脉样分流或功能性分流（functional shunt ）。②部分肺泡血流不足：肺血管病变如肺栓塞引起栓塞部位血流减少，通气／血流比值增大，肺泡通气不能被充分利用，

又称为无效腔样通气（dead space - like ventilation ）。通气／血流比例失调通常仅导致低氧血

症，而无CO 2 潴留。其原因主要是：①动脉与混合静脉血的氧分压差为59mmHg ，比CO 2 分压差5.9mmHg 大10 倍；②氧离曲线呈S 形，正常肺泡毛细血管血氧饱和度已处于曲线的平

台段，无法携带更多的氧以代偿低PaO 2 区的血氧含量下降。而CO 2 解离曲线在生理范围内呈直线，有利于通气良好区对通气不足区的代偿，排出足够的CO 2 ，不至出现CO 2 潴留。然而，严重的通气／血流比例失调亦可导致CO 2 潴留。

4.．肺内动- 静脉解剖分流增加肺动脉内的静脉血未经氧合直接流人肺静脉，导致PaO 2 降低，是通气／血流比例失调的特例。在这种情况下，提高吸氧浓度并不能提高分流静脉血的

血氧分压。分流量越大，吸氧后提高动脉血氧分压的效果越差；若分流量超过30% ，吸氧并不能明显提高PaO 2。常见于肺动-静脉瘘。

5.．氧耗量增加发热、寒战、呼吸困难和抽搐均增加氧耗量。寒战时耗氧量可达500ml/min ；

严重哮喘时，随着呼吸功的增加，用于呼吸的氧耗量可达到正常的十几倍。氧耗量增加，肺泡

氧分压下降，正常人借助增加通气量以防止缺氧。故氧耗量增加的患者，若同时伴有通气功能

障碍，则会出现严重的低氧血症。

（二）低氧血症和高碳酸血症对机体的影响

呼吸衰竭时发生的低氧血症和高碳酸血症，能够影响全身各系统器官的代谢、功能甚至使

组织结构发生变化。通常先引起各系统器官的功能和代谢发生一系列代偿适应反应，以改善组

织的供氧，调节酸碱平衡和适应改变了的内环境。当呼吸衰竭进入严重阶段时，则出现代偿不

全，表现为各系统器官严重的功能和代谢紊乱直至衰竭。

1.．对中枢神经系统的影响脑组织耗氧量大，约占全身耗氧量的1/5-1/4 。中枢皮质神经元细胞对缺氧最为敏感。通常完全停止供氧4-5 分钟即可引起不可逆的脑损害。对中枢神经影响的程度与缺氧的程度和发生速度有关。当PaO 2 降至60mmHg 时，可以出现注意力不集中、

智力和视力轻度减退；当PaO 2 迅速降至40-50mmHg 以下时，会引起一系列神经精神症状，

如头痛、不安、定向与记忆力障碍、精神错乱、嗜睡；低于30mmHg 时，神志丧失乃至昏迷；PaO 2 低于20mmHg 时，只需数分钟即可造成神经细胞不可逆性损伤。

CO 2 潴留使脑脊液H +浓度增加，影响脑细胞代谢，降低脑细胞兴奋性，抑制皮质活动；但

轻度的CO 2 增加，对皮质下层刺激加强，间接引起皮质兴奋。CO 2 潴留可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制，这种由缺氧和CO 2 潴留导致的神经精神障碍症候群称为肺性脑病（pulmonary encephalopathy ），又称CO 2 麻醉（carbon dioxide narcosis ）。肺性脑病早期，往往有失眠、兴奋、烦躁不安等症状。除上述神

经精神症状外，患者还可表现出木僵、视力障碍、球结膜水肿及发绀等。肺性脑病的发病机制

尚未完全阐明，但目前认为低氧血症、CO 2 潴留和酸中毒三个因素共同损伤脑血管和脑细胞是

最根本的发病机制。

缺氧和CO 2 潴留均会使脑血管扩张，血流阻力降低，血流量增加以代偿脑缺氧。缺氧和酸

中毒还能损伤血管内皮细胞使其通透性增高，导致脑间质水肿；缺氧使红细胞ATP 生成减少，造成Na +-K + 泵功能障碍，引起细胞内Na + 及水增多，形成脑细胞水肿。以上情况均可引起脑组

织充血、水肿和颅内压增高，压迫脑血管，进一步加重脑缺血、缺氧，形成恶性循环，严重时

出现脑疝。另外，神经细胞内的酸中毒可引起抑制性神经递质γ-氨基丁酸生成增多，加重中枢

神经系统的功能和代谢障碍，也成为肺性脑病以及缺氧、休克等病理生理改变难以恢复的原因。

2.．对循环系统的影响一定程度的PaO 2 降低和PaCO 2 升高，可以引起反射性心率加快、

心肌收缩力增强，使心排出量增加；缺氧和C0 2 潴留时，交感神经兴奋引起皮肤和腹腔器官血

管收缩，而冠状血管主要受局部代谢产物的影响而扩张，血流量增加。严重的缺氧和CO 2 潴留可直接抑制心血管中枢，造成心脏活动受抑和血管扩张、血压下降和心律失常等严重后果。心

肌对缺氧十分敏感，早期轻度缺氧即在心电图上显示出来。急性严重缺氧可导致心室颤动或心

脏骤停。长期慢性缺氧可导致心肌纤维化、心肌硬化。在呼吸衰竭的发病过程中，缺氧、肺动

脉高压以及心肌受损等多种病理变化导致肺源性心脏病（cor pulmoriale ）。

3.．对呼吸系统的影响呼吸衰竭患者的呼吸变化受到PaO 2 降低和PaCO 2 升高所引起的反射活动及原发疾病的影响，因此实际的呼吸活动需要视诸多因素综合而定。

低氧血症对呼吸的影响远较CO 2 潴留的影响为小。低Pa0 2 （<60mmHg ）作用于颈动脉

体和主动脉体化学感受器，可反射性兴奋呼吸中枢，增强呼吸运动，甚至出现呼吸窘迫。当缺

氧程度缓慢加重时，这种反射性兴奋呼吸中枢的作用迟钝。缺氧对呼吸中枢的直接作用是抑制

作用，当PaO 2<30mmHg 时，此作用可大于反射性兴奋作用而使呼吸抑制。

CO 2 是强有力的呼吸中枢兴奋剂，PaCO 2 急骤升高，呼吸加深加快；长时间严重的CO 2 潴留，会造成中枢化学感受器对CO 2 的刺激作用发生适应；当PaCO 2 ＞80mmHg 时，会对呼吸中枢产生抑制和麻醉效应，此时呼吸运动主要靠PaO 2 降低对外周化学感受器的刺激作用得以维持。因此对这种患者进行氧疗时，如吸人高浓度氧，由于解除了低氧对呼吸的刺激作用，

可造成呼吸抑制，应注意避免。

4.．对肾功能的影响呼吸衰竭的患者常常合并肾功能不全，若及时治疗，随着外呼吸功

能的好转，肾功能可以恢复。

5.．对消化系统的影响呼吸衰竭的患者常合并消化道功能障碍，表现为消化不良、食欲

不振，甚至出现胃肠黏膜糜烂、坏死、溃疡和出血。缺氧可直接或间接损害肝细胞使丙氨酸氨

基转移酶上升，若缺氧能够得到及时纠正，肝功能可逐渐恢复正常。

6.．呼吸性酸中毒及电解质紊乱肺通气、弥散和肺循环功能障碍引起肺泡换气减少，血

PaCO 2 增高（>45mmHg ）, pH 下降（<7.35 ）, H +浓度升高（>45mmol/ L ），导致呼吸性酸中毒。早期可出现血压增高，中枢神经系统受累，如躁动、嗜睡、精神错乱、扑翼样震颤等。由

于pH 值取决于HCO 3 _子与H2 CO 3 的比值，前者靠肾脏调节（需l-3 天）, 而H 2 CO 3的调节靠呼吸（仅需数小时），因此急性呼吸衰竭时CO 2 潴留可使pH 迅速下降。在缺氧持续或严重的患者体内，组织细胞能量代谢的中间过程如三羧酸循环、氧化磷酸化作用和有关酶的活动受到

抑制，能量生成减少，导致体内乳酸和无机磷产生增多而引起代谢性酸中毒（实际碳酸氢盐

AB<22mmol/L ）。此时患者出现呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，可引起意识障碍，血压下降，

心律失常，乃至心脏停搏。由于能量不足，体内转运离子的钠泵功能障碍，使细胞内K +转移至血液，而Na +和H +进入细胞，造成细胞内酸中毒和高钾血症。

慢性呼吸衰竭时因C0 2 潴留发展缓慢，肾减少HCO 3 -排出以维持pH 的恒定。但当体内CO 2 长期增高时，HCO 3 -也持续维持在较高水平，导致呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。此时pH 可处于正常范围，称为代偿性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。因血中主要阴离子HCO -3 和Cl -之和相对恒定（电中性原理），当HCO 3 -持续增加时血中Cl -相应降低，产生低氯血症。当呼吸衰竭恶化，CO 2 潴留进一步加重时，HCO 3-已不能代偿，pH 低于正常范围（7.35 ）则呈现失代偿性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。

急性呼吸衰竭

一、病因

呼吸系统疾病如严重呼吸系统感染、急性呼吸道阻塞性病变、重度或危重哮喘、各种原因

引起的急性肺水肿、肺血管疾病、胸廓外伤或手术损伤、自发性气胸和急剧增加的胸腔积液，

导致肺通气或（和）换气障碍；急性颅内感染、颅脑外伤、脑血管病变（脑出血、脑梗死）等

直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒及颈椎外伤等可损伤神经- 肌肉传导系统，引起通气不足。上述各种原因均可造成急性呼吸衰竭。

二、临床表现

急性呼吸衰竭的临床表现主要是低氧血症所致的呼吸困难和多器官功能障碍。

（一）呼吸困难（dyspnea ）：是呼吸衰竭最早出现的症状。多数患者有明显的呼吸困难，可表现为频率、节律和幅度的改变。较早表现为呼吸频率增快，病情加重时出现呼吸困难，辅

助呼吸肌活动加强，如三凹征。中枢性疾病或中枢神经抑制性药物所致的呼吸衰竭，表现为呼

吸节律改变，如潮式呼吸（Cheyne-stokes respiration ）、比奥呼吸（Biot's respiration ）等。

（二）发绀：是缺氧的典型表现。当动脉血氧饱和度低于90％时，可在口唇、指甲出现发绀；另应注意，因发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关，所以红细胞增多者发绀更明显，贫

血者则发给不明显或不出现；严重休克等原因引起末梢循环障碍的患者，即使动脉血氧分压尚

正常，也可出现发绀，称作外周性发绀。而真正由于动脉血氧饱和度降低引起的发绀，称作中

央性发绀。发绀还受皮肤色素及心功能的影响。

（三）精神神经症状：急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。如合并急性

二氧化碳潴留，可出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤，以至呼吸骤停。

（四）循环系统表现：多数患者有心动过速；严重低氧血症、酸中毒可引起心肌损害，亦

可引起周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏停止。

（五）消化和泌尿系统表现：严重呼吸衰竭对肝、肾功能都有影响，部分病例可出现丙氨

酸氨基转移酶与血浆尿素氮升高；个别病例可出现尿蛋白、红细胞和管型。因胃肠道黏膜屏障

功能损伤，导致胃肠道黏膜充血水肿、糜烂渗血或应激性溃疡，引起上消化道出血。

三、诊断

除原发疾病和低氧血症及CO 2 潴留导致的临床表现外，呼吸衰竭的诊断主要依靠血气分

析。而结合肺功能、胸部影像学和纤维支气管镜等检查对于明确呼吸衰竭的原因至为重要。

（一）动脉血气分析（arterial blood gas analysis ）：对于判断呼吸衰竭和酸碱失衡的严重

程度及指导治疗具有重要意义。pH 可反映机体的代偿状况，有助于对急性或慢性呼吸衰竭加以

鉴别。当PaCO 2 升高、pH 正常时，称为代偿性呼吸性酸中毒，若PaCO 2 升高、pH<7.35 ，则称为失代偿性呼吸性酸中毒。需要指出，由于血气受年龄、海拔高度、氧疗等多种因素的影响，在具体分析时一定要结合临床情况。

（二）肺功能检测：尽管在某些重症患者，肺功能检测受到限制，但通过肺功能的检测能

判断通气功能障碍的性质（阻塞性、限制性或混合性）及是否合并有换气功能障碍，并对通气

和换气功能障碍的严重程度进行判断。而呼吸肌功能测试能够提示呼吸肌无力的原因和严重程

度。

（三）胸部影像学检查：包括普通X 线胸片、胸部CT 和放射性核素肺通气／灌注扫描、

肺血管造影等。

（四）纤维支气管镜检查：对于明确大气道情况和取得病理学证据具有重要意义。

四、治疗

呼吸衰竭总的治疗原则是：加强呼吸支持，包括保持呼吸道通畅、纠正缺氧和改善通气等；呼吸衰竭病因和诱发因素的治疗；加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能的监测与支持。

（一）保持呼吸道通畅

对任何类型的呼吸衰竭，保持呼吸道通畅是最基本、最重要的治疗措施。气道不畅使呼吸

阻力增加，呼吸功消耗增多，会加重呼吸肌疲劳；气道阻塞致分泌物排出困难将加重感染，同

时也可能发生肺不张，使气体交换面积减少；气道如发生急性完全阻塞，会发生窒息，在短时

间内导致患者死亡。

保持气道通畅的方法主要有：①若患者昏迷应使其处于仰卧位，头后仰，托起下领并将口

打开；②清除气道内分泌物及异物；③若以上方法不能奏效，必要时应建立人工气道。人工气

道的建立一般有三种方法，即简便人工气道、气管插管及气管切开，后二者属气管内导管。简

便人工气道主要有口咽通气道、鼻咽通气道和喉罩，是气管内导管的临时替代方式，在病情危

重不具备插管条件时应用，待病情允许后再行气管插管或切开。气管内导管是重建呼吸通道最

可靠的方法。

若患者有支气管痉挛，需积极使用支气管扩张药物，可选用β 2 肾上腺素受体激动剂、抗胆

碱药、糖皮质激素或茶碱类药物等。在急性呼吸衰竭时，主要经静脉给药。

（二）氧疗

通过增加吸人氧浓度来纠正患者缺氧状态的治疗方法即为氧疗。对于急性呼吸衰竭患者，

应给予氧疗。

1.．吸氧浓度确定吸氧浓度的原则是保证PaO 2 迅速提高到60mmHg 或脉搏容积血氧饱和度（SpO 2 ）达90 ％以上的前提下，尽量减低吸氧浓度。Ⅰ型呼吸衰竭的主要问题为氧合功能

障碍而通气功能基本正常，较高浓度（> 35% ）给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起CO 2 潴留。对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭，往往需要低浓度给氧。

2.．吸氧装置

（1 ）鼻导管或鼻塞：主要优点为简单、方便；不影响患者咳痰、进食。缺点为氧浓度不

恒定，易受患者呼吸的影响；高流量时对局部黏膜有刺激，氧流量不能大于7L/min 。吸入氧浓度与氧流量的关系：吸人氧浓度（%）=21 ＋4 ×氧流量（L/min ）。

（2 ）面罩：主要包括简单面罩、带储气囊无重复呼吸面罩和文丘里（Venturi ）面罩，主要优点为吸氧浓度相对稳定，可按需调节，该方法对于鼻黏膜刺激小，缺点为在一定程度上影

响患者咳痰、进食。

（三）增加通气量、改善CO 2 潴留

1.．呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂的使用原则：必须保持气道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳，

并进而加重CO 2 潴留；脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用；患者的呼吸肌功能基本正

常；不可突然停药。主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭，对以肺换气功

能障碍为主所导致的呼吸衰竭患者，不宜使用。常用的药物有尼可刹米和洛贝林，用量过大可

引起不良反应。近年来这两种药物在西方国家几乎已被淘汰，取而代之的有多沙普仑

（doxapram ），该药对于镇静催眠药过量引起的呼吸抑制和COPD 并发急性呼吸衰竭有显著的

呼吸兴奋效果。

2.．机械通气当机体出现严重的通气和（或）换气功能障碍时，以人工辅助通气装置（呼

吸机）来改善通气和（或）换气功能，即为机械通气。呼吸衰竭时应用机械通气能维持必要的

肺泡通气量，降低PaCO 2 ；改善肺的气体交换效能；使呼吸肌得以休息，有利于恢复呼吸肌功

能。

气管插管的指征因病而异。急性呼吸衰竭患者昏迷逐渐加深，呼吸不规则或出现暂停，呼

吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明显减弱或消失时，应行气管插管使用机械通气。机械通气

过程中应根据血气分析和临床资料调整呼吸机参数。机械通气的主要并发症为通气过度，造成

呼吸性碱中毒；通气不足，加重原有的呼吸性酸中毒和低氧血症；出现血压下降、心输出量下

降、脉搏增快等循环功能障碍；气道压力过高或潮气量过大可致气压伤，如气胸、纵隔气肿或

间质性肺气肿；人工气道长期存在，可并发呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP ）。

近年来，无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV ）用于急性呼吸衰竭的治疗已取得了良好效果。经鼻／面罩行无创正压通气，无需建立有创人工气道，简便

易行，与机械通气相关的严重并发症的发生率低。但患者应具备以下基本条件：①清醒能够合

作；②血流动力学稳定；③不需要气管插管保护（即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌

物过多且排痰不利等情况）；④无影响使用鼻／面罩的面部创伤；⑤能够耐受鼻／面罩。

（四）病因治疗

如前所述，引起急性呼吸衰竭的原发疾病多种多样，在解决呼吸衰竭本身造成危害的前提

下，针对不同病因采取适当的治疗措施十分必要，也是治疗呼吸衰竭的根本所在。

（五）一般支持疗法

电解质紊乱和酸碱平衡失调的存在，可以进一步加重呼吸系统乃至其他系统器官的功能障

碍，并可干扰呼吸衰竭的治疗效果，因此应及时加以纠正。加强液体管理，防止血容量不足和

液体负荷过大，保证血细胞比容（Hct ）在一定水平，对于维持氧输送能力和防止肺水过多具有

重要意义。呼吸衰竭患者由于摄人不足或代谢失衡，往往存在营养不良，需保证充足的营养及

热量供给。

（六）其他重要脏器功能的监测与支持

呼吸衰竭往往会累及其他重要脏器，因此应及时将重症患者转人ICU ，加强对重要脏器功

能的监测与支持，预防和治疗肺动脉高压、肺源性心脏病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功

能障碍和弥散性血管内凝血（DIC ）等。特别要注意防治多器官功能障碍综合征（MODS ）。

慢性呼吸衰竭

一、病因

慢性呼吸衰竭多由支气管-肺疾病引起，如COPD 、严重肺结核、肺间质纤维化、肺尘埃沉

着症等。胸廓和神经肌肉病变如胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓侧索硬化症

等，亦可导致慢性呼吸衰竭。

二、临床表现

慢性呼吸衰竭的临床表现与急性呼吸衰竭大致相似。但以下几个方面有所不同。

（一）呼吸困难：慢性阻塞性肺疾病所致的呼吸衰竭，病情较轻时表现为呼吸费力伴呼气

延长，严重时发展成浅快呼吸。若并发CO 2 潴留，PaCO 2 升高过快或显著升高以致发生CO 2 麻醉时，患者可由呼吸过速转为浅慢呼吸或潮式呼吸。

（二）神经症状：慢性呼吸衰竭伴CO 2潴留时，随PaCO 2 升高可表现为先兴奋后抑制现象。兴奋症状包括失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡（昼夜颠倒现象）。但此时切忌用镇静或催眠药，以免加重CO 2 潴留，发生肺性脑病。肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼

样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。亦可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。此时

应与合并脑部病变作鉴别。

（三）循环系统表现：CO 2 潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高、

心排出量增多而致脉搏洪大；多数患者有心率加快；因脑血管扩张产生搏动性头痛。

三、诊断

慢性呼吸衰竭的血气分析诊断标准参见急性呼吸衰竭，但在临床上Ⅱ型呼吸衰竭患者还常

见于另一种情况，即吸氧治疗后，PaO 2 >60mmHg ，但PaCO 2 仍高于正常水平。

四、治疗：治疗原发病、保持气道通畅、恰当的氧疗等治疗原则，与急性呼吸衰竭基本一致。

（一）氧疗

COPD 是导致慢性呼吸衰竭的常见呼吸系统疾病，患者常伴有CO 2 储留，氧疗时需注意保持低浓度吸氧，防止血氧含量过高。CO 2 潴留是通气功能不良的结果。慢性高碳酸血症患者呼吸中枢的化学感受器对CO 2 反应性差，呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体、主动脉体化学感受器的刺激来维持。若吸人高浓度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，

便会抑制患者呼吸，造成通气状况进一步恶化，CO 2 上升，严重时陷入CO 2 麻醉状态。

（二）机械通气

根据病情选用无创机械通气或有创机械通气。在COPD 急性加重早期给予无创机械通气

可以防止呼吸功能不全加重，缓解呼吸肌疲劳，减少后期气管插管率，改善预后。

（三）抗感染

慢性呼吸衰竭急性加重的常见诱因是感染，一些非感染因素诱发的呼吸衰竭也容易继发感

染。抗感染治疗抗生素的选择可以参考相关章节。

（四）呼吸兴奋剂的应用

需要时，慢性呼吸衰竭患者可服用呼吸兴奋剂阿米三嗪（almitrine ）50-100mg,2 次／日。该药通过刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器兴奋呼吸中枢，增加通气量。

（五）纠正酸碱平衡失调

慢性呼吸衰竭常有CO 2 潴留，导致呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒的发生多为慢性过程，机

体常常以增加碱储备来代偿，以维持pH 于相对正常水平。当以机械通气等方法较为迅速地纠

正呼吸性酸中毒时，原已增加的碱储备会使pH 升高，对机体造成严重危害，故在纠正呼吸性

酸中毒的同时，应当注意同时纠正潜在的代谢性碱中毒，通常给予患者盐酸精氨酸和补充氯化

钾。

慢性呼吸衰竭的其他治疗方面与急性呼吸衰竭和ARDS 有类同之处，不再复述。

呼吸支持技术

（一）氧疗

通过过增加吸入氧浓度来纠正患者缺氧状态的治疗方法即为氧气疗法（简称氧疗）。合理的氧疗使体内可利用氧明显增加，并可减少呼吸做功，降低缺氧性肺动脉高压。

1 ．适应证一般而言，只要PaO

2 低于正常即可氧疗，但在实践中往往采取更严格的标准。对

于成年患者，特别是慢性呼吸衰竭患者，PaO 2<6OmmHg 是比较公认的氧疗指征。而对于急

性呼吸衰竭患者，氧疗指征应适当放宽。