第15节 常见自身免疫性疾病的药物治疗

第二章药物治疗学

第十五节常见自身免疫性疾病的药物治疗 (2)

一、类风湿关节炎 (2)

（一）抗类风湿药物的分类 (2)

1．改善病情的抗风湿药(DMARD) (2)

2．非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID) (2)

3．糖皮质激素 (2)

4．TNF拮抗剂(tumor necrosis factor antagonist) (2)

（二）常用NSAIDs类药物的用法及不良反应 (3)

布洛芬(Ibuprofen) (3)

洛索洛芬(Loxoprofen) (4)

萘普生( Naproxen) (5)

双氯芬酸(Diclofenac) (6)

吲哚美辛(Indometacin) (7)

美洛昔康(Meloxicam) (8)

氯诺昔康( Lornoxicam) (9)

萘丁美酮( Nabumetone) (9)

塞来昔布( Celecoxib) (10)

对乙酰氢基酚( Paracetamol) (11)

（三）常用的药物治疗方案 (12)

1．金字塔模式 (12)

2．下台阶模式 (13)

3．锯齿型模式 (13)

（四）治疗药物的相互作用 (13)

二、系统性红斑狼疮 (13)

（一）用药目的与原则 (13)

（二）药物治疗 (14)

1．轻型SLE的药物治疗 (14)

2．对中度活动型SLE的治疗 (15)

3．重型SLE的治疗 (15)

(1)糖皮质激素： (15)

(2)环磷酰胺： (16)

(3)霉酚酸酯(MMF)： (17)

(4)环孢素： (17)

4．狼疮危象的治疗 (17)

(1)急进性肾小球肾炎： (17)

(2)神经精神狼疮： (18)

第十五节常见自身免疫性疾病的药物治疗一、类风湿关节炎

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)累及多个关节的慢性炎症性自身免疫病。

其主要症状为对称性的小关节晨僵1，肿痛，功能障碍，部分患者伴有低热、乏力、血管炎等。

本病应在早期就进行合理治疗，否则必致骨破坏、关节畸形和功能丧失。

（一）抗类风湿药物的分类

治疗类风湿关节炎药物有四大类：

1．改善病情的抗风湿药(DMARD)

这类药物可以延缓RA病情的发展，但无根治作用。

它们减轻RA的症状，有的有停止骨破坏的作用。

2．非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID)

用于减轻关节炎患者的关节痛、肿的症状，起效较快，改善其生活质量。

但不能控制病情进展，故需与免疫抑制剂同时应用。

3．糖皮质激素

抗炎力强，可迅速控制关节肿痛症状。

在某些关节炎患者可能起DMARD样作用。

应用不当时有较大不良反应。

4．TNF拮抗剂(tumor necrosis factor antagonist)

是抑制TNF(致炎性细胞因子)的靶向生物制剂。

它对炎性关节症状、炎症指标的控制有较好作用。

它亦有一定阻止骨破坏进展、甚或修复作用。

然而它不根治RA。

目前它被列为生物性DMARD类。

（二）常用NSAIDs类药物的用法及不良反应

非甾体抗炎药是一大类化学结构式各异，但有共同的药理作用的药物。

它们具有抗炎、对急性和慢性疼痛有良好的镇痛以及解热作用；临床应用广泛，特别是炎性关节病、软组织风湿的常用药。

布洛芬(Ibuprofen)

[适应证]

缓解各种慢性关节炎的关节肿痛症状；

治疗各种软组织风湿性疼痛如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及运动后损伤性疼痛等；

急性疼痛如手术后、创伤后、劳损后、原发性痛经、牙痛、头痛等；

有解热作用。

[注意事项]

(1)对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应。

(2)本品可能增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留。

(3)轻度肾功能不全者可使用最小有效剂量并密切监测肾功能和水钠潴留情况。

(4)孕妇及哺乳期妇女尽量避免使用。

(5)避免本品与小剂量阿司匹林同用以防后者减效。

(6)有消化道溃疡病史、支气管哮喘、心功能不全、高血压、血友病或其他出血性疾病、有骨髓功能减退病史的患者慎用。

(7)长期用药时应定期检查血象及肝、肾功能。

[禁忌证]

(1)活动性消化性溃疡。

(2)对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者。

(3)服用此类药物诱发哮喘、鼻炎或荨麻疹患者。

(4)严重肝病患者及中重度肾功能不全者。

[不良反应]

消化道症状包括消化不良、胃烧灼感、胃痛、恶心、呕吐。

少见的为胃溃疡和消化道出血，以及头痛、嗜睡、晕眩、耳鸣，皮疹，支气管哮喘发作，肝酶升高，血压升高、白细胞计数减少，水肿等。

罕见的为肾功能不全。

[用法与用量]

成人

布洛芬片（胶囊）：

①抗风湿：一次0.4-0.6g，一日3-4次，类风湿关节炎比骨关节炎用量大些；

②轻中度疼痛：一次0.2-0.4g，每4-6小时1次。一日最大剂量为2.4g。

缓释剂型：一次0.3g，一日2次。

软膏：一日3次，外用。

儿童用量：

一次按体重5-10mg/kg，一日3次。口服。儿童日最大剂量为2.0g。

洛索洛芬(Loxoprofen)

[适应证]

①类风湿关节炎、骨性关节炎、腰痛症、肩关节周围炎、颈肩腕综合征等疾病的消炎和镇痛。

②手术后，外伤后及拔牙后的镇痛和消炎。

③急性上呼吸道炎（包括伴有急性支气管炎的急性上呼吸道炎）下述疾患的解热和镇痛。

[注意事项]

(1)妊娠期妇女用药应权衡利弊。

(2)哺乳期妇女用药时停止哺乳。

(3)以下情况慎用：

有消化性溃疡既往史患者，血液异常或有其既往史患者，肝损害或有其既往史患者，肾损害或有其既往史患者，心功能异常患者，有过敏症既往史患者，支气管哮喘患者，高龄者。

(4)长期用药时，应定期查尿常规、血常规及肝功能，若出现异常应减量或停止用药。

(5)用于急性疾患时，应考虑急性炎症、疼痛及发热程度而给药；原则上避免长期使用同一药物。

(6)伴有高热的高龄者或合并消耗性疾患的患者，密切观察病情。

(7)用于感染引起的炎症时，应合用适当抗菌药，慎重给药。

(8)避免与其他NSAID合用。

(9)有长期使用非甾体抗炎药可导致女性暂时性的不育的报道。

[禁忌证]

有消化性溃疡、严重血液学异常和肝、肾功能损害、心功能不全者，对本品成分有过敏反应、阿司匹林哮喘者、妊娠晚期妇女。

[不良反应]

(1)严重不良反应：

休克、溶血性贫血、皮肤黏膜眼综合征2、急性肾功能衰竭、肾病综合征、间质性肺炎、消化道出血、肝功能障碍、黄疸、哮喘发作。

(2)其他不良反应：

皮疹、瘙痒感、荨麻疹、腹痛胃部不适感、食欲减退、恶心及呕吐、腹泻、便秘、胃灼热、口内炎、消化不良、嗜睡、头痛、贫血白细胞计数减少、血小板减少、嗜酸粒细胞增加、肝酶升高、水肿、心悸、面部潮红。

[用法和剂量]

口服：

不宜空腹服药。

(1)用于适应证①或②时，成人一次60mg，一日3次。出现症状时，可一次口服60-120mg，应随年龄及症状适宜增减或遵医嘱。

(2)用于适应证③时，成人一次顿服60mg，应随年龄及症状适宜增减。但原则上一日2次，一日最大剂量不超过180mg，或遵医嘱。

萘普生( Naproxen)

[适应证]

用于类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、急性痛风性关节炎、肌腱炎、腱鞘炎等的肿胀、疼痛、活动受限均有缓解症状作用。

亦可用于缓解肌肉骨骼扭伤、挫伤、损伤以及痛经等所致疼痛。

[注意事项]

(1)对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应。

(2)本品有增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留。

(3)轻度肾功能不全者可使用最小有效剂量并密切监测肾功能和水钠潴留情况。

(4)孕妇及哺乳期妇女尽量避免使用。

(5)有凝血机制或血小板功能障碍、哮喘、心功能不全或高血压者慎用。

长期用药应定期进行肝肾功能、血象、血压及眼科检查。

[禁忌证]

对本品或同类药品过敏者、活动性消化性溃疡患者、严重肝肾功能不全者。

[不良反应]

(1)常见胃烧灼感、消化不良、胃痛或不适、恶心及呕吐，严重者有胃肠出血，甚至穿孔。

(2)久服者有血压升高、头晕、嗜睡、头痛等。

(3)少见视力模糊或视觉障碍、听力减退、腹泻、口腔刺激或痛感、心慌及多汗、下肢水肿、肾脏损害（过敏性肾炎、肾病、肾乳头坏死及肾功能衰竭等）、荨麻疹、过敏性皮疹、精神抑郁、肌肉无力、粒细胞减少及肝功损害等。

[用法与用量]

成人口服：

①抗风湿，一次0.25-0.5g，一日2次，必要时每6-8小时1次。一日最大剂量为1.5g。

缓释剂型一次0.5g，一日1次。

②止痛，普通片，首次0.5g，必要时重复，以后一次0. 25g，每6-8小时1次。

疗程不超过10天。

成人直肠给药：

一次0.25g，睡前肛内塞入。

儿童：

抗风湿一日10mg/kg，分两次口服，一日最大剂量750mg。

双氯芬酸(Diclofenac)

[适应证]

用于各种急慢性关节炎和软组织风湿所致的疼痛，以及创伤后、术后的急性疼痛、牙痛、头痛等。

对成年人和儿童的发热有解热作用。

双氯芬酸钾起效迅速，可用于痛经及拔牙后止痛用。

[注意事项]

(1)本品可增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留，血压上升。

(2)轻度肾功能不全者可使用最小有效剂量并密切监测肾功能和水钠潴留情况。

(3)本品有使肝酶升高倾向，故使用期间宜监测肝功能。

(4)孕妇及哺乳期妇女尽量避免使用。

(5)胃肠道溃疡史者避免使用。

有心功能不全病史、肝、肾功能损害和老年患者及服用利尿剂或任何原因细胞外液丢失的患者慎用。

(6)有眩晕史或其他中枢神经疾病史的患者服用本品期间应禁止驾车或操纵机器。

(7)长期用药应定期进行肝肾功能、血象、血压监测。

[禁忌证J

对本品或同类药品有过敏史、活动性消化性溃疡患者、中重度心血管病变者禁用。

[不良反应]

常见上腹部疼痛以及恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛、消化不良、腹部胀气、厌食。

少见头痛、头晕、眩晕、皮疹、血清AST及ALT 升高、血压升高。

罕见过敏反应以及水肿、胃肠道溃疡、出血、穿孔和出血性腹泻。

[用法与用量]

肠溶片：成人，

①关节炎：一次25-50mg，一日3次。

②急性疼痛：首次50mg，以后25 -50mg，每6-8小时1次。

缓释胶囊：成人，

关节炎，一次75-100mg，一日1-2次。一日最大剂量为150mg。

小儿常用量：肠溶片，一日0.5-2mg/kg，一日最大量为3mg/kg，分3次服。

栓剂直肠给药：成人，一次50mg，一日50 -100mg。肛门塞入。

乳胶剂：外用，一日3次。

吲哚美辛(Indometacin)

[适应证]

用于缓解轻、中、重度风湿病的炎症疼痛以及急性骨骼肌肉损伤、急性痛风性关节炎、痛经等的疼痛。

亦用高热的对症解热。

[注意事项]

(1)消化性溃疡、溃疡性结肠炎及其他上消化道疾病病史者慎用。

(2)癫痫、帕金森病和精神病患者，使用后可使病情加重。

(3)本品能导致水钠潴留，心功能不全及高血压患者应慎用。

(4)本品经肝脏代谢，肾脏排泄，对肝肾均有一定毒性，肝、肾功能不全时应慎用。

(5)本品可使出血时间延长，加重出血倾向，故血友病及其他出血性疾病患者应慎用。

(6)本品对造血系统有抑制作用，再生障碍性贫血、粒细胞减少等患者慎用。

(7)长期用药注意定期检查血压、肝肾功能和血象并定期做眼科检查。

(8)有直肠炎和出血，应避免直肠给药。

(9)老年人易发生毒性反应，应慎用。

[禁忌证]

对阿司匹林及其他非甾体抗炎药过敏者、上消化道出血或活动性消化性溃疡及溃疡性结肠炎的患者和孕妇和哺乳期妇女、有血管性水肿和支气管哮喘者。

[不良反应]

常见

胃肠道消化不良、腹泻、严重者上消化道出血和溃疡；

神经系统：头痛、头晕、焦虑、和失眠等。

少见

血压升高、困倦、意识模糊、失眠、惊厥、精神行为障碍、抑郁、晕厥；

影响血三系：白细胞计数或血小板减少，甚至再生障碍性贫血；

血尿、水肿、肾功能不全；

各型皮疹过敏反应、哮喘、休克。

偶有

肠道狭窄。

直肠用药

有可能导致直肠激惹和出血。

[用法与用量]

(1)成人口服：

①抗风湿，首次剂量一次25-50mg，一日2-3次，饭时或餐后立即服，一日最大量不超过150mg。关节炎患者如有持续性夜间疼痛或晨起时关节发作，可在睡前给予本品栓剂50-100mg，塞入肛门。

②抗痛风：首次剂量一次25-50mg，继之25mg，一日3次，直到疼痛缓解，可停药。

③痛经：一次25mg，一日3次。

④退热：口服一次12.5-25mg，一日不超过3次。

(2)成人直肠给药：

一日50 -100mg，睡前塞入肛门内。

(3)口服与直肠联合用药：

一日最大剂量150-200mg。

美洛昔康(Meloxicam)

[适应证]

用于慢性关节病，包括缓解急慢性脊柱关节病、类风湿关节炎、骨性关节炎等的疼痛、肿胀及软组织炎性、创伤性疼痛、手术后疼痛。

[注意事项]

本品出现胃肠道溃疡和出血风险略低于其他传统NSAID。

服用时宜从最小有效剂量开始。

有消化性溃疡史者慎用。

服药者定期检查其肝肾功能，尤其是65岁以上老年患者。

[禁忌证]

妊娠及哺乳妇女；

对本品过敏者、对使用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物后出现哮喘、鼻腔息肉、血管水肿或荨麻疹者；

活动性消化性溃疡或消化性溃疡出血者；

严重肝功能不全者；

非透析性严重肾功能不全者；

胃肠道出血、脑出血或其他出血和严重心衰者均禁用。

[不良反应]

常见

贫血、轻微头晕、头痛、消化不良、恶心、呕吐、腹痛、便秘、胀气、腹泻、瘙痒、皮疹、肝药酶短暂升高，停药即消失。

少见

白细胞计数减少、血小板减少、粒细胞缺乏、眩晕、耳鸣、嗜睡、心悸、胃肠道出血、消化性溃疡、食管炎、口炎、短暂肝肾功能轻度异常、荨麻疹。

罕见

过敏样反应、哮喘发作、胃炎、结肠炎、消化性溃疡、穿孔或胃肠道出血、肝炎、Steven-Johnson 综合征和中毒性表皮坏死松解症、血管性水肿、多形红斑和感光过敏及肾衰等。

[用法与用量]

口服：

骨性关节炎：一日7.5 mg一次服用，一日最大剂量为15mg；

强直性脊柱炎和类风湿关节炎：一日15mg分2次服用，也可减量至一日7.5mg。成人一日最大剂量为15mg，老年人一日7.5mg。

直肠给药：

骨性关节炎：7.5-15mg，睡前肛内塞入；

类风湿关节炎和强直性脊柱炎：15mg或7. 5mg，睡前肛内塞入。老年人7.5mg，睡前肛内塞入。

15岁以下儿童不推荐使用。

氯诺昔康( Lornoxicam)

[适应证]

用于急性轻度至中度疼痛和由某些类型的风湿性疾病引起的关节疼痛和炎症。

[注意事项]

以下情况慎用：肝、肾功能受损者，有胃肠道出血或十二指肠溃疡病史者，凝血障碍者，老人以及哮喘患者。

[禁忌证]

已知对非甾体类抗炎药（如阿司匹林）过敏者、由水杨酸诱发的支气管哮喘者、急性胃肠出血或急性胃或肠溃疡者、严重心功能不全者、严重肝功能不全者、血小板计数明显减低者、妊娠和哺乳期患者、年龄小于18岁者。

[不良反应]

常见头晕、头痛、胃肠功能障碍（如胃痛、腹泻、消化不良、恶心和呕吐）。

[用法和剂量]

(1)急性轻度或中度疼痛：一日8-16mg。如需反复用药，一日最大剂量为16mg。

(2)风湿性疾病引起的关节疼痛和炎症：一日剂量为12-16mg。

萘丁美酮( Nabumetone)

[适应证]

用于骨性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎的关节肿痛和脊柱痛的对症治疗。

亦用于软组织风湿病、运动性软组织损伤及手术后、外伤后等止痛。

[注意事项]

(1)对阿司匹林过敏者对本品可能有相似反应。

(2)具有消化性溃疡病史的患者使用后，应对其症状进行定期检查。

(3)肾功能损害的患者，应考虑减少剂量或禁用。

(4)有心力衰竭、水肿或高血压的患者应慎用本品。

(5)在餐中服用本品可使吸收率增加，应在餐后或晚间服用。

服用本品的剂量一日超过2g时腹泻发生率增加。

(6)老年人用本品应该维持最低有效剂量。

[禁忌证]

活动性消化性溃疡或出血、严重肝功能异常、对本品及其他非甾体类药物过敏者禁用，孕妇和哺乳期妇女禁用。

[不良反应]

(1)较常见：

①胃肠道：恶心、呕吐、消化不良、腹痛、腹泻、便秘、胃肠胀气、便隐血试验阳性、胃炎、口干和口腔炎、上消化道出血；

②神经系统：头痛、头晕、疲劳、耳鸣、多汗、失眠、多梦、嗜睡和紧张；

③皮肤：皮疹和瘙痒及皮肤水肿。

(2)少见：

黄疸、食欲增加或减退、吞咽困难、肠胃炎、肝功能异常、大便隐血阳性、肝功能衰竭、衰弱、兴奋、焦虑、多疑、抑郁、震颤和眩晕、大疱性皮疹、荨麻疹、光敏感、风疹、中毒性表皮坏死松解症、多形性红斑、Stevens-Johnson综合征、血管炎、体重增加、呼吸困难、过敏性肺炎、蛋白尿、氮质血症、高尿酸血症、肾病综合征、阴道出血、血管神经性水肿。(3)罕见：

胆红素尿、十二指肠炎、嗳气、胆结石、舌炎、胰腺炎和直肠出血；

噩梦、味觉异常、脱发、心绞痛、心律失常、高血压、心肌梗死、心悸、晕厥、血栓性静脉炎、哮喘和咳嗽、排尿困难、血尿、阳痿和肾结石、发热、寒战、贫血、白细胞计数减少、粒细胞减少症、血糖升高、低钾血症和体重减轻。

[用法与用量]

成人：口服，每晚1g，一次服用。一日最大量为2g，分2次服。

老年人：每晚0. 5g，一次服用。

儿童不推荐使用。

塞来昔布( Celecoxib)

[适应证]

缓解骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎的肿痛症状，也用于缓解手术前后、软组织创伤等的急性疼痛。

[注意事项]

(1)本品属非甾类抗炎药中选择性COX-2抑制剂类。

它导致胃肠黏膜损伤而引起消化性溃疡和出血的风险较其他传统非甾体抗炎药为少。

适用于有消化性溃疡、肠道溃疡、胃肠道出血病史者。

(2)本品有引起心血管栓塞事件的风险，且与剂量及疗程（1 年以上连续服用）相关。

有心血管风险者慎用。

(3)本品的心血管栓塞事件的风险与其他传统NSAID相似。

(4)本品长期服用可引起血压升高、钠潴留、水肿等。

故长期服用宜监测血压、血象、肝肾功能。

(5)本品化学结构中一个芳基为苯磺酰胺，故与磺胺类药有交叉过敏反应，因此在使用本品前要询问患者是否对磺胺类药过敏。

(6)有支气管哮喘病史、过敏性鼻炎、荨麻疹病史者慎用。

(7)有中度肝肾损害者，本品剂量应减低而慎用。

(8)服用本品时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林，但两者同服会增加胃肠道不良反应。

[禁忌证]

对磺胺过敏者、对阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物过敏或诱发哮喘者及对本品过敏者、有心肌梗死史或脑卒中史者、严重心功能不全者及重度肝功能损害、孕妇及哺乳期妇女均禁用本品。

[不良反应]

(1)常见

胃肠胀气、腹痛、腹泻、消化不良、咽炎、鼻窦炎；

由于水钠潴留可出现下肢水肿、头痛、头晕、嗜睡、失眠。

(2)少见

口炎、便秘、心悸、疲乏、四肢麻木、肌肉痉挛、血压升高。

(3)偶见ALT、AST 升高。

(4)罕见味觉异常、脱发。

(5)非常罕见癫痫恶化。

[用法与用量]

口服：

(1)骨关节炎：一日200mg，1次服用，如有必要，可增加剂量。最大剂量为：一次200mg，一日2次，儿童不推荐使用。

(2)类风湿关节炎及强直性脊柱炎：可增加到一次200mg，一日1-2次，儿童不推荐使用。

(3)镇痛：成人一次400mg，一日1次，疗程不超过7天。

对乙酰氢基酚( Paracetamol)

[适应证]

用于中重度发热。

缓解轻度至中度疼痛，如头痛、肌痛、关节痛等的对症治疗。

为轻中度骨性关节炎的首选药物。

[注意事项]

(1)对阿司匹林过敏者，一般对本品不发生过敏反应，但有报告在因阿司匹林过敏发生哮喘的患者中，少数(<5%)可于服用本品后发生轻度支气管痉挛性反应。

(2)肝病者尽量避免长期使用。

(3)肾功能不全者长期大量使用本品有增加肾脏毒性的危险，故建议减量使用。

(4)孕妇及哺乳期妇女慎用。

(5)3岁以下儿童因其肝、肾功能发育不全慎用。

(6)长期大剂量用药应定期进行肝肾功能和血象检查。

(7)不宜大量或长期用药以防引起造血系统和肝肾功能损害。

[禁忌证]

严重肝肾功能不全患者及对本品过敏者禁用。

[不良反应]

常规剂量下的不良反应很少，

少见

恶心、呕吐、出汗、腹痛、皮肤苍白等；

罕见

过敏性皮炎（皮疹、皮肤瘙痒等）、粒细胞缺乏、血小板减少、高铁血红蛋白血症、贫血、肝肾功能损害和胃肠道出血等。

[用法与用量]

(1)退热镇痛：口服，

①成人：一次0.3-0.6g，一日3-4次；一日量不超过2g，退热疗程一般不超过3天，镇痛不宜超过10天。

②儿童：按体重一次10-15mg/kg，每4-6小时1次。或按体表面积一天1.5g/m2，分次服，每4-6小时1次；12岁以下的小儿每24小时不超过5次量。解热用药一般不超过3天，镇痛遵医嘱。

(2)骨性关节炎：

成人常用量，口服缓释片，一次0.65-1.3g，每8小时1次。一日最大量不超过4g，疗程按医嘱。

（三）常用的药物治疗方案

1．金字塔模式

其原则是对RA初发患者从一线药开始，即以NSAIDs为首选药；

如果不能控制病情或患者不能耐受时，再改用二线药DMARDs；

如仍不能控制病情则改用三线药，即糖皮质激素。

2．下台阶模式

对病情较重的RA患者，一般在2 年内即发生骨侵蚀性改变，其原则是早期使用起效快的糖皮质激素(或NSAIDs)和甲氨蝶呤抑制炎症，一旦炎症得到控制，即逐渐停用第一台阶的药物而改用DMARDs，以最大限度地发挥各种药物的不同作用。

其目的是在关节出现损害之前控制病情，并缩短DMARDs的使用时间以减轻其毒副作用。目前已广泛采用。

3．锯齿型模式

RA一旦确诊，早期使用DMARDs，发现病情加重或复发，即更换另一种DMARDs，重新控制病情，使RA的病程呈锯齿状。

（四）治疗药物的相互作用

1．NSAIDs与小剂量阿司匹林（保护心脏）同服用会增加胃肠道出血，必须用NSAID者应加服质子泵抑制剂(PPI)或米索前列醇，或选用对乙酰氨基酚。

2．布洛芬不宜与服用小剂量阿司匹林者同用，因通过相互作用会降低阿司匹林的心脏保护作用。其他传统NSAIDs也可能有此现象。选择性NSAIDs不影响阿司匹林的抗凝作用。

3．不宜同时服用一种以上的NSAIDs，因会增加其不良反应。

4．结合患者具体情况选用NSAIDs，如年龄，并存病如心梗史、消化性溃疡史、出血史、高血压、肝肾功能、心血管病危险因子等。还要注意到即使同一NSAIDs，它对不同患者有不同疗效反应和不良反应。选药要个体化。

二、系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮3(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。

（一）用药目的与原则

1．早期诊断和早期治疗，避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。

糖皮质激素和免疫抑制药物是治疗SLE的主要药物，选择时需权衡治疗的风险与效益之比，制定具体的治疗方案。

2．轻型的SLE，虽有狼疮活动，而无明显内脏损害者，药物治疗包括：非甾体类抗炎药(NSAID)和抗疟药。

抗疟药对减少病情的活动、减少激素的副作用方面效果肯定。

据病情可加用糖皮质激素。

必要时考虑使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。

3．重型SLE的治疗分为诱导缓解和巩固治疗两个阶段。

诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病迅速缓解。根据病情选用日≥1mg/kg 剂量的糖皮质激素及免疫抑制剂如环磷酰胺并用。病情好转后再调整药物。维持治疗的目的是保持疾病的稳定，防止复燃。维持期糖皮质激素量减为一日≤10mg，免疫抑制剂也可调整剂量和类别。

4．难治性狼疮可以选用B细胞清除生物制剂，利妥昔单抗（抗CD20抗体）治疗。（二）药物治疗

目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情缓解。

强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。

SLE是一种高度异质性的疾病，临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好治疗的风险与效益之比。既要清楚且药物的不良反应，又要明白药物给患者带来的生机。

1．轻型SLE的药物治疗

患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害。

药物治疗包括：

①非甾体抗炎药(NSAIDs)：

可用于控制关节炎。

应注意消化道溃疡、出血，肾和肝功能等方面的不良反应。

②抗疟药：

可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹0.25g，每日1次，或羟氯喹0.2-0. 4g/d。

主要不良反应是眼底病变，用药超过6个月者，应每半年检查眼底。

有心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。

③沙利度胺：

对抗疟药不敏感的顽固性皮损可选择，常用量50-100mg/d，1年内有生育意向的患者忌用。

④可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过1周。

⑤小剂量激素(泼尼松≤10mg/d)有助于控制病情。

⑥权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。

应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。2．对中度活动型SLE的治疗

个体化糖皮质激素治疗是必要的，通常泼尼松剂量0.5-1mg/(kg·d)。

需要联用其他免疫抑制剂，如：

①甲氨蝶呤：

为二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。

剂量7.5-15mg，每周1次。

主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。

其不良反应有胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤导致的肺炎和肺纤维化。

②硫唑嘌呤：

为嘌呤类似物，可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。

用法1-2.5mg( kg·d)，常用剂量50-100mg/d。

不良反应包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。

少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引起严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在2-3周内复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再生障碍性贫血处理，以后不宜再用。

3．重型SLE的治疗

治疗主要分2个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。

诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解，但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染。

常用药物包括：

(1)糖皮质激素：

通常重型SLE的激素标准剂量是泼尼松1mg/kg，每日1次，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1-2 周减10%的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mg(kg·d)后，减药速度按病情适当调慢；如果病情允许，泼尼松维持治疗的剂量尽量<10mg。

在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。

可选用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，联合应用以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效，并避免长期使用较大剂量激素导致的严重不良反应。

SLE的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑-垂体-肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。

激素的不良反应除感染外，还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体质量增加、水钠潴留等。

治疗开始应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度，胸部X线片等作为评估基线，并定期随访。

(2)环磷酰胺：

是主要作用于S期的细胞周期非特异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。

其对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效的药物之一，尤其是在狼疮肾炎4(LN)和血管炎的患者中，环磷酰胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。

目前普遍采用的标准环磷酰胺冲击疗法是：

0.5-1.0g/m2体表面积，加入生理盐水250ml中静脉滴注，每3-4 周1次。

多数患者6-12个月后病情缓解。

而在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酰胺冲击治疗，延长用药间歇期至约3个月1次维持1-2年。

由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异，年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所区别，所以治疗时应根据患者的具体情况。掌握好剂量、冲击间隔期和疗程，既要达到疗效，又要避免不良反应。

白细胞计数对指导环磷酰胺治疗有重要意义，治疗中应注意避免导致白细胞过低，一般要求白细胞低谷≥3.0x109/L。

环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，1次大剂量环磷酰胺进入体内，第3天左右白细胞开始下降，7-14天至低谷，之后白细胞逐渐上升，至21天左右恢复正常。

对于间隔期少于3周者，应更密切注意血象监测。

大剂量冲击前需查血常规。

除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的不良反应包括：

性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤），出血性膀胱炎、膀胱纤维化和长期口服而导致的膀胱癌。

(3)霉酚酸酯(MMF)：

为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。

治疗LN有效，能够有效地控制Ⅳ型LN活动；不良反应总体低于环磷酰胺，但尚不能替代环磷酰胺。

其常用剂量为1-2g/d，分2次口服。

值得注意的是随着MMF剂量的增加，感染风险也随之增加。

(4)环孢素：

可特异性抑制T淋巴细胞产生白细胞介素(IL)-2，发挥选择性的细胞免疫抑制作用，是一种非细胞毒免疫抑制剂。

对LN（特别是V型LN效，环孢素剂量3-5mg(kg·d)，分2次口服。

用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用药前升高30%，需要减药或停药。

环孢素对LN的总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法，对血液系统累及的治疗有其优势。4．狼疮危象的治疗

治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。

通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。

大剂量甲泼尼龙冲击治疗通常是指：

甲泼尼龙500-1000mg，每天1次，加入5%葡萄糖250ml，缓慢静脉滴注1-2小时，连续3天为1个疗程，疗程间隔期5-30天，间隔期和冲击后需给予泼尼松0.5-1mg( kg·d)，疗程和间隔期长短视具体病情而定。

甲泼尼龙冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果，疗程多少和间隔期长短应视病情而异。甲泼尼龙冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，必须与其他免疫抑制剂，如环磷酰胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。

需强调的是，在大剂量冲击治疗前、治疗中、治疗后应密切观察有无感染发生。

(1)急进性肾小球肾炎：

表现为急性进行性少尿、水肿、蛋白尿或血尿、低蛋白血症、贫血、肾功能进行性下降、血压增高、高血钾、代谢性酸中毒等。

B超肾脏体积常增大，肾脏病理往往呈新月体肾炎。

治疗包括纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，低蛋白血症，防治感染，纠正高血压，心力衰竭等

并发症，保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗。

在评估SLE活动性和全身情况及有无治疗反应指征的同时，应抓住时机行肾脏穿刺，判断病理类型和急慢性指标，制订治疗方案。

对明显活动、非肾脏纤维化或硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素[泼尼松≥1mg( kg·d)]，或使用大剂量甲泼尼龙冲击疗法，同时用环磷酰胺冲击治疗。

(2)神经精神狼疮：

必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。

弥漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症治疗，包括抗精神病药物；

癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫治疗，注意加强护理。

抗心磷脂抗体相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。

有全身血管炎表现的明显活动证据，应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。

中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，可试用地塞米松10mg或联用甲氨蝶呤10mg鞘内注射，每周1次，2-3次。

1 晨僵：晨起病变的关节在静止不动后出现较长时间（数半小时）僵硬，如胶粘着的感觉，在适当的活动后逐渐减轻称为晨僵。

晨僵是类风湿病人都有的一种表现（当然也可以发生在骨性关节炎等疾病）。即病人晨起或经过一段停止活动后在受累关节出现僵硬感，活动受限，严重时可有全身关节僵硬感，起床后经活动或温暖后症状可减轻或消失。

2 皮肤黏膜眼综合征(mucocutaneocular syndrome)：又名斯-琼综合征(Stevens-Johnson syndrome)、渗出性多形红斑、恶性大疱性多形红斑、Fuchs综合征等。本综合征为多形渗出性红斑综合征中较严重的一个类型，主要表现以皮肤广泛不同阶段的多形皮损，口眼黏膜病变及全身中毒症状。

3 系统性红斑狼疮（SLE）：是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病，早期、轻型和不典型的病例日渐增多。有些重症患者（除患者有弥漫性增生性肾小球肾炎者外），有时亦可自行缓解。有些患者呈“一过性”发作，经过数月的短暂病程后疾病可完全消失。

4 狼疮肾炎(LN)：是SLE的重要临床组成部分。肾脏受累的临床表现有蛋白尿、红细胞尿、白细胞尿、管型尿及肾小球滤过功能下降和肾小管功能减退。肾脏损害的严重程度与SLE的预后密切相关肾脏受累及进行性肾功能损害是SLE主要死亡原因之一，应引起临床足够重视。