医院感染检查细则

医院感染检查细则

科主任、各位医生、各医院感染管理小组成员：

2007年医院管理年检查涉及院感的有六条，分值25分，检查方式有：

1、感染管理科现场查看资料；

2、到发生MRSA的病房询问医护人员的做法；

3、现场查看胃镜清洗消毒操作及记录，询问腹腔镜清洗消毒方法并现场查看灭菌包是否符合清洗消毒的要求；

4、现场查看内外科各一病房、ICU和医疗废物暂存地；

5、提供院感持续改进资料等；

特别注意：“MRSA的控制措施”督查方式大致如下：

（管理年已查过的医院网上经验发布）

先从细菌室调出近期分离到的MRSA报告单，选择其中的3份（内科、外科、ICU各1份），根据报告单调出3份住院病历，拿着报告单和住院病历到相应的科室找到分管的床位医师，与床位医师进行面对面的沟通与提问：（1）介绍该病人的病情与感染情况；

（2）分析发生感染的原因？

（3）当得知实验室的报告后你做了哪些工作？

（4）从医院感染管理角度，你是怎样处理该病人的？（包括诊断、报告、指导抗菌药物临床应用、消毒措施、接触隔离措施与标识、手卫生措施、垃圾处理、医务人员与病人的宣教等）

（5）当医师回答应该加强手卫生后，请演示如何实施手卫生的？现场考核洗手和消毒手方法（操作演示）。提问医师MRSA的控制措施（口头回答）以及医院感染管理部门对你进行了哪些知识培训？

请各位医生注意以上问题，谢谢。

附件：

1、耐药菌感染管理办法（试行）

2、医院感染管理检查表（2007年卫生部医院管理年）

医务处院感办2007年8月

耐药菌感染管理办法（试行）

《医院感染管理分册》P24-P25 列入管理的主要耐药菌：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），耐万古霉素肠球菌，泛耐药鲍曼不动杆菌，泛耐药铜绿假单胞菌等，凡在微生物化验单上敲有“耐药菌”字样的均纳入本管理办法中。

管理办法：接触隔离

具体措施：

1、微生物科发现特殊耐药菌时在化验单上敲红色“耐药菌”章；

2、床位医生根据药敏结果及时调整抗菌药物的使用，如有疑问咨询微生物科；

3、护士遵照医嘱在病例夹上贴特殊隔离标记；

4、病房内医务人员按以下要求做好消毒隔离：

（1）按照特殊感染进行床边隔离（有条件进单独病室），该患者的所有治疗护理放在最后执行或单独执行，主要用具单独使用；

（2）加强洗手和手消毒，包括医生、护士、护工、工勤人员、家属。处理患者伤口、导管、被血液、体液严重污染的物品时必须戴手套，必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣；

（3）对使用过的器械、物品及可能被污染的物体表面做好消毒处理；患者解除隔离、转床或出院后对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒；必要时采样；

（4）污物直接送污物室，不得暂存治疗室或其它场所；

（5）重视会诊及防止床边检查操作时的交叉感染，以防科室间耐药菌传播；

（6）检出耐药菌部位连续二次培养无耐药菌出现或临床感染症状消除1周以上时，解除耐药菌隔离措施；

（7）同一病区不同病人短时间内出现3例或以上同种同源耐药菌时，在加强消毒隔离同时立即报本部门负责人，由本部门负责人核实后报医院感染控制办公室。

院感办2007