肛裂模板

姓名性别年龄住院号

入院记录

姓名：出生地：

性别：现住址：

年龄：工作单位：

民族：入院日期：年月日时

婚姻：病历采集日期：年月日时

职业：病史陈述者：患者本人

发病节气：

主诉：便后肛门疼痛伴大便带血反复发作30年。

现病史：患者缘于30年前无明显诱因出现便后肛门疼痛，伴大便带血，血量不多，色鲜红，曾外用痔疮膏（药物名称和剂量不详）治疗，上述症状可逐渐自行缓解。以后上述症状反复出现，无腹痛及腹泻，无发热及寒战，无肿物脱出。今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊以“肛裂”收入院。患者自发病以来无腹胀、腹痛、腹泻，无明显体重减轻，小便正常，大便每日1次，干便，纳可，夜寐安。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，有预防接种史，否认手术、外伤史，否认输血、中毒史，否认食物和药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，未曾到过牧区及疫区，有烟酒嗜好，吸烟每天10支，偶有饮酒，否认性病接触史及冶游史，无地方性疾病史及职业病史。

婚育史、月经史：24岁结婚，孕1产1，1子，体健，配偶体健。17 岁3-4/30--40 末次月经2009年2月5 日月经量正常，无痛经史。

家族史：父母及兄弟姐妹均健康，否认家族遗传病史及家族中类似病史。

体格检查

T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg

一般情况：

中医望、闻、切诊情况：

望神：神志清楚，精神良好，表情正常。

望色：正常面容，色泽红润。

望形：发育正常，营养一般，体型中等。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰。语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔黄腻。

脉象：脉弦滑。

姓名性别年龄住院号

皮肤、粘膜及全身浅表淋巴结：

全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头面部：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，口鼻无异常。

颈部：颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，颈软无抵抗。

胸部：胸廓对称无畸形，乳房大小正常，无红肿压痛，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心音有力，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平坦，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，叩鼓音，无移动性浊音，双肾无叩击痛，肠鸣音正常存在。

外阴及肛门：外阴及外生殖器未见异常，肛门部情况详见专科情况。

脊柱、四肢：脊柱、四肢无畸形，各关节无红肿活动自如，各椎体无叩击痛。指趾甲红润、光泽、形态正常。

神经系统：感觉及运动正常，四肢肌力、肌张力正常，角膜反射、腹壁反射、双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，不亢进，双侧巴彬斯基征、克尼格氏征阴性。

肛肠科专科检查（截石位）：

视诊：6、12点肛缘可见皮赘，约1×1cm。6点肛管处可见长约2cm纵行性溃疡。

指诊：因痛未查。

肛门镜：因痛未查。

图示：

辅助检查：待回报

入院诊断：

中医诊断：肛裂

湿热型

西医诊断：肛裂

住院医师：

主治医师：

2009年3月18日

姓名性别年龄住院号

2009年3月18日 10：00

患者朱小英，女性，52岁。主因便后肛门疼痛伴大便带血反复发作30年于2009年3月18日10：00由门诊以“肛裂”收入院。

病例特点：①中年女性②患者缘于30年前无明显诱因出现便后肛门疼痛，伴大便带血，血量不多，色鲜红，曾外用痔疮膏（药物名称和剂量不详）治疗，上述症状可逐渐自行缓解。以后上述症状反复出现，无腹痛及腹泻，无发热及寒战，无肿物脱出。今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊以“肛裂”收入院。③患者自发病以来无腹胀、腹痛、腹泻，无明显体重减轻，小便正常，大便每日1次，干便，纳可，夜寐安。④查体：神清语利，查体合作，心肺腹无异常。专科情况：（截石位）视诊：6、12点肛缘可见皮赘，约1×1cm。6点肛管处可见长约2cm纵行性溃疡。指诊：因痛未查。肛门镜：因痛未查。⑤辅助检查：待回报

初步诊断：

中医诊断：肛裂

湿热型

西医诊断：肛裂

辨病辨证依据：

患者主因便后肛门疼痛伴大便带血反复发作30年入院，症见：便后肛门疼痛，伴大便带血，血量不多，色鲜红。舌质红，苔黄腻，脉弦滑，四诊合参，当属祖国医学“肛裂”范畴，证属湿热型，患者饮食不节，损伤脾胃，运化失常，湿热内生，下注大肠，蕴阻于肛门而发本病。舌红、苔黄腻、脉弦滑为湿热型，病在大肠为实证。

中医鉴别诊断：

慢性湿疡：由急性或亚急性湿疡日久不愈转变而成，肛门皮肤增厚粗糙，呈苔藓样变，弹性减弱或消失，伴有皲裂，颜色棕红或灰白色，皮损边界不清楚，瘙痒剧烈，病程较长，常久延不愈，反复发作。

西医诊断依据：

1.症状：便后肛内肿物脱出伴偶有便血20年。

2.体征：：截石位肛缘3、7、11--1点可见一皮赘隆起。指诊可及质软肿物，无指套染血，肛门括约肌收缩力正常。肛镜见3、7、11点齿线上暗红色粘膜隆起，齿线上下肿物相连。

西医鉴别诊断：

1、肛门皮肤皲裂：多由肛门瘙痒症、肛门湿疹等继发引起，裂口表浅而短，不到肛管，疼痛轻而出血少，瘙痒较重，无溃疡、裂痔和肛乳头肥大等并发症。

2、肛门结核：溃疡形态不规则，边缘潜行，疼痛轻，无裂痔，在做病理检查时可见结核结节和干酪样坏死病灶。

诊疗计划：

姓名性别年龄住院号

1、肛肠科入院护理常规。

2、二级护理。

3、普食。

4、治疗期间忌食辛辣。

5、治以清热利湿为则，给予柏硝祛毒洗剂 100毫升坐浴 2/日。

6、完善相关入院检查。

7、择期手术。

医师：