39临床病理学

病理学作为一门医学基础学科，一方面研究疾病的病因、发生机制，为人类认识和掌握疾病发生发展规律，为防治疾病提供了重要的理论基础，同时病理学从创建以来就在临床医学的实践中担负了重要的使命，即同临床医师一起对各种疾病做出诊断，因此病理学也是一门重要的临床学科。

一、临床病理学的任务

1、确定疾病的诊断。

2、为临床选择治疗方案提供依据。

3、提供有关病人预后的信息。

4、了解疾病的发展及判断疗效。

5、为医学科学研究积累资料。

6、为提高临床诊断水平服务。

二、病理诊断的种类

1．细胞学病理诊断：主要是通过对人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断，当前主要用于肿瘤的诊断。其特点是损伤小，操作简单，经济、快速、安全，且常有较高的阳性率。其不足之处是可出现假阳性和假阴性，往往只能区别病变的良恶性，进一步分类有困难。此外，一些主要依赖组织结构区别良恶性的病变(如小细胞性淋巴瘤与淋巴结反应性增生、内分泌肿瘤的良恶性)诊断有困难。因此，对细胞学阳性的病人，在施行重大治疗措施前要作组织学诊断证实并进行分型。

2．组织学病理诊断：是病理诊断中最重要的部分，常常是最后的诊断。其依赖于对活检组织或手术标本的肉眼及光学显微镜观察，通过对病变组织及细胞形态的分析和识别，对各种疾病进行诊断。常规的病理检查通常是甲醛固定、石蜡包埋、切片苏木素—伊红(HE)染色即可进行观察。大多数病例通过该方法可得到确诊，但疑难病例的诊断则需要通过免疫组织化学、特殊染色、电镜或分子生物学等方法进一步检查才得以完成。

3．手术中病理诊断：包括手术中的冷冻切片，快速石蜡切片和细胞学诊断。手术中的病理诊断主要适用于①确定病变性质。②了解恶性肿瘤浸润及扩散的情况。③确定所取的标本是否含有足够做出诊断的组织。由于手术中病理诊断取材有限、组织图像不如常规切片好、做出诊断的时间短等原因，其准确率不如常规病理诊断。其准确率在90％一98％，有2％一3％的延迟诊断(即不能立即做出诊断，需等常规切片)。

三、病理与临床

获得完整而准确且较为迅速的病理诊断，除了病理医师对疾病的临床和病理形态的了解及正确的判断外，同时也取决于临床医师对病理诊断的全面了解和积极参与。临床医师应注意做好以下几方面的工作：①尽量争取活检标本具有代表性。取材要取最可疑的病灶，且有一定的深度，避开坏死和明显继发感染区，避免挤压和烧灼。很大的标本宜标明解剖部位，淋巴结活检宜完整切除送检等。②填写好病理检查申请单。清楚填写病人姓名、性别、年龄、病房、床号、住院号或门诊号、临床病史、有关的影像学和实验室检查结果、手术所见、取材部位和临床诊断等，这些内容对病理诊断均有重要意义。如病人曾经作过病理检查，还需注明以往的病理号以备查。③病理标本及时固定与送检。

④熟悉各种病理诊断方法、适用范围及其局限性。

四、正确理解病理诊断报告

并非所有的送检标本均可得到确切的病理诊断，其原因是所送检的材料无代表性、病变处于早期阶段其特征性尚未完全表现出来或有些疾病在形态学上特征不突出等。病理医师只能实事求是，根据病理材料客观地做出诊断，既不能诊断过头，也不能诊断不足。

根据病理材料对病理诊断的支持程度一般采用以下几种不同层次的诊断：

(1)病变具有明确的形态特征，直接做出诊断，如鼻咽低分化鳞状细胞癌、喉结核。

(2)病变的特征虽指向某种疾病，但尚无十足的把握，则在诊断病名前冠以“考虑”或“可能”。如支气管镜下活检组织中见到很多深染挤压的细胞条素，但异型性明显的小细胞很少，则诊断考虑为小细胞未分化癌。病变性质能肯定但分型尚无把握时，也常如此，如“肺癌，腺癌可能性大”。

(3)病变虽有一定的特征，但可供诊断的组织太少，难以完全肯定诊断时常在诊断病名前加上“疑为”或“高度疑为”字样。这种情况在各种内镜检查和针吸活检标本中较多，若经深切组织蜡块后仍不能肯定诊断，则需重新取材才能进一步肯定诊断。

(4)送检组织无诊断特异性或某些疾病本身在活检诊断中无特征性，而其组织形态与临床诊断相符，则常在病名冠以“符合”。

(5)送检材料的材料中仅见某疾病的部分特征，诊断依据尚不足，既不能肯定，也不能否定临床诊断时，则可写明“不能排除”或仅作镜下描述，以供参考。例如增生的淋巴组织，不能排除恶性淋巴瘤。对非明确的诊断，一般需进一步确诊。

(6)特殊情况或必要时，在病理诊断书中可另加附注说明，包括对病变的进一步解释，对临床提出某些要求和建议等。如：(颈)淋巴结转移性乳头状腺癌，建议临床检查甲状腺、腮腺等部位。

五、尸体解剖

尸体解剖是对尸体进行病理诊断，观察病变所在部位和性质，查找死亡原因。它有利于积累经验和提高医疗水平，是病理学的基本研究方法之一。尸体解剖可较全面地观察疾病过程中各器官的病理改变，结合死者生前一系列临床表现得出正确的诊断，并查明死亡原因，从而验证活检诊断或临床诊断是否正确。

通过尸检还能及时发现和确诊某些传染病、地方病、流行病，并为防治措施提供依据。通过对常见病、多发病以及其他疾病的尸检，可为深入研究这些疾病提供大量人体病理材料，是研究疾病的极其重要的方法和手段。一个国家尸检率的高低往往可以反映其文明进步的程度，世界上不少国家尸检率达到90％以上，有的国家在法律中对尸检作了明文规定。我国医院分级管理标准要求三级医院的尸检率≥15％，二级医院≥10％，因此临床医师应关心和支持尸检工作，同时应做好舆论宣传，对死亡的病人应尽量争取能做尸检，特别对比较少见、疑难、死因不明的病例，更应积板争取，不要轻易放弃尸检机会。

(一)申请尸检注意事项

1．填写好尸检申请单，包括：姓名、年龄、性别、死亡时间、详细病史、临终前表现、临床诊断、疾病诊断及死因诊断，各项重要检查结果如B超、X光、血常规、血压等。

2．尸检申请单上一定要有直系亲属或组织单位签名，否则病理科医师不能做尸检。

3．尸检申请单填好后，及时送病理科，通知病理科作解剖，以免尸体腐败。

4．对准备作尸体解剖，但手续尚未办好，或要等待1—2天者，可先通知病理科，将尸体放入尸体冷藏室，以防尸体腐败、自溶，影响诊断。

(二)解剖报告书

尸解后，做好大体解剖记录。全身内脏器官均按常规取材、固定，进行切片组织学检查，然后进行综合分析，向临床医师发出最后尸体解剖报告书。尸检报告书主要内容有如下。

1．主要病症：即直接引起死亡的主要疾病。

2．死亡原因：是指致死的直接原因，如心力衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭或休克等。

3．解剖诊断：包括所有全身各脏器大体及显微组织学诊断。主要脏器病变写在前面，次要病变写在后面，以报告书的形式报告。

4．对复杂病例，必要时可加以讨论，包括对疾病发生、发展及死因的分析。

5．对疑难病例、死因不明病例、少见病例或临床误诊病例均可举行临床病理讨论会，以便临床医师和病理医师对疾病、死因进行更深人分析，从中取得经验，以利于医疗水平的提高。

基本知识问答

1．病理学上所指的组织损伤是什么?

组织和细胞遭到不能耐受的有害因子刺激后，引起细胞及其间质的物质代谢、组织化学、超微结构乃至光镜和肉

眼可见的异常变化，称为组织损伤。

2．何谓萎缩?病理性萎缩常见有哪些类型?请各举一例说明。

萎缩是指已正常发育的实质细胞、组织或器官的体积缩小。组织与器官的萎缩除了其自身实质细胞体积缩小外，也可伴发实质细胞的数量减少。常见的病理性萎缩有：

(1)营养不良性萎缩，如脑动脉硬化时大脑萎缩。

(2)压迫性萎缩，如肾盂积水。

(3)失用性萎缩，如骨折后长期固定后肌肉萎缩。

(4)去神经性萎缩，如小儿麻痹症下肢肌萎缩。

(5)内分泌性萎缩，如席蒙氏病。

3．何谓可逆性损伤，常见的有哪些?

可逆性损伤旧称变性，是指细胞或细胞间质受损伤后，由于代谢障碍，而使细胞内或细胞间质内出现异常物质或正常物质异常蓄积的现象，通常伴有功，能低下。常见有细胞水肿、脂肪变、玻璃样变、淀粉样变、黏液样变、病理性色素沉着和病理性钙化等。

4．何谓脂肪变性，脂变常发生于哪些器官?

中性脂肪(三酰甘油)的蓄积在非脂肪细胞的细胞质中称为脂肪变性。见于心、肝、肾和骨骼肌等器官和组织。

5．何谓细胞水肿?常见于哪些器官?原因如何?

细胞水肿又称之为细胞水肿或水变性，表现为细胞肿大，细胞质内有许多细微淡红色蛋白颗粒，肉眼观察时可见脏器肿大，失去光泽，苍白混浊。常见于心、肝、肾等器官的实质细胞，多由于感染、中毒、缺氧等原因引起。

6．何谓玻璃样变性?常见玻璃样变性有哪些类型?

玻璃样变性(简称玻变)是指细胞内或间质中出现HE染色为均质嗜伊红半透明状的蛋白质蓄积称为玻璃样变。玻璃样变包括细胞内玻璃样变、血管壁玻璃样变和结缔组织玻璃样变。

7．何谓坏死?坏死分为哪几种?

坏死是指机体(活体)局部组织或细胞死亡。常见坏死的类型有凝固性坏死、液化性坏死、纤维素样坏死和坏疽。

8．何谓凋亡?凋亡细胞的形态和生化特征有哪些?

凋亡是由体内外某些因素触发细胞内预存的死亡程序而导致的细胞主动性死亡方式，在形态和生化特征上都有别于坏死。

其形态学特征是细胞皱缩，胞质致密，核染色质边集，而后胞核裂解，胞质出现芽突并脱落，形成含核碎片和／或细胞器成分的膜包小体，称为凋亡小体，由吞噬细胞吞噬、降解。其生化特征是内切核酸酶和需钙蛋白酶活化，早期出现180—200bp的DNA降解片段，在电泳中呈特征性的梯带状，以及半胱氨酸—天冬氨酸蛋白酶和凋亡蛋白酶活性增高。

9．何谓肉芽组织?它有哪些功能?

肉芽组织是由新生毛细血管、成纤维细胞、多少不等的炎性细胞所构成的新生结缔组织，鲜红色，质软似鲜嫩肉芽，故称肉芽组织。其主要功能包括：(1)抗感染及保护创面。(2)机化血凝块、坏死组织及其他异物。(3)填补伤口及其他缺损。

10．何谓完全再生和不完全再生?

再生组织完全保持原有组织的结构和功能称完全再生。组织缺损后，不能通过原组织的再生恢复原来的结构与功

能，而由纤维结缔组织代之，称不完全再生。

11．试述“一期愈合”的含义及条件。

“一期愈合”指较短时间内，创口(切口)完全愈合，仅留下一条线状瘢痕。其条件是：组织缺损少，创缘整齐，无感染，经粘合或缝合后能使创面对合严密。一般无菌手术伤口应该属“一期愈合”。

12．“二期愈合”的伤口与“一期愈合”伤口有什么不同?

二期愈合有如下特点：

(1)组织坏死多，或由于感染，继续引起明显的局部组织变性、坏死及炎症反应，只有等到感染被控制，坏死组织基本被消除后，组织再生才能开始。

(2)伤口大，只有从伤口底部及边缘长出多量的肉芽组织才能将伤口填平。

(3)愈合时间长，形成瘢痕大。

13．何谓淤血?引起淤血的原因有哪几种?各举例说明。

淤血是由于静脉血液回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内，使受影响的局部器官或组织内血液含量异常增多的现象。常见淤血的原因有

(1)静脉血管受压：如肠套叠、妊娠子宫压迫髂静脉。

(2)静脉血管阻塞：如静脉内血栓形成，栓子栓塞。

(3)心力衰竭：如左心衰致肺淤血，右心衰致肝淤血

14．淤血有哪些后果?举例说明。

淤血可引起器官或组织的萎缩、变性、坏死、硬化、水肿、出血等，如肝淤血形成槟榔肝甚至淤血性肝硬化，肺淤血引起肺水肿及肺褐色硬变。

15．何谓血栓，其形成条件如何?

在活体心脏或血管内血液凝固或血流中某些成分凝集形成的固体质块称血栓。其形成条件为：心血管内皮细胞损伤，血流状态改变和血液凝固性增加。

16．常见血栓有哪几种?常发生于哪些部位?

(1)白色血栓：主要见于静脉血栓起始部、心脏和动脉内血栓。

(2)混合血栓：主要见于静脉及心房附壁血栓、动脉瘤内血栓。

(3)红色血栓：见于静脉血栓尾部。

(4)透明血栓：见于微循环小血管内的微血栓。

17．何谓栓子?常见的栓子有哪些?

引起血管栓塞的异常物质称为栓子。常见的栓子有：血栓栓子、脂肪栓子、空气栓子、细胞栓子、细菌栓子和羊水栓子等。

18．何谓梗死?引起梗死的原因有哪些?

器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的组织坏死称为梗死。常见梗死的原因有：血栓形成，动脉栓塞，动脉痉挛和血管受压闭塞。

19．常见的出血性梗死部位有哪些?其条件如何?

常见的出血性梗死部位有肺、肠。形成出血性梗死的条件有：高度淤血，组织疏松和具有双重血液供应的脏器。

20．简述血栓形成对机体的影响。

血栓形成对机体起着有利和不利两个方面的影响。

(1)血栓形成是机体自动止血的防御措施，如外伤、胃及十二指肠溃疡出血，形成血栓，堵塞破口，起止血作用。

(2)血栓形成对机体主要的危害是引起局部甚至全身性血液循环障碍，如阻塞血管、引起栓塞、导致心瓣膜变形和广泛出血。危害的严重程度与阻塞管腔的程度、阻塞血管的大小、阻塞器官的部位、阻塞发生的速度以及侧支循环建立的状况等有关。

21．血栓本身的结局有哪些?

其结局有：①血栓软化、溶解、吸收。②机化及再通。③血栓钙化。

22．何谓炎症?炎症的主要临床表现是什么?

炎症是具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应。炎症局部主要临床表现为红、肿、热、痛和局部功能障碍。在损伤因子刺激较为强烈、组织损伤较为严重的情况下，常出现不同程度的全身反应，如发热和白细胞增多等。

23．炎症的局部基本病理变化是什么?

炎症的局部基本病理变化通常包括局部组织的变质、渗出和增生。

(1)变质：炎症局部组织发生变性和坏死。

(2)渗出：炎症局部组织血管内的液体、蛋白质和白细胞通过血管壁进入间质或浆膜腔或体表、粘膜表面的过程。

(3)增生：包括实质细胞和间质细胞增生。

24．何谓急性炎症和慢性炎症?各有何病变特征?

炎症通常可依其病程经过分为两大类：急性炎症和慢性炎症。急性炎症起病急骤，持续时间短，几天到1个月，以液体和血浆蛋白质的渗出及中性粒细胞游出为其病变特征。对各种不同的致炎因子，急性炎症反应的表现比较一致。慢性炎症持续时间较长、数月到数年，以巨噬细胞和淋巴细胞、浆细胞的浸润为主，伴有小血管和结缔组织增生为其特征。

25．试述急性炎症的结局。

(1)痊愈：大多数急性炎症能够痊愈。在炎症过程中，病因被清除，炎性渗出物和坏死组织被吸收，周围健康的细胞再生修复，如损伤组织原来的结构和功能完全恢复，为痊愈；如炎症灶坏死范围较广，则由肉芽组织修复，留下瘢痕，不能完全恢复组织原有的结构和功能。

(2)迁延不愈，转为慢性。

(3)蔓延扩散。在病人抵抗力低下或病原微生物毒力强、数量多的情况下，病原微生物可通过局部蔓延、淋巴管和血行蔓延，血行蔓延可导致毒血症、菌血症、败血症和脓毒败血症。

26．何谓肉芽肿性炎症?常见的病因有哪些?

肉芽肿指由渗出的单核细胞和局部增生的巨噬细胞增生构成的、境界清楚的结节状病灶，直径一般存o．5～2mm。以肉芽肿形成为特点的特殊性慢性炎症称为肉芽肿性炎症。常见的病因如下。

(1)某些细菌感染，如结核、麻风和伤寒等。

(2)螺旋体感染，如梅毒。

(3)真菌和寄生虫感染，包括组织胞浆菌病和血吸虫病等。

(4)异物，如手术缝线、石棉和滑石粉等。

(5)原因不明，如结节病等。

27．何谓浆液性炎症?有何临床表现?试举例说明。

浆液性炎症以血浆渗出为其特征，含有3％一5％的蛋白质，其中主要为清蛋白。同时混有少量白细胞和纤维素。浆液性炎症常发生于疏松结缔组织、浆膜和粘膜等处。浆液性渗出物弥漫地浸润于组织内，局部出现明显的炎性水肿，如毒蛇咬伤、皮肤Ⅱ度烧伤时，在表皮内形成水疱；体腔的浆液性炎症造成炎性积液，如结核性胸膜炎、风湿性关节炎等。粘膜的浆液性炎症又称浆液性卡他，如感冒初期的鼻炎。

28．何谓纤维素性炎症?临床上哪些疾病属于纤维素性炎症?

纤维素性炎症以纤维蛋白原渗出为主，继而形成纤维蛋白，即纤维素。HE切片中可见大量红染的纤维素交织成网状，间隙中有中性粒细胞及坏死细胞的碎片。大片纤维素在镜下表现为片状、红染、质地均匀的物质。病变常发生于粘膜、浆膜和肺。发生在粘膜的纤维素性炎症有白喉、细菌性痢疾等。渗出的纤维素、白细胞和坏死的粘膜上皮常混合在一起，形成灰白色的膜状物称为伪膜，又称为伪膜性炎。发生在浆膜的纤维素性炎症有纤维素性胸膜炎、纤维素性心包炎等。发生在肺的纤维素性炎症，有大叶性肺炎等。

29．何谓化脓性炎症?化脓性炎症有哪些类型?

化脓性炎症是以中性粒细胞大量渗出为特征的炎症，常伴有不同程度的组织坏死和脓液形成，多由化脓菌引起。根据化脓性炎症发生的原因和部位的不同，可将其分为以下三类：

(1)表面化脓和积脓：表面化脓是指浆膜或粘膜组织的化脓性炎症，当发生在浆膜或胆囊、输卵管的粘膜时，脓液则在腔内蓄积，称为积脓。

(2)蜂窝织炎：疏松组织中大量中性粒细胞弥漫性浸润称为蜂窝织炎。主要由溶血性链球菌引起。

(3)脓肿：为局限性化脓性炎症，主要特征为组织发生坏死溶解，形成充满脓液的腔，称为脓肿。

30．何谓肿瘤?肉眼应从哪些方面观察肿瘤?

肿瘤是机体的细胞异常增殖形成的新生物，常表现为局部肿块。这种异常增殖一般是克隆性的。肿瘤的形成，是在各种致瘤因素作用下．细胞生长调控发生严重紊乱的结果。肉眼上应从下面几个方面观察肿瘤：肿瘤的数目和大小，肿瘤的形状，生长方式，有无包膜，肿瘤的颜色和肿瘤的质地等。

31．何谓肿瘤的异型性?它与分化程度有什么关系?

肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性(atypia)。肿瘤组织的异型性反映肿瘤组织的成熟程度，即分化程度。异型性小者，说明它和正常组织相似，肿瘤组织成熟，肿瘤组织分化程度高。相反，异型性越明显，表示肿瘤组织分化程度越低。区别这种异型性是区别肿瘤良、恶性的主要组织学依据。

32．何谓肿瘤的结构异型性，表现在哪些方面?

肿瘤组织在空间排列方式上与相应正常组织的差异称为肿瘤的结构异型性。良性肿瘤的细胞异型性不明显，但有不同程度的结构异型性，如纤维瘤的细胞和正常纤维细胞很相似，只是其排列与正常纤维组织不同，呈编织状。恶性肿瘤的组织结构异型性明显．细胞排列紊乱，失去正常的层次和排列。

33．恶性肿瘤细胞的异型性表现在哪些方面?

良性肿瘤细胞的异型性小，一般与其发源的正常细胞相似。恶性肿瘤细胞具有高度的异型性，表现为以下特点。

(1)恶性肿瘤细胞一般比正常细胞大。

(2)瘤细胞呈多形性。瘤细胞的大小和形态很不一致，有时出现瘤巨细胞。

(3)肿瘤细胞核体积增大，胞核与细胞质的比例(核浆比)增高。

(4)核的大小、形状和染色差别大(核的多形性)，细胞核体积增大，核大小形状不一，并可出现巨核、双核、多核或奇异形核。

(5)核仁明显，体积大，数目增多。

(6)核分裂象增多，出现病理性核分裂象。

34．肿瘤的生长方式有哪几种?

肿瘤的生长方式有下列三种。

(1)膨胀性生长：这是大多数良性肿瘤的生长方式，瘤细胞生长缓慢，不侵袭周围正常组织，随着肿瘤体积的逐渐增大，将四周组织推开或挤压。这样生长的肿瘤往往呈结节状，周围常有完整的包膜，与周围组织分界清楚。

(2)浸润性生长：为大多数恶性肿瘤的生长方式，瘤细胞侵入周围组织间隙、淋巴管或血管内，像树根长人泥土一样，浸润并破坏周围组织，因而肿瘤没有包膜，与临近组织无明显界限。

(3)外生性生长：发生在体表、体腔表向或管道器官表面的肿瘤常向表面生长，形成突起的乳头状、息肉状、蕈状或菜花状肿物。

35．肿瘤的扩散有哪些途径?

(1)局部浸润和直接蔓延：随着肿瘤的不断长大，瘤细胞常常连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束侵入并破坏邻近正常器官或组织继续生长，称为直接蔓延。

(2)转移：瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到其他部位而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，此过程称为转移。常见的转移途径有淋巴管转移、血行转移、种植性转移。

36．试述肿瘤的分化和分化程度。

肿瘤组织在形态和功能上均可表现出与其来源的正常组织的相似之处，这种相似性称为肿瘤的分化，相似的程度称为肿瘤的分化程度。如果肿瘤的形态和功能比较接近正常组织，则为分化程度就高或分化好；如果相似性较小，则说明其分化程度低或分化差；如果肿瘤完全缺乏与正常组织的相似之处，称为未分化肿瘤。

37．列表说明常见肿瘤的免疫组织化学标记。

常见肿瘤的免疫组织化学标记

（图略）

38．列表比较良性肿瘤与恶性肿瘤的区别。

良性肿瘤与恶性肿瘤的区别

（图略）

39．举例说明肿瘤的命名原则。

肿瘤命名的一般原则是良性肿瘤在其来源组织名称后加一“瘤”字，如平滑肌的良性肿瘤称为平滑肌瘤，腺上皮的良性肿瘤称为腺瘤。上皮组织的恶性肿瘤统称为“癌”，如鳞状细胞癌。间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤，如纤维肉瘤、横纹肌肉瘤等。

少数恶性肿瘤不按上述原则命名，如有些在来源组织名称后加“母细胞瘤”，如神经母细胞瘤。有些在肿瘤的名称前加“恶性”两字，如恶性黑色素瘤等。有些恶性肿瘤以人名命名，如尤文瘤、霍奇金病等。有些则采用习惯名称，如乳头状瘤等。

40．何谓癌前病变?常见的癌前病变有哪些?

癌前病变是指某些本身不是恶性肿瘤，但具有发展成为恶性肿瘤潜在可能性的病变。常见的癌前病变有以下几种：大肠腺瘤、粘膜白斑、子宫颈糜烂、纤维囊性乳腺病、慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、溃疡性结肠炎、皮肤慢性溃疡等。

41．何谓原位癌?何谓上皮内瘤变?

原位癌是指癌变仅见于粘膜上皮层内或皮肤表皮层内，常波及上皮的全层，但基底膜完整，无间质浸润的癌。原位癌是一种最早期癌，如能及时发现和治疗可防止其发展为浸润性癌。

上皮内瘤变(intraepithelialneoplasia)是描述上皮从非典型增生到原位癌这一连续过程。将轻度和中度非典型增生分

别称之为上皮内瘤变I级和Ⅱ级，重度非典型增生和原位癌统称为上皮内瘤变Ⅲ级。

42．列表比较癌与肉瘤的区别。

癌与肉瘤的区别表

（图略）

43．何谓癌肉瘤?

同一肿瘤中既有癌又有肉瘤成分者称为癌肉瘤。癌的成分可为鳞状细胞癌、移行细胞癌、腺癌、分化差的癌等；肉瘤成分可为纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤等。癌和肉瘤的成分可按不同比例混合。

44．风湿病的基本病变分哪几期?

基本病变可分为三个时期。即变质渗出期，增生期(亦称肉芽肿期)和瘢痕期(或愈合期)。

45．风湿性心内膜炎的主要病理改变如何?

风湿性心内膜炎主要累及心瓣膜，其中以二尖瓣最常受累(约50％)，二尖瓣和主动脉瓣共同受累次之，三尖瓣受累者少，肺动脉瓣病变则极罕见。典型者在内膜闭锁缘上形成单行排列的细小赘生物。赘生物直径为1～2mm，灰白色，半透明状，附着比较牢，一般不易脱落。赘生物系由血小板和纤维素形成的小血栓，由于小血栓呈疣状突起，故又有疣状心内膜炎之称。

46．急性细菌性心内膜炎形成的疣赘物有什么特点?

一般较大，质地松软，灰黄或浅绿色，易脱落而形成含菌栓子，引起心、脑、肾、脾等脏器栓塞和梗死，以及形成多发性栓塞性小脓肿。

47．风湿性心脏病二尖瓣狭窄时，可以引起哪些器官的淤血性改变?

(1)心脏：左心房扩大，严重时右室、右房也扩大。

(2)肺脏：淤血、水肿及漏出性出血，长期慢性肺淤血可引起肺褐色硬化。

(3)大循环淤血：各脏器淤血水肿，肝脏淤血肿大。长期慢性肝淤血，可引起槟榔肝。

48．高血压病最常累及哪些脏器?其主要病理特点如何?

高血压病最常累及的是心脏、肾脏、脑和视网膜。心脏主要病理表现为向心性肥大，心室腔不扩张，心肌肥厚。肾脏表现为原发性颗粒性固缩肾，为双侧对称性、弥漫性病变。脑表现为脑内细小动脉硬化或破裂，出现脑萎缩、脑软化、脑出血等。视网膜病变表现为细动脉硬化、血管迂曲、严重者视盘水肿、视网膜出血、视力减退。

49．动脉粥样硬化斑块常见的继发变化有哪些?

常见的有斑块内出血，斑块破裂、血栓形成、钙化、动脉瘤形成、血管管腔狭窄等。

50．冠状动脉粥样硬化常累及哪些动脉段?冠状动脉粥样硬化对心脏的影响如何?

冠状动脉粥样硬化以左冠状动脉前降支发病最多，其余依次为右冠状动脉主干、左冠状动脉主干或左旋支、后降支等。冠状动脉粥样硬化对心脏的影响取决于动脉管腔狭窄的程度、管腔阻塞的速度和侧支循环建立等状况，可出现心绞痛、心肌梗死等。

51．心肌梗死常见的合并症有哪些?

心肌梗死常见的合并症有心力衰竭、心脏破裂、室壁瘤、附壁血栓形成、心源性休克、急性心包炎和心律失常等。

52．硅沉着病的基本病变是什么?其并发症有哪些?

硅沉着病简称硅肺(旧称矽肺)，其基本病变是硅结节的形成和肺组织的弥漫性纤维化。其并发症有①肺结核病。②慢性肺源性心脏病。③肺部感染和阻塞性肺气肿。

53．试述支气管扩张症的肉眼病变特点。

病变支气管可呈圆柱状、囊状或梭形扩张。扩张的支气管和细支气管可连续延伸至胸膜下，亦可呈节段性扩张。各种形状扩张可同时并存，由豌豆至鸡蛋大，数目多少不等。扩大的支气管腔内常含有黄色或黄绿色粘稠的脓性或血性渗出物，并常因腐败菌寄生、分解而具有臭味。支气管粘膜常因管壁平滑肌萎缩、破坏或粘膜增生肥厚而形成纵行皱襞。周围肺组织呈不同程度的萎陷、纤维化和肺气肿。

54．试述大叶性肺炎的主要病变特点及其临床病理联系。

大叶性肺炎根据病变特点可分为四期：

(1)充血水肿期：肺叶肿胀，质量增加，呈暗红色，切面上可挤出带泡沫的浆液，镜下肺泡壁毛细血管显著扩张充血，肺泡腔内可见较多的浆液性渗出物。临床上可闻及捻发音或湿哕音，X线显淡薄而均匀的阴影。

(2)红色肝样变期：病变肺叶肿胀，质量增加，色暗红，质地实变如肝，肺泡腔内充满含大量纤维蛋白和中等量红细胞的渗出物。临床上表现肺实变体征，因肺泡腔内红细胞崩解，可使痰液呈铁锈色。

(3)灰色肝样变期：此期充血消退，故病变肺由红色变为灰白色，切面干燥，颗粒状，镜下肺泡壁毛细血管受压，肺组织呈贫血状态，肺泡壁内红细胞大多溶解消失，而纤维素和中性粒细胞增多。临床特点基本上与红色肝样变期类似。

(4)溶解消散期：病变肺略带黄色，切面颗粒观消失，质地变软，挤压切面上可涌出混浊液体，镜下中性粒细胞大多变性崩解，肺泡巨噬细胞明显增多。临床上肺实变体征消失，又可闻及湿性罗音。

55．小叶性肺炎的病变特征是什么?常见的合并症有哪些?

以细支气管为中心的肺组织化脓性炎症为本病的主要病变特征。常见的合并症有：呼吸功能不全、心功能不全、毒血症、肺脓肿、脓胸、支气管扩张症等。

56．何谓肺气肿?有哪些基本类型?

肺气肿是末梢肺组织因含气量过多伴肺泡间隔破坏，肺组织弹性减弱，导致肺体积膨大、功能降低的一种疾病状态，是支气管和肺部疾病最常见的合并症。根据病变部位、范围和性质不同将其分为：

(1)肺泡性肺气肿：病变发生在肺腺泡内，常合并小呼吸道阻塞，也称阻塞性肺气肿。该型又可进一步分为腺泡中央型肺气肿，腺泡周围型肺气肿和全腺泡型肺气肿。

(2)间质性肺气肿：肋骨骨折，胸壁穿透伤或剧烈咳嗽引起肺内压急剧增高导致细支气管或肺泡间隔破裂，空气进人肺间质形成间质性肺气肿。

(3)其他类型肺气肿：包括瘢痕旁肺气肿、代偿性肺气肿和老年性肺气肿等。

57．肺痛早期诊断的依据有哪些?

(1)临床早期表现：肺癌早期可出现咳嗽、痰中带血等症状，但也有少数病例可全无症状。

(2)X线检查：对40岁以上居民进行X线胸片普查，是早期发现肺癌的最有效的方法。

(3)肺癌痰细胞学检查：可查出在X线下尚未形成肿块阴影的隐性肺癌，并可检出癌细胞，判断肺癌的类型。

(4)支气管镜检查：除可观察支气管情况外，还可在可疑部位采取组织做病理检查，或吸其分泌物作涂片，检查癌细胞，以进一步确定诊断。

58．肺癌的肉眼类型有哪些?

肺癌的肉眼形态多种多样，根据其位置和形态可分为三种主要类型。

(1)中央型：癌块位于肺门部，主要发生于主支气管和肺段、肺叶支气管。

(2)周边型：癌块位于肺叶的周边部，呈境界不清的结节状或球形，直径多在2—8cm，多发生于肺段及亚肺段支气管。

(3)弥漫型：此型罕见，癌组织沿肺泡呈弥漫性浸润生长，外观呈肺炎样或呈无数小结节状密布于两肺。

59．肺癌常见的组织学类型有哪些?

常见的镜下组织学类型有鳞状细胞癌，多由近肺门处大支气管粘膜、上皮经鳞状化生癌变而成，以低分化鳞癌居多。其次为腺癌、腺鳞癌、小细胞癌、大细胞癌和肉瘤样癌等。

60．鼻咽癌的好发部位及组织学类型如何?

鼻咽癌最常发生于鼻咽顶部，其次为外侧壁及咽隐窝，发生于前壁者最少。原发癌占据两个部位者(如顶部和侧壁)颇多见。常见的组织学类型有分化性鳞状细胞癌(包括角化型鳞癌和非角化型鳞癌)、未分化性鳞状细胞癌(包括泡状核细胞癌和未分化鳞癌)和腺癌。以非角化型鳞癌常见。

61．泡状核细胞癌有哪些形态特点?

泡状核细胞癌是鼻咽癌的一种特殊组织学类型，亦称大圆形细胞癌。癌巢不规则，境界不甚明显。癌细胞浆丰富，细胞界限不清楚，往往呈合体状聚集成堆。细胞核大，圆形或卵圆形，染色质少，呈空泡状，有1—2个肥大核仁，核分裂象不多见。癌细胞之间常可见淋巴细胞浸润。

62．何谓肠上皮化生?肠上皮化生分为哪几类?有何意义?

肠上皮化生是指胃粘膜上皮被肠型腺上皮替代的现象，表现为胃粘膜中出现分泌粘液的杯状细胞，具有纹状缘的吸收上皮细胞和潘氏(Paneth)细胞。肠化生上皮中有杯状细胞和吸收上皮细胞者称完全化生，只有杯状细胞者为不完全化生。不完全化生中其氧乙酰化唾液酸阳性者分为大肠型不完全化生，阴性者为小肠型不完全化生。一般认为不完全性大肠化生与肠型胃癌关系密切。

63．慢性胃溃疡病主要镜下特点如何?常见合并症有哪些?

胃溃疡底部镜下大致由四层组织组成：渗出层、坏死层、肉芽组织层和瘢痕层。常见合并症包括幽门狭窄、穿孔、出血和癌变。

64．病毒性肝炎常见临床病理类型有哪些?

根据病变的轻重，病毒性肝炎可分为普通型及重型两大类。在普通型中又分为急性及慢性两类。急性有急性无黄疸型及黄疽型；慢性又分为轻度、中度和重度三型。重型又可分为急性及亚急性两种。

65．何谓肝脏假小叶?其形态结构如何?

肝硬化时正常的肝小叶结构被破坏，广泛增生的纤维组织将原来的肝小叶分隔，包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团，称为假小叶。假小叶不同于正常肝小叶，假小叶内肝细胞索排列紊乱，小叶中央静脉缺如、偏位或出现两个以上的中央静脉，有时还可见被包绕进来的汇管区。

66．何谓早期胃癌?其肉眼形态有哪几种?

癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层而未侵及肌层者，无论是否有胃周淋巴结转移均属早期胃癌。其肉眼形态可分为隆起型、表浅型和凹陷型三种。

67．列表说明良性与恶性胃溃疡的主要肉眼形态鉴别要点。

（图略）

68．原发性肝癌的肉眼类型有哪些?它们与肝硬化有何关系?

(1)巨块型：常不合并或仅合并轻度肝硬化。

(2)多结节型：最常见，通常合并肝硬化。

(3)弥漫型：常发生于肝硬化基础上。

69．前列腺增生症病变部位及与临床表现的关系如何?

一般认为发病早期多在尿道粘膜下的中叶或侧叶，先是纤维肌组织增生,随后腺体增生，故病变多见于中、侧叶，尤其是中叶病变最明显。中叶隆起不仅压迫尿道，且可突入膀胱，以致尿道内口被掩盖，因此引起排尿困难。

70．何谓脑积水?其发病机制如何?

脑室系统内脑脊液量异常增多伴脑室持续性扩张状态称为脑积水，其发生与下列两种因素有关：①脑脊液循环通道发生阻塞。②脑脊液产生过多或吸收障碍。

71．何谓冷脓肿?其特点如何?

骨关节结核累及周围软组织，形成大量的干酪坏死和结核性肉芽组织，坏死物液化后在骨旁形成结核性“脓肿”。由于局部无红、肿、热、痛，故又称“冷脓肿”。

72．流行性出血热最基本的病理变化是什么?最常累及哪些器官?

流行性出血热最基本的病变是全身性小血管损害，表现为毛细血管内皮肿胀、脱落和纤维素样坏死。全身皮肤和各脏器广泛出血，肾、肾上腺、下丘脑和垂体出血、血栓形成和坏死，右心房、右心耳内膜下大片出血为特征性病变。

73．何谓结核球?它是怎样形成的?

结核球又称结核瘤，是一种孤立的有纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶，直径为2—5cm，多为一个，有时多个，常位于肺上叶。结核球可由浸润型肺结核转向痊愈时，干酪样坏死灶发生纤维包裹而形成；亦可由于结核空洞的引流支气管被阻塞后，空洞由干酪样坏死物质填满而成；或由多个结核病灶融合而成。

74．结核结节的组成成分有哪些?有何意义?

典型结核结节的中央常见干酪坏死，周围有许多类上皮细胞和朗汉斯巨细胞，外围可有多少不等的淋巴细胞和成纤维细胞，此乃诊断结核病的重要依据。

75．血吸虫虫卵结节有哪些形态特点?

急性虫卵结节肉眼观察为灰黄色，是粟粒至绿豆大(0．5～4mm)的小结节。镜下见结节中央有1～2个成熟虫卵，卵壳上附有放射状嗜酸性棒状体。虫卵周围是一片无结构的颗粒状坏死物质及大量嗜酸性粒细胞浸润。因其病变类似脓肿，故也称为嗜酸性脓肿。慢性虫卵结节中央为破裂变性和钙化的虫卵，其周围有类上皮细胞和异物巨细胞，外围有淋巴细胞，形态上似结核结节，故称为假结核结节。最后虫卵结节均可纤维化，形成纤维化的虫卵结节。

76．类风湿性关节炎的基本病理变化有哪些?

类风湿性关节炎最常累及小关节及关节以外组织或器官的结缔组织, 属于结缔组织疾病，其主要病变有以下3种：

(1)弥漫性或灶性淋巴细胞和浆细胞浸润，可伴淋巴滤泡形成。

(2)血管炎：血管内皮细胞增生，管腔狭窄和阻塞，血管壁纤维素样变性或纤维素样坏死，血管周围淋巴细胞及浆细胞浸润。

(3)类风湿肉芽肿：具有一定的特征性，中央为大片的纤维素样坏死，周围有呈栅状或放射状排列的增生的组织细胞包绕，再外围为增生的毛细血管及成纤维细胞。

77．甲状腺癌有哪些组织学类型?

甲状腺癌主要有以下四种类型：乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌。

78．简述毒性甲状腺肿的病变。

毒性甲状腺肿是甲状腺滤泡上皮显著增生并伴有甲状腺功能亢进的疾病。肉眼观察甲状腺呈对称性肿大，一般为正常的2～4倍，质较软，切面灰白色，胶质含量少，牛肉样。镜下①滤泡上皮呈高柱状，有的呈乳头状。②滤泡腔内胶质稀薄，滤泡周边胶质出现许多大小不一的吸收空泡。③间质血管丰富、充血，淋巴组织增生。

79．乳腺癌有哪些类型?

乳腺癌形态结构十分复杂，类型很多。一般根据组织发生和形态结构将乳腺癌分为三大类型：

(1)导管癌：来源于乳腺导管系统，特别是末梢导管，包括导管内癌和浸润性导管癌。

(2)小叶癌：发生于小叶，包括小叶原位癌和浸润性小叶癌。

(3)特殊类型癌：如典型髓样癌、小管癌、粘液癌、鳞癌、顶泌汗腺(大汗腺)癌等。

80．试述葡萄胎的病变特点。

(1)肉眼观：病变局限于宫腔内，不侵入肌层。大部或全部纤细分支的绒毛水肿，形成大量成串的半透明水泡，状似葡萄。水泡大小不一，小者肉眼勉强可见，大者直径可达Icm以上。

(2)镜下观：葡萄胎有3个特点：①绒毛因间质高度水肿而增大。②绒毛间质内血管消失，或仅见少量无功能的毛细血管。③滋养层细胞不同程度增生，并有轻度异型性。

81．何谓宫颈上皮非典型增生?如何分级?

宫颈上皮非典型增生表现为在上皮层内出现分化较低的细胞，细胞核大深染，染色质增粗，大小不一，形态不规则，巨核、多核，核浆比例增大，核分裂象增多，病理性核分裂，细胞极性紊乱以致消失。一般根据非典型增生范围而将其分为三级：①I级(轻度)：上述非典型增生细胞局限于上皮层下部1／3。②Ⅱ级(中度)：非典型增生占上皮层下部1／3至2／3范围。③Ⅲ级(重度)：非典型增生超过全层2／3范围。当非典型增生累及粘膜上皮全层时，即为子宫颈原位癌。

82．霍奇金氏恶性淋巴瘤有哪几种组织类型?

霍奇金淋巴瘤分为结节性淋巴细胞为主型和经典型2类，经典型又可根据肿瘤组织内肿瘤细胞成分和比例进一步分为四种组织类型：淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。

83．霍奇金恶性淋巴瘤中Reed—Sternberg细胞有哪些形态特点?

Reed-Sternberg细胞(RS细胞)是肿瘤细胞。其体积大，直径为15—45μm，椭圆形或不规则形；胞浆丰富，双色性或略嗜酸性；核大，为双核或多核，染色质常沿核膜聚集成堆，排列稀疏，核膜厚，核内有一个大的嗜酸性核仁，直径为3—4urn；核仁边界光滑整齐，周围有一透明晕，有时可见到核仁与核膜之间有染色质细丝相连。双核的RS细胞的两核并列对称，均有大的嗜酸性核仁，称“镜影细胞”，这些双核和多核的RS细胞是诊断霍奇金氏恶性淋巴瘤的重要依据。

84．试述朗格汉斯细胞组织细胞增生症的主要病理及临床特点。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症包括急性弥漫性朗格汉斯细胞组织细胞增生症(又称Leterer-Siwe病)和嗜酸性肉芽肿。其共同特点是都有一种特殊类型的组织细胞即Langerhans细胞增生。朗格汉斯细胞类似于组织细胞，表达HLA—DR、CDla和S—100抗原。电镜下细胞胞质中可见特征性的Birbeck颗粒，该颗粒为5层棒状结构，为两层膜夹着呈周期性横纹状的高电子密度颗粒，有时其末端扩张，呈网球拍样。该病的临床特点如下：

(1)急性弥漫性朗格汉斯细胞组织细胞增生症：多见于2岁以下幼儿，偶见于成人。主要病变为全身性皮疹，大多数病人肝脾和淋巴结肿大，也可引起广泛内脏和骨组织损害。

(2)嗜酸性肉芽肿：主要为骨组织内大量Langerhans细胞增生浸润。病变可累及任何骨，最常见的是颅骨、肋骨和股骨。有时可以多发，多发病变常见于儿童。少数情况下本病可累及皮肤和内脏。

85．何谓猝死?常见于哪些疾病?

猝死又称急死，是指平素似乎健康的人，由于潜在性疾病或功能障碍而突然出现意外的非暴力死亡。引起猝死常见的疾病有冠心病、心肌病、心瓣膜病、动脉瘤、羊水栓塞、脑出血、脑血管畸形破裂出血、蛛网膜下腔出血、急性出血性胰腺炎、异位妊娠内出血等。

86．列举常用的病理组织特殊染色法及其意义。

(1)Mallory's磷钨酸苏木素染色：用于区别神经纤维横纹肌、胶原纤维等。

(2)Masson's三色染色：主要用于区别肌肉、胶原纤维，软骨、粘液等。

(3)地依红染色：可染弹力纤维、乙型肝炎病毒表面抗原等。

(4)银染色：用于染网状纤维，了解网纤维的多少及分布，区别未分化的癌和肉瘤。

(5)苏丹Ⅲ、苏丹Ⅳ和苏丹黑染色：均为脂肪染色，证明组织中是否有脂肪，特别用于脂肪肉瘤或脂肪变性和脂质代谢障碍或含有脂质肿瘤的辅助诊断。

(6)普鲁氏蓝染色：可染含铁血黄素，证明组织中的色素是否含铁血黄素，组织是否有陈旧性出血。

(7)黑色素染色：证明组织中是否有黑色素，用于诊断恶性黑色素瘤，区别含铁血黄素及甲醛溶液色素等。

(8)抗酸染色：用于检测结核分枝杆菌、麻风分枝杆菌等。

(9)PAS染色：可染粘液、基底膜等，常用于染粘蛋白，证明组织的变性是否粘液变性，肿瘤组织中是否有粘液，也可染基膜样物等。

(10)VG染色：可用于区别胶原纤维、神经纤维、平滑肌纤维等。