社区健康评估表

社区自我管理小组组员健康状况评价表

（活动前）

姓名：日期：年月日

住址：

出生日期：年月日，性别：□女□男

患慢性病情况

□高血压病□糖尿病□心肌梗塞□心绞痛

□充血性心衰□缺血性卒中（脑梗塞）□脑溢血

行为、习惯

1．体力活动

在过去的一周内（即使不是典型的一周），您总共花了多长时间（就整个一周而言）在以下几项？

没有每周不到每周30- 每周1 每周3小

30分钟60分钟 -3小时时以上1.1散步/慢跑 0 1 2 3 4

1.2游泳或水上运动 0 1 2 3 4

1.3骑自行车 0 1 2 3 4

1.4跳舞，太极舞，十八法，

爬楼梯等运动 0 1 2 3 4

1.5其他耐力锻炼

如 0 1 2 3 4

2．您多长时间测量一次血压？

A．一周 B.一个月 C.三个月 D.六月月 E.十二个月 F.一年以上

3.您通常每天吃多少水果？

□根本不吃水果□不是每天吃水果□每天1个□每天2个

□每天3个□每天4个□每天5个或更多

4．您通常每天吃多少蔬菜？

□根本不吃蔬菜□不是每天吃蔬菜□每天1两□每天2-4两

□每天5-7两□每天8-9两□每天1斤或更多

5．您现在是否吸烟？□是□否

如果吸烟，您平均每天吸烟支？

6．您现在的服药情况：

□根本不吃药□每天按医嘱服药□有症状时服药

7.您现在的病情控制情况：

□控制很好□控制较好□控制较差□控制不好

社区自我管理小组组员健康状况评价表

（活动后）

姓名：日期：年月日

住址：

出生日期：年月日，性别：□女□男

患慢性病情况

□高血压病□糖尿病□心肌梗塞□心绞痛

□充血性心衰□缺血性卒中（脑梗塞）□脑溢血

行为、习惯

1．体力活动

在过去的一周内（即使不是典型的一周），您总共花了多长时间（就整个一周而言）在以下几项？

没有每周不到每周30- 每周1 每周3小

30分钟60分钟 -3小时时以上

1.1散步/慢跑 0 1 2 3 4

1.2游泳或水上运动 0 1 2 3 4

1.3骑自行车 0 1 2 3 4

1.4跳舞，太极舞，十八法，

爬楼梯等运动 0 1 2 3 4

1.5其他耐力锻炼

如 0 1 2 3 4

2．您多长时间测量一次血压？

A．一周 B.一个月 C.三个月 D.六月月 E.十二个月 F.一年以上

3.您通常每天吃多少水果？

□根本不吃水果□不是每天吃水果□每天1个□每天2个

□每天3个□每天4个□每天5个或更多

4．您通常每天吃多少蔬菜？

□根本不吃蔬菜□不是每天吃蔬菜□每天1两□每天2-4两

□每天5-7两□每天8-9两□每天1斤或更多

5．您现在是否吸烟？□是□否

如果吸烟，您平均每天吸烟支？