护理常规

患者入院护理

一、入院护理

1．病区接患者入院通知后，及时准备床单位及用物，做好入院准备。

2．热情迎接新患者，带患者到准备好的病床。

3．办理入院手续，通知主管医师接诊新患者。（入院手续包括接收住院证，填写病历并置于对应的病历夹中，准确填写一览表卡片、床头卡及相关登记，并安放有关卡片）。

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一、出院护理

1．护士接出院医嘱后预先通知患者或家属，协助患者做好出院准备。

2．撤销各种卡片，停止一切医嘱，并在体温单相应时间栏内写明出院，整理病历后交给主管

医师。

3．查看出院发票，将出院小结交给患者或家属，根据患者康复程度进行健康指导，包括出院后注意事项、休息、饮食、服药注意事项、功能锻炼及复查时间等。

4．征求患者及家属对医疗、护理等各项工作意见，以便不断提高医疗护理质量。

5．清点病区物品，协助患者整理用物，并护送其出病区。

6．彻底清理床单位，实施终末消毒。处理完毕，铺好备用床。

二、护理质量评价标准

1．患者／家属知晓护士告知的事项，掌握必要的康复知识。

2．对护理服务满意。

3．床单位清洁、消毒符合要求。

昏迷护理

一、一般护理

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4.注意观察有无抽搐，给予对症处理。

三、护理质量评价标准

1．患者卧位舒适，床单位清洁、干燥、平整。

2.呼吸道通畅，吸氧有效。

3.基础护理落实，无护理并发症。

4.正确鼻饲，能量满足机体需要。

休克护理

一、急救护理

1.绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或头和脚抬高300，注意保暖。

2.尽快消除休克原因，如止血、包扎固定、镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡）、抗过敏、抗感染。

3.吸氧2-4升/分，保持通畅，必要时可用面罩吸氧。呼吸衰竭时，可给呼吸兴奋剂。

4.保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时雾化吸入，如出现喉头梗阻时，行气管切开。

5.保证静脉输液通畅。按病情掌握药量、滴数，保证准确及时给药。

6.早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩剂提升血压，一般维持在80-100/60-70mmHg,不可过

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4.休克病人根据病情立即抽血化验血常规、血型、血钾、钠、氯、CO2结合力和血浆蛋白、红细胞比积等，以作为抗休克治疗的用药依据。

三、药物护理

1.刚开始用或更换升压药时，血压常不稳定，应5-10分钟测量一次。

2.根据血压的高低适当调节输液的滴速。若病人感到头晕、头痛、烦躁不安时，应立即报告医师。

3.应用升压药时，谨防药液外渗，以免造成局部组织坏死。一旦发现外渗应采取局部封闭、湿敷处理。

4.感染性休克常选用2-3种抗生素联合应用，注意观察药物疗效及副作用，长期使用者注意有无二重感染。

5.长期输液患者，每24小时更换输液器，并注意保护血管。

四、护理质量评价标准

1.积极配合抢救，观察病情及时。

2.使用升压药时，无药物外渗。

3.基础护理落实，无护理并发症。

4.患者情绪稳定，无恐惧、焦虑感减低。

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急骤下降，大量出汗，面色苍白，四肢发冷，应立即给予保暖，以免虚脱。体温应控制不低于

37℃。

2．严密观察疗效及用药后反应，避免发生不良反应。

四、护理质量评价标准

1．体温下降。

2．采取物理降温时未出现冻伤等护理并发症。

3．无护理并发症发生。

4．观察病情变化及时，及时发现，及时处理。

5.患者心理需求得以满足，心情愉快。

危重患者护理

一、一般护理

1．将病人安置于抢救室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。

2．卧位与安全：

(1)根据病情选择卧位，使病人舒适。

(2)昏迷、神志不清、烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、有效约束等。

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(1)咳嗽、咳痰提示肺部感染。

(2)腹部压痛、反跳痛、肌紧张提示腹膜炎。

(3)尿路刺激症提示泌尿系感染。

(4)腹泻、大便查出致病菌提示肠道感染。

(5)注意有无口腔霉菌感染。

(6)监测体温及血象。

5．观察有无出血：

（1）皮肤粘膜、口腔、鼻腔及牙龈出血；

（2）咯血、呕血及黑便；

（3）内脏破裂出血；

（4）颅内出血等。

（5）注意有无DIC，出血时给予相应护理。

6．观察引流液的颜色、性质及量(包括尿量)。

7．观察肠蠕动恢复情况。

8．各种并发症观察，同时注意有无心衰、呼衰、肾衰等。

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2．抢救药品、器材、用物做到五定(定数量、定点放置、定人管理、定期消毒、定期检查维修)，在有效期内，完好率达100％。保证标签醒目，清点取用方便。用后及时补充，每班交接清楚。

3．认真、及时、准确做好抢救记录及登记工作，以总结经验利于提高。

七、护理质量评价标准

1．患者卧位舒适，无护理并发症发生。

2．观察病情及时、准确，抢救积极有序。

3．严格执行“三查、七对”制度，未发生护理、治疗差错。

4．各管道通畅、固定稳妥。

5．急救仪器、药品完好。

6．患者树立积极配合治疗的信心。

7．记录及时、准确。

支气管哮喘护理

一、一般护理

1．保持室内空气新鲜、流通，注意保暖，禁放花、草、地毯等。

2．有明确过敏原者，应尽快脱离过敏原。

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2．适当锻炼，增强体质。

3．避免刺激性气体、烟雾、灰尘和油烟等。

4．教会患者正确使用气雾吸入剂，一般先用支气管扩张剂，后用抗炎气雾剂。

5．寻找过敏原，避免接触过敏原，发病季节前进行预防性治疗。

五、护理质量评价标准

1．患者呼吸困难缓解。

2．观察病情细致发现异常及时处理。

3．正确运用咳嗽、胸部叩击、体位引流等方法排出痰液有效，咳嗽、咳痰症状减轻。

4．能正确使用雾化吸入器。

5．疾病健康指导落实。

6. 无护理并发症。

慢性肺源性心脏病护理

一、一般护理

1．轻者适当卧床休息，避免劳累，重者绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，注意保暖，防

止上呼吸道感染。

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1．慎用镇静剂和禁用麻醉剂，以免诱发呼吸抑制和肺性脑病。

2．应用洋地黄药物时密切观察毒性反应。长期应用利尿剂者，应防止电解质紊乱，并准确记

录出入量。

3．应用呼吸兴奋剂时，切勿用量过大或给药过快，以免出现呼吸过度、烦躁不安、呕吐等副

作用。

四、健康指导

1．禁忌吸烟及刺激性食物。

2．注意保暖，预防上呼吸道感染，感冒流行时少去公共场所。

3．指导患者适当锻炼，增强机体抵抗力。

4．伴有心功能不全者应限制水、钠盐摄入。

5．教会患者氧气、雾化吸入使用、清洁、维护方法。

五、护理质量评价标准

1．解除患者对疾病的恐惧和忧郁，增强战胜疾病的信心。

2．保持呼吸道通畅，痰液能有效排出。

3．营养均衡，水肿减轻或者消失。

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四、健康指导

1．戒烟及避免烟雾刺激：除患者绝对戒烟外，并要动员家庭、同事控烟，以减少烟雾的被动

吸入，保持室内空气新鲜。

2每天低流量(1～2升／分)吸氧10～15小时。

3．注意气温变化，做好防寒保暖，防止感冒。

4．注意营养，供给足量营养和易消化的饮食。

5．加强呼吸功能锻炼，锻炼量以患者自觉稍累而无呼吸困难。

五、护理质量评价标准

1．患者咳嗽、咳痰、气喘减轻。

2．患者遵循持续、低流量家庭氧疗原则。

3．患者掌握腹式呼吸、缩唇吸气等呼吸肌锻炼。

4．患者活动耐力提高。

5．疾病健康指导落实。

高血压病护理

一、一般护理

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2．应用硝普钠注意事项：

(1)交待患者不要自行调节滴速，防止直立性低血压发生。

(2)避光滴注，凡液体变蓝、绿或深红色需立即更换。

(3)小剂量开始，根据血压调整滴数，并注意有无恶心、呕吐等。

(4)每15～30分钟监测血压，平稳后改为每2小时监测1次。

(5)不宜与其他药物混合使用。

(6)需逐渐停药。

五、健康指导

1．保持规律的生活方式，适当参与运动，注意劳逸结合。

2．注意饮食控制与调节，减少钠盐，动物脂肪的摄入，忌烟酒。

3．冬天注意保暖。

4．教会患者或家属正确测量血压，提高高血压患者自我保健能力。

5．指导患者长期规则用药，不可随意停药，嘱患者定期复诊，在医生的指导下合理用药。6．预防便秘，嘱患者养成定时排便的习惯，增加蔬菜、水果、高纤维食物的摄取量，必要时

给予通便药物。

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(2)连续出现成对、多源性室性早搏或反复发作室性短阵性心动过速。

(3)RonT现象。

(4)心室颤动或不同程度房室传导阻滞。

2．发现下列情况之一者，及时处理。

(1)心音、脉搏消失。

(2)心率小于每分钟40次，如严重窦性心动过缓，Ⅱ°Ⅱ型、Ⅲ°房室传导阻滞等。3．脉搏细速或伴有四肢厥冷、面色苍白、冷汗、神志不清或尿少等，应立即作抗休克处理。

4．心悸症状明显，伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，给予氧气吸入每分钟2～4升。

5．心绞痛见心绞痛护理常规。

6．持续性室性心动过速所致头晕、抽搐、晕厥者，立即遵医嘱用利多卡因静脉推注或施行同步直流电复律术；由于心室率过慢引起的阿斯综合症，立即进行心肺复苏，必要时安装临时或永久心脏起搏器。发作抽搐晕厥时，应注意保护患者安全，防止舌咬伤、坠床、呼吸道窒息等意外情况

发生。

7．应用起搏器者按起搏器护理常规。

三、用药护理

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7．教会患者和家属测量脉搏的方法及发生紧急情况时的处理措施。

五、护理质量评价标准

1．患者活动耐力增强，能采取适当措施，缓解心排出量减少引起的不适。

2．患者焦虑症状减轻或缓解。

3．患者能自觉避免心律失常的诱发因素。

4．及时发现病情变化，积极处理并记录。

5．疾病健康指导落实。

心肌梗死护理

一、一般护理

1．保持病室安静，避免噪音，限制探视。

2．发病12小时内需绝对卧床休息，一切生活起居由护士协助完成，以后视病情逐渐增加活动

量。

3．给予低脂、低胆固醇、易消化粗纤维食物，少食多餐，避免过饱，禁止摄取太冷太热的饮

料。

4．应做好患者及家属的安慰工作，关心体贴患者，使患者产生信任感和安全感，保持情绪稳

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4．预防便秘，多摄取高纤维食物，多吃水果、蔬菜，必要时服通便药。

5．患者应随身携带硝酸甘油，患者及家属应熟知常用药放置地点，药品要妥善保管。

6．定时到医院复查，指导患者及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。

五、护理质量评价标准

1．患者主诉疼痛症状减轻或消失。

2．患者掌握活动和休息原则。

3．患者情绪稳定，配合治疗与护理。

4．能陈述预防便秘的措施，发生便秘及时处理。。

5．及时发现患者心功能不全、心源性休克、心律失常并积极配合处理。

6．基础护理落实，无护理并发症。

风湿性心脏病护理

一、一般护理

1．心律失常伴心功能三级以上者应绝对卧床休息，协助患者更换体位，并做肢体主动和被动

活动。

2．给予低盐、高热量、高蛋白、多维生素、易消化饮食。

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5．疾病健康指导落实。

心力衰竭护理

一、一般护理

1．根据患者心功能分级及患者基本状况决定活动量。

2．给予低盐、低脂、易消化饮食，少食多餐。忌烟、酒等刺激性食物。

3．协助患者取舒适卧位。有严重呼吸困难时，采取端坐位或半坐卧位，给氧气吸入(每分钟4～

6升)，症状好转改为低流量吸入。

4．建立良好的护患关系，关心体贴患者，得到患者的充分信任，了解心理因素对疾病的影响。

5．重度水肿，应加强皮肤护理，防止压疮发生。

6．保持大便通畅，必要时给予缓泻剂，排便时切勿用力过度，以免发生意外。

7．卧床期间，要进行肢体的被动运动，以促进肢体的血液循环，防止血栓形成。

8．协助患者进行有效咳嗽和排痰，定时翻身拍背，指导患者进行呼吸功能锻炼，预防坠积性

肺炎。

二、病情观察

1．注意心率、心律的变化，若出现心律失常，立即行心电监护及抗心律失常药物使用。

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(2)硝酸甘油：容易出现头胀、头痛、面色潮红、心率加快等副作用，改变体位时易出现直立

性低血压，应注意防护。

四、健康指导

1．积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素，如感染、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过

多，饱餐及便秘等。育龄妇女应避孕。

2．低盐、低脂清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果，戒烟酒。

3．保持大便通畅，养成定时排便的习惯。

4．保持生活规律，注意劳逸结合。

5．不要随意增减或更换药物，以免因不恰当的停药而诱发心衰。服用洋地黄者要详细交待患者及家属识别不良反应，掌握自测脉搏的方法。

6．定期门诊随访，出现胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难等情况及时来院就诊。

五、护理质量评价标准

1．患者能叙述并执行低盐饮食计划。

2．患者遵循活动计划。

3．患者能叙述洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制。

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2．遵医嘱快速大量补液(心功能不全者滴速不宜过快)，持续小剂量胰岛素静脉滴注时，根据

血糖情况调节剂量，并准确详细记录。

3．严密观察神志、瞳孔、生命体征、尿量等病情变化，必要是给予心电监护。

4．躁动不安者予保护性约束及使用床栏，防坠床及外伤。

5．遵医嘱监测血糖、尿酮体、电解质等生化指标，及时采集标本送检。

6．昏迷者按昏迷护理常规。

四、用药护理

1．予口服用药指导，降糖药应在餐前30分钟服用或嚼碎与第一口饭同服。

2．胰岛素应用注意事项。

(1)严格执行胰岛素注射时间，按时进食。

(2)剂量准确。

(3)预混型胰岛素须充分摇匀后再使用。

(4)注射部位轮换交替进行，以免影响药物吸收。

(5)胰岛素置于4～8℃环境中存放。

(6)注意观察有无低血糖反应，若有异常及时监测血糖，并遵医嘱及时处理。

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