产房医疗质量与安全管理考核标准.pdf

产房护理质量评价标准

产房护理质量评价标准 项目内容分值评价方法 环境布局建 筑 布 局 1．分娩区总面积应在100平方米以上，应集中设在病区一端，远离污染源， 与其他部门间应有缓冲区。 2．分娩区内部要求严格划分污染区、清洁区、无菌区。 3．无菌区：设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间； 清洁区：设置待产室、隔离待产室、器械室；办公生活区（在清洁区内）； 污物处理区：设置污物间、卫生间； 缓冲区：面积不小于10平方米，设置更衣室、换鞋处； 4．以上各区要求布局合理，设置隔断或屏障，标志明显。应设有三通道，病 人通道、工作人员通道、污物通道，人员、清洁物品、污染物品各行其道， 避免交叉感染 5．设有隔离待产室与隔离分娩室，有条件的医院要设立急症手术室 6．分娩室要有2间或以上，放置1张产床的分娩室每间面积不少于20平方 米。放置2张产床的分娩室面积应不少于32平方米，产床之间须有屏障 设施。 现场查看实际布 局。 环 境 管 理 1.分娩区应保持空气流通，光线充足，环境安静，地面、墙壁、天花板应便 于清洁和消毒。 2.各房间应门窗严密，有调温、调湿设备，温度保持在24-26℃，湿度以 50-60%为宜，新生儿微环境温度在30-32℃。 3.各房间应设足够的电源接口，上下水道，便于使用。 现场查看落实情 况。 人力资源护 士 资 质 与 护 士 配 置 1.产房助产人员除具备护士任职水平和注册证明，需经过专门培训、考核， 获得《母婴保健技术考核合格证书》，方能正式上岗。 2.助产士配备按知识、职称、年龄结构形成梯队，层次合理。有紧急状态 下科室护士调配方案。 3.接产时有2名以上助产技术人员在场，分娩区实行24小时负责制。 4.产床与产科床位数之比为1：8~10；产床与助产士之比为1：2~3 5.产房为独立护理单位的，设护士长1～2名；如产房由产科统一管理，应 设一名副护士长或组长专职负责履行产房护士长职责，实行岗位准入管 理 6.专职护士长需专科以上学历、主管护师或护师三年以上职称、获省级以 上专科护士培训资质。 查看科室资料， 访谈护理管理人 员及护士，询问 工作落实情况， 现场查看排班、 护士执业资格证 及技术档案。

最新医疗质量与安全管理委员会会议记录资料

医疗质量与安全管理委员会会议记录 为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。今天，我们召开今年下半年医疗安全管理委员会会议。 议程： 1、各位科主任结合乡镇卫生院等级医院的评审准备，简要汇报一下上半年的科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。 2、医务科主任李长友作上半年医疗安全管理工作的总结，主要从各科按乡镇卫生院等级医院要求安全开展医疗技术 的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。 3、医院管理委员会成员相继发言，院长衣英强总结：刚才，各位科主任对本科室上半年的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对上半年的医疗安全管理工作作了总结。在大家的共同努力下，2018年上半年共接受医疗投诉0起，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗纠纷，也没有较大的经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题，今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合乡镇卫生院等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和

投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。 并对2018年各科室关于医疗安全的相关工作做了布署：一、医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境； 二、强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量； 三、乡镇卫生院等级评审工作迫在眉睫，由医务科主任李长友主抓医疗安全工作的开展； 四、 五、继续医院管理年工作的深入开展； 六、加强临床抗菌药物的合理使用； 七、将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。积极主动地为临床一线服务，查找医疗隐患、加强安全意识、提高医疗质量； 八、 九、加强对临床一线医务人员的业务培训，提高医务人员整体素质； 八、质量就是稳定，管理就是沟通，希望各科室在工作中要注意沟通，提高工作效率。 医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，

医疗质量管理和持续改进记录文本表

范文范例学习指导医疗质量管理与持续改进记录表 科室：麻醉科 年度：2013 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质 控员。质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》。 word完美整理版

范文范例学习指导 2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医 疗质量控制指标。 3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控 制重点内容。 4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并 对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。 5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份 医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。 6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完 成《全年医疗工作总结表》的填写。 麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工 一、科室医疗质量管理小组成员及职责： 组长：方平（副主任医师）：科主任 副组长：陈霞（护士）：代理护士长

范文范例学习指导 成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师） 尹蕾（护师） 职责： 1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、 诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。 2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报 告及整改。 3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处 理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。 4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。 二、具体分工及职责： 组长方平（副主任医师）： 全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情 况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措 施，保证科室医疗质量得到持续改进。 副组长陈霞（护士）： 1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。 2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、 整改，体现持续改进。 3、督导护理质量安全落实，重点检查手术患者安全、无菌技术管理。

三级安全管理制度

三级安全管理制度 为加强船务部安全管理，确保安全生产，使安全管理工作实现制度化、规范化，特实行三级管理制度，明确各级安全人员职责。 一、安全督导员职责（负责人：经理） 1、制订安全管理规定和部门各项规章制度，负责各种资料、报告、文件的收集整理和归档管理。 2、制订船舶维修、保养方案、计划，督促员工按操作规程行驶船艇和按规定对船舶进行保养、维修，提高船艇的在航率。 4、负责本部门各种船艇、机器设备、油料、的安全管理工作。 5、制订各种应急方案，掌握天气变化情况，正确指挥船艇机动，保证船舶在紧急状态下按正确方法操纵，确保船艇安全。 6、负责公司船舶的防台工作，制订防台措施，选定防风泊位，掌握、接收气象变化情况，向公司领导提出防台建议，并根据公司指示及时组织船、艇进入防风锚位。 7、负责船只的调配，本着安全生产的原则严格合理的调派营运船只，保证安全顺利的完成营运任务。

8、组织本部门质检人员对员工进行安全服务质量检查。 9、完成公司领导交办的其它工作。 二、船舶安全员管理员职责（负责人：各班组主管） 1、安全管理员应当随时备有救护设施，并具备一定的救护常识，能及时对遇险船舶或落水人员进行施救。 2、安全员应定期对船舶技术状况进行检查，对未经海事部门检验，救生设备不齐、严重腐蚀、破舱进水、空船吃水发生变化原因不明或其他有碍安全的情况的船舶不发航。 3、加强船舶动态监控，及时对驶入非运营水域附近的船舶、违反安全管理规定的船舶发出警告并及时采取有效措施。 4、发生水上交通事故立即向船务部主管领导报告并接受海事部门的调查处理。 5、对不认真履行本职责、玩忽职守的安全员，船务部门将依据国家相关法律法规和公司有关规定实施处罚。造成水上交通安全事故的，依法追究其责任，构成刑事犯罪的，移交司法机关处理。 6、为保护亚龙湾海域安全卫生，督促船舶注意环境保护。同时安全管理员必要时对游客进行环保与安全方面的解释和说明。 三、安全员岗位职责（负责人：船舶安全员）

医疗质量安全管理记录

科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/12/20检查人员潘良明 主要检查内 容 知情谈话制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、对知情谈话重要性认识不足。 2、知情谈话做得不到位，不及时。 3、谈话的技巧掌握不够。 责任人：全科同志 改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强学习，掌握谈话的技巧。 3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。 效果评价加深了医护人员对沟通制度的认识知情谈话后患者满意度提高 告知不到位引起的投诉减少 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/11/28检查人员潘良明 主要检查内 容 三级查房制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、主任没有按时查房 责任人：郭军胜 2、主任查房没有详细分析 责任人：卢江昆 3、主任查房记录过简 责任人：袁绍峰 4、主任查房记录有时欠主任签名 责任人：吴鸣

改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。 效果评价提升了对查房重要性的认识主任查房记录有所改进 病史质量有所提高 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/10/31检查人员潘良明 主要检查内 容 死亡病例讨论和疑难病例讨论 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、参加人员不太齐全。 2、分析问题太简单。 3、记录不够完整。 责任人：耿金宏、袁绍峰 改进措施1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 效果评价全体人员均要求按时参加讨论，并进行详细分析，记录在案，谈论深度有所改进 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录

三级安全教育培训制度

三级安全教育制度 1.编制目的 为规范安全生产教育培训，提高本项目全体管理人员、员工的安全素质、安全意识、安全管理水平、安全操作技能，防止和杜绝各类事故的发生，保证施工生产正常、有序列地开展。做好安全生产教育培训是安全生产的必要手段，安全生产教育培训工作必须经常抓、重点抓、反复抓，才能使职工在思想上重视安全生产，在技术上懂得安全生产的基础知识，在操作上掌握安全生产的要领。为了保证安全教育的有效科、科学性、规范性，根据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订）、《建设工程安全生产管理条例》和建设部建教[1997]83号《关于印发〈建筑业项目部职工安全培训教育暂行规定〉的通知》以及《广东省安全生产管理统一用表》及电建股份项目的有关规定，结合本项目的实际情况。特制订项目三级安全教育制度。 2.适用范围与责任部门 1、适用范围：本制度适用于深圳地铁4号线4301-3工区项目经理部所有员工。 2、项目部安全质量环保部负责指导和监督项目安全培训工作，各职能部门按照各自职责指导监督本专业安全培训工作，项目部要求全体人员要树立“安全第一，预防为主、综合治理“和安全就是效益的思想，努力做到安全生产。3.安全教育对象 1、项目新入场员工和调换工种的职工必须进行安全教育培训； 2、电工、电焊工等特殊工种工人，除进行一般的安全教育外，还要经本工种的安全技术教育，持有由建设相关部门颁发的特殊工种作业资格证上岗作业。 4.教育形式 新入场人员以三级教育形式开展，即项目级、施工队级教育、班组三级安全教育的事件累计不少于50学时，另外还采取宣传栏、广播、检查通报等形式为宣传教育。

4.1项目级教育内容 ①党和国家的安全生产方针，各级政府部门颁布的安全生产法律法规，包括《新安全生产法》、《建筑法》、《劳动法》； ②本工程概况，项目安全生产规章制度、安全纪律； ③事故发生的一般规律及典型事故案例； ④预防事故的基本知识，应急救援措施。 4.2施工队级教育内容 ①各级管理部门有关安全生产的标准； ②在施工程基本情况和必须遵守的安全事项； ③施工用化工产品的用途，防毒知识，防火及防煤气中毒如识。 ④本工种的安全操作规程及安全注意事项； ⑤机械设备、电器安全等安全防护基本知识。 4.3班组级教育内容 ①本班组生产工作概况，工作性质及范围； ②新工人个人从事生产工作的性质，必要的安全知识，各种机具设备及其安全防护设施的性能和作用； ③本工种的安全操作规程； ④本工程容易发生事故的部位及劳动防护用品的使用要求； ⑤工程项目中工人的安全生产责任制。 4.4其他教育培训内容 1、转场及变换工种安全教育 施工人员转人另一个工程项目时必须进行转场安全教育。 (1)转场教育内容：

医疗质量管理会议记录精选文档

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×××××××××××医院 医疗质量管理会议记录 会议时间：××年××月××日?16:00? 会议地点：××? 主?持?人：医务科主任 参加人员：?副院长 医务科主任、院感办主任、医保办主任、财务科科长 各临床科主任、护士长、病案室科员 ? 会议主题一：××月份医疗综合目标考核通报? 医务科主任××发言：二甲刚评审完，各科医疗综合考核均较好，××月份平均分均在85分以上。但病历检查情况仍存在问题：普遍为病历书写不及时，缺病程记录；中医辨证分型不正规，应以中华中医药学会印发的《中医常见病诊疗指南》为准；医患沟通记录、病程记录签字不及时，医师自我保护意识不强。科室台账检查时，存在完成不及时情况。 医保办主任××发言：××月份医保质量考核通报已发至医院工作群。医保建立大数据，重点检查住院情况，要求医院医生严格依照住院指针收治，规范诊疗，如实书写病历，不允许出现挂床现在，违规医务人员将予以处罚。 院感办主任××××发言：①传染病报告经培训以能及时上报，××月份无漏报、迟报现象。但报告卡填写不规范，有缺项漏项；字迹潦草，难以辨识，要求必须字迹整洁。②即将进行××年下半年全院院感知识三基考试，要求45岁以下人员闭卷，45岁以上人员开卷。?

医技科主任××××发言：①临床科室加强病原学检查，规范临床抗生素药品的使用。②医生如果要求陪检，要与患者提前沟通定好时间，以免患者在医技科室长时间等候。 医务科主任××××发言：要求于××月××日前各临床科室将质量考核反馈发至医务科。本月工作重点为病历质量检查，检查过程中如发现存在无大病历、无首程或病历缺2个以上病程记录者，处罚主管医师200元/份。 会议主题二：关于规范医院病案管理 会议主题三：关于加强医院药品管理相关规定 会议主题四：中医院医务人员外出进修学习管理规定 副院长××××总结发言：①关于加强病案管理：要求科室人员从病案室借阅病历必须要依照规定执行，填写病案借阅卡，不允许私自借阅。结算处人员禁止外借病历，病历登记结算完全部在病案室归档。病案室做好病历借阅登记工作。②关于加强药品管理：要求科室依照规定借用药品，填写借药卡，不允许个人借药后以药抵药。③关于外出进修学习管理：短期学习等，医务人员必须由院领导审批，医务科登记后方可去。长期培训人员，必须签订进修协议。 ④各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。强调加强法律法规的学习，加强督查力度，同时加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而减少乙级病历的产生。

三级等保,安全管理制度,信息安全管理体系文件控制管理规定

* 主办部门：系统运维部 执笔人： 审核人： XXXXX 信息安全管理体系文件控制管理规定V0.1 XXX-XXX-XX-02001 2014年3月17日

[本文件中出现的任何文字叙述、文档格式、插图、照片、方法、过程等内容，除另有特别注明，版权均属XXXXX所有，受到有关产权及版权法保护。任何个人、机构未经XXXXX的书面授权许可，不得以任何方式复制或引用本文件的任何片断。] 文件版本信息 文件版本信息说明 记录本文件提交时当前有效的版本控制信息，当前版本文件有效期将在新版本文档生效时自动结束。文件版本小于1.0 时，表示该版本文件为草案，仅可作为参照资料之目的。 阅送范围 内部发送部门：综合部、系统运维部、技术开发部

目录 第一章总则 (1) 第二章细则 (1) 第三章附则 (9) 附件： (10)

第一章总则 第一条为规范XXXXX信息安全管理体系文件的审批、发布、分发、更改、保管和作废等活动，根据《金融行业信息系统信息安全等级保护实施指引》（JR/T 0071—2012），结合XXXXX实际，制定本规定。 第二条本规定适用于XXXXX信息安全管理体系文件控制 过程和活动。 第三条信息安全管理体系文件是确保XXXXX信息系统正 常运转形成的文书，用于阐述需保护的资产、风险管理的方法、控制目标及方式和所需的保护程度。 第四条网络与信息安全工作领导小组办公室负责组织XXXXX信息安全管理体系各级文件的编写、审核和归档；负责组织体系各级文件的宣传推广。 第二章细则 第五条体系文件的类别 信息安全管理体系文件可分为以下四级： （一）一级文件：管理策略； （二）二级文件：管理规定； （三）三级文件：管理规范、实施细则、操作手册等； （四）四级文件：运行记录、表单、工单、记录模板等。 第六条体系文件的编写

医疗质量管理和持续改进记录文本表

医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：麻醉科 年度： 2013 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》。

2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。 4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。 5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。 6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成《全年医疗工作总结表》的填写。 麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量管理小组成员及职责： 组长：方平（副主任医师）：科主任 副组长：陈霞（护士）：代理护士长

成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师） 职责： 1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。 2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。 3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。 4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。 二、具体分工及职责： 组长方平（副主任医师）： 全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。 副组长陈霞（护士）： 1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。 2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整改，体现持续改进。 3、督导护理质量安全落实，重点检查手术患者安全、无菌技术管理。

三级安全教育制度47399

三级安全教育制度47399 文件编号:G-ZH-003-1 生效日期:2009.9.20 青岛**公司三级安全教育制度青岛**公司版次:1 第 1 页共 7 页 1、三级安全教育是安全生产教育的一个重要方面，是对新进公司人员和调换工种人员进行安全生产思想建设的一项有效措施。为加强新入职员工的安全教育工作，确保安全生产，特制定本制度。 2、凡新进公司人员和调换工种人员，必须进行三级安全教育(即入公司教育、车间教育和班组教育)并经考核合格后，方准安排生产岗位。 3、三级安全教育的主要对象是:新进公司的大中专毕业生、新操作工、打包工、投料工、培训人员和实习人员以及调换工种人员等。 4、各级安全教育的重点是:公司级教育要着重进行思想教育和纪律教育，部门教育着重进行安全技术基础知识教育，班组教育着重进行现场安全操作教育。 5、公司级教育内容: 5.1 企业安全管理规定; 5.2 安全生产责任制; 5.3 有关安全生产的法制教育; 5.4 企业概况; 5.5 卫生和劳动纪律; 5.6 典型事故案例剖析(包括全国、全省和本单位的) 5.7 治安、防火知识教育。

6、部门教育内容:部门各有不同的生产特点、重要部位和设备。因此，在进行部门教育时，应根据各自情况，详细讲解。 6.1 部门概况。 6.1.1 部门生产特点; 6.1.2 重要部位; 6.1.3 设备情况。 6.2 安全技术基础知识。 批准人: 审核人: 拟制人: 日期: 日期: 日期 文件编号:G-ZH-003-1 生效日期:2009.9.20 青岛**公司三级安全教育制度青岛**公司版次:1 第 2 页共 7 页 6.2.1 电气安全技术基础知识(包括电气安全技术、急救知识、安全用具、防火和灭火技术、消防用具的性能和使用方法等)。 6.2.2 机械安全技术基础知识。 6.2.3 焊接、气割安全技术基础知识。 6.2.4 起重、行本、吊车、铲车安全技术基础知识。 6.2.5 车辆安全技术基础知识。 6.2.6 防火防爆安全技术基础知识。 6.3 部门安全生产和组织制度。 6.3.1 部门安全组织形式。 6.3.2 部门安全生产主要制度。 7、班组(现场)教育的内容:班组是企业生产的前线，生产的一切活动是以班组为基础的。由于生产人员在班组，思想活动在班组，设备在班组，事故发生在班

精选医疗质量与安全管理小组活动记录

月份质量与安全管理团队活动记录 日期：2013年月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 活动内容及结果： 存在问题及原因分析： 改进措施：（措施应为能够实施）（手写） 上次问题改进效果追踪：（手写）

1月份质量与安全管理团队活动记录 日期：2013年1月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 院感管理 活动内容及结果： 检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。 做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作 做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作 做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数 存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 3自身防护不认真 改进措施： 1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带

鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪： 2月份质量与安全管理团队活动记录 日期：2013年2月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 核心制度——交接班制度的落实 活动内容及结果： 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作 现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。 存在问题及原因分析：

医疗质量管理会议记录

2016年一季度医疗质量及病案质量管理委员（扩大）会议记录 时间：2016年3月7日17:00 地点：五楼会议室 参加人：邹少雄、石振清、赵杰、温秉义、郎云、雍朝阳、张敏、魏桂琴、魏梅芬、赵金川、陈项辉、温志强、杨永清、高克江 会议内容：医疗质量安全问题 主持人：邹少雄 记录人：赵杰 发言人：石振清： 今天召开医疗质量及病案质量管理委员会会议。主要是公布医务科制定2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则及我院病案管理情况，实际就是“责任目标分解”考核，按照公司医政部要求医院进行绩效考核一年了。通过考核再能真正看到医疗工作的成绩与不足。由于民营医院人员变动较大。老大夫不多了，有必要重申医疗系统考核细则。赵主任制定的细则紧紧围绕公司责任目标，细化到科室，比较实际，希望各位要履行科室医疗质量管理与持续改进第一责任人的职责，按照考核目标要求，做好今年工作。下面由赵主任布置2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则。 赵杰：医务科制定医疗质量考核细则是将公司的2016年管理目标内容结合医院各科医疗任务进行分解，并进行绩效考核。现公布如下： 妇产科医疗质量考核评分细则

评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3. 第17.20项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

麻醉科手术室医疗质量考核评细则 科别：麻醉科手术室检查日期：年月日 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3. 第12项在

本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。 检验科医疗质量考核评分细则 科别：检验科检查日期年月日 评分标准：1.不达标准项目不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第9项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。

公司三级安全教育制度

公司三级安全教育制度 1.为了切实贯彻执行国家的安全生产方针、政策和法令,加强生产工作中安全管理,努力提高职工的安全意识和自我保护能力,保障员工的人身安全,特制定本规定。 2.本制度适用于公司所有员工。 3.凡属于公司员工必须经过公司、车间和班组三级安全教育后才可上岗。公司一级的安全教育由公司安全管理室负责;车间一级的安全教育由区域负责人负责;班组一级的安全教育由班长负责。 4.凡是公司新进员工、实习人员以及变换工种的职工,必须经过现场岗位安全教育合格后,方可进人工作场所进行操作。 5.新进入的特种作业人员,除进行三级安全教育外,还必须进行专业安全技术教育培训,并经过考试合格取得特种作业操作证后,方准单独工作。 6.公司现有特殊工种包括:交电工、焊工、行车、吊机司机、起重工、司索工、厂内车辆驾驶员(汽车、铲车、推土机、挖土机、叉车司机)、压力容器(空压机操作工、制冷维修工)等。 7.新进员工进入厂时,由办公室通知安全管理室进行公司级安全教育,并填写“员工安全教育培训登录卡”或“公司安全档案卡”,然后经车间、班组安全教育后,教育者与受教育者分别在“员工安全教育培训登录卡”或“公司安全档案卡”上签名,车间员工的“员工安全教育培训登录卡”或“公司安全档案卡”由被教育者所在的车间负责保管,部室人员由安全管理室负责保管。 8.凡未经三级安全教育者一律不得领取劳防用品和进入工作场所工作。代培训工、实习人员在入厂前以及公司内部职工调动、变更工种时,办公室要通知安全管理室,以便及时进行安全教育。

9.公司一级安全教育主要内容:宣传国家规定的有关安全生产的方针、政策和法令、法规以及一般安全知识,讲解我公司生产的特点和所属单位安全生产 应注意的事项。 10.车间一级安全教育主要内容:根据车间生产工作的情况,宣传安全规章制度,严格安全生产要求。 11.班组一级安全教育主内容:注重宣传岗位安全生产责任制执行有关安全规定,严格注意现场的安全注意事项,并指派富有经验的人员带教新进人员,防止发生人身伤害和设备事故。 12.本制度解释权属于公司安全管理室。

医院《科室医疗质量与安全管理活动记录簿》

庐江县人民医院 医疗质量与安全管理活动记录本 科室：骨科 年度：

记录本填写要求 一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 二、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 三、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制 指标。 四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量 控制重点内容。 五、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次， 并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 六、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 七、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医疗质量与安全管理小组工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与 安全管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医 院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医 疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采 取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。 四、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各 个环节进行指导和监控，对医疗质量进行动态评判，对科室的医疗 质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进 依据，由科室主任审阅后签名负责。 五、定期（每季度或每半年或每年）对相关质量与安全指标进行 汇总分析，做出阶段小结。 六、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本 年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医疗质量管理会议记录

×××××××××××医院 医疗质量管理会议记录 会议时间：××年××月××日16:00 会议地点：×× 主持人：医务科主任 参加人员：副院长 医务科主任、院感办主任、医保办主任、财务科科长 各临床科主任、护士长、病案室科员 会议主题一：××月份医疗综合目标考核通报 医务科主任××发言：二甲刚评审完，各科医疗综合考核均较好，××月份平均分均在85分以上。但病历检查情况仍存在问题：普遍为病历书写不及时，缺病程记录；中医辨证分型不正规，应以中华中医药学会印发的《中医常见病诊疗指南》为准；医患沟通记录、病程记录签字不及时，医师自我保护意识不强。科室台账检查时，存在完成不及时情况。 医保办主任××发言：××月份医保质量考核通报已发至医院工作群。医保建立大数据，重点检查住院情况，要求医院医生严格依照住院指针收治，规范诊疗，如实书写病历，不允许出现挂床现在，违规医务人员将予以处罚。 院感办主任××××发言：①传染病报告经培训以能及时上报，××月份无漏报、迟报现象。但报告卡填写不规范，有缺项漏项；字迹潦草，难以辨识，要求必须字迹整洁。②即将进行××年下半

年全院院感知识三基考试，要求45岁以下人员闭卷，45岁以上人员开卷。 医技科主任××××发言：①临床科室加强病原学检查，规范临床抗生素药品的使用。②医生如果要求陪检，要与患者提前沟通定好时间，以免患者在医技科室长时间等候。 医务科主任××××发言：要求于××月××日前各临床科室将质量考核反馈发至医务科。本月工作重点为病历质量检查，检查过程中如发现存在无大病历、无首程或病历缺2个以上病程记录者，处罚主管医师200元/份。 会议主题二：关于规范医院病案管理 会议主题三：关于加强医院药品管理相关规定 会议主题四：中医院医务人员外出进修学习管理规定 副院长××××总结发言：①关于加强病案管理：要求科室人员从病案室借阅病历必须要依照规定执行，填写病案借阅卡，不允许私自借阅。结算处人员禁止外借病历，病历登记结算完全部在病案室归档。病案室做好病历借阅登记工作。②关于加强药品管理：要求科室依照规定借用药品，填写借药卡，不允许个人借药后以药抵药。 ③关于外出进修学习管理：短期学习等，医务人员必须由院领导审批，医务科登记后方可去。长期培训人员，必须签订进修协议。 ④各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。强调加强法律法规的学习，加强督查力度，同时加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而减少乙级病历的产生。

(完整版)三级安全制度

三级安全教育制度 为了贯彻执行《安全生产法》，规范公司的管理制度，增强职工的安全生产意识，提高职工的综合素质，实现“以人为本、安全生产”，根据国家法律法规要求，结合本公司实际，制定本制度。 一、三级安全教育的概念： 根据安全生产法要求，在职员工有获得安全生产教育和培训的权利，未经安全生产教育培训和合格的从业人员，不得上岗作业。 对从业人员的三级安全教育有：厂级教育、车间教育、班组教育。 二、三级安全教育实施部门： 根据国家法律规定教育培训工作由安环科负责，各相关部门配合实施。 三、三级安全教育根据公司特点： 多样化、经常化、制度化。 四、三级安全教育 1、厂级安全教育（一级） 公司级安全教育由主管安全的安环科负责，调度室负责组织协调具体培训时间，时间不少于2天（特别是新进员工）。其教育内容为： (1) 国家有关安全生产的方针、政策、法规、制度及安全生产的重要意义； (2) 公司安全生产的概况，安全生产的特点和关键生产装置和重点生产部位的介绍； (3)公司安全生产规章制度及纪律及安全注意事项； (4)安全、环保与健康方面的基础知识及工业卫生和职业病预防等知识； (5)典型事故案例及教训，预防事故的基本知识等。 （6）劳动防护用品的基本知识和注意事项等 （7）特种设备的操作及注意事项 2、车间级安全教育（二级） 车间级安全教育由车间负责人负责实施，时间不少于2天时。其教育内容为： (1) 本车间的概况、特点、生产经营手段和方法，工艺路线(工作程序)、工

艺流程及危险品； (2) 本车间安全、环保与健康方面的组织、专业知识，工作环境、危险区域、要害重点部位及应急措施； (3) 本车间主要危险因素及安全事项，安全技术操作规程和安全生产规章制度；所从事的工种的安全职责、操作技能及要求； (4) 本车间所从事的工种及可能遭受的职业伤害及原因，预防事故和职业危害的措施及注意事项； (5) 公司安全、环保与健康方面的规章制度中与本车间相关内容； (6) 分析本车间的安全状况和有关事故案例； (7) 安全设施、工器具、个人劳动防护用品、急救器材、消防器材的性能和使用方法及火警和急救联系方法，预防事故和职业危害的主要措施。 3、班组级安全教育（三级） 1、班组级安全教育由班组值班长负责组织和教育，可采用讲解、演习相结合等方式，时间不得少于2学时。其教育内容为： (1) 本岗位生产特点、任务、设备、作业场所、环境的具体情况和安全设施、备用（应急）防护用品的具体使用方法和使用规定； (2) 本岗位应知应会及安全技术操作规程及工艺流程、工艺指标； (3) 防护用品的正确使用和文明生产等方面的具体要求； (4) 应急预案的学习和紧急状况下应急措施的使用方法、注意事项； (5)各岗位之间工作衔接配合的安全与职业卫生事项； (6)与班组有关的其他的规章制度和劳动纪律； (7)实际操作示范； (8)其他需要培训的内容。 2、三级教育和考核情况要记入《员工三级安全教育登记卡》和《安全教育考核成绩记录》 3、未经三级安全教育或考试不合格者，不得分配工作。违反规定造成事故的，由分配及接收车间的领导负责。 4、每个单位都要建立员工安全作业证，安全作业证由公司统一制作，在车间存档。

产房质量考核标准

产房工作质量考核评分标准( 标准分 100 分)考核人 :考核时间： 项目标准检查 基本要求分值方法 1.按需求弹性排班，坚守岗位 护士 2.护士仪表、行为符合要求，无护理投诉 管理5查排班 3.护士态度热情，礼貌待人 5 分本抽查 4.有紧急状态下护士调配预案 护士 5.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 1.产房布局合理，限制区、半限制区、非限制区严格 环区分，感染产房与非感染产房分清，人流、物流走向境符合要求，有三通道（工作人员、患者及污物通道） 管 52.各室整洁，物品放置定点、定位，标识明显、放置 理现场有序 5检查 3.治疗车及接送产妇车清洁，并有消毒措施 分 4.产房安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻， 操作轻，开、关门轻 1.各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态 物品 2.药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药等）分类 药品定点放置，药柜整洁，高危药品有醒目标识，药物无管理5 现场 变质、无过期，标签清晰 5 3.剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使 检查 分用记录，每班清点，帐物相符 4.物品分类放置有序，保持整洁 专1.做好产前健康教育，做好母乳喂养指导，做到早接触、早吸吮 科 2..做好基础护理及专科护理 管 10 3.产程观察和处理及时，认真书写分娩记录及各种表理现场 格登记 10检查 4.严密观察产程的进展，观察宫缩胎心音、胎位，羊分 水性状，检查宫颈扩张情况 1.特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时导间 管 2.管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、 护 5现场清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要 理求更换 检查 5 3.深静脉导管穿刺处敷料干燥，输液管道药液点滴通分畅，滴速与病情需要或医嘱要求相符 4.护士知晓管道护理的相关知识 病情护士对患者病情八知道：①姓名②诊断③主要病情 （症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄 掌握 10等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、10提问 目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观 分护士 察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施 得分： 评分 扣分理由标准 脱岗扣 5 分，一 项不符合要求 扣1 分，投诉经 查实一次扣 3 分. 一项不符合要 求扣 1分 有导管脱落该 项不得分。

医疗质量与安全教育记录

2015年医疗质量与安全教育计划时间培训内容 一月份抗菌药物的合理应用（1） 二月份抗菌药物的合理应用（2） 三月份医疗质量管理 四月份危急值管理制度 五月份医疗质量管理 六月份临床合理用药管理制度 七月份医疗质量管理的措施和方法 八月份医疗质量管理 九月份危急值管理制度 十月份医患沟通管理制度 十一月份转诊制度 十二月份

一月份医疗质量与安全教育培训记录 时间2015.1.15 地点医生办公室主持人高同林参加人员签到： 主要内容：抗菌药物的合理应用（1） 一、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。严格控制氟喹诺酮类药物作 为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类 药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。 二、严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制 使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全 抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具 有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床 应用预警机制 医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临

床微生物检测与细菌耐药监测工作。医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建 立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干 预措施。 （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复 其临床应用。

医疗质量管理与持续改进记录表新整理

医疗质量管理 与持续改进记录表 科室： XX科 年度： 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：陈文添主任

成员；陈文威副主任 质控员：陈文威副主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术? 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；