医务科对各科室考核标准

科室综合考核

医务科绩效考核指标

医务科绩效考核实施方案医务科绩效考核指标一、考核元素：本科室工作计划及总结制订及时性：按照医院整体要求，按规定时间完成工作总结及工作计划的编写、上交。考核办法：主管领导考核及相关记录，少完成一项扣1分。二、考核元素：各医疗委员会召集次数：召集医疗质量控制委员会、病案管理委员会、医疗事故鉴定委员会的次数。考核办法：会议召集记录。按规定定期召集，每少一次扣1分。三、考核元素：及时组织重大手术及危重病人的会诊讨论、治疗、抢救，无延误现象。考核办法：工作记录。保证零延误，出现一次扣1分。四、考核元素：定期查房，查看医疗文件书写和技术操作规范流程。考核办法：查房记录及相关科室记录。定时查房，无故缺少一次扣1分。五、考核元素：医疗质量控制体系正常运转，及时检查全面质量管理及医疗质量控制环节。考核办法：检查记录，未定期检查且无正当理由扣1分。六、考核元素：医疗纠纷、差错处理及时性：及时处理发生的医疗纠纷、差错等事件，无拖延现象考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。七、考核元素：科研及论文及时统计及报销工作，无拖延现象。考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。八、考核元素：按时开展执业医师报名、注册、变更、考核工作，无拖延现象。考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。九、考核元素：定期安排医师下乡支援工作，无拖延现象。考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。十、考核元素：及时完成医疗统计，应在每月末5个工作日内完成。考核办法：查看相关报表，无故拖延一次扣1分。十一、考核元素：及时完成卫生局各项相关报表及临时性任务。考核办法：工作记录及上报信息，未完成一项扣1分。页脚内容1

2013医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度二月份：病历书写三月份：三级医师负责制度四月份：抗菌药物临床应用指导原则五月份：危重病人抢救流程六月份：手术诊疗管理七月份：病种质量监控管理八月份：病种质量监控管理九月份：麻醉工作程序十月份：运行病历的监控与管理十一月份：三级医师负责制度十二月份：抗菌药物分级管理实施细则

科室医疗质量与安全管理小组工作记录一、科室自查情况总结二、专项质控评价（一）科室病历书写质量评价（二）合理用药评价（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）（四）核心制度执行情况（五）住院超过30天患者管理与评价（六）医疗不良事件及纠纷（七）非计划二次手术分析（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）（十）手术科室手术质量评价（三个月）（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

检查日期2013、1、3 检查人员庞文英、王媛、银兴贵主要检查内容患者病情评估及告知制度医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，中医治疗参与率不合格。改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强中医治疗的参与及中成药、中医治疗技术的使用。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。质控员签字年月日科主任签字年月日

医务科工作考核标准

医务科工作考核标准考核项目考核内容及细则考核标准得分组织管理（10分）1、拟定全院医疗业务工作计划并组织实施，起草医疗工作总结； 2、建立完善的院内医疗规章制度，定期督促检查考核，按时总结汇报；每项5份；业务管理（35分）1、深入科室，定期查房，了解和掌握业务运转情况，督查各种医疗制度的执行，发现医疗缺陷，制定防范及改进措施；未做到扣5分； 2、负责医疗差错事故的受理，妥善协调医疗纠纷。不参与扣10分； 3、定期检查医疗质量：医疗文书包括住院病历、门急诊病历、门诊处方等的书写质量，用药及治疗方案的合理性；督促落实医院质量控制方案，做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施；每月底做好医疗质量全面考核；未做到扣10分； 4、定期汇报全院质量管理运行情况、存在的主要问题，并提出整改意见。未做到扣5分； 5、定期向全院公布医疗质量检查情况，向科室提出持续改进医疗质量的整改建议，督促整改意见的落实情况。未做到扣5分；学习培训（10分）1、制定全面的业务学习计划； 2、负责新上岗人员的业务培训和考核。每项5分；协调职能（10分）1、组织协调全院各科室间的工作协作； 2、组织院内会诊、病历讨论、危重病人抢救；每项5分；病案管理（35分）1、按照有关《病案书写规范》，按时按质做好病案质量初检和登记工作，严格执行病案管理的各项规定，做好病历回收、归档、借阅、复印工作。未做到扣15分； 2、负责各项数据统计处理工作，保证各项数据准确，为质量管理考评提供各项数据。未做到扣10分；

3、做好诊断证明、病历复印公章的管理工作，做好死亡证明管理工作；未做到5分； 4、及时为服务对象提供病案服务，无差错事故的发生。未做到扣5分；

医务科工作考核方案

医务科工作考核方案考核项目考核内容及细则考核标准得分组织管理（分）1、拟定全院医疗业务工作计划并组织实施。每项分 2、建立完善的院内医疗规章制度，定期督促检查考核。每项分业务管理（分）1、深入临床科室，参与临床科室交接班及大查房，了解和掌握我院业务运转情况。每项分 2、对各科室申报的新业务、新技术按国家规定进行严格审查、核准。每项分 3、每月督查我院临床科室18项医疗核心制度的执行情况，并将检查情况汇总至每月《质控通报》。每项分 4、定期检查医疗质量：医疗文书包括临床科室运行病历、归档病历的书写质量；督促落实医院质量控制方案，做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施；每月底做好医疗质量全面考核，并将检查情况汇总至每月《质控通报》。每项分 5、负责医疗差错事故的受理，妥善协调医疗纠纷，并将当月发生纠纷事件及处理完毕纠纷情况汇总至每月《质控通报》。每项分 6、按照有关《病案书写规范》，对病案室工作人员进行考核管理；按时按质做好病案质量初检和登记工作，严格执行病案管理的各项规定，做好病历回收、归档、借阅、复印工作。每项分 7、医务科工作人员每日(节假日、周末无休）统计当日全院病危患者人数并电话咨询各科病危病人病情变化，编辑短信汇报至院领导班子成员。每项分学习培训（分）1、审核各科开展全院范围内的业务学习内容，并组织、协助其学习的开展。每项分 2、做好各科室每月业务学习检查，并将检查情况汇总至每月《质控通报》。每项分 3、负责新上岗人员的业务培训和考核。每项分 4、对我院医师外出进修、学习、规培等进行统一管理及安排。每项分

5、对来我院实习、进修医师进行统一管理并安排各科学习计划。每项分协调职能（分）1、组织协调全院各科室间的工作协作。每项分 2、组织院内会诊、病历讨论、危重病人抢救。每项分 3、组织大型义诊活动及政府指令性任务。每项分 4、组织、协助我院临床科室申报我省重点专科项目。每项分 5、做好上级医院对口支援专家来我院后对接工作及日常生活安排。每项分业务办理（分）1、为我县公检法体系提供嫌疑人体检办理及登记工作。每项分 2、做好我院诊断证明公章的管理工作，做好死亡证明管理工作。每项分 3、为我县城乡癌症晚期患者提供麻卡办理审核工作，确保管制药品的合规使用。每项分劳动纪律（分）1、正常工作日科室人员按时上下班。每项分 2、节假日科室人员按规定按时值班。每项分

医务科工作制度及流程(全套)

医务科工作制度 1.在院长、副院长领导下，对全院医疗工作和医疗行政工作实施组织管理。负责组织全院各专业科室正常地进行医疗业务工作，保证各科室间工作紧密联系、密切配合，对病人实施完善的医疗服务，办理日常的医疗事务。 2.经常与上级卫生机关有关部门取得联系，及时做好上呈下达的工作。 3.负责各协作医院及友好医院的合作事务。处理医疗业务方面的来电来信，对外协作。组织实施对基层医院的技术指导工作和临时性院外医疗任务。 4.制订、修改院内与医疗相关的制度、指标和文件。负责发布医院医疗业务的有关通告、通知、会议纪要和有关文件。配合有关部门修改和制定业务技术指标和考核评定方案。 5.制定医院医疗工作总体计划，经批准后组织实施、督促检查、并总结汇报。 6.深入科室、了解情况。经常督促、检查医疗工作制度、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况。 7.组织重大抢救和公共卫生突发事件及院内外会诊。收集全院医疗方面的情况及检查各项工作进度和完成状况，提出解决办法。 8.组织和协调医疗投诉、医疗纠纷的处理，重大事故、纠纷应及时采取有效措施，并上报医院和卫生行政主管部门。 9.抓好临床科室的医疗管理和统筹各专业学科建设。

工作制度流程一、日常医疗事务督查内容了解全院病人总数、危重病人分布及病情、急诊收治病人处理结果、有无突发事件。总结一月内参加的病例讨论数量、内容、发现的问题及整改结果；总结日常查房中发现的问题、处理意见及整改结果；总结三级医师查房过程中发现的问题，提出整改意见。晨会交接班跟踪查房每月总结每日信息反馈参加科室的疑难、危重、死亡病例讨论，发现病历、流程、诊治、专业设置、医疗制度等方面的缺陷。病例讨论日常检查内容：交接班记录本记录是否完善、科室值班表排班是否合理（坚决杜绝无照医师值班）、病例书写及时性、各种知情同意书的签署、疑难病例是否需要协助组织会诊及讨论等。有危重病人：了解危重病人姓名、性别、年龄、单位、病因、生命体征、检查结果、治疗措施、病历书写情况、与家属沟通情况、有待解决的主要问题及是否需要协助组织会诊等。查房按照各科室上报的科主任查房日期，安排查房时间；依据三级医师查房制度的要求检查主任查房的时间、程序、内容。每日将检查了解的缺陷及时反馈科主任，提出整改意见；对临床科室提出的问题，及时讨论后尽快给予答复。

医务科关于工作考核

医务科关于工作考核发现问题的整改报告 2016年8月8日，卫计委专家组来我院进行年度工作考核，在深入临床检查工作的过程中，有关医疗质量管理及日常医疗行为的具体落实方面，指出了我们存在的种种不足及缺陷，针对这些问题，医务科进行了自查，整改如下：一、存在问题 1、首先医务科对医院的医疗质量管理工作的监督不到位，以往也制订了各种制度，但很少深入科室去检查督导，所以对于各项规章制度是否准确落实到位并不了解，使制度落实流于形式。医务科及各临床科室之间未建立院科两级管理体系，未成立各科室质量与安全管理小组，各科室没有质控小组。 2、病历书写普遍存在不规范，无三级医师查房记录，或查房次数少于规定。病案首页用的是已淘汰的旧版。不合理用血现象严重，无明确的输血指征，以安慰血及营养血为主，病程中没有任何相关记录。医师开具的输血申请单没有手签，输血审批报告制度落实不到位。 3、抗菌素使用不规范，特别是手术病历预防使用抗生素的时间不适宜。抗生素联用缺乏指征。 4、临床路径及单病种空白。 5、急诊科缺少常用抢救设施（除颤仪、简易呼吸器，洗胃机），急诊服务流程、留观病历有待规范，交接班记录过于简单，无各项急诊抢救流程及应急预案。

6放射科及超声科无危重病人抢救预案及抢救设备、药品。 7、所有医技科室无临床危急值报告制度与工作、报告流程。 &输血科没有独立设置，工作人员没有建立健康档案。 9、抢救室面积不达标，抢救室抢救只能不独立。二、整改措施： 1、加强制度落实，严格贯彻执行相关医疗安全、医疗质量规章制度，加强医护人员的法律、业务学习和培训，提高基本技能，各科室建立质控小组，每月至少召开一次质控会议做好记录.医务科每周深入科室抽查，使医疗质量和医疗安全得到进一步落实。 2、全面执行新的医疗、护理文书、处方书写标准，规范急诊留观病历、入院病历书写，做到书写认真清楚，项目填写完整，无缺漏项。各类医疗文书签名做到认真清楚，药师发药签字完整。三级医师查房记录在病历中要有明确记载。交接班记录本夜班用红笔书写，忌写患者病情稳定，修正为无特殊情况及特殊处理。各科主任要严格掌握输血指征，杜绝安慰血及营养血。 3、急救药品做到专人管理无过期药品，急救器械完好备用。各项急诊抢救流程和医护人员职责（如：急性创伤、农药中毒，急性心肌梗塞、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇等的急诊抢救流程）争取尽快制定完

医务科对各科室考核标准

科室综合考核年月日被考核科室：内科考核部门：医务科总分：100分实际得分：得分等级：考核内容分值扣分标准得分 1、对本科室制度、职责清楚。 5 一条不清楚扣2分 2、诊断符合率达到90%以上。 5 〈90%扣2分，〈80%扣4分 3、治愈好转率达到90%以上，中医治疗率≥90%。 4 每项未达标扣2分 4、中医病历合格率达到90%以上，书写正确规范。 6 〈90%扣3分，不规范扣3分 5、处方合格率95%以上，中药处方≥60%，中药饮片处方≥30%。 6 〈95%扣2分，〈60%扣2分，〈30% 扣2分 6、按制度进行查房，门诊登记本填写及时完整。 6 查房不符扣3分，登记本不完整扣3分 7、对死亡、疑难病例进行病历讨论，必须有中医内容。10 无讨论一次扣2分，无中医内容一次扣2分 8、制定中医诊疗计划，对诊疗计划进行适时评价、讨论和适时调整，诊疗计划要记载在病历中。10 无计划扣2分，调整计划未记录扣5分 9、医院工作制度齐全。8 缺一项扣2分 10、护理人员能掌握六项基本中医护理操作流程、适应证及禁忌证等，并将健康宣教与沟通贯穿于整个操作过程。12 一项操作不规范扣2分， 11、门诊病历要安全保管。 6 少一份病历扣3分，一份病历残缺扣3分 12、开展中医护理操作项目不少于2项，建立中医技能使用登记本，做好登记 6 少一项扣2分，未登记扣2分 13、参加医院组织的中医药知识培训。 4 少一次扣1分 14、搞好医疗统计，数字准确。 3 一次不及时准确扣1分 15、每月完成中医护理病历两份 3 少一分扣1.5分 16、护理文件书写应有中医特色，体现辩证施护。 3 没有中医特色扣2分，未体现扣1分 17、患者、辅助科室医护人员对本科室的满意度≥90%。 3 〈90%扣1分，〈80%扣2分

医务科岗位职责和工作制度

医务科工作制度 1.在院长直接领导下，具体负责全院医疗业务管理的有关工作。 2.全面推行医政目标管理，将医疗工作主要任务规定为明确的、较先进的、定性与定量相结合可考核的工作目标，并积极组织实施，根据执行情况，提出业务工作发展的意见和建议。 3.负责拟定医疗工作计划和医疗质量控制标准，建立健全医疗业务管理的系列规章制度，并监督执行，定期检查考核，及时反馈。 4.协助院感办做好医院感染管理和预防工作。 5.协调各医疗科室和医技科室之间的关系，搞好科室之间的协作，负责临床医务人员的轮换安排工作。 6.加强基础医疗质量和医技科室的管理。重点抓好病历、处方书写质量的控制及医技科室工作计划的完成落实。 7.经常对医务人员进行医疗安全、职业道德教育，预防、减少、杜绝医疗差错事故的发生，保证临床医疗安全，增强全体职工的质量意识和责任感。 8.负责医疗行政管理工作。处理医疗来信、来访、安排院内会诊、转诊、卫生咨询宣传等工作。

9.组织卫技人员的有关业务学习和对业务人员的“三基”、“三严”考试、考核工作，配合人事、科教部门制定培训计划和做好医疗、医技人员的考核、职称晋升工作，根据业务需要，提出外出培训、进修学习计划和人选。 10.认真学习《传染病防治法》督促、检查全院疫情登记、报告执行情况，发现问题要协同有关方面及时处理。 11.参与医院的综合效益评价工作，配合有关部门制定、完善医疗质量指标和考核评价工作。 12.对业务科室进行监督、检查和指导，并督促健全制度，对各科室发生的问题，要及时了解掌握情况，及时处理并上报。 13.完成上级领导交办的其它任务。

医务科工作流程 1.医疗、医技、药事管理：承担全院医疗、医技、药事的管理工作，负责制定、传达、贯彻、落实和监督医院各项医疗、医技、药事管理方案的切实执行，为医院业务工作的规范和可持续发展提供支持和保障； 2、协助处理医疗纠纷、医疗事故：协助完成全院医疗纠纷、医疗事故防范措施的制定、传达、贯彻、落实和监督整改工作；协助医疗纠纷和医疗事故发生后的处理工作（汇报、调解、鉴定、司法途径及善后处理等事项）； 3、病案管理：承担病案管理工作，负责《医疗文书书写基本规范》、卫生部《病历管理规定》的传达和贯彻落实；负责各科室现住院病历及归档病案的审查和监督管理工作； 4、相关卫生法律法规的传达、贯彻、落实和监督：负责《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《处方管理条例》、《医疗文书书写基本规范》、《侵权责任法》等相关卫生法律法规的传达、贯彻、落实和监督； 5、宣传：承担本院各科室新开展技术项目的介绍和推广。 6、院外业务工作：上级主管部门安排的临时性工作任

医务科对各科室考核标准[1]

医务科对供应室考核标准总分：100分分得考核内容扣分标准扣分依据值分考核结果 1、供应室工作人员要有高度责任心。出现差错扣6分 8 2、严格遵守供应室各项规章制度。违纪扣5分 5 做不到一次扣5 3、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和时间。 10 分 4采用高压蒸汽灭菌法，灭菌前必须检查包布是否双层无破损，不负责任扣8分10 物品是否清洁，包扎是否严密。5、消毒时，消毒人员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，做不到扣6分 8 以保证灭菌效果。 6、灭菌完毕后，必须待压力表的指针下降至“0”处，放可打开锅门。做不到扣5分 5 7、定期鉴定高压锅的灭菌效能，并有记录。没有记录扣6分 6 8、污染区、清洁区，无菌区要有明显的区域标志。没有标志扣4分 4 9、在高压消毒时，在高压锅内必须要放检测试纸。并要有记录。做不到扣5分 10 10将消毒、灭菌物品必须贴有消毒日期标签。并要有记录。无标签扣5分 5 一项做不到扣3 11、消毒人员拿取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子，穿工作服。 6 分 12、已灭菌物品和未灭菌

物品要严格分开放置。做不到扣5分 5 13、灭菌器的保养工作，每日使用前要洗刷一次。少一次扣2分 4 14、经常与辅助科室沟通，搞好医疗质量。做不到扣3分 4 15、按站内规定加强业务学习。做不到扣4分 4 16、下班前，必须彻底检查水、电、高压锅阀门，以确保供应室安全。做不到扣6分 6 医务科对药房考核标准总分：100分得考核内容分值扣分标准扣分依据分考核结果1、认真贯彻药品法，面向临床，病人努力做好药每项不到位扣3分， 10 品的供应工作。扣完为止。一项达不到5分 2负责在防潮、防蛀、防鼠、防盗、防高温、防变 15 出一次医疗差错扣质和防失效条件下的药物贮存量和管理。 15分。 3、负责本站药品质量检查，内容包括有效期、成9 达不到扣3分。旧、假劣、变质药品。 4、负责检查查手术室及产房备用急救药品。12 一项达不到扣3分 5负责、验收、采购的药品质量保证、使用安全的 10 一项达不到扣6分药品供应临床。 12 一项达不到扣8分6、。负责门诊处方和病房处方的调配及核对。 10 出现混放扣5分 7、中、草药