偏头痛：诊断和预防

谁会患此病？
• 男女均可发病，但基于人群的研究表明，女性 的患病率是男性的 3 倍（前者约为总人口的 18%，后者约为总人口的 6%）。 • 偏头痛通常始于儿童期、男孩的青春前期以及 女孩初潮时。 偏头痛主要累及青壮年：45 岁 左右患病率最高，继而呈下降趋势。 但是老 年病例很常见。 • 所有种族均可受累。总体而言，全科医师会发 现，在他们的成年患者（18-65 岁）中，13% 存在偏头痛。
• 对于偏头痛，合理的预防性用药包括：
• 所有偏头痛患者均可采用行为疗法和物理疗法预防发作，包括放松疗 法、生物反馈疗法、减压法、颈部推拿、按摩、锻炼以及避免偏头痛 诱发因素，您应该考虑慢性每日头痛，伴或不伴有用药过度
什么是偏头痛？
• 偏头痛是一种临床综合征，由偶发性头痛和其 他症状组成，可伴随患者数十年，发作间隙没 有任何症状。 • 非头痛症状包括： • 恶心 • 呕吐 • 畏光 • 畏声 • 有时候也可出现肌肉疼痛、认知障碍以及自主 神经症状。
偏头痛：诊断和预防
要点
• 如果患者出现偶发性头痛（每月持续时间 ≤15 天），且头痛严重干扰 患者的日常活动 (工作、家务劳动及娱乐活动)，则可以默认为患者患 有偏头痛。 如果需要确诊，则可参考国际头痛协会分类标准 • 以下患者需要接受预防性治疗：
– – – – – – – – 存在频繁的严重的偏头痛发作（每月发作 ≥4 次) 合理的急性期用药效果不佳 合并其他疾病，无法使用急性期药物（比如罕见的变异性偏头痛） 过度使用治疗头痛的药物和／或存在慢性每日头痛（这是一个描述性而 非诊断性用词，是指每月头痛天数超过 15 天，平均每天超过 4 小时） β 受体阻断剂（普萘洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔或纳多洛尔） 抗惊厥药托吡酯和丙戊酸钠（在英国，仅有托吡酯被批准用于偏头痛） 抗抑郁药阿米替林（在英国，尚未被批准用于偏头痛） 五羟色胺拮抗剂（美西麦角和苯噻啶），可作为二线用药
• 剂量
• 最安全的用药方案是：以最低有效剂量 （200 mg，每日两次）开始给药，然后每 周增加一次剂量，根据需要逐渐增加到 600 mg，每日两次，以达到最佳疗效，同时尽 量减少副作用发生率。
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阿米替林 益处 抗抑郁药阿米替林可用于预防偏头痛和其他头痛，特别是慢性张力型头痛和慢性偏头痛。 尽管与其他预 防药物相比，它的临床试验证据并不具有很高的质量，但是它是抗抑郁中唯一一种对偏头痛有效的药物， 且具有相当一致的证据支持。 临床对照研究显示，它的疗效优于安慰剂，与普萘洛尔相差不多。 它的疗效也已在临床应用中得到证实。 副作用 三环类抗抑郁药具有很多副作用，其中包括： 镇静 嗜睡 口干 体重增加 便秘 躁狂 头晕 心动过速 视力模糊 震颤 意识模糊 动脉性低血压 尿储留 静坐不能。
• 非药物治疗 • 据小型临床研究显示，数种行为疗法、物理疗 法以及补充疗法对偏头痛具有一定的疗效。 • 以下治疗措施在降低偏头痛的发作频率和严重 程度方面具有轻微或中等疗效： • 放松、生物反馈以及减压法 • 颈部推拿、按摩、锻炼和针灸 • 蜂斗菜、野甘菊、镁制剂及维生素 B2。 • 建议把它们作为辅助疗法，与处方治疗一起进 行。
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β 受体阻断剂 益处 β 受体阻断剂普萘洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔或纳多洛尔具有一定的预防偏头痛作用。 安慰剂对照研究表明，普萘洛尔的疗效显著优于安慰剂，35-60% 的普萘洛尔组患者报告其偏头痛 的发作频率下降 ≥50%。 但是，普萘洛尔不能降低突破性发作的严重程度或持续时间。 副作用 因为 β 受体阻断剂可影响中枢神经系统，所以它们可以导致行为异常，如： 嗜睡 疲劳 嗜睡 睡眠障碍 梦魇 抑郁症 记忆力障碍 幻觉。 其他常见副作用包括：胃肠道不适及运动耐力下降。 β 受体阻断剂禁止用于哮喘患者。 另外还要注意，β 受体阻断剂已被国际体育组织禁用，所以参赛 运动员不能服用这类药物。
• 慢性每日头痛患者的特征性表现是：具有原发 性偶发疼痛障碍病史，大多为张力型头痛或偏 头痛，通常持续多年，然后转为慢性头痛。 • 慢性每日头痛有多种表现方式，这取决于原发 性头痛的性质。 原发性头痛为偏头痛的患者 可能具有偏头痛样每日头痛，偏头痛频率增加， 或张力型每日头痛。 但是，原发性头痛为张 力型头痛的患者几乎经常存在张力型每日头痛。 • 在临床工作中，医生常常遇到具有日常发作性 或接近日常发作性的张力型头痛，中间可穿插 偶发性偏头痛发作。
• 2. 评估头痛对患者日常生活的影响 • 可采用特别影响问卷，例如偏头痛致残评估问卷或 头痛影响测试，但一般性问卷也可满足要求。 • 轻度头痛或无关紧要性头痛常常为偶发张力型头痛， 而中重度头痛（严重影响患者的日常活动能力，使 之无法从事一件或多件日常活动）通常为偏头痛或 慢性头痛。 • 3. 评估头痛的频率 • 如果患者存在偶发性头痛（每月发作时间 ≤15 天） 且严重影响生活，则可相当有信心地诊断患者存在 偏头痛。如果患者存在频发性头痛（每月发作时间 >15 天）且严重影响生活，则可诊断为慢性头痛。
*慢性每日头痛
• 慢性每日头痛是一个描述性而非诊断性用词，是指 每月头痛天数超过 15 天，每天超过 4 小时。 • 这类头痛包括（根据最新国际头痛协会分类标准）： • 慢性偏头痛，是指每月头痛天数超过 15 天，其中有 8 天以上为偏头痛，这是慢性偏头痛的最新定义。 该定义排除了过度用药者 • 慢性紧张型头痛 • 过度用药型头痛（持续过度使用镇痛剂、麦角碱或 曲坦类） • 连续性偏侧颅痛 • 新发持续性每日头痛。
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4. 评估患者是否存在先兆偏头痛或无先兆偏头痛的典型症状 典型的先兆症状包括视觉、感觉及语言症状。 视觉症状最常见，其中包括闪 光感、光点或光线或者视力丧失（盲点）。 先兆症状通常持续 <60 分钟，然 后立即出现头痛。 当您认为患者很有可能存在偏头痛时，您可以采用国际头痛协会分类标准进 行确诊。 您应格外注意头痛发作次数在 5 次或 5 次以上，每次持续时间为 4-72 小时的 患者。 其头痛应具备以下特征中的两种或更多： 单侧性 搏动性 中重度疼痛 常规体力活动可加重头痛。 其头痛应伴有以下症状中的一种或多种： 恶心 呕吐 畏光 畏声
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赛庚啶的副作用有： 镇静 体重增加 口干 恶心 头晕 足踝水肿 腿痛 腹泻。 他也可以抑制儿童生长发育 赛庚啶应禁止用于存在以下疾病的患者：青光眼、前列腺肥大、 膀胱颈阻塞、尿潴留、十二指肠幽门梗阻、狭窄性消化性溃疡、 进行哮喘、老年体弱者、哺乳期妇女以及新生儿。
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抗惊厥药 托吡酯 益处 三项随机临床试验表明，托吡酯是一种有效的偏头痛预防药物，其疗效同 β 受体阻断剂类似。对这三项临床试验进行的汇总分析表明，48.8% 的患者在 服用100 mg/d 托吡酯后，其发作频率降低了 ≥50%，27.9% 的患者降低了 ≥75%。 副作用 对于托吡酯，最常报道的副作用是： 感觉异常 疲劳 厌食 恶心 味觉异常 腹泻。 该药也可导致体重减轻，但某些患者比较喜欢这一副作用。
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剂量 五羟色胺拮抗剂的建议剂量为： 苯噻啶：1.5-4.5 mg/d 美西麦角：2-6 mg/d
• 一名 24 岁女性因"间歇性头痛"前来就诊。 头 痛平均每两周发作一次，每次持续 48 小时。 在头痛发作前，她没有任何症状。 头痛不妨 碍她上班，但降低她的工作效率，而且头痛时 她不想干家务活。 她会选择卧床休息而不是 参加社会活动。 还需要进行哪些诊断性检查？
我如何诊断偏头痛？
• 病史和检查
• 对于初诊患者，仔细询问病史及详细进行 体格检查非常重要。 建议使用头痛病史问 卷。 另外，应采用医疗建议、传单和网站 信息方式向患者宣传偏头痛的基本知识， 让患者对偏头痛有一个深入的了解。 • 应鼓励患者对自己的偏头痛治疗负责，并 认真接受治疗。
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检查
• 偏头痛患者一般不需要接受常规检查。 只 有当患者存在恶性头痛的特征时，才可进 行 CT 和 MRI 扫描。
我应该怎样治疗？
• 急性期药物治疗包括，曲坦类、阿司匹林以及 非甾体类抗炎药对偏头痛有效，且耐受良好。 • 以下患者需要接受预防性治疗： • 存在频繁的偏头痛发作（每月发作 ≥4 次）， 对生活造成严重的影响 • 合理的急性期用药效果不佳 • 合并其他疾病，无法使用急性期药物（比如罕 见的变异性偏头痛） • 过度使用抗头痛药物和／或存在慢性每日头痛
• 剂量 • 所有 β 受体阻断剂均可以低剂量开始，然 后逐渐增加到治疗剂量。 有效的剂量范围 是： • 普萘洛尔：80-160 mg/d，最大为 240 mg/d • 美托洛尔：100-200 mg/d，分多次服用 • 噻吗洛尔：10-20 mg/d，分多次服用 • 纳多洛尔：80-160 mg/d
症状 可以用简单的流程筛查偏头痛。 1. 排除恶性头痛 如果患者的头痛呈规律性发作，且每次发作的症状一致， 而且两次发作之间没有症状，则提示是良性头痛。 绝大多 数患者的头痛属于良性。 恶性或不良头痛多起因于重度致死性疾病。 患者应该当心 存在脑瘤的可能性。 总体而言，恶性头痛： 非常少见 与新发头痛或极重度（"最严重"）头痛有关 与其他症状有关（如皮疹、神经功能缺损、呕吐、疼痛或 压痛、外伤或头部损伤、感染或高血压），这些症状在头 痛消失后仍然存在 可能见于 5 岁以下的儿童及老年人（>50 岁）。
• 剂量
• 为了尽量减少副作用，托吡酯的起始剂量 最好不要超过 25 mg/d，然后慢慢增加到 100 mg/d，递增幅度为 25 mg/周。 某些患 者可能需要更缓慢的剂量增加方案。
• 丙戊酸钠 • 益处 • 最新临床研究表明，丙戊酸（并无酸奶和双丙戊酸钠）是一种有效的 偏头痛预防药物，其疗效与 β 受体阻断剂类似。 对照研究表明，4550% 的患者在服用丙戊酸后，头痛发作频率降低了 ≥50%。 • 副作用 • 对于丙戊酸，最常报道的副作用是： • 轻度到中度的恶心 • 呕吐 • 胃肠道不适 • 其他副作用包括感染、脱发、震颤、无力、头晕以及嗜睡。 极少数情 况下，丙戊酸可导致严重的副作用，如肝炎或胰腺炎。 • 育龄妇女在服用丙戊酸钠期间应采取避孕措施，因为它可以降低生育 能力，并增加妊娠早期的胎儿畸形发生率。