CT图像阅读原则与诊断报告书写指南
DB13/T 1283.2—2010 3.3.3.1 阅片内容与流程 ....................................................... 27 3.3.3.2 重要的测量数据 ....................................................... 29 3.3.4 肾 ....................................................................... 30 3.3.4.1 阅片内容与流程 ....................................................... 30 3.3.4.2 重要的测量数据 ....................................................... 31 3.3.5 肾上腺 ................................................................... 33 3.3.5.1 阅片内容与流程 ....................................................... 33 3.3.5.2 重要的测量数据 ....................................................... 34 3.3.6 女性盆腔 ................................................................. 35 3.3.6.1 阅片内容与流程 ....................................................... 35 3.3.6.2 重要的测量数据 ....................................................... 36 3.3.7 男性盆腔 ................................................................. 37 3.3.7.1 阅片内容与流程 ....................................................... 38 3.3.7.2 重要的测量数据 ....................................................... 39 3.4 脊柱 ......................................................................... 40 3.4.1 颈椎 ..................................................................... 40 3.4.1.1 阅片内容与流程 ....................................................... 40 3.4.1.2 重要的测量数据 ....................................................... 41 3.4.2 胸椎 ..................................................................... 42 3.4.2.1 阅片内容与流程 ....................................................... 42 3.4.2.2 重要的测量数据 ....................................................... 43 3.4.3 腰椎 ..................................................................... 44 3.4.3.1 阅片内容与流程 ....................................................... 44 3.4.3.2 重要的测量数据 ....................................................... 45 参考文献 ............................................................................ 47
2010 - 09 - 22 发布
2010 - 10 - 10 实施
河北省质量技术监督局 发 布
DB13/T 1283.2—2010
目次
前言 ............................................................................... III 引言 ................................................................................ IV 1 范围 .............................................................................. 1 2 概述 .............................................................................. 1 3 计算机断层扫描（CT）阅片原则与报告书写规范 ........................................ 2
3.3 腹部 ......................................................................... 19 3.3.1 上腹部器官 ................................................பைடு நூலகம்.............. 19 3.3.1.1 阅片内容与流程 ....................................................... 20 3.3.1.2 重要的测量数据 ....................................................... 21 3.3.2 肝 ....................................................................... 23 3.3.2.1 阅片内容与流程 ....................................................... 24 3.3.2.2 重要的测量数据 ....................................................... 25 3.3.3 胰腺 ..................................................................... 26
3.1 头部及颈部 .................................................................... 2 3.1.1 颅脑 ...................................................................... 2 3.1.1.1 阅片内容与流程 ........................................................ 2 3.1.1.2 重要的测量数据 ........................................................ 4 3.1.2 垂体 ...................................................................... 6 3.1.2.1 阅片内容与流程 ........................................................ 6 3.1.2.2 重要的测量数据 ........................................................ 7 3.1.3 颞骨岩部 .................................................................. 8 3.1.3.1 阅片内容与流程 ........................................................ 8 3.1.3.2 重要的测量数据 ........................................................ 9 3.1.4 眼眶 ..................................................................... 10 3.1.4.1 阅片内容与流程 ....................................................... 10 3.1.4.2 重要的测量数据： ..................................................... 11 3.1.5 鼻窦 ..................................................................... 12 3.1.5.1 阅片内容与流程 ....................................................... 12 3.1.5.2 重要的测量数据 ....................................................... 13 3.1.6 颈部软组织 ............................................................... 14 3.1.6.1 阅片内容与流程 ....................................................... 14 3.1.6.2 重要测量数据 ......................................................... 15
CT诊断报告书写规范
CT汇报书写规范一、颅脑与五官CT或MRI诊断汇报1.颅脑:（1）颅骨骨质状况。
（2）脑沟、脑池状况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质状况。
（4）脑室大小、形态, 位置与移位状况。
（5）中线构造与否移位状况。
（6）如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等状况。
2.眼眶:（1）眶壁骨质构造: 眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球: 大小、形态与内部构造状况。
（4）视神经状况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙状况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉状况。
（7）眶周围鼻窦与颅内状况。
3.耳与颞骨:（1）外耳道状况。
（2）中耳: 包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等状况。
（3）内耳: 包括耳蜗、半规管、面神经管等构造状况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房状况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质状况。
4.鼻与副鼻窦:（1）鼻腔骨质构造, 鼻中隔、鼻甲状况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等状况。
（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
（4）鼻后孔及周围构造如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等状况。
二、颈部CT或MRI诊断汇报1.鼻咽部:（1）鼻咽腔: 腭帆, 鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等状况。
（2）咽旁间隙状况, 咽鼓管隆突状况。
（3）咽后间隙状况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙状况。
（5）鼻咽部周围骨质构造状况。
2.喉部:（1）声门上区: 会厌、杓会厌皱襞、假声带等状况。
（2）声门区: 真声带、喉室腔等构造状况。
（3）声门下区状况。
（4）甲状腺与甲状旁腺状况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等状况。
（6）喉旁间隙与喉周构造及颈部其他构造有无异常状况。
3.颈部:（1）脏器区状况: 甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部构造有无异常。
（2）两侧外侧区状况: 有无占位灶。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况.肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶,如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔:位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化,心胸比率，各房室情况。
二、心脏平片X线诊断报告摄片位置:后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位.胸廓:纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化,有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏:心外形增大的类型，肺动脉段外形变化,各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：(1）两肾轮廓、位置、形态与大小.（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
(4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常.（5)肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影(IVP).（1)两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2)使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情况:正常、延迟、不显影。
对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察.（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况.（5）膀胱充盈情况.(6)两侧输尿管显示情况.3、逆行肾盂造影(RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
（2)使用造影剂的名称、浓度、剂量。
(3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影(1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。
（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。
（4)男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况.（5）有无其它异常发现。
四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告（1)头颅大小与形态。
（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。
影像诊断报告书写技巧
影像诊断报告书写技巧报告书格式：
影像诊断报告书
报告人：XXX
报告时间：XXXX年XX月XX日
受检者基本信息
姓名：XXXX
性别：XX
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXX
检查日期：XXXX年XX月XX日
检查项目：XXXXXXXX
XXXXXX
报告书写技巧
影像诊断报告书是医生对患者进行检查后所做的书面报告。
在书写影像诊断报告书时，需要注意以下几个方面。
1. 提供足够的受检者信息
影像诊断报告书必须提供使用者基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等，以便后续追踪治疗及研究。
2. 语言简明扼要
报告书应简明扼要，重点突出，易于读者理解。
应当避免使用过于复杂或太专业术语。
报告书的核心就是要准确的评估和描述影像结果。
医生需要详
细描述影像的正常和异常特点，以及诊断依据，确保结果的准确性。
4. 书写规范
影像诊断报告书是法律文书，必须注意书写规范，排版工整，
字迹清晰，涂改须避免。
同时，医生要准确慎重地填写报告时间，以便于日后事宜处理。
5. 填写签名
医生必须对影像诊断报告书进行签名或盖章，才能够使报告书
产生法律效力。
签名或盖章应清晰醒目，以便阅读。
总结
以上是影像诊断报告书写技巧的几点建议。
对于录入不规范、书写模糊、言词过多等问题，报告人必须及时聚焦并提高相关技能，做到规范书写、信息全面、慎重思考和准确表达，才能够使影像诊断报告书发挥应有的价值。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况;肺野：肺内血管纹理,肺内有无病灶,如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况;肺门：正常、增大,有无肿块等;纵隔：气管是否正中,纵隔有无增定及有无肿块发现等;横隔：位置、形态有无改变,肋隔角与心膈角情况;心脏：外形有无异常变化,心胸比率,各房室情况;二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位;胸廓：纵隔与横形态有无异常;肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化,有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型,肺动脉段外形变化,各房室增大的情况,食道左房压迹变化情况;三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：1两肾轮廓、位置、形态与大小;2全尿路区域有无钙化或结石样阴影;3腰大肌及腹壁脂肪线影像情况;4脊椎、骨盆区、骨骼有无异常;5肠道内容情况及其他腹部异常阴影;2、排泄性尿路造影IVP;1两肾轮廓、位置、形态、大小;2使用对比剂名称、剂量、浓度;3两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影;对肾功能差者,造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察;4两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况;5膀胱充盈情况;6两侧输尿管显示情况;3、逆行肾盂造影RCPl两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置;2使用造影剂的名称、浓度、剂量;3两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况;4腰骶椎与骨盆区骨质情况;4、膀胱造影1造影剂名称、浓度、剂量;2膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小,边界与邻近脏器的关系; 3若观察膀胱壁者应测量其厚度,边缘与周围情况;4男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况;5有无其它异常发现;四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告1头颅大小与形态;2颅骨内外板与板障厚度与密度情况;3颅缝与囱门有无异常;4脑回压迹有无增多、增深;5颅板血管压迹有无异常;6蝶鞍大小、形态;骨质有无异常;7颅内有无生理或病理性钙化,其位置、形态;大小、数目如何;8头颅软组织情况;2、副鼻窦X线诊断报告l各组窦腔发育情况;2各窦腔大小、形态、密度有无异常,黏膜有无增厚,有否液平; 3鼻腔与眼眶情况;4如窦腔出现占位变应重点描述病理变化情况;3、乳突X线诊断报告1乳突类型气化型、板障型、硬化型,气房大小及密度;2鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏;3鼓室、天盖、乙状窦骨质情况;4内外耳道情况;5周围组织骨质结构情况;4、眼眶X线诊断报告1眶窝大小与形态;2眶壁骨质结构;3眶内软组织密度有何异常改变;4眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况;5周围副鼻窦与颅内情况;5、下颌骨X线诊断报告1下颔骨骨质有无异常情况,如有病变应按基本病理变化重点描述; 2牙槽有无病变情况;3软组织情况;五、骨与关节系统X线诊断报告1、骨与关节外伤X线诊断报告1或关节脱位部位与名称;2骨折断端移位情况,对位对线情况;3软组织有无积气、异物或肿胀情况;4骨折断端或脱位关节有无骨质破坏,或其它骨质改变;2、关节病变X线诊断报告1关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节;2骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述;3关节间隙与软组织情况;3、四肢长骨病变X线诊断报告1病变发生部位及累及范围;2四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述3软组织变化情况;4如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式膨胀性、压迫性或浸润性破坏与病变与正常骨组织分界线情况;4、脊柱病变X线诊断报告1脊柱曲度变化情况;2病椎的部位,数目与基本病理变化情况应重点描述;3椎间隙改变情况;4软组织特别是椎旁软组织改变情况;六、急腹症平片X线诊断报告1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体;2、卧位片：1 膈肌位置,肝脏、脾脏、肾脏的轮廓,位置、形态及大小;2 腰大肌与腹膜内外脂肪层影;3 何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何有无肿块或高密度结石影;4 脊柱、盆腔、骨骼有无异常;七、消化道造影X线诊断报告1、食道造影诊断报告1胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留;2食道钡剂通过各段充盈情况,有无受阻缺损或狭窄;3食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况;4经过贲门钡流情况,有无受阻,局部有无肿块,有无受压、移位情况;5胃底部钡剂充盈情况,膈胃间距离如何;2、上胃肠造影诊断报告1腹部常规透视情况;2食道有无异常;3胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况;4胃壁柔软度、移动度、排空程度;5胃双重对比相,胃小区显示情况有无异常;6十二指肠各部形态,功能变化;7如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置,走行方向有无异常;并要连续观察直达回盲部显示为止;3、结肠造影诊断报告1腹部常规透视情况;2导管插入顺利与否;3结肠各段充盈显示情况,有无受阻,位置,结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况;4气钡双重相：粘膜情况,有无充盈缺损或息肉样改变等情况;CT与MRI诊断报告书写规范一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告1、颅脑：1颅骨骨质情况;2脑沟、脑池情况;3脑回、脑灰质与脑白质情况;4脑室大小、形态,位置与移位情况;5中线结构是否移位情况;如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况;2、眼眶：1眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁;2眶裂与视神经管;3眼球：大小、形态与内部结构情况;4视神经情况;5眼外肌与眶内脂肪间隙情况;6如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况;7眶周围鼻窦窦与颅内情况;3、耳与颈骨：1外耳道情况;2中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况;3内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况;4鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况;5颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况;4、鼻与副鼻窦1鼻腔骨质结构,鼻中隔、鼻甲情况;2各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况;3鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常;4鼻后孔及周围结构如眼眶,上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况;二、颈部CT或MRI诊断报告1、鼻咽部：1鼻咽腔：腭帆,鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况;2咽旁间隙情况,咽鼓管隆突情况;3咽后间隙情况;4咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况;5鼻咽部周围骨质结构情况;2、喉部：1声门上区：会厌、杓会厌皱襞,假声带等情况;2声门区：真声带,喉室腔等结构情况;3声门下区情况;4甲状腺与甲状旁腺情况;5舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况;6喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况;3、颈部：1脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．2两侧外侧区情况：有无占位灶;3颈后区情况：有无占位肿块情况;4、涎腺：1腮腺大小;形态、位置、密度或信号有无异常情况,有无占位情况;2颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常,增强后情况;有无占位灶;三、胸部CT或MRI诊断报告1、气管：主气管及其各分支情况;2、肺门：肺门结构,血管与淋巴管情况;3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况,发现病灶应重点描述;4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况;5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况;6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况;7、横膈情况;四、心脏CT或MRI诊断报告1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况;2、心内膜情况;3、心房：大小、形态有无异常情况;4、心室：大小、形态、肌小梁等情况;5、心瓣膜情况;6、心包情况;7、肺动脉主干与肺静脉主干情况;8、冠状动脉情况;9、心脏内血流情况;五、腹部CT或MRI诊断报告1、肝脏、胆囊：1肝脏外形与各叶比例有无关调;2肝门结构、肝内胆管与总胆管情况;3肝内动静脉包括门脉主干与分支情况;4肝脏增强前后密度或信号变化情况,特别注意增4肝脏增强前后密度或信号变化情况,特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况;5胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况;6腹腔内及周围脏器情况;2、胰腺：1胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况;2总胆管下端与胰管情况;3胰腺增强前、后密度或信号变化措况;4胰周有无异常情况;5扫描区域内动、静脉、淋巴结情况;6周围脏器情况;3、脾脏：1脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情;2增强前、后密度或信号变化情况;3脾门与脾周围结构情况;4、肾脏与肾上腺：1肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况; 2肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况;3增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况;4肾盂、肾盏与输尿管上段情况;5肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器;六、盆腔CT或MRI诊断报告1、男性盆腔：1膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况;2精囊情况;3前列腺情况;4直肠情况;5盆腔各脏器问脂肪间隙情况;6盆腔内其它组织情况;7盆腔骨质结构情况;2、女性盆腔：1膀胱情况;2子宫、阔韧带、附件等脏器情况;3宫颈、阴道情况;4直肠情况;5盆腔各脏器间脂肪间隙情况;6盆腔内其它组织情况;7盆腔骨质结构情况;七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板;关节突、横突、棘突各部骨质结构,密度或信号有无异常情况;2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况;3、椎管形态、结构情况：有无占位灶;4、脊膜情况;5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况;6、椎管内如有占位灶,增强前后密度或信号变化情况;八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况;2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况;3、关节腔情况;4、关节滑膜、滑膜囊情况;5、软组织情况;发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况,增强前后密度或信号变化情况;腹部B型超声报告单书写内容腹部超声显象报告是将超声探测到的全部信息,用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来,结合病史体征和他检查进行综合分析,提出诊断意见,供临床参考;1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等;2、脏器径线和病灶大小的测量值3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息,提取对诊断有价值的部分,用超声术语,作简明扼要的描述;包括脏器或病灶的外形、大小、部位、回声指内部回声、边界回声、后壁回声等等,表面是否光滑,境界是否清楚,眦邻关系,也应用必要的描写;4、图象记录采用各种图象记录方式,将典型图象记录下来,加以说明,使临床医师一目了然;5、超声提示超声诊断根据前面四项的内容,结合临床提出确切的诊断意见,如同一患者有向种疾病,应把诊断明确的疾病放在首位;6、提出建议通过超声扫查,如有下列情况者应提出建议：①由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查；②暂时不能明确诊断者,建议随访或观察；③需进一步明确诊断者,如发现肾积水,为明确肾积水原因,建议作进一步检查；④其他一些原因;一张理想的超声报告单,应按以上六个方面逐项书写,做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当;常用医学超声图像术语一、回声强度定名1、无回声：无点状及其他形状的回声,呈一片黑色暗区;2、低回声：病变回声辉度低于周围正常组织;3、等回声：病变回声辉度与周围正常组织几乎相等;4、高回声：病变回声辉度高于周围正常组织;二、回声形态定名1、光点：细小的亮点回声,直径通常小于;2、斑状强回声：为片状明亮回声,直径～;3、团状强回声：为大于的团样明亮回声;4、带状强回声：为线条样明亮回声;5、环状强回声：为圆环状明亮回声;6、透声：声波能良好地透过组织或病变,致后方回声增强;7、声影：声波传播途径中,因反射吸收等因素,使声能大量衰减,阻碍声的传播,引起回声明显减弱;三、特征性超声图像描述1、靶环征：病灶中央呈等回声小团块,四周有较宽的弱回声环;2、牛眼征：为强或等回声团块,周围有环状暗带,团块中央液化,酷似牛眼;3、平行管征：胆管增粗与门静脉内径相似,形成平行管征;4、慧星征：团块强回声后方有数条平行的条状回声;5、假肾征：声像的形状像肾脏,但并非为肾脏;6、声晕：实性肿块周围出现圆环状暗带;7、卫星征：病灶周围出现小病灶,犹如卫星环绕;8、镶嵌征：瘤体内包含小肿瘤,瘤体之间互相有隔带;。
影像诊断报告书写规范
诊断报告书写规范第一章诊断报告书写常规一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。
为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。
发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。
从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。
从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。
因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。
纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。
但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一股资料，往往是表格式的。
逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。
、3、医学影像学表现。
如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。
我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。
报告书写者应逐一填写。
CT诊断报告书写规范
CT报告书写规范CT与MRI各项检查所要观察的内容比常规X线观察的内容要多，近几年各大医院新增的多排螺旋CT的临床应用，其增强前后要观察的层面达几百层，如果同一层面采用不同窗位进行观察，其内容就相当多。
又如MRI的各项检查，新开展使用的扫描序列也比前明显增多，加以三维成像观察与增强前后的观察，其内容显然要比普通平片检查丰富得多。
因此，书写报告的医师不可能也没有必要对所观察过的全部内容作所有阴性或阳性的叙述。
以下就日常工作中常用全身主要系统部位CT或MRI诊断报告书写中应描述的范围及应提及的内容作初步规范，供工作中参考。
一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告1、颅脑：（1）颅骨骨质情况。
（2）脑沟、脑池情况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。
（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。
（5）中线结构是否移位情况。
（6）如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。
2、眼眶：（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。
（4）视神经情况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况。
（7）眶周围鼻窦与颅内情况。
3、耳与颞骨：（1）外耳道情况。
（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
4、鼻与副鼻窦：（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
（4）鼻后孔及周围结构如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。
二、颈部CT或MRI诊断报告1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。
第三节 医学影像诊断原则和正确书写医学影像诊断报告
第三节医学影像诊断原则和正确书写医学影像诊断报告一、医学影像诊断原则医学影像诊断是临床诊断的重要组成部分,常具有举足轻重的地位。
医学影像诊断的正确与否,直接关系到患者是否能够获得及时、合理、有效的治疗。
在医学影像诊断中,为了达到正确诊断这一目的,必须遵循一定的诊断原则。
X线、CT和MRI检查中,绝大多数诊断都是以图像改变为依据的,因此熟悉图像的正常表现,发现和辨认异常表现是做出正确诊断的前提条件。
当发现异常后,还要进行分析归纳,明确异常表现所反映的病理变化。
最后,综合各种异常表现,结合临床资料,进行逻辑推理,才有可能提出比较客观、正确的诊断。
因此，医学影像诊断的基本原则是:熟悉正常、辨认异常、分析归纳、综合诊断。
(一)熟悉正常影像表现熟悉不同成像技术和检查方法的正常影像表现非常重要,这是辨认异常表现的先决条件。
人体各个系统和部位常常存在一些解剖上的变异;在不同性别和年龄组的器官和结构之间亦可存在差异;此外,在不同成像技术和检查方法中,图像上还可产生不同程度和不同形式的伪影。
如果对这些情况不熟悉、不认识或认识不足,就有可能将图像上的正常表现误认为异常表现,从而导致错误的诊断。
例如,头颅Ⅹ线平片检查时,位于额骨中间的永存额缝为正常解剖变异,若对其不熟悉,就有可能将其误认为骨折线;胸部Ⅹ线后前位检查时,女性乳房在两下肺野形成对称性密度增高影,而在肌肉发达的男性,胸大肌可于两肺中野外带形成扇形均匀致密影,右侧常较明显,如果对这些表现认识不足,就有可能误认为相应部位肺的渗出性病变;在青少年,椎体的环状骨骺及横突、上、下关节突和棘突顶端的骨骺尚未愈合,勿误认为骨折;腹部CT增强检查时,于动脉期,下腔静脉由于含对比剂血液与不含对比剂血液尚未均匀混合,致其内有低密度灶,而类似下腔静脉内血栓或瘤栓表现,若认识不足亦极易发生误诊;在腹部MRI 检查时,腹主动脉产生的搏动性伪影可在肝左叶外侧段内形成类圆形异常信号影,初学者极易将其误为病灶。
CT图像阅读原则与诊断报告书写
1概述
——CT的图像信息很丰富，如何科学地识别、阅读、分析研究这些信息确实是一件极为重要的事；如何书写和描述CT诊断报告，也极需规范。
——遵照阅片原则和阅片流程阅读图像是提高医学影像学诊断水平和医疗质量的基本条件。
——书写一份非常规范的CT诊断报告必须有书写报告的原则与要求。
12.9 mm±1.6 mm
在冠状ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ上的垂体的面积(高度×宽度，分娩年龄的女性)：
93mm2 ±1.6 mm2
2视交叉：
*冠状位：a，宽度9-18 mm；b，高度3-6 mm
*轴位：c，宽度12-27 mm；d，深度4-9 mm
3垂体柄：
*＜4 mm
2.1.3颞骨岩部
——颞骨岩部发育良好而且双侧对称。骨皮质边缘光滑、完整，有正常的小梁结构。
——比较医学影像学是指：
*阅读图像时要采用双侧器官进行形态、结构、密度、大小、边缘等的相互比较（如两侧大脑半球、两侧肺脏、两个心室或心房、两侧肾及肾上腺、两侧精囊腺、两侧甲状腺、两侧眼眶、两侧乳腺、两侧卵巢等）；
*正常与正常者相比较（多指同龄人）；
*正常与变异相比较；
*正常与异常相比较；
*病变间相比较，如胶质细胞瘤与其他肿瘤相比较有何不同，环状强化的比较鉴别诊断，环壁的比较（转移瘤、脓肿）；
-密度(无钙化)
皮层的脑沟*大脑和小脑：
-形状
-沟的数量
-沟的宽度
-无增宽
-无局部变窄或增宽
-边界清晰的脑池和皮层标志
-是否对称
大脑皮层*宽度(厚度)
*分布(无异位组织)
*有无异常团块样分布或巨脑回、小脑回
*密度(如下)，无钙化或出血
ct诊断报告方法技巧
ct诊断报告方法技巧CT诊断报告是放射科医生根据CT扫描图像，结合患者临床病史和其他相关检查结果，进行综合分析后得出的重要医疗文书。
一份合格的CT诊断报告应当逻辑清晰、内容完整、表达准确，为临床医生提供有价值的诊断依据。
以下是撰写CT诊断报告的方法技巧，分为几个关键步骤进行阐述。
1. 患者信息与检查概述在报告开头，明确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、检查号等，确保信息的准确无误。
接着简要概述检查部位、扫描范围、扫描序列和参数，以及是否使用了造影剂等。
这些信息有助于读者了解检查的基本情况和背景。
2. 图像描述对CT图像进行详细描述是报告的核心部分。
描述时应按一定的顺序进行，如从上到下、从左到右，或从病变最显著部位开始。
描述内容包括各层面上的解剖结构、病变的位置、大小、形态、密度、边缘、与周围组织的关系等。
对于复杂病变，可以采用分段描述的方法，分别描述不同层面的表现。
此外，还需注意描述病变的动态变化，如增强扫描后病变的强化程度和时间变化等。
3. 诊断意见在描述完图像表现后，结合相关医学知识和临床经验，提出诊断意见。
诊断意见应尽可能明确、具体，避免使用模糊或不确定的措辞。
对于多种可能的诊断，应按照可能性大小进行排序，并给出相应的依据。
同时，还需注意与既往检查结果进行对比，分析病变的发展趋势。
4. 鉴别诊断对于一些表现不典型或难以确定的病变，需要进行鉴别诊断。
鉴别诊断时，应列出与该病变表现相似的其他疾病，并分析它们之间的异同点。
通过排除法，逐步缩小诊断范围，提高诊断的准确性。
5. 报告结论与建议在报告结尾部分，对诊断意见进行总结，并给出相应的建议。
建议内容可以包括进一步检查、随访观察、治疗建议等。
结论和建议应简洁明了，针对性强，为临床医生提供明确的指导。
撰写CT诊断报告时，还需注意以下几点：•使用专业术语，确保表达的准确性；•保持逻辑清晰，避免内容重复；•注重细节描述，提高诊断的敏感性；•结合临床病史和其他检查结果进行综合分析；•遵守医疗文书规范，保护患者隐私。
医学影像诊断报告的书写规范
医学影像诊断报告的书写规范
（一）基本要求
1、认真细致地观察，全面系统地描述；
2、书写整洁，字迹清晰，字体规范：
3、文字通顺，重点突出，逻辑性强；
4、一般资料（病案号、X 线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误；
5、诊断意见要明确，对疑难病例要进行分析讨论，回答临床医师提出的问题；
6、签名在右下角，签全名，字迹清晰。
（二）报告书写的基本格式
1、一般资料可按表格填写。
2、本次检查的名称应写在报告上方的中央。
3、片序并包括检查方法、部位、投照位置和时相。
4．病变描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现。
如对异常征象应描述其部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织器官的关系或与正常组织的移行带等。
亦应描述有鉴别意义的阴性所见。
所有的描述应尽量使用医学用语。
5、印象是本报告的结论：
①正常或未见异常。
②有异常者应指明病变的部位、范围、病理基础、病变的性质和可能的致病原因。
③提出进一步检查的建议。
④对有两个或两个以上的诊断可能性者应提出以哪一个可能性大。
6、复诊报告：
①一般项目，标题和片序同上所述。
②诊断明确者，指明病变演变的情况、判定疗效。
③诊断不明确者，通过随诊观察，可提出诊断，应论述新提出诊断的依据。