病历书写规范试卷
病历书写规范试题(精选8份)
13、有关病历书写不正确的是（A）
A。首次病程由经管的住院医师书写B。病程记录一般可2-3天记录一次
c。危重病人的病程需每一天或随时记录D。会诊意见应记录在病历中
14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（D）
A。一级护理的病人B。危重病人c。病情可能变化的病人D。以上都是
25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的能够不写鉴别诊断（√）26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳动收入为主要生活的人是限制性民事行为潜力人（×）
27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人能够签字（√）
28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。（×）
病历书写规范试题(精选8份)
病历书写规范试题
病历书写规范试题（一）：
一、是非题
1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。
2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。
13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。（√）
14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度（×）
15、主诉书写字数应不超过10个字。（×）
16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。（√）
A。8小时B。24小时c。48小时D。出院时
38、首次病程记录的时光要精确到（B）
病历书写规范试题及答案
病历书写规范测试题一、选择题：（1-20为单选，21-30为多选）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天 C2天 .D.4天 E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
病历书写规范考试试题及答案
病历书写规范考试试题及答案1.病历书写应遵循哪些原则？（A）完整性、准确性、及时性、规范性、机密性、可读性2.在一次住院期间，患者有手术和操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏的顺序是：（B）手术，操作3.手术记录完成时限一般在术后多长时间内完成？（C）24小时。
危重患者呢？（B）立即。
手术记录完成由谁完成？（A）手术人员。
特殊情况下由谁书写？（B）主治医师。
应有谁审查签名？（C）主任医师4.手术安全核查记录需有哪三方核对并签字？（A）患者本人或家属、手术医师、护士5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后多长时间内到场？（B）30分钟。
会诊结束后多长时间完成会诊记录？（C）24小时6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由谁代为行使？（B）法定代理人7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用何种方式履行告知义务？（B）口头告知。
病历中的告知主要以何种告知为主？（A）书面告知8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于多少次？（B）2次。
主任（副主任）医师每周不少于多少次？（C）1次9.药物医嘱顺序是先写哪种药物？（C）口服药物。
再写哪种药物？（A）注射药物。
最后写哪种药物？（B）外用药物10.长期医嘱有效时间是多长时间以上？（C）7天。
医师注明失效时间后即失效。
临时医嘱有效时间是多长时间以内？（B）72小时。
临时医嘱只限执行几次？（A）1次小幅度改写】病历书写规范考试试题医师姓名：_______ 科室：_______ 总分：_______一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循完整性、准确性、及时性、规范性、机密性、可读性的原则。
2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写手术，后填写操作。
3.手术记录完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者立即完成。
完成人员：一般由手术人员完成，特殊情况下由主治医师书写，应有主任医师审查签名。
病历书写基本规范测试题(题库)附答案
（B ） A 、 24 D、72
B 、 48
C 、 36
4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员
应当在抢救结束后
小时内据实补记，并加以注明。
（B ） A、5 D、8
B、6
C、7
5、新的《病历书写基本规范》自 2010 年 月 日起施行。
（C ）
A、1 月 1 日
B、2 月 1 日
C、3 月 1 日
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等
方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、
及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，
语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A.术后 6 小时
B.术后 8 小时 C.术后 10 分钟 D.
C. 由上级医师决定时
间长短
D. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（ B ）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.
不必记录时刻
19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写。
A. 1 小时
B. 2 小时
C.3 小时
D.
即刻
20、科间会诊一般应在（ B ）小时内完成。
A.24
B.48
、以上都是
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（ ABDE ） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是
指 （ B）
A. 主诉 B. 现病史
C. 既往史 D. 个人史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）
病历书写规范考试试题及答案
病历书写规范考试试题医师姓名: 科室：总分：一、填空题(每空1分，共30分)：1.病历书写应遵循（)、( ）、（）、( ）、（）、（)的原则.2.患者在一次住院期间，有手术也有操作,填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（ )，后填写（）。
3.手术记录完成时限:一般在术后（）内完成，危重患者( ）完成。
完成人员：一般由( ）完成，特殊情况下由（)书写，应有（）审查签名.4.手术安全核查记录需有( ）、( ）、（）三方核对，并签字。
5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后( )内到场,并在会诊结束后（）完成会诊记录，6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的( )代为行使。
7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。
病历中的告知主要以( ）告知为主。
8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次,主任（副主任）医师每周不少于（ )次。
9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写( )药物;最后写( ）药物。
10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（ )时间后即失效。
临时医嘱有效时间（）以内。
临时医嘱只限执行（）次.二、是非题（每题1分,共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录,记录到时。
（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时,应在病历中详细记录。
( ）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写.记录至乡镇级即可. （）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致. ( ）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断"。
（）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立"。
病历书写规范(考试试题及答案
病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题(每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、（）、( ）、( )、（)的原则。
2.患者在一次住院期间,有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。
3.手术记录完成时限:一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。
完成人员：一般由（）完成,特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。
4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（ )内到场，并在会诊结束后( ）完成会诊记录，6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（)代为行使.7.医疗风险相对小的常规性医疗措施,可采用（）告知的方式履行告知义务。
病历中的告知主要以（ )告知为主.8.上级医师日常查房记录,一般情况下主治医师每周不少于( ）次，主任（副主任）医师每周不少于（ )次。
9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写( ）药物；最后写（）药物。
10.长期医嘱有效时间( ）以上,医师注明（）时间后即失效。
临时医嘱有效时间（ )以内。
临时医嘱只限执行( )次。
二、是非题（每题1分，共10分）:1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录，记录到时。
（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时,应在病历中详细记录。
（ )3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
记录至乡镇级即可. （ )4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。
（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字. （）6.凡“症状待诊"的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。
( ）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。
病历书写规范考试试题及答案
病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分,共30分）:1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。
2.患者在一次住院期间,有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（ )。
3.手术记录完成时限:一般在术后( ）内完成，危重患者（）完成。
完成人员：一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有( )审查签名.4.手术安全核查记录需有( ）、（）、（)三方核对，并签字。
5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（ )内到场,并在会诊结束后( ）完成会诊记录,6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（)代为行使。
7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（ )告知的方式履行告知义务。
病历中的告知主要以（）告知为主。
8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于( )次，主任（副主任）医师每周不少于( ）次。
9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（ )药物。
10.长期医嘱有效时间( ）以上,医师注明（）时间后即失效。
临时医嘱有效时间（）以内。
临时医嘱只限执行（）次。
二、是非题（每题1分,共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录，记录到时. （）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。
（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
记录至乡镇级即可。
（ )4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。
（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字. ( ）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。
（）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。
病历书写基本规范试卷和答案
病历书写基本规范试卷和答案病历书写基本规范》培训考试试卷姓名。
科室。
成绩：一、选择题：（每题1分，共20分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写。
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少2天记录一次病程记录。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
5、新的《病历书写基本规范》自2010年3月1日起施行。
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过25个字。
9、下列关于抢救记录叙述不正确的是：无记录者不按抢救计算。
10、主诉的写作要求下列哪项不正确：指出疾病发热发展及预后。
本试卷为《病历书写基本规范》培训考试试卷，共有10道选择题，每题1分，满分20分。
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由经治医师书写。
2、对于病情稳定的患者，书写日常病程记录时至少要记录2天。
3、主治医师首次查房记录应当在患者入院24小时内完成。
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
5、新的《病历书写基本规范》自2010年3月1日起施行。
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。
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2017年病历书写规范培训考核试卷
科室：姓名：成绩：
一、填空（每空1分，共30分）
1、病历书写应当做到_______、_______、_______、_______、_______、_______。
急诊病历书写就诊时间应具体到_______。
2、首次病程记录应当在患者入院_______内完成。
3、入院记录应当于患者入院后_______内完成。
入出院记录、入院死亡记录应当于患者出院后_______内完成。
死亡病例讨论记录应当于患者死亡后_______内完成。
4、主治医师首次查房记录应当于患者入院后_______内完成。
5、手术记录应当由_______书写，于术后_______内完成，特殊情况由_______书写，_______审阅修改后签名，需另页记录。
术后首次病程记录应当于患者术后_______完成。
6、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当于抢救结束后_______内据实补记，并加以说明。
抢救记录的抢救时间应具体到_______。
7、疑难、危重、死亡病例讨论记录应有_______签名、_______签名。
8、日常病程记录对危重患者应根据病情变化_______记录，_______至少一次，记录时间具体到_______。
病重患者至少_______记录一次，病情稳定患者至少_______记录一次。
9、手术安全核查记录应有_______、_______、_______三方核对、确认并签字。
10、科室间普通会诊一般应在_______小时内完成。
二、单项选择题（每题2分，共24分）
1、下列主诉描述正确的是（）
A、咳嗽，不咯血4天，发热2天
B、全身抽搐发作3次
C、白血病1年，入院第四次化疗
D、胸闷痛2天，咳嗽咳痰1周
2、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）
A.家族史
B.现病史
C.既往史
D.个人史
3、既往史不包括下列哪一项（）
A.传染病史及接触史
B.手术外伤史
C.家族遗传病史
D.输血史
4、下列哪些内容无需另立专页书写（）
A.会诊记录
B.麻醉记录
C.术前讨论记录
D.阶段小结
5、病程记录的书写下列哪项不正确（）
A.症状及体征的变化
B.检查结果与分析
C.各级医师查房及会诊意见
D.每天均应记录一次
E.临时操作及治疗措施
6、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属于何系统
B. 提示疾病的急性或慢性
C.指出发生并发症的可能
D. 指出疾病发热发展及预后
7、术后首次病程记录不包括下列哪项内容（）
A.手术时间、麻醉方式、手术方式
B.手术简要经过、术中诊断
C.详细手术过程
D.术后处理措施及应特别注意的事项
8、有创诊疗操作记录应在操作完成后（）内书写。
A.1小时
B.2小时
C.3小时
D.即刻
9、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由（）医师书写。
A. 经治医师
B. 实习医师
C. 试用期医师
D. 以上均可
10、死亡病历讨论记录是指患者死亡（）周内，由科主任或者具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病历进行讨论、分析的记录。
A. 1
B. 2
C. 3
D. 4
11、死亡病历讨论，讨论的内容不包括（）
A.死亡时间
B. 疾病的治疗
C.死亡原因
D. 疾病的诊断
12、下列哪一项病历资料，医疗机构可以不提供申请人复印或复制（ D ）
A.体温单
B. 医嘱单
C.检验报告单
D. 会诊单
三、多项选择题（每题3分，共18分）
1、现病史是指：（）
A发病情况 B.主要症状及发展变化情况
C.伴随症状
D.疾病诊治经过
E.发病以来一般情况
2、患者输血当天及次日病程应记录：（）
A.输血指征
B.输血种类
C.输血量
D.有无不良反应
E.输血后效果评价
3、出院记录中入院情况包括以下哪项内容：（）
A.主诉
B.简要病史
C.主要体征
D.有意义的辅助检查结果
E.诊疗经过
4、手术记录中手术经过包括下列哪项内容：（）
A.患者卧位、皮肤消毒方法
B.术毕辅料及器械的清点情况
C.术中的失血量、术中用药、输血量、特殊处理及抢救情况
D.术中麻醉情况
E.病理标本的肉眼所见及送检
5、输血治疗知情同意书，需要记录的内容包括（）
A.血型、输血史
B.临床诊断
C.输血指征
D.输血前有关检查
E.拟实施的输血方案
6、下列哪项是手术同意书中包含的内容（）
A.术前诊断、手术名称
B.上级医师查房记录
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见或签名
四、问答题（共28分）
1、简述出院病历排列顺序（6分）
2、简述抢救记录书写内容（6分）
3、对已实施手术的患者，术后3天应每日书写病程记录，试简述应记录的内容。
（6分）
4、简述病历书写基本要求（10分）。