医院住院医嘱点评表
最新病历医嘱单点评工作表
病房医嘱单点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；C：使用抗菌药的病历数；D：抗菌药使用百分率= C/病历用药总数；E：使用注射剂的病历数；F：注射剂使用百分率= E/病历用药总数；G：病历中基本药物品种总数；H：国家基本药物占病历用药的百分率= G/A；I：病历中使用药品通用名总数；J：药品通用名占病历用药的百分率=I/A；O：合理病历医嘱总数P：合理病历医嘱百分率：O/病历总数2.存在问题代码（1）不规范病历医嘱书写：1-1.病历医嘱书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.新生儿、婴幼儿病历未写明日、月龄的；1-4.未使用药品规范名称开具病历的；1-5.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-6.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-7.病历修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未进行用药分析记录的；1-8. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品未执行国家有关规定的；1-9. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物病历的;1-10.中药饮片病历药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜病历：1-1.适应证不适宜的；1-2.遴选的药品不适宜的；1-3.药品剂型或给药途径不适宜的；1-4.无正当理由不首选国家基本药物的；1-5.用法、用量不适宜的；1-6.联合用药不适宜的；1-7.重复给药的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的病历应当判定为超常病历：1-1.无适应证用药；1-2.无正当理由开具高价药的；1-3.无正当理由超说明书用药的；1-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
住院医嘱抗菌药物专项点评表空白表
医
二、
住院医嘱抗菌药物专项点评工作表
点评人： 填表时间：
备
注：
存在多个问题的，以主要问题计。
有=1无=0
三、存在问题代码及处方汇总
序号
1-11-21-31-41-51-71-81-91-10
1-111-121-131-141-151-161-17
2-12-2
治疗用药
不合理用药疗程不适宜
更换或停用药物病程记录未说明其它用药不适宜情况的
合计1
手术预防用药适应症不适宜（如无适应证，不再评价余下各项）手术预防用药品种选择不适宜
重复给药的
有配伍禁忌不良相互作用的无正当理由不首选国家基本药物的无正当理由开具高价药的无正当理由超说明书用药的
无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的；未及时按照药敏结果选择抗菌药物抗菌药物使用不符合分级管理规定适应证不适宜
药品剂型或给药途径不适宜的用法、用量不适宜的
联合用药不适宜，若不合理，请选择：□无指证 □无协同作用 □ 增加毒性 □品种多（3种以上）存在问题
无适应症用药（如无适应证，不再评价余下各项）遴选的药品不适宜的
2-3 2-4 2-5 2-6 2-7 2-8
2-2.
2-3. 2-4. 2-5. 2-6.联合用药不适宜，若不合理，请选择：□无指证 □无协同作用 □ 增加毒性 □品种多（3种以上）
药品剂型或给药途径不适宜的
无正当理由不首选国家基本药物
更换或停用药物病程记录未说明
其它用药不适宜情况的
手术预防用药不合理药）
预防用药维持时间不适宜（例如清洁手术预防时间超过24h）用法、用量不适宜的
药品剂型或给药途径不适宜的
联合用药不适宜
手术预防用药适应症不适宜。
最新整理病房医嘱单点评工作表资料
病区医嘱单点评工作表医疗机构名称：平舆县中医院点评人：填表日期:D :抗菌药使用百分率二C/病历用药总数;F :注射剂使用百分率二E/病历用药总数; H :国家基本药物占病历用药的百分率 二 J:药品通用名占病历用药的百分率=I/A ； P :合理病历医嘱百分率：0/病历总数 注：1.有=1无=0;结果保留小数点后一位。
A :用药品种总数； C :使用抗菌药的病历数；E :使用注射剂的病历数；G :病历中基本药物品种总数； G/A ；I :病历中使用药品通用名总数;O ：合理病历医嘱总数2. 存在问题代码（1 ）不规范病历医嘱书写 ：1- 1. 病历医嘱书写不规范或者字迹难以辨认的；1- 2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1- 3. 新生儿、婴幼儿病历未写明日、月龄的； 1- 4. 未使用药品规范名称开具病历的；1-5. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-6. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-7. 病历修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未进行用药分析记录 的； 1-8. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品 未执行国家有关规定的；1-9. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物病历的 ;1-10. 中药饮片病历药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标 注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜病历： 2- 1. 适应证不适宜的； 2- 2. 遴选的药品不适宜的；2- 3. 药品剂型或给药途径不适宜的；2- 4. 无正当理由不首选国家基本药物的； 2-5. 用法、用量不适宜的； 2-6. 联合用药不适宜的； 2-7. 重复给药的；2-8. 有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2-9. 其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的病历应当判定为超常病历： 3- 1. 无适应证用药；3- 2. 无正当理由开具高价药的； 3- 3. 无正当理由超说明书用药的；3- 4. 无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相同药物的。
病房医嘱单点评工作表
病区医嘱单点评工作表医疗机构名称：平舆县中医院点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；C：使用抗菌药的病历数；D：抗菌药使用百分率= C/病历用药总数；E：使用注射剂的病历数；F：注射剂使用百分率= E/病历用药总数；G：病历中基本药物品种总数；H：国家基本药物占病历用药的百分率= G/A；I：病历中使用药品通用名总数；J：药品通用名占病历用药的百分率=I/A；O：合理病历医嘱总数P：合理病历医嘱百分率：O/病历总数2.存在问题代码（1）不规范病历医嘱书写：1-1.病历医嘱书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.新生儿、婴幼儿病历未写明日、月龄的；1-4.未使用药品规范名称开具病历的；1-5.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-6.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-7.病历修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未进行用药分析记录的；1-8. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品未执行国家有关规定的；1-9. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物病历的;1-10.中药饮片病历药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜病历：2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的病历应当判定为超常病历：3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
医嘱点评工作表
医嘱点评工作表医疗机构名称：存在问题代码:（1）不规范处方 ：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜处方：2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
病例医嘱点评-经典模板
三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷
功能主治：活血化瘀，活络通脉，改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循环等。
两种药物成分与功能均相似，患者同时使用两种药物，故用药重复。
1.16.CT：左侧丘脑出血破入脑室，脑脱髓鞘性改变；2.08.解黄色软便一次；2.14.诉腹痛，现二便正常；2.16.稍带黑色。
2.25、26、27病程中均无使用血栓通及改变剂量的相关描述，2.05凝血象未见明显异常。
主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期
主要用药：
2.25
注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴 每天一次
某某医院住院医嘱点评表
点评科室：抽查病历数：30点评时间：2017-2
抽查的病历ID号
0005532068
0000108533
0000441635
0005533063
0000024890
0000692671
0005444196
0005551475
0005577053
0005226790
0000726179
用药指针不明确
0005444196
69
慢性肾功能衰竭,尿毒症期
重复用药
0005565722
29
肾病综合征
重复用药
0000453757
21
肾病综合征
重复用药
总结分析
点评依据：《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》《四川省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南》及药品说明书和医院相关文件。
病房医嘱单点评工作表
病房医嘱单点评工作表Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT病区医嘱单点评工作表医疗机构名称：平舆县中医院点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；C：使用抗菌药的病历数； D：抗菌药使用百分率= C/病历用药总数；E：使用注射剂的病历数； F：注射剂使用百分率= E/病历用药总数；G：病历中基本药物品种总数； H：国家基本药物占病历用药的百分率= G/A；I：病历中使用药品通用名总数； J：药品通用名占病历用药的百分率=I/A；O：合理病历医嘱总数 P：合理病历医嘱百分率：O/病历总数2.存在问题代码（1）不规范病历医嘱书写：1-1.病历医嘱书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.新生儿、婴幼儿病历未写明日、月龄的；1-4.未使用药品规范名称开具病历的；1-5.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-6.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-7.病历修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未进行用药分析记录的；1-8. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品未执行国家有关规定的；1-9. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物病历的;1-10.中药饮片病历药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜病历：2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的病历应当判定为超常病历：3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
医嘱点评
中成药医嘱点评1
患者 男 54 （2014.9.26~2014.10.10） 主诉：口干、多饮、多尿23年，食物模糊13年， 乏力、纳差1周 入院诊断：2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病神经病变 糖尿病视网膜病变 高血压病3级（极高危） 脑梗死
中成药医嘱点评1
用药医嘱： 5%葡萄糖注射液250ml ivgtt Qd 舒血通注射液8ml 胰岛素3u （8.10~8.26） 点评：舒血通注射液单次用量 舒血通注射液说明书用法用量示：
po
9.19~10.3
qd ivgtt
0.9%氯化钠注射液250ml
长春西汀注射液30mg
0.9%氯化钠注射液100ml
9.19~10.3
bid ivgtt
依达拉奉注射液30mg
9.19~10.3
中成药医嘱点评2
点评：相互作用 安脑丸主要成分：人工牛黄、猪胆汁粉、朱砂、 冰片、水牛角浓缩粉、珍珠、黄芩、黄连、栀子、 雄黄、郁金、石膏、赭石、珍珠母、薄荷脑。 氯化钠可增加朱砂的溶解，加重汞中毒的危险
医嘱点评
点 评 项
目
抗菌药物医嘱点评 中成药医嘱点评
其他用药医嘱点评
2
抗菌药物医嘱点评1
患者 男 74 （2014.9.22~2014.10.10） 主诉：突然行走不稳2天
入院诊断：多发脑梗塞
高血压病2级（极高危组）
抗菌药物医嘱点评1
抗菌药物医嘱点评1
用药医嘱：
罗红霉素缓释片0.3 qd po 9.24~9.26
抗菌药物医嘱点评2
点评：药物选择
上呼吸道感染以链球菌多见 ，青霉素为首选，青霉素过敏患者可选大 环内酯类， 其他可选第一代或第二代头孢菌素。
甲磺酸左氧氟沙星适用于敏感细菌所引起的下列中、重度感染： 呼吸系统感染 ：急性支气管炎、扁桃体炎（扁桃体周脓肿）； 泌尿系统感染：肾盂肾炎、复 杂性尿路感染等； 生殖系统感染：宫腔感 染、子宫附件炎、盆腔炎（疑有厌 氧菌感染时可合用甲硝唑）； 皮肤软组织感染：传染性脓疱病、蜂窝组织炎、 淋巴管（结）炎、肛周脓肿等； 肠道感染：细菌性痢疾、伤寒及副伤寒； 败 血症、粒 细胞减少及免疫功能低下患者的各种感染； 其他感染：乳腺炎、外 伤、烧伤及手术后伤口感染、骨与关节感染以及五官科感染等 对多数肠杆菌科细菌，肺炎克雷白菌、变形杆菌属、伤寒沙门菌属、志贺菌属 、部分大肠杆菌等有较强的抗菌活性，对部分葡萄球菌、肺炎链球菌、衣原体 、流感杆菌、绿脓杆菌、淋球菌等也有良好的抗菌作用。