住院医嘱点评小结
我院内科住院医嘱点评结果与分析
我院内科住院医嘱点评结果与分析发表时间：2017-04-05T15:10:03.350Z 来源：《医药前沿》2017年3月第9期作者：蓝鲜艳[导读] 住院医嘱是医师为住院患者开具的用药凭证，是医疗责任的法律凭证。
（广西柳州市中医院广西柳州 545001）【摘要】目的：分析我院内科住院医嘱用药基本情况，促进临床合理用药。
方法：整理、归纳我院2015年4月-2016年4月所点评住院医嘱中的不合理用药问题，并进行分析。
结果：共点评2640份病历医嘱，其中298份病历出现不合理用药，占所抽查病历数的11.28%；不合理用药主要表现为抗菌药使用不规范、联合用药不合理、用法用量不合理、给药途径错误、配伍禁忌、溶媒选择不当等。
结论：我院内科住院医嘱不合理用药表现形式多样，医生和药师应共同努力，进一步提高全院的合理用药水平。
【关键词】住院医嘱；点评；用药分析【中图分类号】R954 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）09-0334-02 住院医嘱是医师为住院患者开具的用药凭证，是医疗责任的法律凭证。
因此开展住院医嘱点评，对提高医院的处方质量和促进合理用药，尤为重要。
本文通过对2015年4月-2016年4月住院用药医嘱点评进行汇总分析，以期为临床合理用药提供参考，提高用药合理性、临床疗效。
1.资料与方法1.1 一般资料2015年4月-2016年4月每月随机抽取住院病历220份，所抽住院医嘱涉及肾病科、脾胃病科、内分泌病科等11个内科系列病历，每个科室20份，共计2640份。
1.2 方法采取回顾性分析法，临床药师查阅所点评内科住院病历，对不合理用药进行分类汇总，并对其进行统计分析。
1.3 医嘱点评标准根据《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家抗微生物治疗指南》、《临床用药须知》、药品说明书以及相关治疗指南等为依据，对药物临床使用的适宜性进行点评。
2.结果2.1 通过随机抽查内科住院医嘱2640份进行点评结果分析，用药不合理病历共计298份，占所抽查病历数的11.28%；不合理用药主要表现为抗菌药使用不规范、联合用药不合理、用法用量不合理、给药途径错误、配伍禁忌、溶媒选择不当等。
762份住院病历用药医嘱点评及分析
中国医院用药评价与分析 2013 年第 13 卷第 7 期
于抗菌 药 物 临 床 应 用 管 理 有 关 问 题 的 通 知 》（ 卫 办 医 政 发 ［2009］38 号） （ 简称“38 号文件”） ［3］等为依据对病历中用药
医嘱书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行点评。
2 结果
抽查的 762 份病历中有 233 份病历用药医嘱书写使用基
病区用药医嘱点评是了解住院患者用药情况和促进临床 合理用药的重 要 手 段 之 一。为 规 范 医 院 处 方 点 评 工 作、提 高 处方质量、促进合理用药、保障医疗安全，2010 年 2 月 10 日卫 生部印发《医院处方点评管理规范（ 试行） 》，对医疗机构处方 点评的实施确定了具体的抽样方法和抽样率，规定病房（ 区） 医嘱单的抽样率（ 按出院病历数计） 不少于 1% ，且每月点评 出院病历绝对数不应少于 30 份。病房（ 区） 用药医嘱的点评 应以患者住院 病 历 为 依 据，实 施 综 合 点 评。 点 评 表 格 由 医 院 根据本院实际情况自行制定［1］。我院为综合 性 二 级 甲 等 医 院，为贯彻落实《医院处方点评管理规范（ 试行） 》的规定，了解 我院住院患者用药情况，提高临床合理用药水平，于 2011 年
* 副主 任 药 师。 研 究 方 向： 医 院 药 学 及 管 理。 E-mail： xcliao @ sina． com
1 月开始开展住院病历用药点评。现将点评结果总结分析 如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 我院每月出院病历数约 800 份，考虑抽样能均衡覆盖到
每个病区每一位医师，确定每月随机抽取住院医师每人 1 份 出院病历的抽样方案，每月抽样数大于 30 份，抽样率符合《医 院处方点评管理规范（ 试行） 》的要求。2011 年 1 月—2012 年 12 月共抽取病历 762 份。 1. 2 方法
医嘱的督导检查、总结、反馈及改进措施汇编
医嘱的督导检查、总结、反馈及改进措施
为提高医嘱的规范书写及医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，医务科对住院患者的医嘱进行了检查。
一、 xx 年检查结果汇总如下：
当月抽查病例
月份出现问题病例合格率总数
数
1月
4600100%
464 0 100%
2 月
3 月449 8 98.22%
4 月461 0 100%
5 月397 4 98.99%
6 月411 5 98.78%
7 月410 5 98.78%
8 月405 7 98.27%
9 月415 5 98.80%
10 月401 0 100%
11 月423 0 100%
12 月470 1 99.79%
合计5166 35 99.32%
二、发现的主要问题
1、部分医嘱未写或写错患者姓名、年龄、性别、床号、住院号；
2、部分医嘱日期或签名潦草，或有涂改行为；
3、部分医嘱未写明剂型；
4、部分医嘱医生漏签名；
5、部分医嘱书写不规范；
三、改进措施
1.要求科里自行组织加强临床医生对开具医嘱相关制度与规范的学习，定期考核；
2.医务科不定期抽查临床科室人员进行开具医嘱相关制度与规范的考核；
3.医务科每月去各科室抽查运行病例，发现医嘱不合格等问题，对科室进行相应扣分；。
住院医嘱点评年度总结(3篇)
第1篇一、引言作为一名住院医师，过去的一年对我来说是充满挑战和收获的一年。
在临床工作的过程中，我深刻体会到了医生这一职业的责任和使命，也积累了丰富的临床经验。
现将我在过去一年的工作情况进行总结，以便在今后的工作中不断进步。
二、工作总结1. 临床诊疗方面（1）熟练掌握了口腔科常见疾病的诊疗方法，如牙周病、口腔颌面外科疾病、口腔修复等。
（2）在临床工作中，注重患者的沟通与交流，耐心解答患者的疑问，提高了患者的满意度。
（3）积极参加病例讨论，与同事共同探讨疑难病例的诊疗方案，提高了自己的临床思维能力和团队协作精神。
（4）注重学习，不断提升自己的业务水平，阅读相关书籍、文献，参加学术会议，了解口腔医学领域的最新进展。
2. 教学方面（1）担任住院医师带教工作，对实习生进行临床技能培训和理论授课，帮助他们快速成长。
（2）参加临床技能竞赛，取得优异成绩，提高了自己的教学水平。
（3）积极参与科室教学活动，为科室教学工作的开展贡献力量。
3. 科研方面（1）参与科室科研项目，撰写论文，并在国内核心期刊发表。
（2）参加学术会议，分享自己的研究成果，拓展了学术视野。
4. 其他方面（1）积极参与科室的行政工作，为科室的和谐发展贡献力量。
（2）关心科室同事，互相帮助，共同进步。
三、存在问题1. 在临床诊疗过程中，对一些罕见病例的诊疗经验不足，需要进一步学习和积累。
2. 在教学过程中，对学生的个别问题关注不够，需要改进教学方法，提高教学质量。
3. 科研能力有待提高，需要加强相关领域的知识学习。
四、改进措施1. 加强对罕见病例的学习，提高自己的临床诊疗能力。
2. 改进教学方法，关注学生的个别问题，提高教学质量。
3. 积极参加科研项目，提升自己的科研能力。
4. 加强与同事的沟通与协作，共同为科室的发展贡献力量。
五、展望在过去的一年里，我在临床、教学、科研等方面取得了一定的成绩，但同时也暴露出了一些问题。
在新的一年里，我将继续努力，不断提升自己的综合素质，为患者提供更优质的医疗服务。
处方及用药医嘱点评工作总结
激素类药物医嘱点评工作总结
为保证我院临床合理安全用药，根据医院的实际情况，对我院各临床科室进行激素类药物的医嘱点评工作，对我院每月激素类药物医嘱点评的不合理用药进行分析。
其旨在加强学习交流，提高临床疗效，促进激素类药物的合理规范使用。
对临床不合理应用激素类药物及时干预、纠正和杜绝临床上已发生或潜在的不合理用药现象，确保患者用药安全、有效、经济、合理。
XXXX年XX月份共抽查激素类药物病历XX份，其中用药不合理XX份，合理率XX%。
较上月合理率XX%，环比上升/下降XX%。
各科室抽查的病例数及不合理病例数汇总如下：
1.本月存在的主要问题：说明不合理情况。
2.分析总结：对存在的问题进行分析总结。
3.措施：针对以上问题分析，提出有效措施。
药剂科临床药学室 XXXX年XX月XX日。
住院医嘱点评汇总
住院医嘱点评汇总
本文档旨在对住院期间医生出具的医嘱进行点评和总结，帮助
提高医疗质量和患者满意度。
背景
住院医生为患者制定治疗方案和医嘱，直接影响着患者的康复
和医疗质量。
因此对医嘱进行点评和总结至关重要。
点评汇总
经过对住院期间医嘱的观察和分析，我们发现以下几点问题：
1. 医嘱过于单一：部分医生在制定医嘱时较少考虑患者的整体
情况，将治疗方向过于单一化，影响了治疗效果和患者康复速度。
我们建议医生在制定医嘱时应充分考虑患者的整体情况和治疗历史。
2. 医嘱不够详细：部分医嘱表述较为简单，缺少必要的详细说明，容易造成患者理解偏差和误诊。
我们建议医生在制定医嘱时应详细说明用药剂量、频率、疗程等信息，并告知患者注意事项。
3. 医嘱存在矛盾：部分医嘱之间存在矛盾，如主治医生和其他医生给出的医嘱不一致等，容易引发患者的疑虑和不良情绪。
我们建议医生之间要加强沟通协调，确保医嘱一致性。
结论
针对以上问题，我们建议医生在制定医嘱时应充分考虑患者的整体情况、详细说明用药情况，并加强内部沟通和协调，确保医嘱的一致性和准确性，提高医疗质量和患者满意度。
以上为医嘱点评汇总，谢谢阅读。
我院病区医嘱点评汇总分析
不合理医嘱类型 不合理医嘱病历份数占不合理病历比（％）
用法用量不合理
５６
３３． ９４
选药不合理
３０
１８． １８
溶媒不合理
２１
１２． ７３
超说明书用药
１８
１０． ９１
配伍禁忌
１５
９． ０９
给药途径不合理
１１
６． ６７
重复用药
９
５． ４５
关键词 病区医嘱，点评分析 中图分类号：Ｒ９６９． ３ 文献标识码：Ａ 文章编号： （ ） １００６５６８７ ２０１９ ０３００３６０４
２０１０ 年２ 月原卫生部颁布《医院处方点评管理规 到了促进作用。 范（试行）》，明确提出了各级医院应对门诊处方和住 １ 资料与方法 院医嘱进行点评，病房（区）医嘱单的抽样率不应少于 １ １ 临床资料 从本院ＨＩＳ 系统每月抽查１２０ 份出 １％（按出院病历数计），且每月点评出院病历绝对数 院病历医嘱进行点评，２０１８ 年共点评出院病历医嘱 不应少于３０ 份。住院医嘱点评是发现临床不合理用 １ ４４０ 份。 药的重要手段，通过点评深切体会到病区医嘱点评的 １ ２ 方法 临床药师每月进行医嘱点评，点评共涉及 重要性，其对提高本院合理用药、保障患者用药安全起 ２７ 个临床科室。点评依据《处方管理办法》、《临床用
３６
天津药学 年第 卷第期 Ｔｉａｎｊｉｎ Ｐｈａｒｍａｃｙ ２０１９ ３１ ３
比之下，经阴道自然分娩的胎儿更加健康，产妇恢复更 临床作用，有利于提高胎儿质量，减少产妇因分娩痛带
快，并发症更少。因此，如何降低临床剖宫产率已成为 来的恐惧感，有效缩短产程，值得临床进一步推广。需
目前临床研究的热点。
程得到充分休息，使其可耐受疼痛，又有力气进行生 的影响。
2016年3月住院医嘱点评报告
2016年第一季住院医嘱点评报告一、药品基本信息药品名称：注射用头孢替安；规格：1.0g/瓶；价格：17.70元/瓶；生产厂家：上海新亚药业。
头孢替安为第二代头孢菌素，对革兰氏阴性菌和阳性菌都有广泛的抗菌作用。
根据抗菌药物临床应用分级管理制度该药为限制使用类抗菌药，其限制适应症为敏感革兰氏阴性菌、敏感革兰氏阳性菌所致感染。
二、各科室使用情况：科室2016年3月使用量（瓶）2016年2月使用量（瓶）2015年3月使用量（瓶）环比同比内1 4505 480 278 +838% +1520% 内2 947 336 257 +181% +268% 内3 527 394 266 +33% +98% 外科711 394 267 +80% +166% 合计6690 1604 1068 +317% +526% 三、医嘱点评本次点评共抽取2016年3月份使用头孢替安的出院病历30份，其中有7份病历存在使用头孢替安不合理。
1、抗菌药物治疗指征不明确（1）患者女59岁，入院时间2016-3-2，出院时间2016-3-9；入院诊断：高血压、脑动脉供血不足、急性支气管炎、脂肪肝；相关检查：体温37.7°、WBC 3.48×109/L↓、N 54%、CRP 6mg/L、ALT 31u/L、Cr 58umol/L；胸片：两肺未见明显活动性病变；用药情况：0.9%氯化钠100ml+头孢替安2g bid ivgtt 3.3-3.9（2）患者女 73岁，入院时间2016-3-4，出院时间2016-3-11；入院诊断：高血压、急性支气管炎、慢性胃炎、肝功能异常；相关检查：体温37.4°、WBC 3.26×109/L↓、N 48.8%↓、CRP 1mg/L、ALT 94u/L↑、Cr 68umol/L；用药情况：0.9%氯化钠100ml+头孢替安2g bid ivgtt 3.4-3.11急性支气管炎以病毒感染多见，多数病例为自限性，以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药，少部分为肺炎支原体或肺炎衣原体，可口服大环内酯类。
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2017年11月住院医嘱点评小结
尊敬的医院领导：
根据《医院处方点评管理规范（试行）》，临床药师小组从我院2017年11月的住院病例中随机抽取110份病历（每科10份），对病历中的用药医嘱进行分析，现汇总如下：
一、医嘱点评结果
本月共点评住院医嘱110份，主要抽查抗生素和辅助用药情况，其中合理病例90份，20份存在部分用药不合理现象。
不适宜医嘱问题汇总表
不合理医嘱内容及整改建议详见附表一。
点评日期：2017年11月
抽查病历号：外一科：770688、771332、770936、771084、771405、771479、771492、771797、771092、770844。
外二科：771484、772714、772009、772282、770982、771963、772579、772527、772971、772484。
外三科：770766、770667、771651、772015、773215、771014、772821、772150、773162、773469。
内一科：772021、771382、771489、772365、771668、770871、772562、771723、771542、771592。
感染科：771754、771612、771749、770996、772404、772752、772362、771160、772093、771854。
内三科：771526、771552、771523、770986、771680、771574、771433、771518、771008、51517。
急诊科：739437、772877、761689、772167、771620、772547、772352、772038、772795/771462。
儿科：771891、772434、772575、772059、771869、771995、772411、771631、771552、772322。
中医康复科：771550、772870、769398、771866、769911、773168、771300、771558、770874。
妇产科：771241、772512、772494、771882、772597、772216、771515、771804、769795、769531。
五官口腔科：771976、771794、772779、772376、772734、772195、772821、770890、772903、773420.
附表一：住院不合理医嘱内容及整改建议。