慢性完全闭塞病变的介入治疗
慢性完全闭塞冠状动脉病变介入治疗的并发症及其处理措施
。
近 年 来 ， 于 医疗 技 术 的 不 断 进 步 ， 性 完 全 闭 塞 冠 状 动 由 慢 脉 病 变 Ｐ Ｉ 中 的 各 种 并 发 症 也 均 得 到 了 有 效 解 决 １ 。笔 Ｃ 术 １ ］ 者 研究分析 了 ５ Ｏ例 应 用 Ｐ Ｉ 进 行 治 疗 Ｃ Ｏ 而 发 生 并 发 症 Ｃ术 Ｔ 患 者 的 临 床 资 料 ， 其 术 中 、 后 并 发 症 情 况及 处 理 措施 进 行 对 术 探讨 ， 具体报道如下 。 现
分 级 为 ０级 者 即可 诊 断 为 Ｃ ＴＯ。 １３ 治疗方法 ．
１。
５ Ｏ例 患 者 均 在 局 麻 下 行 Ｐ Ｉ 进 行 治 疗 。 Ｃ术
１４ 并 发 症 情 况 ５ ． Ｏ例 患 者 术 中 、 后 并 发 症 情 况 详 见 表 术
表 １ 并 发 症 发 生 情 况 并 发 症 冠 状 动 脉 穿孔
术 ， 有必 要则 可 选 择 分支 支 架 术 ， 径 小 于 ２ｍｍ， 无 明显 若 直 且
缺 血 表 现 的小 分 支 闭 塞 可 不 给 予 处 理 。 １ ５ ４ 支 架 内急 性 或 亚 急 性 血 栓 形 成 及 时 实 施 Ｐ Ｉ 进 ．． Ｃ术 行治疗 ， 如果 Ｐ Ｉ 果 不 理 想 ， 放 置 支架 予 以 治疗 。 Ｃ效 可 １ ５ ５ 心 包 填 塞 的处 理 ．． 冠 状 动 脉 穿 孑 后 一 旦 出现 低 血 压 ， Ｌ 补 充 胶 体 或 晶 体 液 体 血 压 仍 不 能 维 持 时 应 立 即 行 心 包 穿 刺 术 。可 使 用 专 用 猪 尾 导 管 或 深 静 脉 留 置 导 管 。 如 果 出 血 量
CTO介入治疗处理流程与专家共识
临床研究：开展大 规模、多中心、随 机对照临床试验验 证C介入治疗的有 效性和安全性
挑战：如何解决C介 入治疗中的技术难题 如钙化、迂曲、分叉 等复杂病变
汇报人：
导丝通过：将导丝通过病变部位进 入远端血管
球囊扩张：使用球囊进行扩张使血 管通畅
支架植入：选择合适的支架进行植 入操作
术后处理：进行术后处理包括抗凝、 抗血小板等药物治疗
复查：定期进行复查评估治疗效果
观察患者生命体征监测心电图、 血压、呼吸等
给予患者适当的镇痛、镇静药 物减轻疼痛和不适
指导患者进行适当的活动促进 血液循环和伤口愈合
血管损伤： 避免过度扩 张使用合适 的导丝和导
管
血栓形成： 使用抗凝药 物定期检查
凝血功能
血管痉挛： 使用血管扩 张药物保持
血流通畅
心律失常： 使用抗心律 失常药物监 测心电图变
化
血管再狭窄： 定期复查必 要时进行再 次介入治疗
感染：保持 无菌操作使 用抗生素预
防感染
药物涂层球囊：提高治疗效果降低再狭窄率 生物可降解支架：减少金属支架植入降低再狭窄率 光学相干断层扫描（OCT）：提高病变评估准确性指导治疗策略 机器人辅助介入治疗：提高手术精确度降低手术风险
,
汇报人：
目录
CONTENTS
C（慢性完全闭 塞病变）：冠状 动脉内膜下慢性 完全闭塞病变通 常发病 变长度、复杂的 病变形态和较高 的再狭窄率。
治疗方法：C介 入治疗是治疗C 病变的主要方法 包括球囊扩张、 支架植入等。
治疗目的：恢复 冠状动脉血流改 善心肌供血降低 心绞痛和心肌梗 死的风险。
降低心肌梗死 复发风险
促进血管再生 和侧支循环建
立
慢性冠状动脉完全闭塞12例介入治疗体会
１２ 方 法 ．
常 规 方 法行 Ｐ Ａ 和冠 病 变伴 完 全闭 塞 者 ， 脉 冠 开通后 ３年病 死率 可 降低 ３ 。另 外 ， 支血 管 病 ０ 多 变伴 完全闭 塞时 ， 开通 完 全 闭 塞 病变 可显 著 减 少 先
其 他 血 管 介 ＾ 治 疗 的 风 险 。 因 此 ． 性 完 全 闭 塞 慢
４ ～ ８１ ７］ ７ ３
。
塞 血管 段扭 曲 明显 ２例选 用 Ｐ ｒｐ ｎｅ ｍｅ ｉ Ｔ Ｇ ａ ｈ Ｉｔｒ ｄ — ａｅ Ｓ ｉ ｄ 导 丝 。临床 推 算 闭塞 时 间 ＞ ３个 月者 ， ｔ（ ｃｍｅ ）
选 用 Ｓ ａ ｉＣ ｒ ） 丝 在 导 丝 较 容 易 通 过 的 ｈｎ ｂ （ ｏ ｄｓ 导 Ｊ Ｊ
术前 ３ｄ开 始应 用阿 司匹林 和 噻氯 匹 啶 ， 量分 别 剂 为 ３０ ０ ｍｇ ｄ 和 ５ ０ ／ ０ ｍｇ ｄ 手 术 时 先 采 用 ／。
Ｓ ｌｉｇ ｒ技 术 穿 刺 右 股 动 脉 ． Ａ Ｆ 或 ８Ｆ 动 脉 ｅ ｎｅ ｄ 置 ７
鞘 左前 降支 、 冠脉 病变 选用 Ｊ ｄ ｉｓ导 引导 管 ， 右 ｕ ｋｎ 左 旋 支病 变 ２ 中 ｌ例 选 用 Ｊ ｄ ｉｓ导管 ， １例 例 ｕ ｋｎ 另 选用 Ｘ Ｂ导 引导管 。临床推 算 血管 闭塞 时 间＜３个
其余 １ １例 Ｐ Ｃ 术后 均 成 功植 入 支 架 ， 作 成 功 Ｔ Ａ 操
率 达 ９ ． ． 架 术 后 造 影 示 原 完 全 用 塞 部 位 残 存 ］７ 支 狭 窄 程 度 为 ０ ～ １ ， 向血 流 Ｔ Ｍ ＩＩ级 。２例 ５ 前 Ｉ ｌ ｌ Ｐ Ａ 时 发 生 冠 脉 夹 层 ， 植 ＾ 支 架 立 即 将 夹 层 全 ＴＣ 但 部 覆 盖 １ 均 未 发生 严 重 手 术 并 发 症 。介入 治 ２例
慢性完全闭塞病变的介入治疗
慢性完全闭塞病变的介入治疗学习目的1.握冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)介入治疗的适应证;2.了解提高CTO介入治疗成功率的技术要点;3.掌握如何选择正确的CTO介入治疗策略;4.熟练掌握CTO介入治疗并发症的防治;5.了解目前CTO介入治疗的新器械。
学习要点l.CTO的定义及其特点;2.CTO介入治疗的适应证和禁忌证;3.CTO介入治疗的器械选择和技术要点;4.CTO介入治疗策略的选择;5.影响CTO介入治疗成功率的主要因素;6.CTO介入治疗的并发症及其防治;7.目前对CTO介入治疗的临床疗效评价。
一、概述冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion,CTO)病变多指冠状动脉闭塞时间超过3个月的病变。
闭塞时间可由冠脉造影证实，如缺乏既往造影资料则常根据临床事件惟断，如急性心肌梗死、突发或加重的心绞痛症状等。
闭塞程度包括前向血流TIMI 0级的绝对性闭塞和TTMT血流1级的功能性闭塞，因后者尽管有微量造影剂的前间性充盈，但管腔闭塞的微量灌注血流实际上缺乏供血功能。
CTO病变约占全部冠脉造影的1/3，但接受PCT者少于8%，约占全部经皮冠状动脉介人治疔(PCI)病例的15%~30%。
CTO病变行PCT的意义在于成功的PCI可缓解患者心绞痛症状、改善心功能并减少冠状动脉旁路移植术(CABG)的需要。
但是CTO病变PCI的成功率远低于其他病变，文献报道多在50%-80%，且其术后再狭窄和再闭塞的发生率高，因此被认为是目前PCI领域最大的障碍和挑战。
二、适应证和禁忌证1.适应证药物难治性的心绞痛；无创性检查提示有大面积的缺血心肌；冠脉造影显示血管和病变的形态适于介入治疗。
闭塞血管通常存在不同程度的侧支循环，侧支仅能提供闭塞血管供血区10%的血液供应，在行运动试验及负荷试验检查时会发现心肌缺血。
单支、远段及供血范围较小的血管闭塞的患者，多数心绞痛症状较轻，药物治疗可以控制心绞痛症状。
专家共识：中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径
专家共识：中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径n:Expert Consensus: ___ Coronary ArteriesPathway:___ Journal。
Volume 26.Issue 3.March 2018___ (CTO) of the coronary artery in China。
CTO ns are obstructive ns with a positive TIMI blood flow grade and n time of ≥3 months。
Successful CTO n ___。
improve left ventricular n。
ce the need for coronary artery bypass grafting。
and ___。
the success rate of early CTO-PCI is not high。
Therefore。
it is ___ patients have ___。
___。
___ for patients without corresponding symptoms。
Medical treatment can be considered for CTO ___ a small area of myocardial dominance.术前准备介入治疗入径需根据患者基础情况、术者惯、拟采用的技术及器械等因素进行选择。
在保证同轴性的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管。
左冠状动脉建议选用EBU、XB等导管。
6）正向术后处理：正向介入治疗结束后，应及时进行术后处理。
术后处理包括拔管、止血、压迫止血和观察等。
拔管时，应注意拔管顺序和速度，避免拔管过快或过慢导致并发症。
止血时，应根据病变特点选择合适的止血方法，如手压止血、压迫止血和止血带等。
压迫止血时，应注意压迫时间和位置，避免压迫过久或过紧导致并发症。
术后观察时，应注意观察患者的症状和体征，及时发现并处理并发症。
冠状动脉慢性完全闭塞病变的介入治疗
４６ ｍ ｎ ｓ Ａｌ Ｃ ｒｃｄ ｒ ｅｅｐｒ ｒ ｄｕｉｇｓ ｎａｄｆ ｒ （ ５ ） ｏ ｄａ （ ５ ） ａｐｏｃ ． ．） ｏ ｔ ． ｌＰ Ｉ ｏｅｕｅ ｗ ｒ ｅ ｏ ｈ ｐ ｓ ｆ ｍｅ ｓ ｔ ｄｒ ｍｏａ ７ ％ ｎ ａ ｅ ｌ ｒ ａｉ ｒ ｌ ２％ ｐ ｒａｈ
２０ ７ ｗｅｒ ｅｒ ｓ ｅ ｔｖ ｌ ｎａｙ ｅ ０ ｅ ｒ ｔｏ ｐ ｃｉ ｅｙ ａ ｌｚ ｄ．Ｔｈｅ ｅ ｗｅ ｅ ６５ ＴＯ ｅ ｉ ｎ ｎ ６ ｅ ｓ ｌ ｔ ａ ｃｃｕ ｉ ｎ ｔｍｅ ｏ ｆ ８± ｒ ｒ Ｃ ｌｓｏ ｓ ｉ ５ ｖ ｓ ｅｓｗｉｈ ａ ｍｅ ｎ ｏ ｌ ｓｏ ｉ ｆ ９．
Ａ ｓ ａｔ ｂｔ ｃ： ｒ ０ ｊｃｉｅ Ｔ ｓ ｓ ｔｅｔ ｈ ｉｕ ｎ ｕ ｏ ｓ ｆ ｅｃｔｎｏｓｃｒｎｒ ｔ ｖｎｉｎ （ Ｃ ）ｆ ｂｅｔ ｓ ｏａｓ ｓｈ ｃ ｎｑｅａｄｏｔ ｍｅ ｏ ｒｕａｅｕ ｏｏａｙｉ ｅ ｅ ｔ ｖ ｅ ｅ ｃ ｐ ｎｒ ｏ ＰＩ ｏ ｒ ｐｔ ｎ ｉ ｈｏｉ ｔｔ ｃｌｓ ｎ （ Ｔ ａｅ ｔ ｗｔ ｃ ｒｎ ｏ ｌｏｃ ｉ Ｃ Ｏ） ｌ ｉｎ． Ｍｅｈ ｄ Ｃｉｉａ ｄ ｔ， ｌ ｉｎ ｃ ａａｔｒｔ ｓ ａｄ ｉ ｓ ｈ ｃ ａ ｕｏ ｅ ｏｓ ｓ ｔｏ ｓ ｌ ｃｌ ａ ｎ ａ ｅ ｏ ｈ ｒ ｅ ｓｃ ｎ ｓ ｃ ｉｉ
蒋靖 波 ，伍 于斌 ，张 伟 ，潘 迪 光 （ 林 市人 民 医院心 血 管 内科 ，广 西桂 林 ５ １０ ） 桂 ４ ０ ２
摘要： 目的 总结冠状 动脉慢性 完全 闭塞病变经 皮冠 状动 脉介入 术的疗 效 。方法 实施经 皮冠状 动脉
介入 术治疗 冠状 动脉慢性 完全 闭塞病 变 患者 ６ ５例 ，回顾其 临床 资料 、病 变特 征 和经皮冠 状 动脉 介入术 的疗效 。冠状动 脉慢性 完全 闭塞病 变靶血 管共 ６ ５支 ，平 均 闭塞 时间 为 （ ０ ５ １ ＿ ）个 月 ，均按 标准 方法行 ＋
慢性完全闭塞病变的介入治疗
目 前 ＣＴ 的 时 间 定 义 尚 不 一 致 ， 国 心 脏 病 学 院 ０ 美
（ ＡＣＣ） 指 心 肌 梗 死 超 过 ３个 月 或 有 造 影 资 料 证 实 闭 塞 时 间 是
纯 球 囊 成 形 术 优 越 ； 且 小 血 管 病 变 和 长 病 变 往 往 伴 随 ， 身 而 本 并 不 是 放 置 支 架 的 指 征 。 因 此 ， 否 需 要 支 架 术 ， 决 于 病 变 是 取 的病 理解 剖特 征 和球 囊扩 张结 果 。 于 弥漫 性小 血 管病 变 ， 对 若
陈 良华 崔 连 群 （ 东省 立 医 院 ２ ０ ２ ） 山 ５ ０ １
通 常 位 于 血 管 远 段 ， 时 近 段 血 管 迂 曲 或 成 角 较 大 ， 得 支 架 有 使
通过 小病 变 的能 力差 ， 位 困难 。多数研 究 结果 表 明 ， 血管 到 小
支架 后 支架 内血 栓 形成 和再 狭 窄率 较 高 ， 期 效 果 并 不 比单 远
超 过 ３个 月 ； 床 研 究 则 指 至 少 １个 月 ， 有 研 究 将 １ 临 也 ５天 作
为 界 限 。 床 上 可 根 据 何 时 发 生 心 肌 梗 死 、 时 长 时 胸 痛 或 心 临 何 绞 痛 突 然 加 重 以 及 既 往 造 影 资 料 等 判 断 闭 塞 急 性 闭 塞 的发 生 ， 降 低 再 狭 窄 率 ； 可 选 用 旋 磨 术 提 并 也 高 病 变 的 顺 应 性 ， 需 要 较 大 的指 引 导 管 ， 造 成 嵌 顿 ， 作 但 易 操 难 度 大 ；血 管 内 放 射 治 疗 可 能 是 较 有 前 途 的 Ｐ Ｉ 法 ，尤 其 Ｃ 方
CTO病变的介入治疗
技术要求高
介入治疗需要医生具备较高的技术水 平和经验，操作难度较大，对医生的 技术要求较高。
适用范围有限
介入治疗并非适用于所有CTO病变患 者，对于某些特定类型或病情较为严 重的患者可能不太适用。
05
介入治疗案例分享
案例一：药物治疗成功案例
总结词
药物治疗在某些情况下是有效的，特别是对于早期、较轻的 CTO病变。
存期。
对未来的展望
1 2 3
创新技术发展
随着医学技术的不断进步，未来可能会有更多的 创新技术应用于CTO病变的介入治疗，提高治疗 效果和安全性。
个体化治疗方案
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，能 够更好地满足患者的需求，提高治疗效果和患者 的满意度。
跨学科合作
CTO病变的介入治疗需要多学科的合作和支持， 未来需要进一步加强跨学科合作，提高整体治疗 效果。
THANKS
感谢观看
案例三：手术治疗成功案例
总结词
对于严重的、药物无法控制的CTO病变，手术治疗通常是必要的。
详细描述
手术治疗的方法包括病灶切除、关节置换、肌腱修复等，取决于病变的性质和位置。手术治疗通常能够有效地减 轻患者的疼痛、恢复关节功能、提高生活质量。然而，手术治疗也存在一定的风险，如感染、术后并发症等，因 此需要在医生的建议和指导下进行。
CTO病变的成因
动脉粥样硬化
长期动脉粥样硬化导致冠状动脉 血管内皮损伤，血液中的脂质沉 积在损伤部位，形成斑块，使血
管狭窄或闭塞。
血栓形成
冠状动脉内血栓形成可导致血管完 全闭塞，引起心肌缺血或坏死。
血管痉挛
某些情况下，冠状动脉血管痉挛可 能导致心肌缺血和梗死。
CTO病变的症状
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综述：慢性完全闭塞病变的介入治疗
1. 急性和慢性完全病变的区别
表1 冠状动脉完全闭塞病变：临床和病理特点
2. 慢性完全闭塞病变（CTO）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的结果如何
和非完全闭塞病变PTCA治疗相比，CTO病变的再血管化治疗成功率很低。
以前的系列研究观察了超过4400例CTO病变的介入治疗，显示总的成功率是69%（47%－81%），操作失败的常见原因包括导丝不能通过病变（80%），球囊不能通过闭塞病变（15%），狭窄病变不能扩张（5%）。
最近由于各种亲水性导丝的尚永改善了通过完全闭塞病变的能力，在硬的闭塞病变中使用旋磨装置也提高了操作成功率。
3. 如何预测操作成功率
病例选择是PTCA成功率的重要独立预测因素，根据不同的临床和造影因素，再血管化的成功率在18-87%之间。
表2 PTCA结果的预测因素
椎形残端阻塞处呈突然截断样闭塞处没有边支血管有边支血管
没有桥状侧支有较多的桥状侧支图1 有利于和不利于通过CTO病变的因素（说明同表2）有利因素不利因素
4.CTO病变何时采用再血管化治疗
表3 再血管化治疗的适应证和益处
适应证
药物治疗基础上复发心绞痛
无创检查发现有大面积心肌缺血
造影资料支持再血管化
已经证实的益处
缓解劳力性心绞痛
改善左室整体和局部功能和患者的运动耐量
能降低50%的CABG的需要
可能的益处
可能对其它血管产生侧支
改善心肌梗死后左室重构
改善无事件生存率
5.最近临床试验结果
SICCO试验
在慢性完全闭塞病变研究（SICCO）研究中，患者在CTO病变球囊扩张后随机分为支架置入组（n＝58）和非支架置入组（n＝59），在充分抗凝的基础上使用Palmaz-Schatz 支架。
主要研究终点是主要心脏不良事件发生率（心脏性死亡，靶病变相关心肌梗死，靶病变再次再血管化或造影显示再闭塞）。
所有患者在术后6个月后随访临床资料，支架组主要心脏不良事件有14例（24.1%），单纯PTCA组有35例（59.3%）相对危险度＝0.22，95%CI＝0.10-0.49，P=0.0002。
靶血管再血管化（包括失败的PTCA）在支架组是24%，而PTCA组是53％（P=0.002），在8个月后支架组没有不良事件，而PTCA组仍然有不良事件发生。
多因素分析发现随机分配至PTCA组，前降支冠状动脉病变和病变长度是发生心脏不良事件的独立预测因素。
这些数据显示慢性完全闭塞病变采用支架治疗有长期的安全性和临床益处，对没有未使用支架治疗的病变晚期仍然有和其相关的临床不良事件的危险性，因此冠状动脉内支架置入治疗是成功再通CTO病变的重要措施。
图2 无临床不良事件（死亡、AMI、TVR，再闭塞）生存率（实线＝支架组；虚线＝PTCA 组）
TOSCA试验
该试验有18个医疗中心参与，共入选了410例非急性冠状动脉闭塞病变的患者，随机接受PTCA治疗或使用肝素涂膜的Palmaz-Schatz支架治疗。
主要研究终点是在6个月后冠状动脉造影测定的靶血管通畅的丧失，次要终点是靶血管再次再血管化治疗，主要心血管不良事件和冠状动脉造影发现再狭窄（直径狭窄>50%）。
有60%的患者闭塞时间大于6周，术前有64%的患者TIMI血流0级，平均治疗病变长度是30.5mm。
共有95.6％的患者有造影随访资料，支架置入组血管通畅丧失减少44%(15.4% versus 8.4%, P=0.03)。
两组中心脏不良事件发生率相似（PTCA组23.6%，支架组是23.3%，P=NS），支架组在6个月时有较大的最小管腔内径(1.48 versus 1.23 mm, P<0.01)和显著低的再狭窄率(55% versus 70%, P<0.01)。
该研究认为在非急性完全闭塞病变患者中使用支架治疗效果显著优于单纯PTCA治疗，能改善晚期的血管通畅率，降低再狭窄和靶血管再次再血管化治疗。
图3 患者在入选时至最终冠状动脉造影检查期间TVR比较。
在6个月实，PTCA组TVR 是15.4%，支架组是8.4%（P=0.03）
参考文献
1. The SICCO investigators. Sustained benefit of stenting chronic coronary occlusion: long-term clinical follow-up of the Stenting in Chronic Coronary Occlusion (SICCO) study. J Am Coll Cardiol 1998;32:305-310
2. The TOSCA investigators. Primary stenting versus balloon angioplasty in occluded coronary arteries. The Total Occlusion Study of Canada (TOSCA). Circulation 1999;100:236-242。