冠状动脉慢性闭塞的介入治疗
慢性完全闭塞冠状动脉病变介入治疗的并发症及其处理措施
。
近 年 来 ， 于 医疗 技 术 的 不 断 进 步 ， 性 完 全 闭 塞 冠 状 动 由 慢 脉 病 变 Ｐ Ｉ 中 的 各 种 并 发 症 也 均 得 到 了 有 效 解 决 １ 。笔 Ｃ 术 １ ］ 者 研究分析 了 ５ Ｏ例 应 用 Ｐ Ｉ 进 行 治 疗 Ｃ Ｏ 而 发 生 并 发 症 Ｃ术 Ｔ 患 者 的 临 床 资 料 ， 其 术 中 、 后 并 发 症 情 况及 处 理 措施 进 行 对 术 探讨 ， 具体报道如下 。 现
分 级 为 ０级 者 即可 诊 断 为 Ｃ ＴＯ。 １３ 治疗方法 ．
１。
５ Ｏ例 患 者 均 在 局 麻 下 行 Ｐ Ｉ 进 行 治 疗 。 Ｃ术
１４ 并 发 症 情 况 ５ ． Ｏ例 患 者 术 中 、 后 并 发 症 情 况 详 见 表 术
表 １ 并 发 症 发 生 情 况 并 发 症 冠 状 动 脉 穿孔
术 ， 有必 要则 可 选 择 分支 支 架 术 ， 径 小 于 ２ｍｍ， 无 明显 若 直 且
缺 血 表 现 的小 分 支 闭 塞 可 不 给 予 处 理 。 １ ５ ４ 支 架 内急 性 或 亚 急 性 血 栓 形 成 及 时 实 施 Ｐ Ｉ 进 ．． Ｃ术 行治疗 ， 如果 Ｐ Ｉ 果 不 理 想 ， 放 置 支架 予 以 治疗 。 Ｃ效 可 １ ５ ５ 心 包 填 塞 的处 理 ．． 冠 状 动 脉 穿 孑 后 一 旦 出现 低 血 压 ， Ｌ 补 充 胶 体 或 晶 体 液 体 血 压 仍 不 能 维 持 时 应 立 即 行 心 包 穿 刺 术 。可 使 用 专 用 猪 尾 导 管 或 深 静 脉 留 置 导 管 。 如 果 出 血 量
冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗完美攻略
㊃专题㊃通信作者:李拥军,E m a i l :l y jb s 2009@y e a h .n e t 冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗完美攻略常 亮,李拥军(河北医科大学第二医院心内四科,河北石家庄050000) 摘 要:冠状动脉慢性完全闭塞病变(c h r o n i ct o t a lo c c l u s i o n ,C T O )被公认为是冠状动脉介入治疗(p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n ,P C I )的难点,曾经是P C I 的禁忌证㊂然而P C I 医师对C T O 的尝试持续超过30年,过去10余年来,得益于导丝通过技术的提高㊁新器械的使用以及对病理解剖理解的加深,C T O P C I 领域取得了巨大进步㊂C T O 成为冠脉介入领域全球性的热点,包括中国在内,越来越多的国家投入或涉足C T O P C I 领域㊂本文就C T OP C I 相关策略进行综述㊂关键词:冠状动脉闭塞;冠状动脉;慢性完全闭塞;介入治疗中图分类号:R 541.4 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)09-0741-12d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.09.002O p t i m a l p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n a l s t r a t e g y of c h r o n i c t o t a l o c c l u s i o n C h a ng L i a n g ,L iY o n g ju n T h eF o u rD e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,H e b e iP r o v i n c e ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L iY o n g j u n ,E m a i l :l y j b s 2009@ye a h .n e t A B S T R A C T :C h r o n i c t o t a l o c c l u s i o n (C T O ),w h i c hw a s r e ga r d e da sac o n t r a i n d i c a t i o no fP C I ,i sb e l i e v e da sa d i f f ic u l t p o i n ti n p e r c u t a n e o u sc o r o n a r y i n t e r v e n t i o n (P C I ).H o w e v e r ,t h a n k st ot h ei m pr o v e m e n to f g u i d e w i r e c r o s s i n g t e c h n i q u e ,t h eu s eo fn e wi n s t r u m e n t sa n dt h ed e e p e n i n g u n d e r s t a n d i n g o f p a t h o l o g i c a la n a t o m y ,g r e a t p r o g r e s sh a sb e e nm a d e i nC T OP C I o v e r p a s t 30y e a r s.C T Oh a s b e e n a g l o b a l h o t s po t i n t h e f i e l d o f P C I ,w i t hm o r e a n dm o r e c o u n t r i e s t o u c h i n g u p o n i t ,i n c l u d i n g C h i n a .T h i s p a p e r r e v i e w s t h e s t r a t e gi e s o fC T OP C I .K E Y W O R D S :c o r o n a r y o c c l u s i o n ;c o r o n a r y a r t e r y;c h r o n i c t o t a l o c c l u s i o n ;i n t e r v e n t i on 常亮,医学博士,河北医科大学第二医院心内科主治医师㊂擅长冠心病介入治疗㊁心律失常起搏治疗,现为中青年冠脉专家沙龙青年理事,河北省临床医学工程学会心脑介入技术分会委员,河北省老年医学会心血管介入分会委员㊂以第一作者㊁通讯作者发表S C I ㊁中文核心期刊论文多篇,承担多项研究课题,并获得河北省卫生厅科学技术一等奖1项,河北省卫生厅科学技术二等奖1项㊂冠状动脉慢性完全闭塞病变(c h r o n i ct o t a lo c c l u s i o n ,C T O )定义为病程>3个月(已知或确定冠状动脉闭塞持续时间>3个月),冠状动脉造影(c o r o n a r y a n g i o g r a m s ,C A G )所示局部管腔闭塞㊁前向血流完全消失,远端血流心肌梗死溶栓试验(t h r o m b o l y s i si n m yo c a r d i a li n f a r c t i o n ,T I M I )0级,或仅见少许前向血流通过㊁但无远端血管充盈(T I M I 血流Ⅰ级),也称为 功能性 C T O ㊂C T O 患者在临床中占所有接受经皮C A G 患者的15%~23%,也是需要行血运重建的患者最后选择冠状动脉旁路搭桥术(c o r o n a r y a r t e r y b y p a s s g r a f t ,C A B G )的最常见原因[1-2]㊂搭桥血管成形术再血管化研究(b y p a s s a n g i o p l a s t y re v a s c u l a r i z a t i o n i n v e s t i g a t i o n ,B A R I )提示C T O 病变是冠心病患者选择C A B G 和最后不得不选择药物治疗的强预测因子㊂在B A R I 研究中,10%的C T O 患者接受了经皮冠状动脉介入治疗(p e r c u t a n e o u s c o r o n a r yi n t e r v e n t i o n ,P C I ),40%的C T O 患者接受了C A B G ,50%的C T O 患者接受了单纯药物治疗㊂而在非C T O 患者中,35%的患者接受了P C I ,30%的患者接受了C A B G ,35%的患者接受了单纯药物治疗[3]㊂不幸的是,C T O 患者有很多时候因为闭塞病变远段血管过于细小或者病变过于严重等原因而无法完成C A B G ㊂在S Y N T A X C T O 研究亚组分析中,拟行C A B G 的C T O 患者只有68%的患者完成了C A B G ,导致只有49.6%的患者可以得到完全血运重建治疗[4]㊂P C I 失败的C T O 患者相较P C I 成功的患者在第2年有明显更高的C A B G 率[5]㊂与其他冠状动脉狭窄性病变不同,C T O 行P C I㊃147㊃‘临床荟萃“ 2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s ,S e pt e m b e r 5,2018,V o l 33,N o .9Copyright ©博看网. All Rights Reserved.的技术难度大,过去C T O病变的P C I成功率只有50%左右,C A B G是C T O患者完全血运重建的金标准㊂在过去的20年中,P C I领域有了巨大的进步,特别是C T O病变的P C I治疗,随着众多新技术㊁新设备的出现,P C I的安全性及首次成功率得到非常大的提高,在一些大型的心脏中心经验丰富的介入医师开通C T O的成功率可达到85%以上[6-7]㊂但是,与非慢性闭塞病变相比较,C T O病变P C I治疗不可避免的存在手术难度大,成功率低,并发症㊁再狭窄㊁再闭塞发生率高㊂C T O可以说是目前P C I治疗领域的难点和前沿,而成功完成C T O介入治疗,关键在于策略的选择㊂1P C I术前评估1.1患者术前评估在管理冠心病患者方面,对病人的评估仍然是最有挑战性和最重要的㊂首先,要评估患者的初始症状,随后进行运动负荷试验和C A G㊂充分的药物治疗㊁无创危险分层㊁解剖评估以及个体因素在决定C T O患者是首选外科治疗还是介入治疗方面非常重要㊂有心绞痛症状的C T O患者往往会建议行P C I 治疗,但是患者的心绞痛负荷经常会被低估[8]㊂定量工具,比如西雅图心绞痛问卷可以帮助评估患者血运重建前后的情况[9]㊂C T O患者可能表现为频发的非典型心绞痛和呼吸困难[10],需要仔细的询问病史来鉴别是心力衰竭还是其他并发症㊂因为C T O 患者进行P C I治疗有更高的再狭窄率和复杂性,术前必须评估患者对药物依从性或双联抗血小板治疗是否存在禁忌的情况㊂C T O患者如果存在多支病变或者左心室功能障碍,P C I术前通常要评估患者存活心肌的情况[11-14]㊂这虽然有一定争议[15-16],但是也突出了问题的复杂性㊂临时决定的C T O介入治疗是不推荐的[17],充分的术前评估后择期行C T O P C I 安全性更高㊂这将为手术团队提供时间,多科室会诊可以为患者提供更好的预后[18-19]㊂另外,还要考虑血管入路㊁介入策略㊁手术持续时间㊁射线剂量,以及对比剂用量等㊂1.2 C T O病变的评估在进行诊断性造影时,需要把闭塞病变的解剖特征显示清楚,并要显示清楚侧支循环,为逆行开通闭塞病变做好准备,为此,长时间的曝光是必要的㊂在某些情况下,当病变长度不清楚时,可以使用冠状动脉C T血管造影(C T A),有助于定性钙化和扭曲病变[20]㊂有很多的评分系统来评估C T OP C I的成功率和手术难度,主要是导丝通过闭塞病变的时间,包括:C L(C l i n i c a l a n d l e s i o n r e l a t e d,C L)积分系统[21]㊁E l l i s积分系统[22]㊁日本-C T O(J-C T O)评分㊁O R A(O s t i a l,R e n t r o p g r a d e,A g e)积分系统[23]㊁P R O G R E S S-C T O积分系统㊁A n t e g r a d eC T O积分系统[24]和R E C H A R G E积分系统[25]㊂J-C T O评分是一种广泛使用的评分工具,用于描述C T O病变的特点[26]㊂通过病变扭曲程度㊁是否钙化㊁近端纤维帽是钝头还是渐缩的㊁病变长度>20 mm以及是否有失败P C I的尝试,来评估C T O介入治疗的难易程度㊂这可以评估导丝能否在30分钟内通过闭塞病变,但并不能预测能否最终实现血管造影成功[27]㊂P R O G R E S SC T O评分系统源自于对781例C T OP C I队列研究的结果,可以预测C T O病变的技术性成功㊂缺少可以使用的侧支循环㊁回旋支C T O和近端纤维帽模糊是C T O介入治疗失败的预测因子[28],并将其纳入4分评分[29]㊂P R O G R E S S C T O积分研究者发现,与J-C T O评分相比,他们的评分对技术性成功的预测稍好一些㊂这些评分系统为预测手术时间㊁对比剂用量和辐射暴露以及合理预测P C I的成功提供了指导㊂混合算法通过评估近端纤维帽特点㊁病变长度和远端靶血管情况来指导C T OP C I策略㊂仔细的回顾造影,可以发现有潜在P C I成功可能的C T O,并可排除那些解剖结构不足以完成P C I 的C T O病变㊂另外,同导管室技师㊁护士共同回顾造影,有助于C T OP C I的成功㊂虽然这些措施都是为了提高P C I安全性,但是仍然需要外科医生的支持㊂2术中注意事项没有进行双侧造影是C T O病变介入治疗失败一个主要因素[30]㊂双侧造影可以描述C T O病变的长度㊁侧支循环㊁P C I策略,以及闭塞病变远段血管条件㊂在前向开通C T O时,逆行造影对判断远段导丝是否位于真腔非常重要㊂在处理靶血管时可以经股动脉入路使用8F指引导管,经桡动脉入路使用6F 指引导管进行逆向准备[31]㊂另外,有很多辅助器械可以帮助我们更好地输送手术器械,包括延长导管㊁微导管㊁短球囊和旋磨术,术前一定要做好器械准备㊂术者需要准备好应对各种并发症,尤其是熟练掌握心包穿刺术,能够处理血管的渗漏,熟练掌握包括弹簧圈㊁明胶海绵㊁凝血酶㊁覆膜支架的使用㊂㊃247㊃‘临床荟萃“2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2018,V o l33,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.C A B G术后患者心包压塞风险相对较小,往往会造成局部的心包积血和局部压塞,病情不稳定的患者需要外科及时处理㊂另外,一定要重视血管入路的并发症,因为术中会使用大号的扩张鞘以及强化抗凝㊂3C T OP C I策略3.1 C T OP C I的发展历程了解C T OP C I发展史有助于我们深入认识C T O介入治疗方面的策略,以及面临的挑战㊂早在1985年,K e r e i a k e s等就报道了C T O冠状动脉成形术,但是在早期更多的关于动脉慢性完全闭塞的介入治疗主要集中在外周动脉㊂内膜下血管成形术在1989年首次报道,主要是解决慢性股骨-腘动脉闭塞,但由于技术要求过高,不如静脉旁路移植术,所以发展缓慢㊂与股动脉旁路手术相关的发病率和死亡率,促使我们将之与同时期的血管介入治疗进行比较[32]㊂研究发现,采取外科手术或者血管介入治疗在保肢率方面有着相似的短期临床预后㊂C T O P C I在日本和其他一些东亚国家率先开展,主要是根深蒂固的历史文化方面的原因,这些地区的C T O患者更倾向于P C I,这直接促进了相关手术器械的发展,以及P C I策略的进步㊂在这一时期,正向导丝硬度逐步升级是首选策略㊂随着平行导丝技术和血管内超声(i n t r a-v a s c u l a r u l t r a s o u n d, I V U S)指引技术的使用,可以帮助我们更好地通过闭塞病变,进入远段血管真腔,从而正向导丝升级策略得到了强化[33-34]㊂随着导丝㊁微导管不断的改进,正向导丝升级策略得到了发展,但是其手术成功率也只有60%左右[35-40]㊂在1990年,有病例报道通过大隐静脉桥血管逆向导丝开通闭塞血管[41]㊂在之后的几年,出现了经由间隔侧支逆向开通闭塞病变的病例报道[42]㊂逆向通过C T O远端纤维帽有很多优势,比如远端纤维帽解剖结构更清晰㊁更软㊂随着操作和器械的进步,逆向开通C T O得到了长足的发展,在日本,逆向开通C T O成功率达到了85%左右[43]㊂由于侧支循环以及术者经验等方面的原因,逆向开通C T O成功率浮动很大,从而直接影响了整体C T O P C I的成功率[44]㊂在2005年,受到外周动脉慢性完全闭塞手术的启发,内膜下寻径重回真腔(s u b i n t i m a l t r a c k i n g a n d r e-e n t r y,S T A R)技术首次运用于冠状动脉C T O的介入治疗㊂该技术的应用将C T O P C I的成功率提高到了90%,但是过长的夹层导致的边支丢失,限制了该技术的应用范围-主要是用于开通右冠状动脉C T O㊂因为远段前向血流不佳,所以长期的血管开通率很低,有将近50%的患者因为严重的再狭窄需要再次的介入治疗[45]㊂为了控制前向夹层的范围及再入真腔部位,出现了多种改良的S T A R技术,但是都难以降低血管穿孔率和再狭窄率[46]㊂随着C r o s s B o s s导管和S t i n g r a y球囊的出现,前向内膜下夹层和再入真腔都得到了控制,改善了心包压塞技术的预后[47]㊂3.2正向导丝升级技术(a n t e g r a d ew i r e e s c a l a t i o n, AW E) AW E技术是C T O P C I在手术开始和结束时导丝通过闭塞病变最常用的技术,使用率达到66%~78%[48-49],尤其是在简单的C T O病例中[50],特别是JC T O积分ɤ1的病变中[50]㊂M a e r e m a n s等[50]通过分析来自比利时㊁荷兰㊁卢森堡5家中心的100例以AW E作为首选策略的C T O患者,发现总体上有75%的患者使用AW E策略成功完成P C I㊂推荐首先使用F i e l d e r X T-A㊁F i e l d e rX T-R或者F i e l d e rX T导丝,如果无法通过病变,升级为U I t i m a t eB r o s3导丝或者G a i a系列导丝,仍然无法通过病变,升级为C o n f i a n z aP r o9/12导丝,所有操作均应在微导管辅助下完成㊂按照C T O病变难易程度进行分层,发现在简单组㊁中度难度组㊁困难组㊁很困难组使用AW E策略开通C T O 的成功率分别为83%㊁86%㊁71%和43%,可以看到AW E成功率高的主要还是集中于较简单的C T O病变㊂单纯使用软导丝可以通过46%的C T O病变,换用中等硬度或硬导丝时,成功率分别可以再提高34%和60%㊂另外,手术过程中的透视时间为(67ʃ39)m i n,透视剂量为(1.7ʃ1.3)G y,造影剂用量为(264ʃ123)m l㊂得益于导丝和微导管的不断发展,特别是导丝头端硬度高的聚合物护套导丝的使用,使AW E策略开通C T O的成功率得以不断提高㊂K a r a t a s a k i s 等[51]分析了美国15个经验丰富的心脏中心的近700例使用AW E策略开通C T O病变的患者,发现AW E策略导丝通过C T O率为63%,平均导丝使用量为(2.2ʃ1.4)条㊂其中使用频率最高㊁最能通过闭塞病变的导丝分别是P i l o t200,使用率为56%, F i e l d e rX T,使用率为45%,以及C o n f i a n z aP r o12,使用率为28%㊂微导管和O TW球囊使用率达到了81%,其中C o r s a i r微导管的使用率高达44%㊂经过㊃347㊃‘临床荟萃“2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2018,V o l33,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.统计发现,使用导丝的种类与主要心血管不良事件(m a j o r a d v e r s e c a r d i a c e v e n t s,MA C E)无关㊂3.3正向内膜下重回真腔技术(A n t e g r a d eD i s s e c t i o n R e e n t r y,A D R)A D R是为了开通C T O,造成局限的内膜下假腔,从血管内膜下穿过闭塞病变,随后使用导丝或专用系统C r o s s B o s s导管㊁S t i n g r a y球囊和导丝系统,实现再次进入远段的血管真腔的技术㊂A D R技术首次由C o l o m b o等[52]报道,使用k n u c k l e导丝技术,进入内膜下,推进k n u c k l e导丝至远端,直至自动进入远端真腔㊂A D R 技术出现了很多改进,衍生出了很多相关技术,比如S T A R㊁造影指引的S T A R㊁有限的正向内膜下循径技术(l i m i t e d a n t e g r a d e s u b i n t i m a l t r a c k i n g, L A S T)㊂但是早期的A D R技术,包括S T A R和造影指引下的S T A R,都会造成广泛的夹层和内膜下血肿,所以近㊁远期的预后都不理想㊂使用I V U S评估内膜下导丝通过技术对血管造成的急性损伤和并发症发现[53],内膜下寻径技术主要用于复杂C T O病变(JC T O=2.5ʃ1.1),相对于AW E有明显更高的夹层发生率㊂除此之外,内膜下寻径技术有更高的院内全因死亡㊁围手术期心肌梗死,以及由围手术期心肌梗死导致的靶血管再次血运重建率㊂而且,内膜下寻径技术会导致更多的血管穿孔㊁血管损伤,以及边支的丢失㊂A D R技术的两大成功条件是假腔血肿较小㊁远端血管段健康,是因为一旦产生较大血肿后通常会带来两方面后果:一是S t i n g r a y球囊不能紧贴内膜下,导致不易进行后续导丝操作,另一方面血肿压迫远端真腔,真腔变细,显影欠佳,这两种不良影响都会降低导丝再入真腔的机会㊂因此,严格控制血肿发生发展是A D R技术关键,这也是当代A D R技术的精髓所在,可以有效的限制夹层和假腔血肿大小,即限制性A D R更受欢迎㊂这主要涉及两项技术, C r o s sB o s s导管㊁S t i n g r a y球囊和导丝系统,以及L A S T技术㊂L A S T技术是将导丝k n u c k l e进入C T O段内膜下后,控制性的在未越过远端纤维帽时,改换为穿刺型导丝返回真腔,其优势是血肿局限在C T O段,并未突破远端纤维帽㊂C r o s s B o s s导管在头端是亲水涂层覆盖的1mm的无创钝圆形结构,将C r o s s B o s s 导管推至闭塞近端,头端顶住近端纤维帽,通过快速旋转进入到纤维帽内,有近1/3的概率可以直接进入远端的血管真腔[54]㊂C r o s s B o s s导管可以有效的限制夹层和假腔血肿的大小,有助于导丝重新进入远段血管真腔[55-56]㊂S t i n g r a y球囊为采用特殊制造工艺的扁平球囊,其上有2个呈180ʎ相反方向的出口,术者可通过两个不透光的标记带实现精准定位㊂S t i n g r a y导丝头端有一个长度为0.18mm的探针,导丝头端预塑形角度为28ʎ,可以通过该探针使导引钢丝重新进入血管真腔㊂M a e r e m a n s等[57]分析了R E C H A R G E注册研究,A D R主要用于病变更为复杂的患者(JC T O= 2.7ʃ1.1),共有292例(23%)使用了A D R㊂其中有30%的患者作为首选策略,有67%的患者成功开通了闭塞病变㊂总的来看,A D R的成功率达到78%,而手术相关并发症发生率为3.4%㊂D a n e k等[58] 2012-2015年于美国的11个心脏中心收集了1313例C T O病例,其中459例应用A D R技术开通闭塞血管,169例首选策略是A D R,这部分患者闭塞病变造影特征的复杂程度明显更高㊂A D R组有近一半的患者使用C r o s s B o s s导管和S t i n g r a y系统完成手术㊂与非A D R组相比,A D R组手术成功率更低,MA C E 事件发生率相似,A D R组的手术时间㊁X线照射时间以及造影剂用量更多㊂A D R组与AW E组在手术成功率和MA C E事件方面相似㊂基于C r o s s B o s s/ S t i n g r a y的A D R与S T A R技术和基于导丝的限制性A D R技术相比较发现,基于C r o s s B o s s/S t i n g r a y 的A D R具有明显更低的MA C E事件,但是其血管开通率最低,而基于导丝的限制性A D R技术血管开通率最高[59]㊂K a r a c s o n y i等[60]2015-2017年于美国11个心脏中心收集了246例C T O患者,随机分为P C I开始就使用C r o s s b o s s组和AW E组,其中C r o s s B o s s组导丝再入远段血管大多数(88%)都使用了S t i n g r a y系统,结果发现两组在手术成功率㊁导丝通过时间㊁器械费用和手术相关心血管不良事件方面差异均无统计学意义㊂总之,限制性A D R技术是当代C T O P C I关键的组成部分,尤其适用于复杂的C T O病变,而且其短期㊁长期预后较好㊂3.4逆向导丝升级(r e t r o g r a d e w i r ee s c a l a t i o n, RW E)和导丝对吻技术(k i s s i n g w i r et e c h n i q u e, KWT)采用逆向技术开通C T O病变目前已被越来越多的术者所接受和掌握,选择合适的时机从正向技术转换为逆向技术,并能够成功开通复杂C T O 病变,是一名成熟的C T O术者所必须掌握的关键技能[61-62]㊂尤其是在复杂病变前向开通C T O失败㊃447㊃‘临床荟萃“2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2018,V o l33,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.时[63-64],逆向技术可以提高C T OP C I成功率[65-66]㊂逆向技术的核心是通过间隔支或心外膜侧支及桥血管侧支,将导丝及后续器械送至闭塞段远端纤维帽处,通过闭塞段到达近端血管真腔㊂选择合适的侧支循环,从而将导丝送至闭塞段以远是成功完成手术的基石㊂选择桥血管侧支[67]和间隔支作为侧支通路优于选择心外膜血管,原因是更容易通过,而且并发症更少[65-66]㊂D a u t o v等[68]报道,间隔侧支手术成功率达到了81%㊂M a s h a y e k h i等[69]发现,不论是选取同侧侧支还是对侧侧支,总的手术成功率相似㊂心外膜侧支血管往往被作为最后的选择,一方面是由于其损伤易导致心肌血肿和心包压塞[70];另一方面,如果心外膜血管是侧支循环的唯一通道,应用其输送器械时易导致受血心肌的急性缺血,甚至导致心肌梗死㊂在逆向技术开通的C T O病变中,有20%~40%的比例是通过RW E技术来完成[71]㊂将导丝在微导管的支撑下经侧支循环送至闭塞段远墙,然后操作导丝穿透闭塞段,从 真腔到真腔 是RW E技术的核心所在㊂微导管推送到闭塞远端后,开始进行逆向导丝升降级步骤的环节㊂首先,应用F i e l d e r系列导丝,采用 滑 的操作方法㊂若2~3分钟导丝在病变内无明显进展,更换为具有多聚物涂层的P i l o t200导丝或者U l t i m a t eB r o3导丝,同样以 滑 的操作方法为主,加一些 钻 的操作方法㊂若仍不能通过病变,将导丝更换为G a i a t h i r d导丝,选择G a i aT h i r d 导丝而非G a i a S e c o n d导丝的主要原因是G a i aT h i r d 导丝头端及部分传送段较G a i aS e c o n d导丝更粗,使其在通过扭曲的侧支循环后,仍能保持较好的操控性能㊂若还是无法成功,则更换为C o n q u e s tP r o12导丝,采用 穿 的方法进攻病变㊂RW E技术失败或先采用前向导丝技术进入C T O病变段,使该导丝进入C T O病变远端假腔,此时依据前向导丝的标记调整导丝方向,通过逆向导丝对吻技术可以增加逆向导丝进入C T O病变近段真腔的机会㊂当闭塞段较短时(<20mm),术者可以尝试逆向导引钢丝通过技术或导引钢丝对吻技术㊂但是,一旦RW E和导丝对吻技术无法开通C T O,或者导丝进入内膜下无法调整至真腔,那么将采取逆向内膜下重回真腔技术(r e t r o g r a d e d i s s e c t i o n r e e n t r y,R D R)㊂3.5逆向内膜下重回真腔技术(r e t r o g r a d ed i s se c t i o n r e e n t r y,R D R)闭塞段较长或者存在扭曲成角㊁钙化,逆向导丝经过反复尝试仍然很难走行于真腔内,会有一段走行于内膜下最终再回到近的血管真腔,抑或先通过正向器械有意创造一个较大的内膜下腔隙,让逆向导丝经过这一腔隙回到近端的血管真腔,这就是R D R技术㊂临床实践中常用的R D R技术大致有以下几种:球囊辅助的R D R㊁导丝K n u c k l e辅助的R D R㊁导管辅助的R D R㊁I V U S辅助的R D R等㊂目前临床中最常用到的是球囊辅助的R D R,即反向C A R T技术㊂日本医师首先发明了控制性正向-逆向内膜下寻径技术,也就是C A R T技术㊂当前向导丝进入内膜下不能到达远端血管真腔时,将逆向导丝尽可能进入C T O病变中,再通过逆向导丝送入一小球囊,在内膜下扩张,制造腔隙,调整前向导丝将其进入血管真腔㊂由于侧支血管偏小,推送球囊导管时易出现血管损伤,因此限制此技术的应用,现已很少使用㊂目前多采用反向C A R T技术,该技术与C A R T技术相似,区别在于球囊通过正向导丝扩张,制造正向夹层,将逆向导丝送至近端真腔㊂由于正向可以通过较大的球囊,因此可以制造较大的腔隙,从而增加逆向导丝进入近端真腔的机会㊂与经典反向C A R T技术相比,当代反向C A R T 技术最显著的特征是当逆向导引钢丝到达闭塞病变远端后,为了避免较大逆向夹层或血肿的形成,在正向准备完成之前,术者应尽可能不去尝试逆向导引钢丝通过技术;当正向准备完成后,正向送入球囊导管,充盈正向球囊,然后沿充盈球囊处操控逆向导引钢丝,多体位投照证实逆向导引钢丝和正向球囊尽可能靠近后,负压抽吸球囊的同时,操控逆向导引钢丝,该导引钢丝常常可以通过闭塞病变进入近段血管真腔,如果仍无法通过闭塞病变,可以重复上述操作步骤㊂经典反向C A R T技术常常在逆向导引钢丝通过技术或对吻技术失败后进行,而当代反向C A R T技术则是在正向准备完成后直接进行㊂之所以及早开始进行当代反向C A R T技术,就是为了避免逆向较大夹层和血肿形成,尽可能使正向和逆向导引钢丝在短轴切面靠近,提高手术成功率和效率,减少并发症发生率,这是当代反向C A R T技术的精髓㊂当代反向C A R T技术要点是尽可能避免较大逆向血管夹层和(或)血肿形成,尽可能使正向㊁逆向导引钢丝在闭塞段内靠近㊂因此与经典反向C A R T技术相比,当代反向C A R T技术所需球囊直径常常较小,一般在2.0mm左右㊂㊃547㊃‘临床荟萃“2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2018,V o l33,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.导丝K n u c k l e辅助的R D R是指正向导丝进入内膜下,头端弯曲后顺势前推(建议首选F i e l d e rX I 系列,P l o t系列导丝),制造一定的内膜下腔隙,保留K n u c k l e导丝作为标志,操作逆向导丝通过正向创造的内膜下腔隙沿真腔-内膜下-真腔的通道进入闭塞段近端血管真腔㊂导管辅助的R D R最常用的是利用G r u i d e z i l l a导管建立正向从闭塞段近段真腔到闭塞段内膜下腔道,G u i d e z i l l a对内膜下区域会起到一个支撑的作用,即便正向球囊负压情况下也可保证内膜下区域有足够的空间,以利于逆向导丝进入㊂在闭塞段近端如存在严重狭窄或扭曲的情况下,特别适合使用这种方法㊂微导管辅助的R D R指的是,如果A D R失败便可利用微导管这一腔道,尝试R D R操作,但由于微导管内腔较小,逆向导丝不易进入,此种操作方法难度较大,成功率较低㊂欧洲C T O俱乐部报道称[72],逆向开通C T O病变的成功率超过70%,而且呈现出逐年递增的趋势㊂总的手术并发症发生率为6.8%,住院期间的心源性死亡㊁卒中和再次血运重建的发生率仅为0.8%㊂平均随访24.7个月后发现,全因死亡率为3.9%,其中心源性死亡率为1.9%,心源性死亡㊁卒中和再次血运重建总的发生率为13.6%㊂K a r m p a l i o t i s等[73]分析了2012-2015年就诊于美国11个心脏中心的1301例C T O患者,其中539例采取逆向策略㊂逆向策略相比正向策略的患者病变更严重,采取逆向策略的C T O病变J-C T O积分为(3.1ʃ1.0)分,明显高于采取正向策略的C T O病变,J-C T O积分为(2.1ʃ1.2)分;逆向策略的手术成功率明显更低,而且术中并发症和院内MA C E事件发生率明显更高㊂在日本逆向开通C T O成功率71.9%,并发症发生率为11.3%,其中最常见的并发症为侧支损伤(9.5%)㊂逆向选取间隔侧支手术时间会有所延长,透视时间会明显增加,但是相对于心外膜侧支有更低的非Q 波心肌梗死和侧支损伤[74]㊂3.6杂交手术策略2012年,B r i l a k i s等[75]结合正向㊁逆向开通C T O策略,首次提出了杂交手术策略,目的是在介入医生中达成共识,统一C T OP C I的工作流程,使C T O P C I的操作更加安全㊁有效㊂其要点是通过前向技术和逆向技术的有机协调提高一次手术操作的成功率㊂在该综合治疗策略的操作流程中如果首选的手术策略不成功建议及早转入可行的下一种手术策略㊂成功的应用h y b r i d方法需要对各种前向㊁逆向技术的熟练掌握,运用这个系统性方法使得C T OP C I成功率提升到了90%左右[75-76]㊂见图1㊂图1C T OP C I杂交手术策略4辅助方法的使用4.1血管内超声(i n t r a-v a s c u l a r u l t r a s o u n d,I V U S)的使用因为位于真腔和内膜下的内膜斑块比周围组织更硬,所以一旦导丝进入内膜下更容易沿着内膜下向着更远的地方前进,而不是进入真腔㊂相对于常规造影,I V U S可以在横断面水平上评估C T O斑块的形态㊁大小和分布情况;并可以提供实时影像,用于检查导丝位置,并区分真腔和假腔,以及分辨导丝穿行所造成的内膜下血肿[77-80]㊂导丝成功穿过病变近端为钝头而且又有分支的C T O病变的概率是比较低的,因为常规造影无法看清C T O的入口,而且由于边支的存在,导丝非常容易滑入边支[81]㊂在这种情况下,如果边支足够大,能够容纳I V U S导管,那么超声可以为术者提供最佳的近端穿刺点,而不损伤外弹力膜[82]㊂此外,从边支回拉I V U S导管获得图像,也可以帮助进入C T O真正的纤维帽[83-84]㊂如果导丝已经进入内膜下,在内膜下使用I V U S可以帮助术者更快的重新进入真腔[82-83]㊂但是,对于A D R技术来说I V U S导管的反复尝试,都不可避免的使假腔内血肿增大,无形中降低了导丝重回远段血管真腔的可能性㊂因此,I V U S 指导下的导丝穿刺一般不作为首选,因为一旦形成血肿,导丝重回远段血管真腔的机会将大幅度降低㊂4.2光学相干断层扫描(o p t i c a l c o h e r e n c e t o m o g r a p h y,O C T)的应用 O C T由于其分辨率更高,可以观察到C T O病变内的微通道,有助于导丝通过闭塞病变[85]㊂解剖结构复杂的C T O病变,其支架内再狭窄风险较高,而O C T在这些病变中的使用价值更高㊂O C T可以用于评估C T O P C I植入生物可吸收支架的长期效果[86],同时可以评估C T O P C I㊃647㊃‘临床荟萃“2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2018,V o l33,N o.9Copyright©博看网. 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慢性冠状动脉完全闭塞12例介入治疗体会
１２ 方 法 ．
常 规 方 法行 Ｐ Ａ 和冠 病 变伴 完 全闭 塞 者 ， 脉 冠 开通后 ３年病 死率 可 降低 ３ 。另 外 ， 支血 管 病 ０ 多 变伴 完全闭 塞时 ， 开通 完 全 闭 塞 病变 可显 著 减 少 先
其 他 血 管 介 ＾ 治 疗 的 风 险 。 因 此 ． 性 完 全 闭 塞 慢
４ ～ ８１ ７］ ７ ３
。
塞 血管 段扭 曲 明显 ２例选 用 Ｐ ｒｐ ｎｅ ｍｅ ｉ Ｔ Ｇ ａ ｈ Ｉｔｒ ｄ — ａｅ Ｓ ｉ ｄ 导 丝 。临床 推 算 闭塞 时 间 ＞ ３个 月者 ， ｔ（ ｃｍｅ ）
选 用 Ｓ ａ ｉＣ ｒ ） 丝 在 导 丝 较 容 易 通 过 的 ｈｎ ｂ （ ｏ ｄｓ 导 Ｊ Ｊ
术前 ３ｄ开 始应 用阿 司匹林 和 噻氯 匹 啶 ， 量分 别 剂 为 ３０ ０ ｍｇ ｄ 和 ５ ０ ／ ０ ｍｇ ｄ 手 术 时 先 采 用 ／。
Ｓ ｌｉｇ ｒ技 术 穿 刺 右 股 动 脉 ． Ａ Ｆ 或 ８Ｆ 动 脉 ｅ ｎｅ ｄ 置 ７
鞘 左前 降支 、 冠脉 病变 选用 Ｊ ｄ ｉｓ导 引导 管 ， 右 ｕ ｋｎ 左 旋 支病 变 ２ 中 ｌ例 选 用 Ｊ ｄ ｉｓ导管 ， １例 例 ｕ ｋｎ 另 选用 Ｘ Ｂ导 引导管 。临床推 算 血管 闭塞 时 间＜３个
其余 １ １例 Ｐ Ｃ 术后 均 成 功植 入 支 架 ， 作 成 功 Ｔ Ａ 操
率 达 ９ ． ． 架 术 后 造 影 示 原 完 全 用 塞 部 位 残 存 ］７ 支 狭 窄 程 度 为 ０ ～ １ ， 向血 流 Ｔ Ｍ ＩＩ级 。２例 ５ 前 Ｉ ｌ ｌ Ｐ Ａ 时 发 生 冠 脉 夹 层 ， 植 ＾ 支 架 立 即 将 夹 层 全 ＴＣ 但 部 覆 盖 １ 均 未 发生 严 重 手 术 并 发 症 。介入 治 ２例
专家共识：中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径
专家共识：中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径n:Expert Consensus: ___ Coronary ArteriesPathway:___ Journal。
Volume 26.Issue 3.March 2018___ (CTO) of the coronary artery in China。
CTO ns are obstructive ns with a positive TIMI blood flow grade and n time of ≥3 months。
Successful CTO n ___。
improve left ventricular n。
ce the need for coronary artery bypass grafting。
and ___。
the success rate of early CTO-PCI is not high。
Therefore。
it is ___ patients have ___。
___。
___ for patients without corresponding symptoms。
Medical treatment can be considered for CTO ___ a small area of myocardial dominance.术前准备介入治疗入径需根据患者基础情况、术者惯、拟采用的技术及器械等因素进行选择。
在保证同轴性的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管。
左冠状动脉建议选用EBU、XB等导管。
6）正向术后处理：正向介入治疗结束后，应及时进行术后处理。
术后处理包括拔管、止血、压迫止血和观察等。
拔管时，应注意拔管顺序和速度，避免拔管过快或过慢导致并发症。
止血时，应根据病变特点选择合适的止血方法，如手压止血、压迫止血和止血带等。
压迫止血时，应注意压迫时间和位置，避免压迫过久或过紧导致并发症。
术后观察时，应注意观察患者的症状和体征，及时发现并处理并发症。
冠状动脉慢性完全闭塞病变的介入治疗
４６ ｍ ｎ ｓ Ａｌ Ｃ ｒｃｄ ｒ ｅｅｐｒ ｒ ｄｕｉｇｓ ｎａｄｆ ｒ （ ５ ） ｏ ｄａ （ ５ ） ａｐｏｃ ． ．） ｏ ｔ ． ｌＰ Ｉ ｏｅｕｅ ｗ ｒ ｅ ｏ ｈ ｐ ｓ ｆ ｍｅ ｓ ｔ ｄｒ ｍｏａ ７ ％ ｎ ａ ｅ ｌ ｒ ａｉ ｒ ｌ ２％ ｐ ｒａｈ
２０ ７ ｗｅｒ ｅｒ ｓ ｅ ｔｖ ｌ ｎａｙ ｅ ０ ｅ ｒ ｔｏ ｐ ｃｉ ｅｙ ａ ｌｚ ｄ．Ｔｈｅ ｅ ｗｅ ｅ ６５ ＴＯ ｅ ｉ ｎ ｎ ６ ｅ ｓ ｌ ｔ ａ ｃｃｕ ｉ ｎ ｔｍｅ ｏ ｆ ８± ｒ ｒ Ｃ ｌｓｏ ｓ ｉ ５ ｖ ｓ ｅｓｗｉｈ ａ ｍｅ ｎ ｏ ｌ ｓｏ ｉ ｆ ９．
Ａ ｓ ａｔ ｂｔ ｃ： ｒ ０ ｊｃｉｅ Ｔ ｓ ｓ ｔｅｔ ｈ ｉｕ ｎ ｕ ｏ ｓ ｆ ｅｃｔｎｏｓｃｒｎｒ ｔ ｖｎｉｎ （ Ｃ ）ｆ ｂｅｔ ｓ ｏａｓ ｓｈ ｃ ｎｑｅａｄｏｔ ｍｅ ｏ ｒｕａｅｕ ｏｏａｙｉ ｅ ｅ ｔ ｖ ｅ ｅ ｃ ｐ ｎｒ ｏ ＰＩ ｏ ｒ ｐｔ ｎ ｉ ｈｏｉ ｔｔ ｃｌｓ ｎ （ Ｔ ａｅ ｔ ｗｔ ｃ ｒｎ ｏ ｌｏｃ ｉ Ｃ Ｏ） ｌ ｉｎ． Ｍｅｈ ｄ Ｃｉｉａ ｄ ｔ， ｌ ｉｎ ｃ ａａｔｒｔ ｓ ａｄ ｉ ｓ ｈ ｃ ａ ｕｏ ｅ ｏｓ ｓ ｔｏ ｓ ｌ ｃｌ ａ ｎ ａ ｅ ｏ ｈ ｒ ｅ ｓｃ ｎ ｓ ｃ ｉｉ
蒋靖 波 ，伍 于斌 ，张 伟 ，潘 迪 光 （ 林 市人 民 医院心 血 管 内科 ，广 西桂 林 ５ １０ ） 桂 ４ ０ ２
摘要： 目的 总结冠状 动脉慢性 完全 闭塞病变经 皮冠 状动 脉介入 术的疗 效 。方法 实施经 皮冠状 动脉
介入 术治疗 冠状 动脉慢性 完全 闭塞病 变 患者 ６ ５例 ，回顾其 临床 资料 、病 变特 征 和经皮冠 状 动脉 介入术 的疗效 。冠状动 脉慢性 完全 闭塞病 变靶血 管共 ６ ５支 ，平 均 闭塞 时间 为 （ ０ ５ １ ＿ ）个 月 ，均按 标准 方法行 ＋
慢性冠状动脉闭塞病变介入治疗136例分析
明显提高。手术成功率与术者经验 、 患者全身情况 、 冠状 动脉 闭塞时间及闭塞病变的部位及特征 、 介入器械和手术
治疗即刻成 功率、 手术成 功率的影 响因素 、 手术时间、 造影剂用 量 、 中及住院期 间严 重并发症发生率 、 术 术后心绞痛
发 作情 况 和心 功 能 恢 复 情 况 。结 果 为 ８ ％ ，Ｃ 即刻 成 功 率 为 ８ ． ％ ， 术 时 间 １ ， 均 ２ ３ｈ ９ ＰＩ ０９ 手 ～５ｈ 平 ． 。术 后 心 绞痛 发 作 显 著 减 少 （ 前 心 绞痛 均 在 Ⅱ级 术
及以上 ， 而术后 Ⅱ级及以 ｊ心绞痛仅 占 ３ ． ％ ） 心功能 明显改善 （ 二 ６３ ， 术前 Ｌ Ｅ ．３±００ ， Ｖ Ｆ０４ ． ８ 术后 ３ ６ １ 月分别 、 、２个 为 ０ ４ ０ ０ 、．３± ． １和 ０ ５ ０ １ ） 术 中或住院期间无死亡患者 ， ．８± ．９ ０ ５ ０ １ ．５± ．０ ， 未发生不可救 治的严重并发症 。结论
・
１４ ・ ０
Ｃｈｎ ｓ ｏ ｍａ ｆＣ ｒ ｉｖ ｓｕａ ｄｃｎ ｉｅ ｅＪ ｕ ｌｏ ａｄｏ ａｃ ｌｒＭｅ ｉｉｅ，Ａｐ ｉ２ ０ ｒｌ ０ ９，Ｖｏ． １ １ ４，Ｎ ． ｏ２
．
冠心病介入治疗 ．
慢 性 冠状 动 脉 闭塞 病 变 介 入治 疗 １６例分 析 ３
汝磊 生 齐 书英 孙 家安 彭 育红 杨 丽 徐 若华 李淑 荣 杨 莉 梅静 郭 晓平
１ ２ 方法 ． 术前 给 予所 有 患者 常 规药 物 治疗 ， 绞痛 者予 心
CTO病变的介入治疗
技术要求高
介入治疗需要医生具备较高的技术水 平和经验，操作难度较大，对医生的 技术要求较高。
适用范围有限
介入治疗并非适用于所有CTO病变患 者，对于某些特定类型或病情较为严 重的患者可能不太适用。
05
介入治疗案例分享
案例一：药物治疗成功案例
总结词
药物治疗在某些情况下是有效的，特别是对于早期、较轻的 CTO病变。
存期。
对未来的展望
1 2 3
创新技术发展
随着医学技术的不断进步，未来可能会有更多的 创新技术应用于CTO病变的介入治疗，提高治疗 效果和安全性。
个体化治疗方案
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，能 够更好地满足患者的需求，提高治疗效果和患者 的满意度。
跨学科合作
CTO病变的介入治疗需要多学科的合作和支持， 未来需要进一步加强跨学科合作，提高整体治疗 效果。
THANKS
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案例三：手术治疗成功案例
总结词
对于严重的、药物无法控制的CTO病变，手术治疗通常是必要的。
详细描述
手术治疗的方法包括病灶切除、关节置换、肌腱修复等，取决于病变的性质和位置。手术治疗通常能够有效地减 轻患者的疼痛、恢复关节功能、提高生活质量。然而，手术治疗也存在一定的风险，如感染、术后并发症等，因 此需要在医生的建议和指导下进行。
CTO病变的成因
动脉粥样硬化
长期动脉粥样硬化导致冠状动脉 血管内皮损伤，血液中的脂质沉 积在损伤部位，形成斑块，使血
管狭窄或闭塞。
血栓形成
冠状动脉内血栓形成可导致血管完 全闭塞，引起心肌缺血或坏死。
血管痉挛
某些情况下，冠状动脉血管痉挛可 能导致心肌缺血和梗死。
CTO病变的症状
冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗并发症的预防及护理
・
１０ ・ ７８
解放军 护理 杂 志 ２１ ００年 １ 月 第 ２ 卷 第 ｌＢ期 １ ７ ｉ
Ｎ ｒ Ｊ ｈｎＰ Ｎｏｅ ｅ ０ ０Ｖ １ ７Ｎ ．ｌ ｕｓ ｉ Ｉ Ｃ Ａ， ｖｍｂｒ １， ｏ． ， ｏ １Ｂ ２ ２
专科 护 理
冠状动脉 慢 完全闭塞病变介人治疗并发症的预防及护理
Ｆｅ ｒ ｒ ０１ ８ ４ ＣＴｏ ａ ｉｎｔ ｏｎ ｉ ｍｅ ｏ ｏ ｒ ｎ ｏ ｒ ｐｈｙ（ ｂ ｕａ ｙ ２ ０。 ２ ｐ ｔｅ ｓ ｃ ｆｒ ｄ ｂｙ ｃ ｒ ｎａ ｙ ａ ｇｉ ｇ ａ ＣＡＧ） ｒ ｃ ｉ ｅ ｅ ｅ ｖ ｄ ＰＣＩ。 ｏｕ ｉ ｅ ｔ ｅ ｔ ｒ ｔｎ ｒ ａ — ｍｅ ｔａ ｕｒ ｉ ． ｅ ｐ ｔｅ ｔ ｎ ｎｄ ｎ ｓｎｇ Ｔｈ ａ ｉ ｎ ｓ’ｃ ｉ ｉａ ａ ａ ａ ｒ ａ ｍｅ ｔ ａ ｒ ｉ ｇ ｐｒ ｃ ｄｕ ｅ ｒ ｕｍ ｍａ ｉｅ ｅ — ｌｎ ｃ ｌｄ ｔ ｎｄ ｔ ｅ ｔ ｎ ｎｄ ｎｕ ｓ ｎ ｏ ｅ ｒ ｓ ｗｅ ｅ ｓ ｒｚ ｄ ｒ ｔ ｒ ｓ ｃ ｉ ｌ ｔ ｅ ｅ ｔｖ ｎ ｌ ｓ ｓｏｎ ｔ ｎ ｉ ｅ ｃ ｆｃ ｍ ｐ ｉ ａ ｉ ｎｓ ａ ｄ ｐｒ ｖ ｎ ｉ ｅ ａ ｒ ｉ ｇ ｓ ｒ ｔ — ｏ ｐｅ ｔｖｅｙ ｗｉｈ ａ ｓ ｌｃ ｉ ｅ ａ ａ ｙ ｉ ｈｅ ｉ ｃ ｄ ｎ ｅ ｏ ｏ ｌｃ ｔｏ ｎ ｅ ｅ ｔｖ ｎｄ ｎｕ ｓｎ ｔ ａ ｅ ｇｉｓ ｅ ．Ｒｅ ｕ ｔ Ｏｆｔ ｅ ８２ ｔｅ ｔ ＣＴＯ ｅ ｉ ｎｓ ｗｅ ｅ ｔ ｅ ｔ ｄ ｂｙ ８ ５ ａ ｕ ｃ ｓ ｆ ｅ ｉ ｇ ｗｅ ｅ ａ ｈ ｅ ｅ ｓ ｌｓ ｈ ４ ｐａ ｉ ｎ ｓ， ｌ ｓｏ ｒ ｒ ａ ｅ ７ ｎｄ ｓ ｃ ｅ ｓ ｕｌｏｐ ｎ ｎ ｒ ｃ ｉ ｖ ｄ
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一般情况下，ＣＴＯ病变远端的心肌得 不到充足的血供，即使有丰富的侧支循环， 也相当于存在９０％的狭窄，仅能维持心 肌静息时所需。因而，患者在活动时可出 现心绞痛、心功能不全等临床表现。在侧 支循环不充分的冠脉，易发生左室重构、 管益处
（１）提高左心室功能，有心绞痛或心肌缺
或指引导管的支撑力不够。 解决办法： （1）可以选择较强支撑力的导管。 （2）指引导管主动深插技术 （3）使用5F-IN-6F导管
2、扩展后无前向血流
（1）钢丝间断进入真腔及假腔，血管超声可
明确。 （2）闭塞段内负荷较大或质地部分呈黏滞的 血栓状态。小球囊扩展后所扩展的缝隙很快 闭合，如果此时可以确定远端在真腔（IVUS), 可换用大号球囊扩展，有时植入支架后方见 血流。 (3)有时确实有无再流，给予乌拉地尔、地尔 硫桌可见血流恢复，但应排除前两种情况。
冠状动脉慢性闭塞的介入治疗
1、慢性闭塞的定义
慢性完全闭塞病变（CTO）指冠脉造影时病
变处完全闭塞，无前向血流充盈远端血管。 所谓慢性通常是指闭塞时间＞３个月的病变。 根据是否存在前向血流，可将其分为慢性功 能性闭塞（前向血流，TIMIｌ级）和慢性完 全性闭塞（ＣＴＯ）（前向血流 TIMIＯ级）
第2类为超滑导丝，用于处理闭塞段扭曲、成
角、次全闭塞或微血管丰富的病变，术者利 用其通过性较好的特征采用钻过技术钻过病 变。
对于近端纤维帽较厚、存在钙化而闭塞段内
扭曲成角的CTO病变，可结合应用上述两类 导丝，即用锥形导丝“扎”穿纤维帽，再用 超滑导丝“钻”过病变，或可将这一技术组 合形象地比喻为“组合拳”技术。
和血栓构成，每种成份所占的比例取决于 闭塞的时间和机制。以血栓成份为主者见 于斑块破裂造成的急性闭塞后；而以粥样 斑块成份为主者见于慢性进行性狭窄所致 的闭塞。
微通道
ＣＴＯ病变可以有通过病变的微通道，而 且随着阻塞时间的延长存在新生微通道的可 能性会增加。这些微通道可以增加指引导丝 通过的机率，但当通道连至血管外膜的时候 也会给导丝过带来障碍。
CTO时闭塞段内都有微通道的存在，而在 造影时却看不到这种微通道的存在。因为造 影剂的分辨率在250um，而闭塞血栓内形成 的微通道的直径在100-200um，这是某些次 全闭塞病变显影的基础，微通道的存在也是 通过介入打通闭塞血管的病理生理基础。
影响成功开通慢性完全闭塞病变 的主要因素
①冠脉阻塞时间。随着时间的延长，闭塞局
部纤维组织增多，钙化加重及负性重塑等病 理变化使的导丝不易通过病变，从而降低Ｐ ＣＩ治疗成功率。 ②阻塞类型。功能型闭塞病变由于有残余通 道存在利于导丝通过，因而其成功率（７６ ％）较绝对闭塞病变（５８％）高
③闭塞血管断端的行态。逐渐变细的锥形或鼠尾状
断端较易成功，而钝圆或齐头闭塞者，导丝不易沿 真腔通过病变。 ④桥侧枝是阻塞血管近端通过其网状分支与该血管 阻塞远端血管之间形成侧枝循环，其存在往往提示 闭塞时间较长，多大于６个月，尤其是侧枝形成水 母头样改变时，导丝通过困难，且易造成桥侧枝闭 塞而影响血管远端血流造成急性心肌梗死。因此， 大多数学者认为桥侧枝的存在是介入治疗失败的预 测因素。 ⑤阻塞病变长度。病变越长，介入治疗难度越大。
血症状的ＣＴＯ患者，ＣＴＯ开通后７个月， 左心室射血分数从６２％增加到６７％。 (２）改善临床症状，ＣＴＯ成功开通后６— ３６个月，心绞痛缓解率为６９％一８７％。 （３）显著改善生存率。 （4）成为其他血管潜在的侧枝血液供应来源。
CTO的病理生理改变
ＣＴＯ病变管腔内由不同程度的粥样斑块
手术终止
出现下列情况考虑终止手术
1、硬度很高的导丝也不能通过 2、血管严重损伤及夹层
3、时间过长（ ≥ 2小时），造影剂过多
≥400ml 4、出现可疑心力衰竭、低血压、低血容量。
常见的并发症
1、冠状动脉损伤，如安果出现血管夹层应终
止手术，若有造影剂外渗应在损伤近段以低 压力进行球囊扩展封堵，同时给予鱼精蛋白 中和肝素，并同时做好心包穿刺准备，如果 支架置入后破裂，应立即进行球囊封堵，尽 快植入带膜支架或急诊外科手术。 2、介入器械嵌顿 3、指引导管内血栓形成，手术时间长，补充 肝素。 4、放射性皮肤损伤
（３）双导丝轨道技术。ＰＣＩ过程中向
ＣＴＯ病变远端插入两根导丝，为球囊或 支架顺利通过病变提供轨道，或向另一非 ＣＴＯ血管插入另一根导丝，与单导丝相 比，双导丝能提供更强的支撑力，使指引 导管更为稳定。
（4）逆行技术是近二、三年来ＣＴＯ病变治疗技术 的新进展之一，是指操纵导丝通过对侧侧支血管到 达靶血管远端、即通过闭塞病变到达靶血管近端， 形成前向手术标志或建立手术通道。由于CＴＯ病 变主要由纤维化和钙化的粥样硬化斑块组成，闭塞 病变近、远端纤维帽的坚硬度不一样，在前向技术 不成功的情况下，逆行导丝有可能逆行通过闭塞病 变，从而提高ＣＴＯ病变的ＰＣＩ手术成功率。
CTO病变中精细调控导引钢丝方向非常重要,
术者常利用微导管来完成这一操作:根据靶血 管的解剖走行,把导引钢丝的头端塑形成不同 的弯度,然后调整导引钢丝外露微导管的长度, 从而精细调整导引钢丝头端的方向。
CTO病变治疗中常见问题及解决
1、球囊无法通过
原因：常见于纤维帽坚硬，球囊选择不合适
目前常用的导引钢丝为：Pilot（超滑 引导钢
丝） 50、150、200。 Miracle （非亲水涂层的缠绕型导丝）3.0、 4.5、6.0、12。 Conquest，Cross IT XT系列，分为100、 200、300、400。 Crosswire NT 系列导丝。
CTO 病变的球囊选择
CTO 病变的导丝选择
通常CTO病变导丝头端的硬度特性可以用
“克”来表示，这是指指引导丝头端折弯所 需要的力量，标准的软导丝通常小于1克，中 等硬度的导丝在1-3克，而3克以上的导丝都 称为硬导丝。
目前，临床常用的导引导丝有2类。
第1类是缠绕型导丝。其中，尖端逐渐变细的
锥形导丝主要适用于近端纤维帽较厚、存在 钙化、闭塞段附近有边支与齐头闭塞的病变， 术者利用其锥形尖端和具有一定硬度的特点， 采用穿透技术穿透病变。此外，尖端直径粗 细一致的Miracle系列导丝也是可供选择之一。
（２）平行导丝技术或导丝互参照 技术。“平行导丝技术”是指导丝 进入假腔后，保留导丝于假腔中作 为路标，另行插入导丝，以假腔中 的导丝为标志，尝试从其它方向进 入真腔，避免再次进入假腔。
“导丝互参照技术”与“平行导丝技术”
原理相近，以第一根进入假腔的导丝作 为路标，调整第二根导丝的方向；如第 二根导丝亦进入假腔，则以其为参照， 退回第一根导丝重新调整其尖端方向后 再旋转进入，如此反复，两根导丝互为 参照，直至进入真腔。
（5）血管内超声（IVUS)指导下的钢丝操作：
血管内超声可以通过临近的血管，探明近处 是否有血管或血管走形，因此可以用于CTO 开口不明的病变，或球囊扩展后真假腔难辨 的情况。
微导管的使用
在慢性闭塞病变的介入治疗中,合理使用微导
管非常重要。 通过微导管术,可以调整导引钢丝的方向,加强 对导丝钢丝的支撑,更换不同种类的导引钢丝 及进行高选择性造影。
球囊的选择主要考虑通过性问题，一般选 择Ruijin 1.25mmx15mm球囊，Maverrick 或 Sprinter 1.5mmx15mm等小口径球囊，应确 定在真腔内才能扩张，再用较大的球囊进行 预扩展。
慢性完全闭塞病变介入治疗的技术：
（１）穿透技术。ＣＴＯ病变ＰＣＩ经典的
方法是采用导丝试探路径，受阻时依次换用 硬度更高的导丝，如此反复直至进入远端真 腔。应用此技术要求术者务必仔细查看造影 结果，准确判断闭塞段血管走形，以防术中 穿孔。
⑥阻塞近端血管分支情况。ＣＴＯ病变起
始段有分支时导丝易误人分支，故其成功 率３２％低于无分支者８３％。 ⑦其它，如细小冠脉病变，钙化病变以及 桥血管病变的病变成功率较低。
CTO病变介入治疗的导管选择
导管的正确选择是手术成功的基础，除应考虑到
CTO本身的特点外，还应考虑主动脉根部宽度、冠 状动脉开口的位置和方向等因素。一般来说，７Ｆ 或８Ｆ指引导管支撑力好，适合于CTO病变。 一般来说，RCA CTO 病变选择Ａmplaz 0.75-1.5 的指引导管，LAD CTO选择 XB EBU Ａmplaz 1.0-2.0的指引导管。LCX 选择Ａmplaz 1.0-2.0、 EBU指引导管