口腔种植修复治疗同意书
种植知情同意书
种植治疗知情同意书我授权医生和其同事或助手施行那些对我（我的被监护人、委托人）牙齿健康实施必要的或可取的治疗程序。
我对于医生的问询将如实回答，包括健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，并附上一个月内的血项检查，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。
手术潜在风险和对策医生告知我口腔种植修复治疗可能发生的一些风险（如下），有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同；1.我理解任何麻醉都存在风险，包括（但不局限于）淤血、血肿、刺激心脏、肌肉疼痛以及暂时的或永久性的（极少）麻木等。
2.我理解在长时间的治疗后，口颌肌群可能也会疼痛、敏感。
在治疗中（或）治疗后牙龈及其周围组织也有可能敏感或疼痛。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：⑴术中损伤神经、血管及邻近器官；⑵骨侧壁穿孔；⑶调改、损伤邻牙和对合牙；⑷术中、术后出血；⑸上颌窦穿孔；⑹局部肿痛；⑺各种感染（细菌、真菌、病毒等）；⑻局部皮下淤血及皮肤一时性变色；⑼局部一时性或永久性麻木；⑽颌骨骨折；⑾诱发全身并发症；⑿种植体愈合不良；⒀种植体脱落；⒁修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；⒂术中可能改变手术方案或终止手术；⒃有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期；⒄种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗；特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情需要，在种植术前或术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨（费用按用量计算，由患者担负），（极少）有出现感染导致失败的可能。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我知道并理解种植牙没有百分之百的成功率，且我并未得到操作百分之百成功的许诺。
以下因素会增加种植体脱落风险，降低预期治疗效果；不遵医嘱、局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟等不良习惯、术后新发全身疾病（如糖尿病、甲亢等）或原有全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）。
种植治疗知情同意书
种植治疗知情同意书1．我对于医生的问询将如实回答,包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史,并附上近一个月内的血项检查,配合医生的检查,如有隐瞒,将承担由此带来的一切后果;2．根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨量不足,需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨费用按用量计算,由患者负担,有出现感染导致失败的可能;3．医生已告诉我无法保证种植体永远稳定,我理解：少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生,属于种植修复治疗的正常范围;4．手术后可能出现的反应以及并发症：手术区域的轻度肿胀和疼痛治疗后可缓解、一时性或永久性唇部麻木限下颌种植,少见、邻牙损伤、上颌窦穿孔、术后感染少见、种植体脱落局部皮下淤血等;5．如果遇见新问题,有修改原种植计划的可能;6．为了学术交流与研究,治疗过程中有时需要照相限口腔局部,但不公开患者身份,不以营利为目的;7．严格遵守医嘱,术后控制烟酒,注意饮食,避免用手术侧咀嚼进食;术后需要戴活动义齿者,应请医生将义齿重新调磨后戴入,否则收起的种植失败由患者负责;种植修复完成后需严格遵医嘱定期复诊,并保持口腔卫生和清洁,以达到最佳的治疗效果;8．种植修复完成后,如果种植体周围骨质吸收影响正常功能发挥时,有可能需要进行搔刮并少量植骨费用按用量计算,由患者负担;9．患者必须严格遵守医嘱,如未按医嘱出现的问题,院方不负责任;10．种植失败：当种植体在骨内愈合不良或种植失败时,医生可根据情况取出种植体,免费重新补种一次；或采取其它必要的治疗;（一）种植体部分：种植修复患者在遵守医嘱的前提下完成治疗后,种植失败,患者本人不同意补种,一年内,院方负担患者所支付种植费用的80%；二年内,院方负责患者所支付种植费用的50%日期从开始种植之日计算;（二）修复体部分：按照我院镶牙修复保修条例执行;医生向我详细介绍了种植义齿修复的程序、时间、费用等,我了解治疗中可能出现的问题,同意医生的意见,接受医生制订的种植修复计划;我自愿接受种植修复,同意支付所需全部费用及承担相应的风险;患者签名：医生签名：病例号：年月日年月日。
口腔医疗机构-牙齿种植手术知情同意书
牙齿种植手术知情同意书客户姓名: 病历编号:尊敬的客户:请您在做牙齿种植治疗之前认真仔细阅读以下内容:1、我同意医生根据我的具体情况为我制定的牙种植治疗计划，同意医生为我实施牙种植手术，并授权医生为我选择种植体及在术中根据种植体和手术的具体情况对手术方案做调整。
2、医生已向我详细介绍了牙种植修复的目的、种植治疗过程、完成种植需花费的时间、经费、种植后的维护及种植效果等。
另外医生已为我制定了活动义齿和固定修复等其他治疗方案，并已告知我种植手术二期修复时瓷冠需另行付费。
3、经过充分考虑几种治疗方案的优缺点，我选择牙种植义齿修复我的缺失牙。
4、我被告知种植义齿治疗有一定失败率，不能保证所有植入的种植体永远稳固并有效行使其功能。
4、我已知晓并理解术后可能会发生种植体松动甚至脱落的可能性，若种植体治疗失败，根据医生的判断不能保留，本人将同意拔除种植体，采取其他类型修复体或另外的种植体取代。
5、种植手术的成功与植入区骨组织的质量密切相关，骨量不足可能会造成牙槽骨侧壁穿孔损伤鼻腔、上颌窦、下颌神经等邻近组织，若出现上述情况，将有手术秩败、种植体脱落的可能，我已被详尽告知种植手术术中、术后可能发生的情况:偶尔会出现手术药物和麻醉的并发症;有可能发生肿胀、疼痛、局部麻木、牙齿损伤、感染、延迟愈合等状况，我理解出现并发症的风险并积极配合医生进行相应的治疗。
6、我已被医生告知:若在种植过程中自身骨量不够，需要人工骨来替代缺失的自体骨，骨粉和骨膜的需要量要在手术中才能完全知道也许会与术前承诺的用量有一定出入，其收费按照在手术中实际骨粉用量收费，对此我能理解同意。
7、医生已告知我:种植体的成功率在95%以上，有约5%的失败率，针对质保期内的种植体(不同种植体质保时间不同，详见质保说明或协议)出现的失败病例将采取以下措施:1、免费种植;2、选择同等价位其他修复方式。
8、医生已向我阐明了病史问卷上所列的疾病与不适，我确认已向医生如实提供了自己的病史及治疗要求，我满意医生对我关于此次治疗所有问题的回答，我也知道我有权在术前任何时候取消我的手术同意书。
种植修复知情同意书
姓名：住院号/门诊号：病区/科别：床号：性别：年龄:目前诊断：拟施行的检查/操作/治疗名称：检查/操作/治疗拟行检查/操作/治疗医生：拟行检查/操作/治疗日期：年月日一、检查/操作/治疗目的和益处：□影像学检查评估□种植体植入□牙槽骨增宽增高□软组织成型□种植义齿修复□其他二、可能伴随的不适、并发症或风险包括但不仅限于：□术前诊断、方案、费用只是预测，必须于术中所见为最终诊断、方案。
医生在术中如发现新问题有可能改变原来的种植计划或取消种植，此时需要关闭切口，改用其它方式修复。
□下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。
但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。
□常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。
选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。
□如需有额外手术及材料（上颌窦提升、植骨术及骨粉、生物膜等）须另收费用。
因美学或功能性要求，植牙后有可能出现软组织数量和形态上不足，需要进行二期软组织手术，如修整、转移手术等，需另行收费。
□种植术后3-6个月内如出现炎症，是常见术后症状，需配合医生处理并自费抗炎处理。
□牙齿缺失后可能周围牙倾斜、对颌牙伸长、骨吸收等情况。
手术或修复时倾斜牙可能做适当磨改；伸长牙适当降低或做牙髓治疗后全冠修复。
敬请理解。
□鉴于当前医学科学局限性以及患者个体差异，首次种植有2-4%脱落率。
牙齿种植知情同意书
牙齿种植知情同意书
1、我明白种植义齿修复治疗对于我的缺齿情况是最佳的治疗手段，作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
2、我同意进行种植义齿修复治疗，我已了解有关种植手术的事宜，其中包括手术的先决条件、性质、过程及所能达到的效果。
3、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、局部麻醉(暂时或永久性)、牙齿损伤、颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植失败等，我理解这些治疗过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。
4、医生已清楚的告知我种植义齿修复治疗没有100%的成功率，在某些情况下，无法保证种植体永远长久稳定，我理解各种可能的原因，都会使极少数病人在种植术后不同阶段会有种植体脱落的情况发生，一旦出现这样的结果，我愿意重新接受一次种植治疗或采用其他义齿修复方式。
5、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，我愿意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
6、医生已详细向我介绍了整个治疗过程、所需的时间和费用，我可以接受。
7、医生已耐心回答了我咨询的所有问题，我已消除了
对种植手术的顾虑。
8、我保证已向医生如实提供了自己的健康情况及病史，如有任何隐瞒愿意承担一切后果。
(长期药物史、手术史、如有双膦酸盐用药史，1-4年内需停药2个月后才能进行种植手术，用药史大于4年则停止一切种植手术。
)
9、我将遵照医生的所有医嘱，服从医生为我安排的复诊计划及时间表，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
10、我同意将我的病例资料及照片用于临床研究及学术交流，但不公开患者身份。
患者签名：医生签名：
日期：日期：。
牙齿种植知情同意书
牙齿种植知情同意书本文档旨在确保患者对牙齿种植手术有充分的了解和知情同意。
在您决定进行牙齿种植手术之前，请仔细阅读并同意以下内容：1. 手术目的和过程牙齿种植手术旨在替代缺失的牙齿，恢复咬合功能和美观。
手术将在口腔外科医生的指导下进行，其中包括以下步骤：- 预计手术将在一到数次的手术过程中完成，具体过程将根据个体情况而定。
- 在手术中，将会使用麻醉药物以确保您的舒适，并消除手术过程中的疼痛感。
- 通过在您的口腔骨质中植入人工种植体，来取代缺失的牙齿。
这个种植体将与您的骨质逐渐结合，在一段时间后可以支撑牙冠的安装。
- 术后，您需要遵循医生的指导进行恢复期的护理，以确保手术成功。
2. 风险和并发症尽管牙齿种植手术具有高成功率，但仍然存在一些风险和并发症，包括但不限于以下情况：- 手术过程中可能出现感染、出血、创口裂开或伤口肿胀的风险。
- 手术后可能出现疼痛、肿胀、牙齿移位或种植体松动的症状。
- 稀有情况下，种植体可能无法成功融合骨质，导致手术失败。
- 手术后的护理不当可能导致感染、延迟愈合或其他并发症。
3. 替代方案除牙齿种植手术外，还有其他替代方案可以恢复缺失的牙齿功能，例如：- 洞闭合技术：对于小范围的牙齿缺损，可以使用该技术来修复牙齿。
- 活动义齿：对于多个牙齿缺失的情况，可以使用活动义齿来恢复咀嚼功能。
在制定您的决策前，请与医生讨论其他替代方案，并了解其优点和缺点。
4. 后续护理和费用牙齿种植手术后，您需要遵循医生的建议进行后续护理，包括口腔卫生的维护和定期复诊。
此外，请注意，牙齿种植手术可能涉及一定的费用，包括手术费用、种植体和牙冠的材料费用以及相关的检查费用。
请与医生讨论详细的费用安排。
5. 知情同意我已仔细阅读以上内容，并充分了解牙齿种植手术的目的、过程、风险及并发症、替代方案、后续护理和费用。
对于进行牙齿种植手术，我愿意自愿选择，并同意承担相关的风险和费用。
签名：日期：。
牙齿修复知情同意书
牙齿修复知情同意书尊敬的患者：在进行任何牙齿修复治疗前，我们希望您完全了解所进行的治疗过程、可能的风险和后果。
因此，请您在决定接受治疗之前仔细阅读并签署本知情同意书。
治疗过程1. 我们将对您的牙齿进行修复治疗，包括但不限于补牙、种植牙、冠桥修复等。
2. 在治疗过程中，我们将根据您的具体情况采用相应的治疗方案，并在进行治疗前向您进行详细解释。
3. 您需要配合我们的治疗，包括舒适地张口和保持良好的口腔卫生。
4. 治疗期间，我们可能需要多次就诊，以便完成修复过程。
治疗的具体次数将根据您的牙齿情况而定。
风险和后果1. 牙齿修复治疗可能引起一些不适或短期的轻微疼痛，这些症状通常会在不久后自行缓解。
2. 在治疗过程中，可能会发生牙髓炎、感染、过敏反应等并发症。
我们将采取必要的预防措施，以降低这些风险的发生。
3. 修复材料可能出现脱落、破裂或失效的情况，需要进行修复或更换。
4. 治疗结果可能因个体差异、牙齿状态、保养情况等多种因素而有差异，无法完全预测和保证治疗的效果。
同意与拒绝权利1. 您有权拒绝进行牙齿修复治疗，我们尊重您的选择，并会向您提供替代治疗方案或其他建议。
2. 如果您决定接受牙齿修复治疗，并已经知悉治疗过程及可能的风险和后果，并主动选择继续治疗，说明您已经理解并同意上述内容。
请您在清楚地理解以上内容后，签署以下同意书。
患者签名：____________________日期：____________________医生签名：____________________日期：____________________> 注意：本知情同意书仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整和确认。
在接受治疗前，请与医生进行详细沟通。
口腔种植修复治疗知情同意书
口腔种植修复治疗知情同意书姓名：性别：年龄：婚姻：术前诊断：手术指征：拟施手术名称：拟施手术方式：麻醉方式：此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：1．任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．手术可能发生的风险和并发症：1)治疗中损伤神经、血管及邻近器官；2)骨侧壁穿孔；3)调改、损伤邻牙和对合牙；4)治疗中、治疗后出血；5)上颌窦穿孔；6)局部肿痛；7)各种感染（细菌、真菌、病毒等）；8)局部皮下淤血及皮肤一时性变色；9)局部一时性或永久性麻木；10)颌骨骨折；11)诱发全身并发症；12)种植体愈合不良；13)种植体脱落；14)修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；15)治疗中可能改变治疗方案或终止治疗；16)有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期；17)种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗；18)其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。
4．如果您术后不遵医嘱，可能影响手术效果。
上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患方签字：与患者关系：日期：年月日主管医师签字：日期：年月日。
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口腔种植修复治疗同意书
1.我同意进行口腔种植义齿修复治疗，已了解有关口腔种植手术和口腔种植修复过程的各
项事宜，其中包括手术的先决条件、性质、过程及所能达到的效果。
2.我明白口腔种植义齿修复治疗对于我的缺牙情况是最佳的治疗手段，医生已告知我如不
接受治疗，以下情况可能出现：颌骨病变和萎缩、牙龈炎症、细菌感染、剩余牙齿移位而导致牙齿松动及脱落等。
3.医生已告知我口腔种植义齿修复治疗没有100%的成功率，在某些情况下无法保证种植
体稳定，我理解各种可能的原因，都会使极少数病人在口腔种植术后不同阶段会有种植体松动和脱落的发生，一旦出现这样的情况，我愿意重新接受一次口腔种植或采用其他义齿修复方式。
4.我了解除口腔种植义齿修复外还有其他的义齿修复方式，但我愿意接受口腔种植修复治
疗恢复我的缺失牙齿。
5.我知道口腔种植手术可能发生的一系列术中和术后并发症：下颌后牙种植造成下齿槽和
颏神经血管束损伤，出现永久性或暂时性下唇和颏部麻木等症状；上颌后牙种植上颌窦底提升术造成上颌窦粘膜大的穿孔引起上颌窦症状；口腔种植需要植骨取骨时造成下颌骨骨折、颏部暂时性麻木；植骨吸收；口腔种植造成邻牙损伤；口腔颊、舌、腭、牙龈等软组织损伤；面部和手术区肿胀、疼痛及炎症、感染等。
6.我同意医生为我安排的口腔种植修复方式，同时理解医生在术中可根据需要而改变口腔
种植手术和修复计划。
7.医生已回答了我的所有问题，我已消除了对口腔种植手术的顾虑。
8.我保证已向医生如实提供了自己的病史。
9.我将服从医生为我安排的复诊计划和时间表。
10.我同意将我的病例资料和照片资料用于临床研究和学术交流。
患者姓名：接诊医生姓名：
患者签名：接诊医生签名：
签字时间：年月日签字时间：年月日。