临床药师参与感染性疾病会诊的思路与技巧

临床药师参与感染性疾病会诊的思路与技巧
随着2005年11月卫生部临床药师培训基地的建立，2008年1月临床药师制试点工作开始，临床药学逐渐得到了医院领导和临床医生的认同，临床药师参与临床会诊的机会增多，尤其在感染性疾病方面。

抗菌药物是治疗感染性疾病的主要药物，在临床广泛使用，极易导致细菌耐药和二重感染的发生，临床难治性感染逐渐增多，临床药师参与会诊面对复杂的感染问题不仅要有丰富的抗菌药物知识和一定的临床知识，而且要有很好的临床思维和会诊技巧。

下面谈谈笔者参与感染性疾病会诊的体会，以供同仁参考。

1 会诊思路
临床药师在接到会诊邀请后，深入临床，首先要认真阅读病历,了解患者的一般情况(如性别、年龄、体重、是否怀孕或哺乳等) ,既往病史，药物过敏史，病情演变过程，体内炎症反应情况(包括体温,白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白水平、血沉等),心、肝、肾功能，辅助检查，目前用药情况等。

接着去探视患者,详细的查体，了解患者目前的病情,然后考虑使用抗感染药物的有关问题。

1.1明确感染性疾病诊断，排除非感染的发热疾病〔1〕
在进行抗感染治疗前，需首先明确为感染性疾病，尤其是遇到发热性疾病时，除了排除病毒感染外还需排除非感染性疾病。

如血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手
术或创伤、甲亢等。

这些疾病患者因发热而常常最初被误诊为感染性疾病，经抗感染治疗后，体温不退，就造成感染难以控制的假象，经仔细观察，可发现这些患者往往没有明确的感染部位，毒性症状不严重，发热与全身一般状况不相称，用消炎退热药或肾上腺皮质激素类药物能退热，除血液疾病外，血常规白细胞计数和中性粒细胞比例往往不高，正规予抗感染治疗无效。

1.2 评估患者，判断感染的场所、感染部位、感染性质
明确为感染性疾病后，应通过了解疾病的发展过程，判断是院外感染还是院内感染；根据临床症状、体征实验室和辅助检查等明确感染的部位；根据患者血流动力学变化、细胞变化、呼吸功能变化、凝血功能变化、中枢神经系统的变化判断感染的严重程度。

1.3 根据临床表现特点，正确判断感染及其致病菌性质
从临床标本中培养出致病原对针对性选用抗菌药物固然重要，但需要时间长且培养阳性率低，此时依据感染部位和患者临床表现特点，正确判断致病菌性质，有助于尽早选用有效的用药方案。

如感染部位有气体产生、组织缺血坏死、脓液恶臭，常提示由厌氧菌所致，脓液呈带荧光的黄绿色提示铜绿假单胞菌感染。

1.3 难治性感染原因分析
临床药师会诊的病例往往都是使用过高档抗菌药物，且使用时间较长，我们要从病原菌、药物、患者三个基本环节寻找感染难治性原因，以便对制定新方案提供依据。

①病原菌是否明确。

病原菌不明确要积极规范地取材标本，寻找致病菌，尽早开始目标治疗；②是否耐药菌感染。

可能的耐药机制是什么；③是否有特殊病原菌感染，如分枝杆菌、真菌、病毒等其他病原菌；④抗菌药物给药方案是否合理。

要分析药物选择是否不当、药物剂量用法是否不当、是否应该联合用药，是否有药物不良反应或药物相互作用；⑤病人因素。

是否气道阻塞、是否无力咳痰、是否免疫力低下、是否混合感染等。

1.4 拟定最佳的用药方案
在明确病原菌或根据经验判断可能的病原菌后，在分析难治性原因基础上，选择最合适的抗菌药物治疗方案是有效抗感染治疗的关键。

①针对致病原，选择抗菌作用独特的品种；②针对耐药菌的治疗；③针对严重感染，选择恰当的联合治疗方案；④选择容易到达感染部位的抗菌药物；⑤根据PK/PD原理给药。

2.会诊技巧
2.1 经验用药遵循感染性疾病的治疗指南
临床药师缺乏感染性疾病临床治疗实践经验，面对复杂的感染，在病原菌不明确、无药敏报告的情况下，要根据感染性疾病治疗指南制定用药方案，供临床参考，避免医疗风险。

如《抗菌药物临床应用指导
原则》、《应用抗菌药物防治外科感染指导意见》、《社区获得性肺炎治疗指南》、《医院获得性肺炎治疗指南》等。

2.2仔细分析，合理利用药敏报告
细菌培养和药敏试验是难治性感染治疗的关键，但由于受标本取材、实验室等诸多因素的影响，会诊时对药敏报告应仔细分析，合理利用。

首先药敏结果应结合临床，根据感染症状、体征、感染部位、常见致病菌种类和正常菌群的种类等特点仔细分析其真伪，确认是污染菌、定殖菌还是致病菌，一般无菌体液培养出细菌可信程度较高，如果有细菌定值体液多次培养为同一菌种也可采纳；其次药敏可报告ESBLs、MIC等，可根据MIC和血药浓度值以及感染部位的药物分布选择药物，以达最佳疗效；还要掌握以临床疗效为主原则，而不是根据药敏报告简单的对号入座；另外要了解“60”和“90”原则，即体外药敏报告敏感的，体内一般90%敏感，体外药敏报告耐药的，体内也可能有60%敏感。

2.3 掌握特殊耐药菌的治疗方案
随着广谱抗生素的应用，临床分离的多重耐药菌和泛耐药菌逐渐增多，临床药师应掌握这些特殊耐药菌的治疗方案，以便能很好地提出会诊意见。

难治的G+菌感染：甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRSA）首选万古或去甲万古霉素，难以耐受万古霉素者可考虑用替考拉宁，必要时联合氨基糖苷类、磷霉素、利福平、复方新诺明；耐万古霉素的肠球菌（VRE）使用高剂量的氨苄西林/舒巴坦（18~24g/d）和联合用
药或新上市药物奎奴普利/达福普丁、利奈唑胺；青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP）抗菌活性较高的品种有亚胺培南、三代头孢、新氟喹诺酮类等。

难治的非发酵G-杆菌感染：铜绿假单胞菌选用抗假单胞青霉素类（哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸）、抗假单胞菌头孢菌素类（头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮）、碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星），除尿路感染外通常联合用药，β内酰胺类＋氨基糖苷类或氟喹诺酮类，对于有可能形成生物被膜的可以考虑联合使用大环类脂类药物。

全耐药的鲍曼不动杆菌可选高剂量氨苄西林/舒巴坦，单用舒巴坦对部分鲍曼有效，宜采用联合用药，如泰能与氨基糖苷类或利福平、氨基糖苷类与抗假单胞菌的β内酰胺类、替加环素与泰能联合等；嗜麦芽寡养单胞菌对泰能天然耐药，可选用头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星复方新诺明、米诺环素、替卡西林/克拉维酸等。

2.4 “重拳出击”策略的应用〔2〕
对严重感染或需要立即控制感染,通常采用“重拳出击”的策略,待感染控制后,行降级处理。

疗程长短视感染的严重程度以及病原体等来决定,一般是7～10 d。

但败血症和细菌性心内膜炎等疗程应适当延长。

在多数情况下,应选用“低耐药潜能”的头孢吡肟、含β-内酰胺酶抑制剂的复方抗生素等,尽量避免使用“高耐药潜能”的第三代头孢菌素和环丙沙星等,也不宜将碳青霉烯类抗生素推向一线用药。

2.5 采用综合治疗原则
感染控制与治愈并非单靠抗菌药物可以解决,而是需要采取多种治疗措施，提高抗病能力。

如外科局部病灶应采取脓液引流，对于危重症患者除了强有力抗感染治疗外，还应积极治疗基础疾病、注意水盐电解质平衡和进行营养支持治疗等措施。

3.跟踪会诊后疗效，积累临床经验
临床药师会诊提出治疗方案2~3天后，应主动回访病人，了解医生是否采纳我们的会诊治疗方案。

若采纳了，应从实验室检查和临床表现改善等方面综合评估抗菌药物的治疗效果，有效应继续维持原方案治疗；没效应重新评估患者，分析治疗失败的原因，再次拟定新的治疗方案。

若没有采纳，应了解医生新的治疗方案是什么？疗效如何？总之，临床药师应通过不断的临床实践，不断的临床思维训练，不断的积累临床经验，才能在抗感染疾病的药物治疗方面发挥我们的作用。

参考文献：
〔1〕张永信.难治性感染性疾病〔M〕。

上海：上海科技出版社，2007：1-15．
〔2〕李忠东，刘敏，张福成．药师从事感染性疾病临床药学会诊的体会［J］．药学服务与研究，2009，9（1）：57。