临床药师参与1例慢性肾功能不全伴尿路感染的治疗实践_刘俊

◇医院药学◇临床药师参与1例慢性肾功能不全伴尿路感染的治疗实践刘俊1，安益国1，杨冬梅1，周光树1，张圣雨2(1．安徽省第二人民医院药剂科，安徽合肥230000;2．安徽医科大学附属省立医院药剂科，安徽合肥230001)摘要：目的通过临床药师参与1例慢性肾功能不全伴尿路感染的治疗实践，探讨药师在合理用药中发挥的作用。

方法临床药师积极参与了该患者的抗感染，控制高血压，纠正贫血，抗凝的治疗实践，针对患者的治疗方案，药品的选择、剂量、相互作用、不良反应、注意事项等提出了一些合理化的建议，同时对患者实施了药学监护，健康教育和用药教育。

结果临床药师参与治疗实践，提高了临床治疗效果。

患者住院用药期间无相关不良反应发生，出院时尿路感染已经控制，血压平稳，无电解质紊乱，病情控制尚可。

结论临床药师参与临床药物治疗，为病人提供个体化药学服务，可使用药更合理、有效和经济；临床药师只有参与临床实践与临床医师密切配合，才能有助于更好地开展临床药学服务工作，更好地为病人服务。

关键词：临床药师；慢性肾功能不全；尿路感染；治疗实践A treatment practice of a clinical pharmacist participating in 1caseof chronic renal insufficiency with urinary tract infectionLIU Jun ，AN Yi-guo ，YANG Dong-mei ，et al（No．2People ’s Hospital ，Hefei ，Anhui 230000，China ）Abstract ：ObjectiveTo investigate the role of a pharmacist in rational drug use by participating in 1case of chronic renal insufficiencywith urinary tract infection treatment practice．MethodsThe clinical pharmacist actively participated in the patient ’s treatment practiceof anti-infection ，high blood pressure controlling ，anemia correction ，and anticoagulation ，and also proposed reasonable suggestions accord-ing to the patient ’s treatment practice on drug selection ，dosage ，interactions ，adverse reactions and points for attention ，meanwhile imple-ment pharmaceutical care ，health education and drug education for the patient at the same time．ResultsThe clinical pharmacist ’s par-ticipating in the treatment practice helped improve the clinical treatment effect．There was no relevant adverse reaction during the patient ’s hospitalization．And his urinary tract infection had been controlled ，with smooth blood pressure ，and normal electrolyte after his hospital discharge．ConclusionThe clinical pharmacist ’s participation in clinical drug therapy for patients provides individualized service ，doesgreat good to the reasonable ，effective and economical use of drugs．Only when the clinical pharmacists cooperate with clinicians in clini-cal practices can the clinical pharmacy service for patients be improved．Key words ：clinical pharmacists ；chronic renal insufficiency ；urinary tract infections ；treatment practice通信作者：张圣雨，男，副主任药师，研究方向：临床药学，E-mail ：zhang-shengyu456@126．com慢性肾功能不全（Chronic Kidney Disease ，CKD ）是各种原发病或继发性肾脏疾病患者进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱的临床综合征，是各种慢性肾脏疾病病情发展恶化的结果，严重危害人类健康和生命。

有基础肾脏疾病的患者免疫功能紊乱，极易并发尿路感染，感染是慢性肾脏疾病肾功能损害的重要因素之一，临床上应积极加强感染的控制［1］。

作为肾内科临床药师，积极参与临床用药方案的制定及患者的用药监护，现将临床药师参与1例慢性肾功能不全伴尿路感染的治疗实践简述如下。

1病例资料1．1现病史患者，女，71岁，2010年12月10日入院。

7月前因寒战高热，查尿酸明显偏高，考虑痛风急性期住院，期间查泌尿系B 超提示肾脏缩小（约70mm ），肌酐200μmol ·L －1，且近一月患者开始出现尿频、尿急、尿痛、尿不尽，每天夜尿1 2次，无泡沫尿，自诉曾在外院检查尿常规脓细胞及细菌计数升高。

患者起病以来无发烧，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无腹胀腹泻，大小便正常，饮食睡眠可，近期体重无明显变化。

1．2既往史患者13年前诊断为高血压和肾功能不全，一直口服尿毒清、肾衰宁、非洛地平缓释片、酒石酸美托洛尔片等药护肾排毒、控制血压。

12年前诊断为痛风，一直口服别嘌醇。

2009年12月因冠心病、心肌梗死行支架术，一直口服阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片抗凝。

否认过敏史、传染病史、输血史、家族遗传史。

1．3查体体温：36．4ħ，呼吸：16次/分，脉搏：84次/分，血压：150/84mmHg ，神清，精神可，慢性病容，全身浅表淋巴结未及异常肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肾区叩击痛（－），双下肢无浮肿。

1．4入院后辅助检查12月11日：血常规：红细胞总数3．49ˑ1012/L ，血红蛋白106．0g ·L －1；尿常规：尿蛋白1+，酸碱度≤5．0，比重≤1．005；生化：视黄醇结合蛋白83mg ·L －1，甘油三酯2．37mmol ·L －1，尿素氮16．12mmol ·L －1，肌酐179μmol ·L －1，尿酸715μmol ·L －1，二氧化碳结合力18．4mmol ·L －1；尿蛋白五项：尿微量蛋白227mg ·L －1，尿免疫球蛋白IgG 21．5mg ·L －1，尿转铁蛋白7．77mg ·L －1，尿β1-微球蛋白18．3mg ·L －1，尿β2-微球蛋白0．25mg ·L －1；血清铁·541·安徽医药Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2013Jan ;17(1)8．0μmol·L－1，总铁结合力50．0μmol·L－1；12月13日：24 h尿蛋白：557mg；尿培养：普通培养+药敏：无细菌生长；肝胆胰脾+腹腔彩超：肝胰脾未见明显占位，胆囊息肉样病变，双肾弥漫性病变，双肾囊肿，右肾偏小，腹腔未见明显异常包块及积液。

1．5诊断慢性肾功能不全（CKD4期）；高血压性肾病；肾性贫血；高血压；尿路感染；冠心病支架术后；痛风。

2治疗方案积极完善相关检查了解患者一般情况，对患者进行健康教育，嘱其多饮水，勤排尿，改善尿路刺激症状；注意低盐、低脂、低嘌呤、优质低蛋白质饮食，了解慢性肾功能不全相关知识；药师对患者进行药物教育，告知相关治疗药物的种类、用法用量与注意事项等；治疗上给予抗感染，护肾排毒，降尿酸，纠正贫血，控制血压，抗血小板聚集，改善心肌供血，护胃等内科综合处理。

3药物治疗方案干预与用药监护3．1抗感染治疗方案医嘱予以0．9%氯化钠注射液100 ml+哌拉西林钠他唑巴坦4．5g静滴，q12h。

治疗药物分析：患者此次因尿路刺激症状入院，考虑存在尿路感染，在尿培养+药敏结果出来之前，给予哌拉西林钠他唑巴坦经验性治疗。

尿路感染最常见的致病菌为革兰阴性杆菌［1］，哌拉西林为半合成青霉素类抗生素，他唑巴坦为β内酰胺酶抑制药，哌拉西林钠他唑巴坦对于许多革兰阳性和革兰阴性的需氧菌及厌氧菌具有抗菌活性，针对慢性肾功能不全的患者需要调整剂量，我们算出该患者的内生肌酐清除率是26．06mL·min－1，将其剂量调整为4．5g iv gtt q12h。

治疗5d后尿路症状明显好转，说明存在细菌感染，但药敏结果显示阴性分析可能与患者入院前使用过抗菌药物有关。

感染基本控制后药师建议将静脉抗生素改为口服抗生素维持治疗，考虑患者是慢性肾功能不全，建议使用肾毒性低的三代口服头孢菌素头孢地尼。

同时告知患者尿路感染一般疗程是2周，需坚持治疗，注意头孢地尼与铁制剂同时使用时需间隔3h，疗程结束后停药一周来医院复查尿常规。

3．2降压治疗方案医嘱予以非洛地平缓释片5mg po qd，琥珀酸美托洛尔片12．5mg po bid和厄贝沙坦片0．15g po qn 联合控制血压。

药物治疗分析：该患者有高血压病史13年，持续存在的高血压是加速肾功能恶化的重要原因之一，积极控制血压是肾脏疾病各阶段治疗中十分重要的环节。

非洛地平缓释片是钙通道拮抗剂，它减低肾血管阻力而不影响肾小球滤过，不影响电解质，对治疗肾性高血压有良好的效果［2］；酒石酸美托洛尔片是一种心脏选择性β1受体阻滞剂，在这里小剂量使用能减轻应用非洛地平缓释片引起的心悸、反射性心动过速的等作用［3］。