入院室用 入院须知(2013.04.08)
入院须知篇
为保证您在住院期间有一个安静、安全、舒适、优美的环境，请您给与配合我们的工作：入院时您须携带必要的生活用品（如洗簌用品和餐具），凭住院证至本病房楼一楼办理住院手续。
住院期间医院为您提供住宿的一般用品（被服、热水壶、板凳、病人服等），请您将水杯放于床头柜上，脸盆至于床尾架上，其它物品放于储物柜内。
为方便您呼叫护士，病房床头设有呼叫器，日您有不适或跟换液体时均可按呼叫器呼叫我们，我们会及时赶到。
为营造安静舒适的病房环境，每位患者原则上留陪护一人，危重、年老、儿童及特殊患者可留陪2人。
陪护人员不得在病房内吸烟、打牌、下棋等，要保持病室安静。
每次探视限制人数，小孩尽量不要带入病房内。
禁止带宠物入内。
为保障病房及您的安全，严禁使用任何非医院配置的电器，病房24小时提供热水。
病房为公共场所，请注意保管好您的贵重物品，手机财物请尽量随身携带，防止被窃。
请您节约水电，务必爱护我们的公共设施，禁止向水池及便池内倾倒饭菜及垃圾，请不要向走廊、窗外倾倒垃圾及水。
为明确诊断和及时治疗，缩短您的住院天数，前几天检查项目较多较集中，花费可能较大，为不影响您的检查及治疗，请您及时缴纳费用，我们每天也会发放一日清单，对费用有疑问可向您的责任护士询问。
为保证病房的整洁美观，我们大约在7:30开始整理病房，请您在这之前尽量用餐，并将用品收入储物柜内，桌面只留水杯。
外出检查使用轮椅及平车，可到护士站取用，用后及时放回原处，以方便其他病人使用，同时避免丢失。
新入院患者次日如有抽血，请于当晚清淡饮食，晚12:00以后禁食水，第二天5:00-6:00左右回到您床边为您抽血化验。
抽血检查：请于当晚清淡饮食，晚12:00以后禁食水，第二天5:00-6:00左右回到您床边为您抽血化验。
血标本有我们负责送，化验结果下午四点左右送至科室。
彩超：如为上腹部检查，要空腹；如为盆腔及输尿管，要憋尿。
地点：门诊楼二楼北（从电梯或北楼梯上到二楼左拐）核磁共振：磁共振设备周围（5米内），具有强大磁场，严禁病人和陪伴家属将所有铁磁性的物品及电子产品靠近、带入检查室。
上海市精神卫生中心 门诊收治病员制度(13年)(2013.04.08)
上海市精神卫生中心门急诊收治患者制度一、住院指征（一）自愿住院1. 存在精神障碍诊断，门诊治疗效果不佳，需要住院治疗2. 目前不存在明显的伤害自身或危害他人的行为或风险，（二）非自愿住院诊断为严重精神障碍的患者，并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：1)已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；2)已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。
其中严重精神障碍按照精神卫生法，是指“疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。
”包括（1）有明确精神病性症状，或者因为精神症状造成身体健康受损，或危及生命的拒食，受冻，意向倒错等行为障碍，（2）因精神障碍导致社会功能受损，或生活不能自理，或丧失对精神障碍的认识能力而拒绝治疗。
具体诊断上涉及：脑器质性精神障碍，精神分裂症、偏执性精神病、双相障碍、分裂情感障碍、精神发育迟滞、严重抑郁症和严重进食障碍等。
（三）留院观察疑似精神障碍患者，并有下列情形之一的，应当对其实施留院观察：1)已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；2)已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。
二、住院程序（一）自愿住院接诊医师完成诊断以及风险评估后如果认为该患者符合自愿住院标准的，应和患者本人或监护人（患者未满18周岁）签署《自愿住院申请书》、《自愿住院通知书》和《自愿住院知情同意书》后（均一式两份，一份交患者本人，一份保留在病史记录中），由入院室安排住院事宜。
接诊医师应要求申请自愿住院的患者指定一名近亲属或其他联系人，授权其在紧急情况下替代患者行使知情同意，并将相关信息记录在《自愿住院申请书》中。
（二）非自愿住院接诊医师完成诊断以及风险评估后如果认为该患者符合非自愿住院标准的，应和患者的监护人或者负有监护责任的近亲属签署《非自愿住院通知书》和《非自愿住院知情同意书》（均一式两份，一份交监护人或近亲属，一份保留在病史记录中），然后由入院室或医务总值班（夜间）安排住院事宜。
住院须知
住院病人须知感谢您选择我院为您提供医疗服务，为向您提供整洁、安全、舒适、温馨的就医环境，请您及您的亲友们和我们共同做好以下工作：一、医院为每位住院患者提供住院时的一般生活用品（包括被服、热水瓶等），您不必带入过多的物品，必要物品请您按规定统一放置，禁止一切非医疗车辆进入病区，严禁将危险品带入病房。
二、从办理入院手续到出院期间，患者不得离院，擅自外出者在外出期间产生的一切后果自负，特殊情况需要外出时请办理请假手续，并按时归院，以免影响您的治疗。
新农合、医保患者请将相关证件随身携带，以便核对。
三、为保障您的人身财产安全，病区内严禁争吵、斗殴，如有纠纷有公安机关处理；病房无人时及夜间，门窗及时落锁，手机、现金、银行卡等贵重物品请妥善保管好，谨防丢失；患者随时由家属陪同，避免单独行动；谨慎通过湿滑路（地）面，以防摔倒；发现安全隐患及可疑人员，及时报告医护人员。
四、每次探视不得超过二人，探视时，请勿将幼儿带入病区；不要坐在病床上及大声喧哗；请避开病人治疗和休息时间。
五、我院对住院患者实行住院费用一日清单制度，如有疑问可以及时查询，并由医护人员当场解答。
六、为保持病房的整洁、安静、舒适，请您做好以下注意事项：1、病区内严禁吸烟。
2、患者与家属请不要在走廊上长时间集聚、逗留，高声喧哗。
3、请勿随地吐痰；勿向窗外扔垃圾、杂物、倒水，请把垃圾废物扔入房间内的垃圾袋内；保持卫生间清洁，随时打开排风扇进行换气，便后及时冲洗，严禁向蹲便器内倾倒果皮、废纸、塑料袋、剩饭等，严禁向洗手池内倒剩饭等，以免堵塞下水管道。
4、请勿在病区内饮酒、打牌、使用违规电器。
5、病房的设施放置有统一的标准，请不要随意搬动，私人物品放入相应的柜子内。
6、在使用空调时，请关闭门窗；病房最好每天开窗通风换气。
7、病房就寝熄灯时间是22：00，为保持病房安静，听收音机、录音机等请用耳机。
七、您的主管医生会根据您的病情与您商量出院时间，并交代出院事宜。
入院须知
重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院入院须知尊敬的患者朋友：您好！感谢您选择我院就医，我院全体员工将秉承着“以患者为中心”的优良传统，竭诚为您的健康服务。
良好的医疗环境和密切的医患合作，有利您早日康复，因此，请您仔细阅读并配合执行本须知。
一、提供准确就诊信息：为使您得到及时有效的治疗，请如实提供与疾病及诊疗相关的信息（如既往病史、过敏史、是否到传染疫区等）。
就诊时请使用真实姓名、准确的通讯地址和电话号码，否则可能引发不利于您的后果。
二、作息制度：入院后，请您不要随意离开病房，每天上午8点～12点，下午3点～6点，是医生和护士为您提供主要检查、治疗、护理和健康宣教服务的时间，请遵守病房作息时间，随意外出可能会影响您的治疗、护理等。
请您在病区内不大声喧哗，医生查房时请关闭病房电视机或将音量调至最小。
三、请假制度：住院期间请勿擅自离院，如遇特殊情况必须外出时，在病情允许的前提下，须向您的主管医生或值班医生请假，履行必要的请假手续,并承担外出引起的一切安全责任后方可离院，希望能得到您的配合。
四、听从医护人员的指导：为保障您的安全，使您早日康复，请听从医护人员的相关指导并积极配合治疗、护理计划。
请不要自行请会诊，不要私自使用其他药品或其他治疗手段，请勿自行调节输液滴速和使用氧气及负压吸引装置。
五、安全卫生制度：请您自觉遵守相关法律规定，如有赌博、携带易燃易爆或剧毒物品、携带武器或管制刀具等危险物品等违法行为，您将承担一切因违法所致的后果。
病区内严禁吸烟、饮酒，严禁使用电炉及外接电源电器。
请妥善保管自己的钱物，警惕陌生人的言和行，谨防上当受骗和造成个人损失。
住院期间遇到突发事件，请保持镇定，切莫慌乱，立即报告当班医护人员，听从其指挥。
请您爱护医院内的一切公共设施，不随地吐痰、不乱扔果壳纸屑、不乱放杂物，不要向窗外倒垃圾、泼污水，保持病区安静整洁的诊疗环境。
六、陪伴管理制度：清醒、生活能自理的病人原则上不留陪伴；术后、急危病人或生活不能自理的病人可留陪伴1人。
入院须知
入院须知尊敬的患者、患者家属：感谢您对我院的信任，我们将竭诚为您服务。
为了您能得到及时满意的治疗护理，现将住院的有关注意事项告知您，希望您理解与支持配合，预祝您早日康复！1、请您提供真实的个人信息，核实姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等重要信息，如因患者及陪护人员原因造成个人信息错误，责任自负。
2、医保（职工、居民、合疗）患者请于入院24小时内带相关证件于院内一楼住院处（医保办）办理医保登记，节假日顺延。
如因患者原因未及时登记、递交资料影响报销的责任自负。
3、请您和家属遵守医院的规章制度，听从医护人员的指导与安排。
患者及家属不得随意到其它病房走动，不可自行调换床位，以防交叉感染及差错发生。
不得擅自翻阅病例和其他医疗文书，如欲了解病情请向主管医生垂询。
4、配合执行医疗护理医嘱，未经主管医生同意，不得自行邀请院外医生诊治，也不得随意到院外购买药品、医疗器具使用。
5、患者办理入院后，请收好住院押金条，出院结账时要用。
患者住院期间不得擅自离开医院、病区或者外宿，以免发生意外，若您擅自离院，发生任何意外与医院无关。
6、我院是无烟医院，请患者及家属陪人不要吸烟，吸烟请到后院吸烟区。
不得在病房饮酒、大声喧哗，晚十点后其他人员必须离开。
病房内禁止使用各种电器，电动车严禁放入病区、病房，以防发生安全隐患。
7、医院为公共场所，请保管好自己的贵重物品，丢失责任自负。
8、请您在静脉输液期间勿自行调节滴数，各种治疗仪器也不能随意按动，保证治疗效果。
如果您口服或输液抗生素期间，请勿饮酒。
9、请您按时缴纳足额的医药费用，如果由于医药费用不到位延误诊治而导致不良后果我院不承担责任。
宣教护士：患者或家属签字：床年月日。
入院须知
入院须知
1、入住老人肝功正常，无精神疾病、传染病，方可入院。
2、入住老人自愿入院，如退院，则由本人提出申请，家属监护人同意方可出院。
3、入院时，本院与老人监护人签写协议书，协议一式两份，双方各持一份。
4、入住老人在办理入院手续时，须交500元押金（退院时返回），200元入住费、及当月养费。
5、入住老人不得将电器带入养老院，若确实需要，经院方同意方可使用，全部费用（包括电费）由家属担负。
6、入院期间，如有疾病发生，院方有责任采取相应的应急措施，并立即通知家属，所发生的费用由家属监护人承担。
7、入院老人家属中应确定一人经常与院方联系，以便及时沟通老人生活健康情况。
8、养费的收取方法：养员从入住当天算起，五日内要求离开的按日计算床费、管理费、伙食费等。
六日以上十五日以下的退还剩余伙食费。
入住十六日以上的按整月收取。
9、如老人在本院终老需收（100－200元）清洁费。
入院前准备
1、近期肝功能化验单一份。
2、入住老人及家属监护人身份证复印
件各一份。
3、患病的老人需携带病历本。
4、用品：被：1.5米×2米
褥：1.9米×1米
换洗衣物
生活用品。
入 院 须 知
入院须知尊敬的病员及家属：感谢您入住本中心，您的选择足对本中心的信任，我们将竭尽全力为您提供优质医疗的服务，并请您对我们的服务提供宝贵的意见和建议，同时也请您和您的家人配合我们做好以下工作。
1、医生开具入院证后，请到住院部入院处办理入院手续，并妥善保管预交款凭证。
2、为保持病区舒适、整洁，请您不要在病区内吸烟，勿随地吐痰，不得乱丢果壳，不向阳台外晒衣服、倒水、扔杂物。
3、为保持病区安静，请您不要高声喧哗，不得在病区内玩牌及从事其它娱乐活动，以免影响他人休息。
4、为了您的安全，请不要随意外出。
如需外出时，请告知医务人员，若擅自外出，一切后果自负。
5、为了您和他人的安全，请尽量减少探视。
请您不要将危险物品和宠物等带进医院。
6、请您爱护病房内的一切设施，如有损坏，与护士长或责任护士联系。
7、为规范医疗秩序，请您和您的家人不得擅自进入诊疗场所（如治疗室、手术室等）。
8、请您遵从医师的医嘱和配合治疗（未经医师允许及医院同意，不得自行院外就医、购药及私自采取其它治疗手段）。
如您对医师的治疗有意见，请及时告知医师，以利您的疾病治疗和康复。
9、本中心严禁职工向病员和病员家属收受、索要“红包”及财物，病员治疗的所有的费用都必须交到住院收款处，如有违规者，请您检举。
温馨提醒1、如您年事已高或身体虚弱，请您不要独自下床活动或入厕，请您在家人的陪护下活动。
如有需要，请呼叫护士。
2、儿童入院时，请勿带入锋利、尖锐易产生火花的危险玩具，以免发生危险。
3、请您妥善保管好自己的一切财物，防止被骗、被盗。
如有损失，恕不负责。
化州市东山社区卫生服务中心病员及家属签名：年月日。
病房住院病人须知
病房住院病人须知恭敬的病房住院病人：欢迎您来到我们的医院并选择入住我们的病房。
为了您的健康和舒适，我们特殊准备了以下须知，请您子细阅读并遵守。
1. 入院手续在入院之前，请您携带身份证、医保卡、住院押金等相关证件和费用到医院住院部办理入院手续。
我们将为您安排床位并为您提供必要的住院登记表格。
2. 住院费用您的住院费用将根据医生的诊断、治疗方案和您的医保情况进行结算。
请您在住院期间及时缴纳费用，以免影响您的治疗和出院。
3. 病房环境我们的病房提供舒适的环境和设施，包括空调、电视、洗手间等。
请您爱护设施并与他人保持良好的卫生习惯，保持病房的整洁和肃静。
4. 用电安全为了您和他人的安全，请您正确使用病房内的电器设备，不要私拉乱接电线，不要在床上使用电热毯等加热设备，以免发生火灾或者触电事故。
5. 用水用气请您节约用水用气，不要浪费资源。
使用完毕后，请及时关闭水龙头和燃气阀门，确保安全。
6. 饮食安排我们的医院提供营养均衡的饮食，根据您的病情和医生的建议，我们会为您安排相应的饮食。
如有特殊需求，请及时告知护士或者医生。
7. 患者安全我们非常重视您的安全和隐私。
请您妥善保管个人财物，不要随意外出，如需外出请事先告知医生或者护士，并在医院内佩戴病号标志。
8. 就医流程在住院期间，您将接受医生的治疗和护理。
请您按照医生的叮嘱进行治疗，如有任何疑问或者不适，请及时向医护人员咨询。
出院前，医生会为您制定详细的出院指导方案。
9. 就诊陪护为了您的安全和舒适，我们允许一位陪护人员陪同您住院。
陪护人员需遵守医院的规定和病房的管理制度，确保病房的秩序和安全。
10. 病房探视为了保护您和他人的隐私和歇息，病房的探视时间为每天上午10点至下午8点。
请您的亲友在此时间段内探视，并遵守医院的探视规定。
11. 病情变化如果您在住院期间浮现病情变化或者突发状况，请及时告知医护人员，我们将及时采取相应的措施并调整治疗方案。
12. 出院安排在医生判断您的病情已经稳定并适合出院时，我们会为您安排出院手续和医嘱，并提供相关的出院指导和药物。
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上海市精神卫生中心入院须知
现有到我中心□自愿住院□非自愿住院□紧急观察住院
为切实保障医患双方的合法权益，规范本中心各项诊疗活动，现特向入院者及监护人作以下说明：院方告知：
1. 因我院床位有限，等待住院的患者较多，故接到入院通知的患者应按住院处通知的时间准时来我院办理入院手续，过时将不予留床。
办理入院手续时，患者本人必须到场。
非自愿住院治疗患者办理入院手续必须有监护人（或委托人）陪同，协助患者办理。
2. 除非特殊情况，我院办理入院手续时间为上午8:00---12: 00，下午1: 30---4: 30
3. 自费患者预交住院费9000元；退休医保2000元；在职医保3000元；城镇医保4500元（不含自费药品费用及伙食费，此费用另行交纳）。
4. 住院病人可携带进入病房的物品：
1）洗换衣服、内衣、短袜、棉毛衫（冬季需要毛衣、毛裤或薄棉衣裤、棉背心或羽绒背心）。
裤带一律用松紧带。
住开放病房的患者可以自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。
2）塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋）、布鞋，塑料脸盆，两块小方巾，洗漱用具（塑料杯，牙刷，牙膏，洗发液，肥皂、香皂等）、护肤品（不能用玻璃瓶装）
3）学习用品：书籍、笔记本、信纸信封、圆珠笔等
4）副食品：水果、点心，副食等，但应交由护士统一保管。
5）烟：我院为无烟医院。
带入病房的烟应交给护士统一保管，每天7支，在规定地点和时间使用。
6）肝功能检查小三阳的患者需自带餐具。
5. 办理出院时间：上午8:00---12:00，下午1:30---4:30 。
出院结算时必须交回预交金收据，刷卡者必须带回银行卡及签单，以便退费，否则无法办理。
6. 办理入院手续需出示以下证件和文件：
1）患者身份证、医保卡；
2）监护人（或委托人）身份证。
由单位、居委会或公安机关办理的，应出示身份证或警官证。
3）如由委托人办理非自愿住院治疗手续，须出具监护人签字的委托书。
4）已经在门诊签署完备的相关住院通知书和知情同意书。
7. 大部分精神障碍至今病因不明，经过住院治疗，多数患者病情好转；然而，也有部分患者，虽经积极治疗，症状仍难以控制或无法完全控制，个别患者可能出现症状加重的现象。
患者或陪诊者对此表示了解并接受。
8. 医师将根据患者的病情，选择合适的治疗方案。
在药物治疗过程中，会出现一些药物不良反应，如：过敏、急性肌张力增高、震颤、静坐不能、难以逆转的迟发性运动障碍、粒细胞减少、以及心血管、消化、泌尿等系统的不良反应；电抽搐治疗可能产生骨折、呼吸抑制等并发症。
9. 患者住院期间如需生活照顾，由院方告知监护人，陪护人员由监护人自行解决。
10. 精神障碍患者因受到精神症状影响，可能会有突发的消极自杀、冲动伤人等行为，出于安全考虑，医师可根据病情需要采取必要的约束、隔离、陪护等保护性措施。
11. 精神障碍患者住院期间，可能出现擅自离院情况。
院方将立即寻找并通知监护人，监护人应积极参与寻找，发现后立即通知院方并协助将其送回。
自愿住院患者在其住院期间擅自离院的，视作自动出院。
12. 鉴于部分患者精神症状的产生可能与近年来流传较为广泛的精神活性物质有关。
在患者首次入院之前，将进行相关实验室检查。
如发现有使用精神活性物质的实验室证据，建议去本院闵行院区戒毒门诊就诊。
如监护人拒绝进行相关检测，需承担相应的责任，不得对院方的转科治疗要求提出异议。
13. 对于非自愿入院患者，陪送精神障碍患者入院者向医院承诺：自己为承担其医疗看护职责的监护人,并行使监护人的所有权利，承担所有义务和责任；若有变更或委托他人，应向医院出具书面文件，并携受托人来医院办理相关手续。
患方权益：
1. 患方对精神障碍的诊断及治疗享有知情权和选择权。
如需了解，可向病房床位医师或主治医师询问。
2. 氯氮平、卡马西平等特殊药物首次使用前及无抽搐电休克（MECT）、重复经颅磁刺激（rTMS）等特殊治疗前须由患者监护人签署相关知情同意书，患方享有知情权和选择权。
3. 如需了解患者住院期间费用情况，可至医院住院财务窗口索取明细账单。
4. 如需出具疾病证明或复印病史，由监护人提出书面申请，至医务科办理相关手续。
5. 保护患方隐私，未经患者本人或者其监护人同意，院方不得对外公开精神障碍患者及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像以及其他可能推断出其身份的信息；但是，司法、行政部门依法履行职责需要公开的除外。
如患方隐瞒病史或未能提供真实个人信息，由此产生的一切后果自行承担。
6. 患者监护人主动要求出院，但医师评估后认为不符合出院标准的，监护人可提出书面申请并承担患者出院后的一切责任。
患方义务：
1. 精神障碍患者住院期间，其监护人的法定监护责任并未转移。
患者若伤害他人，损坏公私财物，其监护人应承担相应的赔偿责任。
2. 医师根据病情需要提出陪护或转院建议时，监护人应积极配合做好患者的陪护或转院工作。
3个月为住院最长期限。
如需接受康复和长期住院治疗的患者，建议转至康复医院或我院协作病房，监护人应予配合。
3. 精神障碍的治疗目标是让患者回归社会。
经医师评估，患者可以出院时，监护人应在接到院方通知后的5个工作日之内来院办理出院手续。
如果监护人拒绝接符合出院标准的患者出院，将被视为《中华人民共和国精神卫生法》和国家有关法律规定的不履行监护职责的行为；医院将按照《中华人民共和国精神卫生法》的
有关规定，让具有能力办理出院手续的患者自己办理出院；或者由医院将患者送回家中，往返车费及护送人员工时费等由监护人或近亲属支付。
4. 探望者需遵守医院相关探视制度，禁止以下物品带入病房：1）尖锐物品：如各种刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。
2）长条物品：如绳索、围巾等。
3）易燃易爆物品：如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。
4）贵重物品：如现金、存折、手机、手表、首饰、电脑、证件等。
5）各种药品，包括中药、中成药和西药。
每周固定会见家属的时间是星期二至星期日下午3：00---4：30。
任何药品如果患者需要使用均需主管医师同意并开具医嘱后方可给患者使用。
会见时给患者留下的物品应经过工作人员检查和登记，且不得在非会见时间给患者递送未经检查的物品。
因私带危险品导致不良后果的，病人及家属（监护人）承担全部责任。
贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。
5. 监护人在会客时若发现患者病情变化，应及时向医师或护士反映，以便及时采取相应的治疗措施。
6. 患方不得向医生送“红包”或“变相红包”。
如有医生暗示或索要“红包”，患方应及时向医院反映。
7. 因本院为无烟医院，封闭病房住院患者只能在规定时间在指定地点吸烟。
开放病房住院患者必须到住院楼外的专设吸烟区或医院外吸烟，楼内任何地点不得吸烟。
患者住院后如违反此规定，医护人员将给予提醒和警告。
对屡次违反禁烟规定者，医院将与其终止治疗协议，为其办理自动出院手续。
8. 法定监护人或承担医疗看护职责的监护人应按规定及时交纳住院费用。
如发生欠费，接院方通知后，监护人应在接到通知后5个工作日之内补交或办理结账出院手续。
我院投诉电话：
徐汇院区：34289888转 3210（医疗纠纷办公室），3032（医务科接待办）
闵行院区：64901737转2878（医疗纠纷办公室）、2862（医务科接待办）
以上内容，本人作为入院患者已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项义务。
患者签名：时间
以上内容，本人作为患者监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行监护人各项义务。
监护人签名：与患者关系：时间
受托人签名：与患者关系：时间
（受托人签名的，应附有监护人委托书。
）
上海市精神卫生中心
年月日。