咳嗽

【诊查要点】
三、相关检查 外感咳嗽，常见于上呼吸道感染、急 性支气管炎、肺炎等，慢性咳嗽常见于 慢性支气管炎、肺结核、肺心病、肺癌 等。可结合病史、病情、体检作相关检 查，如血常规、血沉、痰培养、胸部X线 透视或摄胸片，以资协助诊断。
【辨证论治】
一、辨证要点 1．辨外感内伤
外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短， 常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。
内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病 程长，可伴它脏见证。

【辨证论治】
2．辨证候虚实 外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一 般均属邪实。 内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其 中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚； 肺阴亏耗则属正虚，或虚中夹实。 应分清标本主次缓急。
【辨证论治】
二、治疗原则 咳嗽的治疗应分清邪正虚实。 外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性 质分风寒、风热、风燥论治。 内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以 祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。并按 本虚标实的主次酌情兼顾。 同时除直接治肺外，还应从整体出发，注意治 脾、治肝、治肾等。
【病因病机】
外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二 者较为缠绵。
因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰， 转为内伤之痰湿咳嗽。
燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴 虚肺燥之咳嗽，故方书有“燥咳每成痰” 之说。
【病因病机】
内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病 较深，治疗难取速效。
痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病 久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮， 病延及肾的转归，表现为“寒饮伏肺” 或“肺气虚寒”证候，成为痰饮咳喘。
“肺咳之状 , 咳而喘息有音 , 甚则唾血。心咳 之状 , 咳则心痛 , 喉中介介如梗状, 甚则咽肿 喉痹……。”
“五脏之久咳 , 乃移于六腑。脾咳不己 , 则胃 受之 , 胃咳之状 ,咳而呕 , 呕甚则长虫 出……。”
【概述】
《素问·咳论》篇指出 “皮毛先受邪气，邪气以从其合也” “五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。” 五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”。
以柔肝和络。 若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉、
甘温二法，合乎阴土阳土以配刚柔为用也。 又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金
水双收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保 固先天一气元精。”
【辨证论治】
三、证治分类
（一）外感咳嗽
1．风寒袭肺证
咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白， 常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或 见恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉 浮或浮紧。 证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。
五行相克的内在联系：金能制木 若肝郁化火 , 木火偏旺 , 或金 不制木 , 木反悔金 , 则气火上 逆犯肺为咳。
【病因病机】
脾与肺的关系：
脾为肺之母
经络方面 “手太阴肺经起于中焦 , 下络大肠 , 还循胃口……。”
脾运不健 , 痰浊内生 , 上渍犯肺 , 则肺失肃降 , 上逆为咳。
【病因病机】
肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误 失治，则往往逐渐加重，成为劳损。
部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心， 最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水 饮、气滞、血瘀互结而演变成为肺胀
【病因病机】
【诊查要点】
一、诊断依据 临床以咳嗽、咯痰为主要表现。应询查病
史的新久，起病的缓急，是否兼有表证， 判断外伤和内伤。 外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫
【辨证论治】
关于治疗的医论
汉代张仲景治虚火咳逆的麦门冬汤，至 今仍为临床应用。 后世在张仲景的基础上，对咳嗽的治 法方药提出了许多新的见解。
【辨证论治】
《景岳全书·咳嗽》指出：“外感之邪多有 余，若实中有虚，则宜兼补以散之。内伤 之病多不足，若虚中夹实，亦当兼清以润 之”，
提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主， 内伤咳嗽宜“甘平养阴” 为主的治 疗原则，丰富了辨证论治的内容。
【辨证论治】
虞抟《医学正传》中强调治咳必须重视 调畅气机，认为 “欲治咳嗽者，当以治痰为先。 治痰者，必以顺气为主，是以南星、 半夏胜其痰，而咳嗽自愈； 枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。
【辨证论治】
清·喻昌《医门法律》论述了燥的病机及 其伤肺为病而致咳嗽的证治，创立温润、 凉润治咳之法。 针对新久咳嗽治疗中常见的问题，提 出“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药。 咳久势衰，其势不锐，方可涩之”等 六条治咳之禁，对后世颇多启迪。
《景岳全书·咳嗽篇》指出：
“咳嗽一证 , 窃见诸家立论太繁 , 皆不得其 要 , 多致后人临证 , 莫知所从 , 所以治难得效。 以余观之 , 则咳嗽之要 , 止惟二证。何为二证 ? 一曰外感 , 一曰内伤 , 而尽之矣。夫外感之咳 , 必由皮毛而入 , 盖皮毛为肺之合 , 而凡外邪袭 之 , 则必先入于肺 , 久而不愈，则必自肺而传 于五藏也。内伤之嗽 , 必起于阴分 , 盖肺属燥 金 , 为水之母 , 阴损于下 , 则阳孤于上 , 水 涸金枯 , 肺苦于燥 , 肺燥则痒 , 痒则咳不能已 也。总之咳证虽多 , 亦无非此二者而已。但于二
《儒门事亲·嗽分六气毋拘以寒说》指出 , 风、 寒、暑、湿、燥、火六气皆令人咳 , 非 独寒邪。
他说：“岂知六气皆能嗽 , 若谓咳止为寒 邪 , 何以岁火太过 , 炎暑流行 , 金肺 受邪 , 民病咳嗽 ,……若此之类 , 皆生于火与热也 , 岂可专于寒乎。”
【概述】
4、明·张介宾《景岳全书》将咳嗽分外惑与内伤二 类
【概述】
2、隋·巢元方《诸病源候论》分类为十种咳 《诸病源候论·咳嗽候》指出： “又有十种咳。
一曰风咳 , 语因咳言不得竟是也。 二曰寒咳 , 饮冷食寒入注胃 , 从肺脉上气
内外合 , 因之而咳是也。 三曰支咳，心下鞭满 , 咳 则引痛 , 其脉反
迟是也。 四曰肝咳 , 咳而引胁下痛是也。 五曰心咳 , 咳而唾血 , 引少阴 是也。
【概述】
六曰脾咳 , 咳而涎出续续不止 , 引少腹是 也。
七曰肺咳 , 咳而引颈项而唾涎沫是 也。 八曰肾咳 , 咳则耳聋无所闻 , 引腰脐中是
也。 九曰胆咳 , 咳而引头痛口苦是也。 十曰厥阴咳 , 咳而引舌本是也。”
【概述】
3、金元·张从正《儒门事亲》指出外因六气皆能 致咳
表证。 内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴
其它兼证。
【诊查要点】
二、病证鉴别 1．咳嗽特点的鉴别
包括时间、节律、性质、声音以及加 重的有关因素。
2．咯痰特点的鉴别 包括痰的色、质、量、味等。
【诊查要点】
3．咳嗽与咳喘的鉴别 咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘 证； 咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作， 由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。
【概述】
执简驭繁地把咳嗽分成外感与内伤两大 类。
论述了外感与内伤咳嗽的病理过程 , 阐明 了辨证当以阴阳虚实为纲。
这种辨证分类原则 , 至今仍为临床所遵循。
【概述】
叶天士《临证指南医案·咳嗽》指出： “若因于风者，辛平解之。因于寒者，辛温散之。 因于暑者，为熏蒸之气，清肃必伤，当与微辛微 凉，苦降甘淡……若因于湿者，有兼风、兼寒、 兼热之不同，大抵以理肺治胃为主。若因秋燥， 则嘉言喻氏之议最精。若因于火者，即温热之邪， 亦以甘寒为主…… 至于内因为病，不可不逐一分之。有刚亢之威， 木叩而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝和络。若 土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉、甘温 二法，合乎阴土阳土以配刚柔为用也。又因水虚 痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴 阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保固先天一气元 精。”
咳嗽
郁怒伤肝 肝失条达
肝脉布胁而上注于肺

气机不畅 气郁化火 循经犯肺
肺病迁延不愈

阴伤气耗 主气失常 肃降无权
肺气上逆
【病因病机】
二、病机
1、病变脏腑：咳嗽的病变主脏在肺，与肝、 脾有关，久则及肾。
【病因病机】
肝与肺的关系：
经络内在的络属关系 如“ 肝脉布两胁上注于肺 ”
【范围】
西医学的急、慢性支气管炎 , 支气管扩张等 病 , 常以咳嗽为主要症状 , 当参阅本篇辨证 治疗。
咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾 病的一个症状。
【病因病机】
咳嗽的病因有外感、内伤两大类。
外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系 内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。
关键：肺失宣肃，肺气上逆
①外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺 气壅遏不畅所致。
②内伤咳嗽，病理因素主要为“痰”与 “火”。
【病因病机】
痰有寒热之别 火有虚实之分
痰火可互为因果 痰可郁而化火（热） 火能炼液灼津为痰 多由脏腑功能失调，内邪上干于肺所致
虚实之间尚有先后主次的不同
【病因病机】
【病因病机】
肾与肺的关系：
从主气功能来说 “肺为气之本 , 肾为气之根” 肺主呼气 , 肾主纳气
金能生水 , 为母子关系。 久咳肺虚，金不生水，肺病及肾， 肾虚气逆犯肺 , 为咳、为喘。
【病因病机】
2、病机： 主要病机：邪犯于肺，肺气上逆。
【病因病机】 3、病性：
臣┤ └ 杏仁、桔梗 ── 宣肺利气而止咳。 ┌ 连翘 ── 清热解毒 │
佐 ┤ 薄荷 ── 疏散风热 │ └ 芦根 ── 清热生津而止咳
使 ──甘草 ── 调和诸药，与桔梗相合而利咽喉。
3．风燥伤肺证
干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥， 无痰或痰少而劾，不易咯出，或痰中带有血丝， 口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表 证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数 或小数。
【病因病机】
一、病因 外感六淫 内邪干肺
【病因病机】