用药错误分析及防范
药物错误事件原因分析及整改措施
药物错误事件原因分析及整改措施1. 背景介绍药物错误事件是指在医疗实践中，由于医务人员或其他相关人员的失误或疏忽，导致患者在药物使用过程中出现错误的事件。
药物错误事件不仅对患者的健康造成损害，还可能对医疗机构的声誉产生负面影响。
因此，对药物错误事件进行准确分析，并采取相应的整改措施，具有重要的意义。
2. 原因分析药物错误事件的发生通常是由于以下原因造成的：2.1 人为因素- 医务人员的疏忽大意或经验不足：医务人员在药物使用过程中可能出现疏忽大意，未仔细核对药品的剂量、用途等信息，或者缺乏对某些药物的了解。
- 通讯不畅：医务人员之间或者医疗机构与患者之间的沟通不畅，导致信息传达不准确或遗漏。
2.2 流程管理问题- 药品库存管理不当：药物的采购、储存和配送过程中存在管理不当的情况，药品的出库和入库记录不准确，或者过期药物未及时清理。
- 药物使用流程不规范：医疗机构没有建立完善的药物使用流程，或者流程存在缺陷，导致药物使用环节中出现错误。
2.3 IT系统问题- 医疗信息系统缺陷：医疗机构的信息系统可能存在缺陷，例如药品信息、患者信息录入不准确或者系统反应缓慢等问题，从而导致药物错误事件发生。
3. 整改措施针对药物错误事件的原因，我们可以采取以下整改措施：3.1 增强人员培训和教育- 加强医务人员的药物知识培训，提高其对药物的了解和熟悉程度。
- 强化医务人员的责任意识，提高他们的专业素养和工作质量。
3.2 优化流程管理- 建立科学合理的药品采购、储存和配送流程，确保药品的质量和有效期。
- 完善药物使用流程，明确各个环节的责任和操作规范，加强对流程的监督和管理。
3.3 引入先进的信息技术系统- 更新和升级医疗信息系统，确保其功能完善和操作便捷。
- 加强对医疗信息系统的培训，提高医务人员对系统的熟悉程度，减少信息录入错误和系统使用不当的情况。
4. 结论药物错误事件发生的原因复杂多样，需要从人为因素、流程管理和IT系统等多个方面进行分析。
用药错误的防范措施及应急预案
用药错误的防范措施及应急预案用药错误是一种普遍存在于医疗系统中的安全风险，可能对患者的健康和生命造成严重影响。
为了防范用药错误的发生，并能及时有效地应对处理，需要采取一系列的防范措施和应急预案，下面将对其进行详细的阐述。
一、防范用药错误的措施1.建立规范化用药流程。
医院应该制定标准化的用药流程，包括医生开药、药师审核、护士核对、患者确认等各个环节。
流程应该尽可能地简洁明了，每个步骤都应该严格执行。
2.加强药房管理。
药房是医院内唯一能够提供正确药品和剂量的地方，应该严格规范进药、存药、配药、发药等环节的过程，防止药品出现交叉污染、混淆等情况。
3.建立药品信息化管理系统。
由于纸质处方容易出现错误，药品信息化管理系统可以提高医护人员对药品的认知程度，减少误诊、误用的风险。
4.提高医护人员的用药安全意识。
医院应该针对医生、药师、护士等人员，加强用药安全知识的培训，提高其意识，明确个人在用药安全中的责任和义务。
5.强化质控监督。
医院应该建立药品质量安全监督系统，设置专人负责药品质量管理，对使用量大、吸入时间、疗效等方面进行跟踪和记录，并及时处理可能存在的问题。
二、应急预案1.发现用药错误要及时处理。
如果患者发现自己使用的药品存在问题，应该及时向医生或护士报告，停止使用药品。
医疗机构应该及时检查患者身体状况，确认是否需要进行进一步的诊断和治疗措施。
2.做好药品反应的处理。
如果患者出现药品过敏反应、药品的剂量过大或过小等问题，应该及时联系医生，并根据情况考虑转送至重症监护室进行治疗。
3.报备风险事件。
如果出现严重的用药错误导致患者死亡、危及生命健康和重大的财产损失等事件，医疗机构应该按照规定向上级机构和相关部门进行报备，并启动应急预案，对患者进行紧急抢救。
4.妥善处理用药纠纷。
如果患者因用药问题提出纠纷，医疗机构应该及时与患者沟通，尽力解决问题，如果解决不了，应该委托第三方机构进行调解，维护患者的合法权益。
总之，防范用药错误是医疗安全管理的一个重要组成部分，应该加强医疗机构的管理，同时加强患者的安全意识，及时应对处理相关的问题。
用药错误的原因分析和整改措施
用药错误的原因分析和整改措施用药错误是指患者在用药过程中，由于各种原因导致药物使用不当，从而影响治疗效果，甚至加重病情的一种现象。
用药错误的发生率较高，不仅给患者带来了痛苦，还浪费了医疗资源。
为了降低用药错误的发生率，本文将从原因分析和整改措施两个方面进行探讨。
一、用药错误的原因分析1. 患者因素（1）用药知识缺乏：许多患者对药物的适应症、禁忌症、剂量、用法等方面了解不足，导致用药过程中出现错误。
（2）依从性差：部分患者不能严格按照医嘱用药，擅自调整剂量、停药或更换药物，容易导致用药错误。
（3）记忆力减退：老年患者记忆力减退，容易忘记用药时间或剂量，导致用药错误。
2. 医生因素（1）诊断不准确：医生未能准确诊断病情，导致开具错误的药物或剂量。
（2）医嘱不明确：医生在开具处方时，未能明确注明药物剂量、用法、频率等信息，容易导致患者误解。
（3）药物知识不足：部分医生对药物的了解不够全面，可能导致开具不适宜的药物。
3. 药师因素（1）处方审核不严：药师在调配药物时，未能严格审核处方，导致药物搭配不当或剂量错误。
（2）用药指导不详细：药师在售药时，未能向患者详细解释药物的用法、剂量、注意事项等，导致患者用药错误。
（3）药师业务水平不高：部分药师的专业素质不高，难以发现和纠正用药错误。
4. 管理因素（1）医疗资源不足：医疗机构床位、医生、药师等资源不足，导致医疗服务质量下降，容易出现用药错误。
（2）制度不完善：医疗机构在用药管理方面存在漏洞，如处方点评、用药监测等制度不完善。
（3）信息化程度不高：医疗机构信息化建设滞后，导致药物信息传递不畅，容易出现用药错误。
二、整改措施1. 加强患者用药教育（1）提高患者用药知识水平：医疗机构应定期开展用药知识讲座，提高患者的用药素养。
（2）加强用药指导：医生、药师在开具药物时，应详细解释药物的用法、剂量、注意事项等，确保患者正确用药。
（3）提高患者依从性：医生应加强与患者的沟通，了解患者心理需求，提高患者用药的依从性。
医院用药差错分析及防范要点
医院用药差错分析及防范要点引言在医院日常工作中，用药是常见而重要的环节。
但是，由于人为因素、设备问题、药品来源等多方面原因，用药差错的情况时有发生。
医院用药差错不仅会对患者的健康造成威胁，也会对医院的声誉和医生的职业生涯造成影响。
因此，进行用药差错分析并采取相应的防范措施，是医院管理和医生实践中必须认真对待的问题。
目录1.医院用药差错的原因分析2.医院用药差错的类型3.医院用药差错的具体案例分析4.医院用药差错的防范措施医院用药差错的原因分析1.人为因素：如医生和护士的知识和技能不足，工作疏忽、疲劳等。
2.设备问题：如注射器、输液器、电子药柜等设备出现故障。
3.药品来源问题：如医院采购到具有质量问题、过期药品或者不合格药品。
4.医生与药师之间的误解: 医生的医嘱未能与药师的理解保持一致所致。
医院用药差错的类型1.剂量错误：如注射量或口服用药量错误。
2.时机错误：如医生开具了并未合适的药物，如放错了药品档口，导致患者在错误的时间使用药品。
3.药品错误：如开错了药（如氯化钾和氯化钠混淆等）、统计量计算错误等。
4.输液错误：如输液速率过缓或过快，输液液体种类混淆等。
医院用药差错具体案例分析案例1：剂量误差某医生在给一名患者注射低分子肝素时，由于注射器数字盘有两种刻度单位，医生在计算剂量时出错，将一剂量的钠低分子肝素10mg注射给该患者，破坏了该患者的血液系统。
通过调查，发现是因为医生没有熟悉注射器。
案例2：药品错误一名医生将口服药物“阿司匹林”开成了“小儿退热药”写在了患者的医嘱单上，药师没有发现这一错误，发药员也没有审核。
通过调查，发现是药师疏忽引起的。
医院用药差错的防范措施1.药品使用应规范：按临床应用程度分派质量档次，从而保障药品质量。
2.医生和药师需加强沟通与理解：提升药师对医嘱的辨识能力，促进医生领域和药师领域的合作性。
3.设备维护和更新：设备可以提前换代更新，严防设备原因引发的用药差错。
4.检查发药员、药师及医生：提高发药员等相关人员审核程度，防止因个人操作失误导致患者损害。
浅谈用药差错的因素与防范（最终五篇）
浅谈用药差错的因素与防范（最终五篇）第一篇：浅谈用药差错的因素与防范亳州职业技术学院专科毕业论文（设计）浅谈用药差错的因素与防范姓名：王亚玲学号：010707226 专业：药学指导老师：周光姣实习单位：皖广德县人民医院亳州职业技术学院药学系2010年4月目录目录………………………………………………………….1 中文摘要………………………………………………………….2 1 前言…………………………………………………………….3 2分类……………………………………………………………..3 3用药差错产生的主要原因……………………………………..3 3.1缺乏沟通……………………………………………………..3 3.2产品设计缺陷………………………………………………..4 3.3用药系统及流程缺陷………………………………………..4 3.4 剂量计算错误……………………………………………….4 3.5给错药物……………………………………………………..4 3.6患者受教育程度……………………………………………..4 4.典型案例……………………………………………………….4 5.用药差错的防范措施………………………………………….5 5.1建立用药差错报告制度……………………………………..5 5.2定期发布用药安全信息……………………………………..5 5.3促进铲平的改进……………………………………………..5 5.4规范处方行为………………………………………………..5 5.5加强医/药/护人员的有效沟通……………………………..5 5.6提倡药师用药指导…………………………………………..6 5.7鼓励患者配合药物治疗……………………………………..6 6 结语......................................................................6 参考文献...................................................................7 谢辞. (8)中文摘要目的：探讨用药差错发生的原因及对策。
用药错误的防范措施与应急处理
用药错误的防范措施与应急处理导言：用药错误是指不正确的用药方法、用药时间、用药剂量等，会导致药物的疗效降低或者产生不良反应。
研究表明，每年有大量的用药错误导致患者出现不良反应，甚至有些错误会导致严重后果。
因此，正确用药的重要性不容忽视。
本文将介绍用药错误的防范措施和应急处理方法，希望能够提高患者和医务人员的用药安全意识，减少用药错误的发生。
一、用药错误的防范措施1. 加强用药知识的学习在用药前，患者应该积极主动地学习相关的药物知识，特别是对于自己所用药物的药名、剂量、给药途径、用药时间等方面要有清楚的了解。
同时，对于不了解的药物，应该咨询医生或药师，获得专业的解答。
2. 充分了解自身情况在用药前，患者应该了解自己的病情、过敏情况、既往病史等，并告知医生或药师，以便他们能够更准确地判断用药是否适合自己。
例如，存在肝肾功能损害的患者，对于某些药物的代谢和排泄可能会影响，需要特别关注。
3. 严格按照医嘱用药患者在用药的过程中，一定要严格按照医生的嘱咐来用药，不要随意更改剂量、服药时间等。
如果有任何疑问，不要轻易擅自调整用药方案，应该及时与医生或药师沟通。
4. 注意药物的相互作用有些药物之间会产生相互作用，影响用药的效果。
因此，在用药前应该告知医生或药师正在使用的其他药物，以便他们能够针对个体情况进行相应的调整。
5. 合理选用药物在选择药物时，应根据自身情况、病因、病情等综合因素做出合理的选择。
不要盲目追求新型药物，要考虑药物的副作用、药物成本等因素，选择对自己最适合的药物。
二、用药错误的应急处理尽管我们通过加强用药知识的学习、充分了解自身情况、严格按照医嘱用药等方式来避免用药错误的发生，但是在实际应用中，难免会有一些意外情况发生。
下面是一些常见的用药错误以及应急处理方法：1. 用药剂量错误如果发现用药剂量错误，首先应该确认错误的药物是否会对患者产生危害。
如果错误的剂量过大，可能会导致毒副作用的发生。
此时，应该立即停药，并及时就医。
给药错误的原因分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施给药错误是指在医疗过程中发生的与药物给药有关的错误，包括药物选择错误、剂量错误、给药途径错误等。
这些错误可能对患者造成不良影响，甚至危及生命。
因此，对给药错误进行原因分析并采取相应的整改措施非常重要。
一、给药错误的原因分析：1. 人为因素：医护人员缺乏专业知识、操作不规范等是导致给药错误的主要原因之一。
例如，医护人员没有正确理解药物的适应症、禁忌症和副作用，给患者选择了错误的药物；或者医护人员没有按照规定的剂量和给药途径进行给药，导致剂量错误或给药途径错误。
2. 信息传递不畅：医护人员之间信息传递不畅，容易导致给药错误。
例如，医生开具的医嘱没有清晰明确地传达给护士，护士没有听清楚或错误理解医嘱内容，导致给药错误。
此外，医药系统中的电子医疗记录和电子处方系统可能存在故障，导致信息传递不畅，增加了给药错误的发生率。
3. 环境因素：医疗机构的环境因素也可能影响给药的准确性。
例如，医疗机构的药物存储和配药过程中出现错误，导致错误的药物进入临床使用环节；或者医疗机构的给药设备故障，导致给药途径错误。
此外，医护人员工作环境不良，如高强度的工作压力、疲劳等，也容易导致给药错误的发生。
二、给药错误的整改措施：1. 强化医护人员的培训与教育：医护人员应接受系统的药物安全培训，包括药物的适应症、禁忌症、剂量计算、给药途径等方面的知识。
培训内容可以通过内部培训、学术会议、在线培训等方式进行。
此外，医疗机构应建立完善的药物安全培训制度，定期进行考核和评估，确保培训的有效性。
2. 加强医护人员之间的沟通与合作：医护人员之间应加强沟通与合作，确保医嘱的准确传递和执行。
医生应书写清晰明确的医嘱，护士在执行医嘱前应与医生确认关键信息，如药物剂量、给药途径等。
此外，医护人员之间还可以利用通讯工具、会议讨论等方式加强沟通与合作。
3. 完善医药系统的信息传递机制：医药系统应具备良好的信息传递功能，确保医生开具的医嘱能够准确传达给护士，避免信息传递中的错误。
给药错误不良事件分析及整改措施5篇
给药错误不良事件分析及整改措施5篇给药错误不良事件分析及整改措施篇1原因分析：1、查对制度落实不到位2、护理人员缺乏用药相关知识。
相关知识的培训不到位。
3、护理人员工作责任心不强,工作态度不严谨.4、护理人员配备不足、工作繁忙。
5、医、护、患三者沟通不到位，月患者的沟通不到位，没有取得病人的配合同意。
6、护士执行医嘱过程中没有严格执行核心制度，特别是医嘱执行制度。
没有严格按医嘱时间执行。
7、发现医嘱执行过程中有难度时没有及时报告处理。
8、护士长的管理不到位，没有及时发现，及时纠正，在督查过程中有督查死角。
改进措施：1、加强培训，除了做好护理相关制度、规定、操作流程的培训外，还应加强用药相关知识的培训。
2、加强与病人、医生的沟通。
3、在护理工作中，严格按照护理相关规定、制度、流程进行工作、操作。
4、护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目。
在管理上不能留死角。
给药错误不良事件分析及整改措施篇2确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。
四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。
五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。
六、加强日常监管、考核。
做到有制定，有监督，有考核，有惩罚七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。
具体措施如下：1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。
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引发人员构成
• • • • • • 引发ME的人员中医师占比最高，为66．O％； 药师其次，占30．6％(表4)。 护士1.1% 患者或家属2.3% 因药名相似而引起的 226例次ME中由医师和药师引发者分别为45例次 和181例次比例约为1：4
ME发现人员
• • • • 发现ME的人员以药师占比最高，为88．8％； 患者或家属占5．2％； 护士占4．6％； 医师占1．4％
疏忽 ME的原因 环境的
原先掌握，但遗忘
体制的
系统的
管理程序的
系统的
操作程序的
2014-5-18 23
解决措施
美国安全用药研究所(Institute for Safe Medica．tl‘on Practices)提出了降低ME发生 率的6个策略， 按其有效性强弱，依次为强制功能和约束 (forcingfunctions and constrains) 自动化和计算机化(automation andcomputerization)、 标准化和协议(drugprotocolsand standard order forms) 项目清单和复核系independent double checksystemsand otherredundancies) 规章和制度(rulesandpolicies) 教育和信息(education and information）
北京宣武医院等22家2011年率先启动
• 北京市朝阳区卫生局文件
• 朝卫通字〔2013〕179号 通知北京市卫生局关于建立医疗机构用药错误监测与报告制度 的通知.pdf
管理要求
制度健全与管理： 易混淆药品管理制度 高危药品管理制度 超说明书用药管理制度 不良事件上报制度 差错分析制度 目的在于：减少各用药环节的ME，保障执业安全和 用药安全
给药错误Administering Errors
在正确的时间 把正确的药物 给正确的患者 并告知患者用药信息的患者
给药环节
• • • • • • • • • • • • 遗漏错误 用药时间错误 未授权的用药错误 剂量错误 剂型错误 药物制备错误 给药技术错误 使用变质药物错误 依从错误 潜在错误 监测错误 其他用药错误
调配环节错误Dispensing＆Distriution Errors
• 2调配错误 • 2．1配方错误错误调配药品品种、规格、 • 剂量、剂量转换、剂型及用药途经。 • 2．2标示错误在药袋、瓶签等包装上标示 • 姓名、药品名称、规格、用法、用量时写错。 • 2．3发药错误未经核对将药发出；发药时 • 交待不清使病人服用错误；将药物给错病人。 • 2．4 药物配制错误药品生产时的错误或使 用前的操作错误，包括错误的药物稀释和混合。
ME的定义
用药错误（medication errors）是指药物使用过 程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防 事件 （preventable event）。 用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包 装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、 用药指导、监测及应用等过程中。
ME分级：
ME分级参照NCC MERP标准¨，分为A～I共9级
药品管理环节的错误
• 药品管理错误 • 2．1用药监管错误、程序错误、系统错误。 • 2．2药品摆放、贮藏不当、配发过期、失效及理 化性质发生改变的药物。 • 2．3病人太多、工作量大，药房环境、嘈杂、无 关人员出入繁多，干扰不断，工作粗疏，纪律松 散；上班接电话、互相聊天。 • 2．4专业素质差，未经过严格药学专业训练与教 育，上岗培训不彻底，配方发药不按操作规程进 行检查、核对，不能胜任所分配的工作。
患者依从性错误，由于药品说明书上写有公认的禁忌 证、副作用等警示内容，患者作出拒绝接受药物治疗 或随意减少、增加剂量等不适当的行为。
解决措施： 加强患者用药教育(Patient Medication Education， PME)，提高患者用药依从性，充分发挥药师的作 用
责任心 个人的
从未掌握
未正确掌握专业知识
用药错误与防范
李海玲
用药安全的现状
药源性损害不断增加，医疗纠纷和医疗事故增多 英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年，NHS 4亿/年的 拨款用于处理医疗纠 美国： 7000人/年，死于ME 哈佛医疗实践研究显示，住院病人19％的损伤ADE。每年因ADE的住院费用 高达200亿美元。几项研究提示，住院病人中ADE的发生率为1％-30％，因 处方和给药错误所导致的严重ADE的发生率为6．7％，但28％一56％的ADE 是可预防的。
•
• • • • •
具体实施六级防范措施的方式：
按照措施按效性从大至小依次为 一级防范 首先应从HIS系统入手，在系统中设定防 火墙、绑定信息、默认信息、提示框等以 避免录入时误操作。剂型与给药途径；如 果医生选择了同样通用名、不同剂型的药 物之一时，则电脑可以自动提示“是否确 认药物名称和剂型”，医生确认后方可继 续操作；发放通用名相同但剂型不同的药 物目录。
ME与ADR的区别
药物使用的环节
• • • • • • 开具处方或医嘱（医生）38% 调剂药物 11% 给药（护理）39% 转录医嘱（护理） 12% 用药后观察（医生、护理） 患者教育（医、药、护）
用药错误分布
引发因素：
• • 1165例ME报告共记录有1183例次ME引发因素 因药名相似引发的ME最多，占19．1％(表3)。例如多索茶碱与氨茶碱，曲 安奈德与哈西奈德，川青与川威，国产紫杉醇与进口紫杉醇，颈舒颗粒与 经舒颗粒，安宝与安倍氟胞嘧啶与氟尿嘧啶。其中，发生例次最多的为优 泌林系列和诺和林系列；有3例次为口服凝血酶冻干粉与注射用血凝酶混淆， 后果较严重。 药名相似和外观相似两项引发因素并存时更易引起ME，涉及22种药品，特 别是同一通用名的不同剂型和不同规格，包括红霉素眼膏和红霉素软膏、 倍他乐克普通片(酒石酸美托洛尔片)和倍他乐克缓释片(琥珀酸美托洛尔缓 释片)、优泌林系列和诺和灵系列等。 处方错误引起的ME居第2位，占14．O％(表3)。
六级防范措施
• 移动护理系统和条形码可杜绝身份识别错误；自动摆药机可 降低口服药物调配错误；医嘱录入系统中嵌入药品提示信息 可减少医嘱错误，这些均属于第2级防范措施。 • 为药名相似、外观相似药品和高危药品制作统一标识，属于 第3级别的防范措施。 • 药师的“四查十对”和“双核对”、临床药师的医嘱重整等 均属于第4级防范措施。 • 药学部门和护理部门制定高危药品和药名相似、外观相似药 品管理制度属于第5级防范措施。 • 不断加强对医师、护士、药师的药品知识培训，定期进行 ME信息反馈属于第6级防范措施。
常见的处方错误
药品信息系统相关的潜在用药错误
• 整个药品信息得以正常运转的基础，一般要求专 人操作专人校对专人负责，但衍生出电子处方录 入错误之类的错误，及时反馈修正给药信息，如 最小给药剂量给药途径避免易混淆药品代码
处方错误：Prescribing Errors
医生决定采用何种给药方案：处方适宜性审核的内容 即：不正确的处方或不经认可的医嘱称之为处方错误 1.1药物选择多西他赛说明书.doc 1.2确定剂量、 1.3剂型 1.4书写 处方等新建 Microsoft Office Excel Workbook.xls
A级：客观环境或条件可能引发错误(错误隐患)； B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但未使用； C级：患者已使用，但未造成伤害； D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后 果判断是否需要采取措施预防和减少伤害； E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施； F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长患者住院时间； G级：错误导致患者永久性伤害； H级：错误导致患者生命垂危； I级：错误导致患者死亡。 根据对患者伤害情况进行分型，A级为差错隐患，B～D级为 轻型ME，E～I级为严重型ME。
美国、加拿大、英国等发达国家已有非常成熟的用药错误报告系统，并且在 促进安全用药方面发挥了巨大作用。 我国的用药错误目前尚处于理论层面，统一的上报体系初步建立。
药品安全问题
药品本身问题 药品使用问题
药品质量问题
处方错误
用药错误Biblioteka 药品监管问题信息传递错误调配错误
3
2014-5-18
Da-You Wang, Huashan Hospital