方剂学 第十章 温里剂
《中医方剂学》学习笔记：温里剂概述
《中医方剂学》学习笔记：温里剂概述八法中间的温法，治疗里寒证的治法。
寒邪，要注意寒邪的来路。
里寒证的产生，尽管有各种各样的里寒证，不外乎寒邪直中，就是外寒直接越过体表、皮毛入里侵犯或者脏腑、经络、骨节。
经络、骨节、肌肉，或者直接侵犯某些脏腑系统，这是有外来之寒。
或者是阳气不足造成寒从中生。
这两种原因，造成的里寒证在治法上，祛除里寒，治法有些所不同，这是第一个要注意的。
尽管这两者之间往往在临床区分上它是相互有影响的。
外寒入里要伤阳，那要伤及阳气以后，有可能又兼有寒从中生的，伤阳、阳气不足，寒从中生，又兼有这种寒从中生的继发原因了，所以有时候也需要结合温补。
不是绝然区分了。
那寒从中生，里寒盛了以后，由于阳气不足，卫外不固，更容易外寒直中。
所以这两点在病机分析的时候是需要清楚的，在临床实际使用的时候也要结合的。
里寒证的层次，分为三类：一类，寒邪侵犯，越过体表皮毛侵犯经络、肌肉、骨节，它已经脱离了表寒，但是来源还跟外寒有关，这个层次。
这个层次损伤阳气来说，相对比较轻浅。
第二个层次是寒邪，里寒产生核心在脾胃，称为中焦虚寒。
引起中焦脾胃功能受寒性收引凝滞影响，作为一个证候核心、病机的核心。
再深一层次，是心肾阳虚，一般又称为少阴阳虚。
从伤寒六经证治的角度讲是少阴阳虚。
那这个治疗要回阳救逆。
对此从温经散寒，温中祛寒，回阳救逆来体现这三个层次。
这是对脏腑结合到三个层次来综合来看待里寒证。
温中祛寒适用于中焦虚寒证。
中焦虚寒证应该说虚寒阳气不足，中焦阳气不足。
那中焦脾胃是纳运水谷的。
中焦虚寒以后，阳虚可以失去温化、温煦、温通，这个功能减退为主。
失去温煦人体的热力来源不足了。
中焦虚寒，脾主四肢，脾主肌肉，所以这种畏寒的特点，一般以四肢不温，四肢清冷来描述它。
在临床上具体它是以手足为主，冷不过肘、膝，所以这是阳虚失于温煦。
阳气的功能，五大功能其中有温煦作用了，同时失于温化。
阳气作为脾胃系统来说，要起到腐熟、温化水谷了。
所以失于温化，就津液容易凝聚，不能够从有用的气血津液里汲取物质了，所以往往口不渴。
十二五规划教材中医方剂学ppt10 温里剂
1961年7月，当笔者救治一例60岁垂死老妇时， 患者四肢冰冷，测不到血压，摸不到脉搏，仅心 口微湿，呼吸心跳未停，遂破格重用附子150克 于四逆加人参汤中，武火急煎，随煎随喂，1小时 后终于起死回生。按理代药理实验研究，附子武 火急煎1小时内，正是其毒分解的高峰。由此悟出， 对垂死的心衰病人而言，附子的剧毒，正是救命 的仙丹。我一生所用附子超过五吨之数，经治病 人在万例以上，垂死病人有24小时用附子500克 以上者，从无一例中毒。《破格救心汤救治心衰 实录 》李可
配伍要点: 附子+干姜
·四逆汤 ·
一、本方为回阳救逆的代表方. 《名医论方》
二、辨证要点：
四肢厥冷，恶寒惓卧，神衰欲寐，脉沉微细
【运用】
·四逆汤 ·
三、临证加减：
➢ 体壮之人，可用生附子12克 ➢ 气虚者，加人参
四、现代运用： ·四逆汤 ·
感染性休克、心源性休克、低血容量性 休克等属亡阳虚脱者；胃肠炎、肾炎、尿毒 症等属脾肾阳气虚衰者，可用本方治之
十
二
五
规
划
教
温
材
里
剂
概念
组成：温热药为主
功效：温里助阳，散寒通脉等 治证：里寒证
适应证及代表方
外寒直中 寒从内生
寒邪在里
损伤中阳 凝滞经脉 阴盛阳衰
1、温中祛寒—中焦虚寒证： 理中丸，吴茱萸汤、小建中汤。
2、回阳救逆—阳衰阴盛证： 四逆汤、参附汤
3、温经散寒—寒凝经脉证： 当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤。
【主治】 脾胃虚寒证或阳虚失 血或小儿慢惊等。
中焦虚寒
阳虚寒凝：脘腹冷疼，不渴，畏 寒、肢冷，舌淡苔白， 脉沉细。
阳虚失摄：失血。 运化失司：食少 ,呕吐焦虚寒，不能运化，升降失常
中医执业医师考试《方剂学》章节考点：温里剂
中医执业医师考试《方剂学》章节考点：温里剂总论一、概念凡以温热药为主组成，具有温里助阳，散寒通脉等作用，用于治疗里寒证的方剂，统称位温里剂。
二、分类温中祛寒、回阳救逆、温经散寒三大类。
三、配伍使用随证而配伍，有时亦须配伍酸寒收敛的药物，酸寒、甘寒护阴，以达到祛邪不伤正的目的。
四、使用注意温里剂多由辛温燥热之品组成，适用于阳虚的里寒证候。
运用时当辨别寒证所在的部位，尤其应注意辨清寒热之真假。
若平素火旺注意小儿的“三有余，四不足”：心、肝、阳常有余;肺、肾、脾、阴常不足。
之人，或属阴虚失血之体，或夏天炎暑之季，或南方温热之域，剂量一般宜轻，且要中病即止;若冬季气候寒冷，或素体阳虚之人，剂量可以适当加大;若素体阳气虚弱，经温里剂治疗，里寒去而阳气仍虚者，可另谋温补之剂;若阴寒太盛，或真寒假热，服药入口即吐者，此为格拒，可少佐苦寒或咸寒之品，或冷服，以免格拒不纳，此即“寒因寒用”反佐之法。
第一节温中祛寒温中祛寒剂主治中焦虚寒证。
脾胃属土，位居中州，主运化而司升降。
若脾胃阳气虚弱，则运化无权，升降失职，势必导致寒湿内生，出现脘腹胀痛，肢体倦怠，手足不温，或吞酸吐涎，恶心呕吐，或腹痛下利，不思饮食，口淡不渴，舌苔白滑，脉沉细或沉迟等症。
常用温中散寒药如干姜、吴茱萸等配伍益气健脾药如人参、白术、饴糖等。
理中丸组成：人参干姜甘草炙白术各9g功用：温中散寒，补气健脾。
主治：脾胃虚寒证。
脘腹疼痛，喜温喜按，自利不渴，畏寒肢冷，呕吐，不欲饮食，舌淡苔白，脉沉细;或阳虚失血;或小儿慢惊;或病后喜唾涎沫，或霍乱吐泻，以及胸痹等中焦虚寒所致者。
方解：方中以干姜为君，大辛大热，归经脾胃，温中祛寒，扶阳抑阴。
病属虚证，虚则补之，故以人参为臣，甘温入脾，补中益气，培补后天之本，气旺而阳亦复。
脾胃湿土，中虚不运，必生寒湿，故又臣以甘苦温燥之白术，燥湿健脾，健运中州，是为佐药。
炙甘草性温具补，补脾益气，调和诸药，用之为使。
附方：1、附子理中丸：人参、白术、干姜、甘草、附子各9g。
第十章 温里剂
寒邪深入少阴 ---四逆汤
素体阳虚，外受寒邪，正不御邪， 寒邪直中三阴 ---回阳救急汤
二、分类、适应证、代表方 3. 温经散寒
寒凝经 脉证 素体血虚， 阳气不足 素体营卫虚弱 ---当归四逆汤
寒邪凝滞经脉
---黄芪桂枝五物汤
三、使用注意
1. 辨清病位，依据寒邪所在脏腑经络之不同，
小建中汤
【方解】
1. 君 饴糖（甘温质润） — 温中补虚，益阴润燥，缓急止痛 2. 臣 桂枝 — 温阳散寒，合饴糖辛甘化阳，复建中焦阳气 白芍 — 倍用，益阴养血，缓急止痛
桂枝合饴糖辛甘化阳，复建中焦阳气； 芍药合饴糖酸甘化阴，扶阴血之虚。
小建中汤
3. 佐 生姜 — 温中散寒，助桂枝以温中
大枣 — 滋脾和营，辅白芍以养血
回阳救急汤
脏腑肢体失于温煦：恶寒蜷卧，四肢厥冷 舌淡苔白，脉沉微，甚或无脉 真阳 衰微 脾失温运：吐泻腹痛，口淡不渴 神失所养：神疲欲寐
阳不化水，浊阴上逆：口吐涎沫
厥阴寒厥，经脉气血不得温行：身寒战栗，唇甲青紫
回阳救急汤
【方解】
熟附子、肉桂、干姜（大辛大热）—破阴回阳，温中祛寒
人参、白术、炙甘草 — 半夏、茯苓、陈皮 — 大补元气，固守中州 祛湿化痰
4. 佐使
大枣 — 重用，养血和营
炙甘草 — 益气和中，调和药性
炙甘草与大枣相合，健脾以资化源，助君臣药 补营血、通阳气。
黄芪桂枝五物汤
《金匮要略》
黄芪桂枝五物汤
【组成】
黄芪三两
桂枝三两 芍药三两 生姜六两 大枣十二枚
黄芪桂枝五物汤
【功效】益气温经，和营通痹。 【主治】营卫虚弱之血痹。
卫虚失固 血虚 寒凝 肢节疼痛，麻木不仁 脉微涩微紧
方剂学之温里剂
方剂学之温里剂温里剂第一节温中祛寒1、理中丸【组成】人参（9g）干姜（9g）甘草（9g）白术（9g）【功效】温中祛寒，益气健脾。
【主治】脾胃虚寒证。
【方歌】理中丸主温中阳，甘草人参术干姜；吐利腹痛阴寒盛，或加附子更扶阳。
2、吴茱萸汤【组成】吴茱萸（24g）人参（9g）生姜（18g）大枣（12枚）【功效】温肝暖胃，补虚降逆。
【主治】肝胃虚寒证。
【方歌】吴茱萸汤参枣姜，肝胃虚寒此方良；阳明寒呕少阴利，厥阴头痛亦堪尝。
3、小建中汤【组成】桂枝（9g）芍药（18g）甘草（6g）生姜（9g）大枣（12枚）胶饴（70ml）【功效】温中补虚，和里缓急。
【主治】中焦虚寒证。
【方歌】小建中汤芍药多，桂枝甘草姜枣和；更加饴糖补中脏，虚劳腹痛服之瘥。
第二节回阳救逆4、四逆汤【组成】附子（5g）甘草（6g）干姜（4.5g）【功效】破阴逐寒，回阳救逆。
【主治】少阴病阳微阴盛证。
【方歌】四逆汤中附草姜，四肢厥逆急煎尝；脉微吐利阴寒盛，救逆回阳赖此方。
5、回阳救急汤【组成】熟附子（9g）干姜（6g）人参（6g）甘草（9g）白术炒（9g）肉桂（3g）陈皮（6g）五味子（3g）茯苓（9g）半夏（9g）【功效】回阳固脱，益气生脉。
【主治】真阳虚衰证。
【方歌】回阳救急用六君，桂附干姜五味寻；加麝三厘或胆汁，三阴寒厥津奇勋。
第三节温经通脉6、当归四逆汤【组成】当归（9g）桂枝（9g）芍药（9g）细辛（9g）甘草（6g）通草（6g）大枣（25枚）【功效】温经散寒，养血通脉。
【主治】血虚寒厥证。
【方歌】当归四逆芍桂枝，细辛甘草木通施；血虚寒厥四末冷，温行经脉最相宜。
7、黄芪桂枝五物汤【组成】黄芪（9g）芍药（9g）桂枝（9g）生姜（18g）大枣（12枚）【功效】益气和营，温经通痹。
【主治】气血不足，营卫虚滞之痹症。
【方歌】黄芪桂枝五物汤，芍药大枣与生姜；营卫俱虚风气袭，血痹服之功效良。
方剂学-温里剂
（3）阳虚寒凝，气机阻滞：脘腹胀满
＋枳实、茯苓（枳实理中汤） （4）出血 ： 吐血、便血 ＋黄芪、当归、阿胶、艾叶 （胶艾理中汤）
月经延长、漏下 ＋艾叶、益母草（固本止崩汤）
（5）唾涎沫：＋益智仁、山药 （6）兼风寒表证： +桂枝（桂枝人参汤）
使用注意： • 湿热内蕴中焦或阴虚者禁用。
趣味记忆法：
四逆汤－－病机及证候分析
心 肾 阳 衰 厥 证
阳衰失温 四肢厥逆 恶寒倦卧
心阳衰微，神失所养 神衰欲寐
肾虚及脾，火不生土
下利清谷
寒凝气滞 升降失常 呕吐，腹中冷痛 舌、脉 舌淡苔白，脉微细
• 证治要点：
四肢厥逆，神疲欲寐，舌淡苔 白，脉微细。
附 子
炙 甘 草
干 姜
四逆汤－－治法与方解 君 回 阳 救 逆 佐 甘草 臣 干姜
主治证 手指微温或冷在 四肢厥逆，冷
肢端，不过腕踝， 过肘膝，并见 身热，脉弦 一身虚寒之象
治法 组成
透邪解郁 疏肝理气 柴胡枳实 白芍甘草
温脾肾阳气 回阳救逆 附子干姜 甘草
温经散寒 养血通脉
桂枝汤－生姜，倍 大枣加当归、通草、 细辛
附方：
黄芪桂枝五物汤
• 主治：血痹证。（多发性末梢N炎）
• 病机：气血不足，寒侵血脉，血脉涩
温补并行，以温为 主
加减变化及附方：
（1）阳虚甚：肢冷、下利清谷
加附子、肉桂 附子理中汤、桂附理中汤
加山楂、麦芽、神曲
(2) 纳 运 升 降 失 常
胃不纳谷：不思饮食
楂曲理中汤
脾不升清：腹泻 胃不降浊：呕吐 加山药、升麻、诃子、茯苓 加砂仁、半夏
砂半理中汤
脾不运湿，湿聚为痰：兼咳嗽吐痰 加茯苓、半夏 理中化痰丸
【每日考点】方剂学——温里剂
【每日考点】方剂学——温里剂
来源：青竹执医专长导语
方剂学——温里剂
理中丸主治
脾胃虚寒证阳虚失血证中阳不足，阴寒上乘之胸痹脾气虚寒，不能摄津之病后多涎唾中阳虚损，土不容木之小儿慢惊等
茱萸汤主治
阳明寒呕；厥阴头痛；少阴吐利
小建中汤主治
中焦虚寒，脾胃失调，阴阳不和证腹中拘急疼痛，喜温喜按，神疲乏力，虚怯少气或心中悸动，虚烦不宁，面色无华或伴四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥舌淡苔白，脉细弦
大建中汤主治
中阳衰弱，阴寒内盛之脘腹疼痛。
心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，舌苔白滑，脉细沉紧，甚则肢厥脉伏
天
天
练
【单选题】理中丸的配伍特点是
A、温中与降逆并施，寓补益于温降之中
B、辛热甘苦合方，温补并用，补中寓燥
C、温阳与散寒并用，养血与通脉兼施
D、温清消补并用，但以温经化瘀为主
E、温补脾阳与攻下寒积并用
答案
B
【单选题】不适宜吴茱萸汤所治的病证是
A、胃中虚冷，症见食谷欲呕者
B、肝寒上逆，症见头痛、干呕、吐涎沫者
C、肾阳不足，寒气内甚，症见吐利、手足逆冷者
D、肝寒犯胃，症见脘腹冷痛、呕吐酸水者
E、脾胃阳虚，阴寒上乘，症见胸满而痛，甚至胸痛彻背者答案
E
【单选题】暖肝煎中以肉桂、小茴为君药的配伍意义是
A、行气散寒止痛
B、疏肝理气止痛
C、温肾暖肝散寒
D、健脾温胃止呕
E、温肾健脾行气
答案
C
【单选题】回阳救逆的基础方是
A、葛根黄芩黄连汤
B、四逆汤
C、当归四逆汤
D、半夏泻心汤
E、四逆散
答案
B。
中药的方剂——温里剂
中药的方剂——温里剂
温里剂以温里药为主组成的方剂的统称。
有温中祛寒，暖肝散寒，温经通络，回阳救逆等作用。
主治里寒证。
造成里寒证的原因有多种：有因素体阳虚，寒从内生者；有因外寒直中，深入脏腑经络者；有因误治损伤阳气者。
故里寒证大体可分为中焦虚寒、寒犯厥阴、经脉受寒、心肾阳衰等4类。
根据《素问.至真要大论》“寒者热之”，《神农本草经》“疗寒以热药”的原则，治疗里寒证常用温里祛寒法。
根据病变部位的不同，温里剂可分为温中祛寒剂、暖肝散寒剂、温经通络剂、回阳救逆剂4类。
广泛用治中焦虚寒，脘腹冷痛，呕吐泄泻；寒滞肝脉，少腹冷痛，寒疝作痛，经寒腹痛；寒气攻冲，胸痹心痛，肢寒冻疮，阴疽流注；四肢厥冷，脉微欲绝，亡阳厥脱等证。
使用时需注意的：使用温里剂首先要辨别寒热真假，内真热外假寒者切不可用温里剂，以防火上加油，变生他端。
阴寒太盛，服热药入口即吐者，可热药冷服或少佐寒凉之品，以反佐为用。
温里剂的药多辛温燥烈，对平素火旺、阴亏血虚的里寒证患者，可减少用量，防止劫阴动血，复生他证。
回阳救逆剂中多用附子、乌头之类，须使用炮制品，且要久煮，以沸煮45～60分钟为宜，并不得与半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白芨配伍使用，以免中毒。
服药饮食禁忌生冷固硬、难以消化的食物。
【代表方剂】
温里剂作为常用方剂，有着较大的篇幅，所常用的方剂非常多，其中包含不限于暖肝散寒剂、温经通络剂、回阳救逆剂等。
常用的温里剂有：四逆汤、桂附丸、吴茱萸汤、小建中汤、大建中汤等等……。
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中国药科大学教案(第十章首页)
教学目的
1、理解温里剂的概念、分类和使用注意。
2、重点掌握理中丸、小建中汤、四逆汤、当归四逆汤的组成、功用及主治。
本章讲授提纲及学时分配
共2学时
第十章温里剂
一、定义二、分类及适应证三、注意事项
第一节温中祛寒
理中汤、小建中汤
第二节回阳救逆
四逆汤
第三节温经散寒
当归四逆汤
本课程学科的新进展
1、理中汤的现代研究：如理中丸加附子能增强小鼠的耐寒能力。
对醋酸引起的小鼠腹痛有显著的镇痛作用。
对家兔离体肠管活动的影响比较复杂，可明显拮抗肾上腺素所致的回肠运动，抑制乙酰胆碱所致的回肠痉挛等。
2、四逆汤现代常用作对心肌梗死、心力衰竭、急慢性胃肠炎吐泻过多、或某些急证大汗出而见休克，属亡阳虚脱者的急救方剂
教学参考书
方剂学江平安主编南京大学出版社
方剂学中国医学百科全书上海科技出版社
本章内容的重点
1、温里剂的概念、分类及注意事项。
2、理中丸、小建中汤、四逆汤、当归四逆汤的组成、功用、主治、组方意义及配伍特点。
本章内容的难点
理中丸、小建中汤、四逆汤的组成意义及配伍特点。
本章内容及讲授的改进意见
结合本章方剂的现代研究及临床应用进行讲授。
复习思考题
1、理中汤的组方特点及功用主治？
2、比较桂枝汤和小建中汤的功效主治及配伍特点。
教具及教学设备要求
多媒体课件及设备
授课教师年月日
教研室主任年月日。