慢性鼻鼻窦炎诊疗指南
【优秀资料】慢性鼻鼻窦炎诊治及预后PPT
VAS＞5，则表示生活质量受到影响。 市面上有鼻朗、鼻腔喷雾器、盐水鼻腔喷雾器。
• 没有明确证据表明短期抗生素治疗CRS的疗效。 病情部分控制：症状明显改善但未完全消失，VAS评分减少3分或以上，鼻内镜检查窦口部分区域水肿，肥厚或肉芽组织形成，有少量
减低组胺、白三烯C4、前列腺素D2浓度 ③物理或机械清除作用
鼻腔冲洗液的成分
1. 生理盐水 可联合庆大霉素、两性霉素B、 糖皮质激素、糜蛋白酶等 2.高渗盐水 目前使用较少 3.海盐 价格昂贵。市面上有鼻朗、鼻腔 喷雾器、盐水鼻腔喷雾器。
手术治疗
手术适应症： • 1.影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异
②.
适对用感于 染：和伴变• 有应变性2应因.性素慢鼻的炎评性和价（。鼻或）-鼻哮喘窦患者炎（伴有鼻息肉）CRSwNP 对有感助染 于和鼻变腔• 应、性鼻慢因窦素生性的理评功鼻价能。恢窦复 炎分成伴有或者不伴有鼻息肉两个类型，伴有 和不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎的病理本质均是鼻腔 VAS＞5，则表示生活质量受到影响。
个性化治疗的重要性！ 生理盐水 可联合庆大霉素、两性霉素B、糖皮质激素、糜蛋白酶等 辨认两个边界：纸样板、筛顶（前颅底） 生理盐水 可联合庆大霉素、两性霉素B、糖皮质激素、糜蛋白酶等
• 感染：细菌的植入、定植、繁殖（急性）-抗菌
• 炎症：炎症细胞因子介导的炎症反应（慢性）-抗炎
粘液溶解促排剂
• 稀化鼻腔和鼻窦分泌物 • 改善鼻粘膜纤毛活性 • 促进粘液排出 • 有助于鼻腔、鼻窦生理功能恢复
黏性或黏脓性分泌物。 对伴发疾病和慢性鼻窦炎相互关联的评价。 辛夷鼻炎丸（鼻塞较重者）
•适切用除1于 一：组2伴气周有房变：以应筛性窦鼻气上炎房和的（或小）哮喘剂患者量长期大环内酯类药物治疗，主要针
慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南
继续教育慢性鼻一鼻窦炎诊断和治疗指南由于慢性鼻一鼻窦炎（也称慢性鼻窦炎，ｃｈｒｏｎｉｃｒｈｉｎｏｓｉｎｕｓｉｔｉｓ，ＣＲＳ）的病因学和发病机制等方面的研究结论尚不十分清晰，在诊断定义、分型及选择治疗方案等方面尚存有争议。
近年来，以欧美为主的学者们相继组织制定了一系列有关鼻一鼻窦炎诊疗方面的指导性文件。
这些指导性文件的出台，反映了各国学者们对慢性鼻－鼻窦炎诊疗研究的重视。
１９９７年制定的海口标准对我国开展鼻内镜外科手术、评价手术后疗效、进行学术交流等均起到了有益的促进作用。
为尽可能借鉴国外的先进经验，＋与国际通行惯例接轨，制定、修改并不断完善适合国情的慢性鼻一鼻窦炎诊疗指南是十分必要的。
我国慢性鼻一鼻窦炎诊断和治疗指南的起草过程中参照了国际现有指南性文件，并基于我国国情特点，遵循了“宜简不宜繁，宜粗不宜细”的原则，同时兼顾了我国现行医疗制度及具有临床可操作性的实际情况。
为了使本指南更科学、合理和具有实用性，编辑部还组织了专家在全国部分城市巡讲，充分征求了各地同道们的意见，使之趋于完善。
本指南适用于成人慢性鼻－鼻窦炎。
慢性鼻一鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过１２周，症状未完全缓解甚至加重。
１．慢性鼻一鼻窦炎（不伴鼻息肉）２．慢性鼻一鼻窦炎（伴有鼻息肉）注：鼻息肉发生机制至今不清，研究显示，鼻息肉有其相对独立的特征。
因此，本指南的分类并不意味着慢性鼻一鼻窦炎与鼻息肉在发展阶段上存在必然的因果关系。
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞和黏性脓性鼻涕必具其一。
二．检查１．鼻腔检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。
２．影像学检查：ＣＴ扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变。
三，病情严重度判定按照视觉模拟量表（ｖｉｓｕａＩａｎａｌｏｇｕｅｓｃａｌｅ，ＶＡＳ）将病情分为：轻度０～３，中度＞３～７，重度＞７～１０。
慢性鼻炎鼻窦炎指南解读( X页)
鼻塞/充血
必具二者之一
流涕（前/后鼻孔分泌物）
±面部疼痛/肿胀感
±嗅觉减退/丧失
以及鼻內镜发现
息肉 和/或
源于中鼻道的粘脓性分泌物 和/或
源于中鼻道的黏膜水肿/阻塞
► 和／或 CT影像学改变
窦口鼻道复合体 和/或鼻窦的黏膜改变
2020/8/4
EP3OS 2007
一、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的定及ENT检查
－ 两种或以上相关症状，其中一个必备症状是鼻塞或鼻分泌物（前／后滴 漏）两者之一
－ 面部疼痛/肿胀感
－ 嗅觉减退/丧失
急性鼻－鼻窦炎（ARS）：持续<12周
普通感冒／急性病毒性鼻－鼻窦炎：症状持续少 于10天
急性非病毒性鼻－鼻窦炎：起病5天后症状加重， 或症状持续超过10天，但少于12周。
W. Fokkens, Chair V. Lund, Co-Chair C. Bachert P. Clement P. Hellings M. Holmstrom N. Jones L. Kalogjera, D. Kennedy M. Kowalski H. Malmberg J. Mullol D. Passali H. Stammberger P. Stierna
史
2020/8/4
EP3OS 2007
二、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的分类
鼻窦炎的分类
急性：
<12周 症状完全缓解
是否在二者之间应该有一个过渡－亚急性？
慢性：
>12周 症状不能完全缓解 甚至急性加重
2020/8/4
EP3OS 2007
二、鼻－鼻窦炎和鼻息肉的分类
慢性鼻-鼻窦炎的分型
► 伴有或不伴鼻息肉的慢性鼻－鼻窦炎很难把其 截然分开，因此常被认为是同一类疾病
中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018).ppt
中国人CRSwNP表现为调节性T组胞(即Treg细胞）抑制及Th1/Th2/Th17混合型的免疫反 应。比较嗜酸和非嗜酸粒细胞性CRSwNP，前者炎性细胞浸润更显著，水肿更明显,呈现 Th2极化现象,白细胞介素(IL)-4、IL-5 、IL-13和IgE含量显著增高；而后者腺体数量 更多,中性粒细胞浸润更明显。二者的活化树突状细胞的浸润程度均显著增加，然而仅 嗜酸粒细胞性CRSwNP中的树突 状细胞可以诱导Th2细胞免疫。 CD8+ T淋巴细 胞亚型 细胞毒性T细胞(estolovic T ell,Tc）1[干扰素、Tc2、及Tc17在嗜酸和非 嗜酸粒细 胞性CRSwNP中的Tc2极化更显著；组织中CD8+ T细胞的毒性显著减弱。上皮细胞的屏障 功能及上皮细胞活化分泌的细胞因子和趋化因子，可直接或间接作用于多种免疫细胞, 参与CRS的发生发展。嗜酸和非嗜酸粒细胞性CRSwNP的组织局部IgG和1gA含量均增高， 然 而IgE仅在嗜酸粒细胞性CRSwNP中增高，且与特应性体质关联不大。局部lgE可以诱 导肥大细胞活化，与嗜酸粒细胞炎症密切相关。白种人CRSwNP局部IgE的产生与葡萄球 菌超抗原特异和非特异性激活多克隆T淋巴细抱有关。而中国人嗜酸粒细胞性CRSwNP的 局部IgE主要为常见吸入性变应原特异性IgE。局部免疫球蛋白的产生与滤泡辅助性T淋 巴细胞和异位淋巴组织的形成密切相关。
判断病变类型、范围及严重程度,并据此选择恰当的治疗方式，以 及对治疗卒效中果⻛风和险 预后进行评估。临床上可结合评估目的和实际情
况选择相应方法。
(一)主观病情评估
药物选择
采用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)进行评估2。按照VAS评分将
发病相关因素
（十）阿司匹林耐受不良 中国人CRS患者中阿司匹林耐受不良的发生率约为
中国慢性鼻窦炎临床诊疗指南(CPOS-2008)全国巡讲--许庚
中国慢性鼻窦炎临床诊疗指南（CPOS-2008）全国巡讲常见问题解答许庚董震周兵程雷1．急性鼻窦炎(ARS)和慢性鼻窦炎(CRS)的发病机制和临床有何区别？（董震）急性鼻窦炎一般先由病毒感染，产生以鼻塞、流涕为主的急性鼻炎等临床症状。
大量含有病毒及炎性因子的分泌物通过患者擤鼻进入鼻窦，引起鼻窦粘膜急性感染性炎症，肿胀的黏膜阻塞窦口，使得鼻窦引流和通气受阻，使窦内黏膜炎症进一步加重。
一般均有自限性，约有60%~70%患者在7-10天炎症可自行消退。
病毒性鼻窦炎一般有0.5% ~ 2% 发生急性细菌继发性感染。
若“感冒”后10-14天病程若超过10天，鼻部症状加重，产生多量脓涕，伴有发热、头疼等症状，此即急性细菌性鼻窦炎。
其主要致病菌是肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）, 嗜血流感杆菌（Hemophilus influenza）,和莫拉卡他菌（Moraxella catarrhalis.）此时则需要抗菌素进一步治疗。
慢性鼻窦炎发病机制复杂。
病原微生物（细菌、真菌）、变应原（过敏原）、先天性或获得性黏液纤毛功能异常、先天免疫或获得性免疫功能异常、鼻内解剖异常等因素可通过不同途径和方式引起鼻窦黏膜超过12周以上的炎症反应。
通常不伴有细菌在鼻部的直接感染和繁殖。
综上所述，尽管CRS的发病机制是复杂的，作为慢性炎症其病理大致分三个阶段：①致病原的攻击；②以促炎细胞激活、细胞因子、炎性介质释放为主的应答反应；③终末器官的炎症反应（细胞浸润、腺体分泌、血管新生、组织水肿等）。
由上看出，CRS病理实质是黏膜的慢性炎症，由鼻窦黏膜上皮细胞和T 细胞介导，通过细胞因子、趋化因子以及炎性介质对促炎细胞的激活，引起炎细胞浸润、腺体增生和黏蛋白分泌的异常、组织重塑等病理改变。
因此，这些过程就构成了CRS的治疗基础。
2．细菌生物膜在CRS发病中起什么作用？（董震）细菌生物膜是指细菌在不利于其生长的环境下（如营养物质缺乏，特别是铁离子等金属离子缺乏）通过产生胞外多糖被膜多聚物，使其相互粘连形成的细菌群落。
中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)
判断病变类型、范围及严重程度,并据此选择恰当的治疗方式，以 及对治疗卒效中果⻛风险和预后进行评估。临床上可结合评估目的和实际情
况选择相应方法。
(一)主观病情评估
药物选择
采用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)进行评估2。按照VAS评分将
中国人与白种人的CRSsNP组织重塑有一定的相似性, 其胶原沉积在白种人中与TGF-β1信号通路上调有关，在 中国人中与中性粒细胞来源的TGF-β2表达上调有关
诊断
一、症状 1.主要症状:鼻塞,黏性或黏脓性鼻涕。 2.次要症状:头面部胀痛,嗅觉减退或丧失。诊断时以上
述两种或两种以上相关症状为依据,其中主要症状中的鼻塞、 黏性或黏脓性鼻涕必具其一。
发病机制
CRS是一种高度导质性疾病,其发病与解剂结构遗传及 环境等多种因素有关
（一）解剖因素 窦口鼻道复合体解剖发育异常导致的通气和引流功能障碍可能
促进了CRS的发病，包括严重的鼻中隔高位偏曲压迫中鼻甲，过度 发育的泡状中鼻甲、筛甲气房、Haller气房、以及鼻甲肥大、钩突 移位或尾端肥大等。但也有研究显示，CRS的发病与局部解剖学变 异的关系似乎并不显著。
有：(1)胃酸直接刺激引起炎性反应和黏膜纤毛功能受损； (2)自主神经系统功能紊乱导致迷走神经功能增强，鼻窦黏 膜肿胀堵塞窦口，(3)幽门螺杆菌的直接作用。
发病相关因素
（十二）牙源性疾病
长入上颌窦的根尖炎症可以导致慢性上颌窦炎，致病菌多 为厌氧菌。
（十三）医源性因素 不规范的鼻窦手术可造成窦口鼻道复合体粘连、黏膜大
病理分型:CRS根据炎性细胞浸润情况分为:(1)中性粒细胞浸润为 主;(2)嗜酸粒洲胞浸润为主:(3)淋巴细胞浆细抱浸润为主;(4)混合型 。也有文献报道将CRS分为曙酸检细胞性和|喝酸粒细胞性,但尚缺 乏统--的分型参考标准!,其临床应用还需要进步探索
慢性鼻窦炎
慢性鼻窦炎临床诊疗指南一、慢性上颌窦炎慢性上颌窦炎是上颌窦黏膜的慢性化脓性炎症，常常继发于急性鼻窦炎。
【临床表现】1．全身症状常见的有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、食欲缺乏、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状，少数病例可有持续低热。
分泌物可自后鼻孔倒流。
2．局部症状主要有鼻部症状，局部疼痛和头痛及其他症状。
(1)鼻部症状：包括流脓涕、鼻塞及嗅觉障碍等症状。
①流脓涕：多为黏脓性或脓性涕，白色或黄色，量多少不一，与患者体位有关。
②鼻塞：鼻甲黏膜慢性充血、肿胀，息肉样变性，鼻息肉形成，分泌物过多或过稠，鼻腔解剖变异等，均可致鼻塞。
③嗅觉障碍：多表现为嗅觉减退、迟钝、失嗅等，多为暂时性症状，少数为永久性。
(2)头痛：部分患者有头痛，常表现为头部沉重压迫感、钝痛或闷胀痛，头痛的时间、性质及部位与急性上颌窦炎近似，但较急性上颌窦炎稍轻。
【诊断要点】1．病史包括发病情况、诱因、鼻塞、脓涕及头痛特点。
2．局部检查前鼻镜或鼻内镜检查提示鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、黏膜水肿或有息肉生成。
中鼻道黄脓涕；上颌窦前壁压痛。
3．影像学检查鼻窦X线摄片显示上颌窦密度增髙；CT 扫描显示上颌窦软组织影，提示黏膜组织增厚，部分患者上颌窦内有积液征。
4．其他检查上颌窦穿刺冲洗有脓。
【治疗方案及原则】1．保守疗法：(1)全身药物治疗：慢性鼻窦炎只有在有急性发作征象者或有化脓性并发症的时候才给予全身应用抗生素，也可辅以中成药。
(2)局部类固醇：收缩肿胀的黏膜、抗炎抗水肿，以利于鼻窦通气和引流。
(3)黏液促排剂：稀释鼻涕和促进其排出，并有利于黏液纤毛清除功能的恢复。
(4)上颌窦穿刺冲洗术：多次反复穿刺冲洗（每周1〜2次，使上颌窦腔内的分泌物排出，窦口通畅，鼻通气改善，鼻涕减少。
窦内还可灌入抗生素、酶类及激素等药物进行联合治疗。
(5)负压置换法：用负压吸引法使鼻腔和鼻窦内压力交替改变而使药液进入鼻窦。
中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)
定义与分型
一 定义 CRS是鼻窦黏膜的慢性炎性疾病,病程超过12周
二 分型
临床分型：CRS在临床卜可以分为两种类型!:(1)慢性鼻窦炎 不伴鼻息肉 (chroniehinosinusitis without nasal polyps , CRSsNP);(2)慢性鼻 窦炎伴有鼻总肉 (chrunice diunwsinusits wilmasal polyps ,CRSwNP)。这是月前 国际广“泛采用的分型模式，简使实用。
中国人与白种人的CRSsNP组织重塑有一定的相似性, 其胶原沉积在白种人中与TGF-β1信号通路上调有关，在 中国人中与中性粒细胞来源的TGF-β2表达上调有关
诊断
一、症状 1.主要症状:鼻塞,黏性或黏脓性鼻涕。 2.次要症状:头面部胀痛,嗅觉减退或丧失。诊断时以上
述两种或两种以上相关症状为依据,其中主要症状中的鼻塞、 黏性或黏脓性鼻涕必具其一。
判断病变类型、范围及严重程度,并据此选择恰当的治疗方式，以
及对治疗卒险效中果⻛风和预后进行评估。临床上可结合评估目的和实际情 况选择相应方法。
(一)主观病情评估
药物选择
采用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)进行评估2。按照VAS评
中国人与白种人CRswNP的组织重塑均表现为显著的间质水肿，但二者的机制可能 存在差异，白种人可能与转化生长因子的下调有关，中国人则可能与基质金属蛋白酶 和MMP-9的上调有关。
（二）CRSwNP的免疫病理学改变
CRSsNP的组织病理学表现主要为多种炎性细胞浸润、 胶原沉积、黏液腺体增生和鳞状上皮化生，部分患者呈现 明显的纤维化。中国人CRSsNP绝大多数表现为非嗜酸粒细 胞性炎症。与CRSwNP相比,CRSsNP组织的炎性细胞浸润程 度相对较轻，而中性粒细胞浸润、胶原沉积以及黏液腺增 生较为明显。中国人CRSsNP多表现为Th1/Th2/Th17的混合 型反应 ，Treg细胞与CRSsNP的关系尚不明确。
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慢性鼻—鼻窦炎诊疗指南
注：该《指南》系初稿，正式的版本将有望近期在权威杂志刊登。
以杂志刊登的指南为准。
一、临床诊断
慢性鼻—鼻窦炎是指鼻与鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续12周，症状未完全缓解甚至加重。
二、临床分类
1 慢性鼻—鼻窦炎（不伴鼻息肉）
2 慢性鼻—鼻窦炎（伴有鼻息肉）
注：鼻息肉发生机制至今不清，研究显示，鼻息肉有其相对独立特征。
因此，本指南的分类并不意味着慢性鼻—鼻窦炎与鼻息肉在发展阶段上存在必然的因果关系。
三、诊断
（一）症状
1 主要症状：鼻塞，黏脓性鼻涕。
2 次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。
诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中鼻塞和黏脓性鼻涕必具其一。
（二）检查
1 鼻腔检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。
2 影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻道黏膜病变。
（三）病情严重度判定
按照视觉模拟量表（visual analogue scale,V AS）将病情分为：轻度0~3，中度﹥3~7，重度﹥7~10。
见附件1。
四、药物治疗
临床常用药物有以下几类：
1 抗炎药物
（1）糖皮质激素
（2）大环内酯类（14元环）
2 抗菌药物
3 减充血剂
4 抗组胺药
5 黏液促排剂
6 中药
7 生理盐水或高渗盐水（2％~3％）
五、手术治疗
1 手术适应症：慢性鼻—鼻窦炎有以下情况之一者可手术治疗：
（1）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；
（2）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；
（3）经药物治疗，症状改善不明显；。