肱骨内上髁骨折

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【诊查要点】
伤后肘关节呈半屈伸位，肘关节内侧肿 胀，疼痛，有皮下瘀斑，正常内上髁的 轮廓消失
局部压痛明显，肘关节屈伸活动受限， 前臂旋前、屈腕、屈指无力
第Ⅰ、Ⅱ度骨折者关节活动尚好，仅有 肘内侧牵拉性疼痛；第Ⅲ度骨折者肘关 节屈伸明显障碍；第Ⅳ度骨折者肘关节 明显畸形，肘后三点关系不正常
第七节
肱骨内上髁骨折
（内上髁骨骺分离）
教学目的：
熟悉肱骨内上髁骨折的诊断、整复和夹板 固定方法。
了解肱骨内上髁的解剖、病因病理。
概述
肱骨内上髁(骨骺)骨折是一种常见的肘部损伤（非 关节内部分）。
多见于儿童和青少年，多以7-17岁常见。 约占肘关节骨折的10％，仅次于肱骨髁上骨折和
肱骨外髁骨折，占肘关节骨折的第三位。
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与此同时，内侧副韧带丧失了正常的张力，维持 肘关节稳定的重要因素遭到破坏，结果，或者肘 关节内侧间隙暂时被拉开，或者发生肘关节侧后 方脱位，撕脱的内上髁(骨骺)被夹在关节内完全嵌 入关节内。
骨折同时，尺神经可能被牵拉、辗挫，甚至连同 骨折处一起嵌入关节间隙，造成尺神经的损伤。
内上髁后面有尺神经沟，尺神经紧贴此沟通过。
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肱骨内上髁骨折
概述
• 儿童肘部损伤之一（举重、投掷） • 肱骨内上髁 为屈肌群附着点，骨 折性质多为撕脱性骨折 • 构成尺神经沟，易伤及尺神经
• 关节内骨折
• 容易漏诊
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【病因和发病机制】
当肘伸直位以手掌撑地摔倒时，上肢处于伸直、 过度外展位，使肘部内侧受到外翻应力，同时前 臂屈肌群急骤收缩，而将内上髁撕脱。
在骨骺未闭合前，骺线本身就是潜在的弱点，再 加上处于紧张状态的前臂屈肌群的骤然收缩，结 果导致内上髁(骨骺)骨折，内上髁被牵拉向下，向 前，并旋转移位。
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合并肘关节脱位者，肘关节外形轮廓明显 改变，肘关节的功能障碍也更为明显，往 往合并有不同程度的尺神经症状，出现小 指和环指的尺侧麻木，感觉迟钝
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【影像学及其他检查】
在局部弥漫性肿胀不是十分明显的病例，往往可 以摸到撕脱可以移动的内上髁(骨骺)
轻度移位或无移位的内上髁骨骺I度损伤，有时可 能漏诊，当x线片上有脂肪垫征(fat-pad sign)出现 时(指通过前后脂肪垫前后移位证实关节囊内渗出， 提示肘关节内的积血、积液改变)，骨骺和干骺端 不平行时，骺的边缘不清楚时(由于旋转移位)，发 现有一薄层干施端骨折片时，局部软组织肿胀， 周围筋膜紧张时，往往说明有骨折存度：
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裂纹骨折或有轻度移位， 因其部分骨膜尚未完全断离
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骨折块有分离和旋转 移位，但骨折块仍在肘关 节间隙的水平面以上
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骨折块有旋转移位，并嵌入肘关 节间隙。这是因为肘关节受强大的 外翻暴力，致使肘关节内侧关节囊 等软组织广泛撕裂，肘关节腔内侧 间隙张开，使撕脱的内上髁被带进 其内，并有旋转移位，其被尺骨半 月切迹关节面和肱骨滑车紧紧夹住。
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骨折块有旋转移位同时合 并肘关节向桡侧脱位，骨折块 的骨折面朝向肱骨滑车。临床 上容易忽略此类骨折，常误认 为单纯的肘关节脱位，采用一 般的肘关节脱位整复方法，致 使骨折块嵌入肱骨滑车和尺骨 半月切迹关节面之间，转为Ⅲ 度骨折。
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一、整复方法
Ⅰ度骨折（无移位） 将肘关节屈曲90度，用内、外侧夹板或上
肢直角托板固定，三角巾悬吊于胸前2周。
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Ⅱ度骨折
患者坐位或平卧位，患肢屈肘45度，前臂中立位， 术者以拇指、食指固定骨折块，拇指自下方向上 方推挤，使其复位。如骨折块翻转移位大于90度 者，则改为患肢屈肘90度，前臂旋前，腕及掌指 关节于自然屈曲位，术者一手握患肢前臂，另一 手置于肘部，先用拇指揉按骨折局部，使肿胀消 退后，摸清骨折块由远端向近端，由掌侧向背侧 翻转过来，再由骨折近端挤按，使之复位。
肱骨内上髁骨化中心于4-6岁出现，17-20岁闭合， 当骨化中心未与相应的肱骨髁融合之前，其间的 骨骺板为对抗肌肉和韧带牵拉的薄弱点，容易发 生撕脱骨折。
肱骨内上髁骨折多数有严重移位，若骨折块被嵌 入关节内，往往不容易释出，给骨折整复造成困 难，治疗不当会后遗关节功能障碍。
【解剖】
肱骨内上髁为肱骨内髁的非关节部分，有前臂屈 肌群、旋前圆肌和肘内侧副韧带附着，肘内侧副 韧带分前后两束，斜行的前束是维持肘关节稳定 的主要成分，止于尺骨冠状突的内侧面，后束呈 扇状，止于尺骨鹰嘴的内侧面。前臂的屈肌：桡 侧屈腕肌、尺侧屈腕肌、屈指浅肌、掌长肌和部 分旋前圆肌，起自内上髁的前方，也附着于肘尺 侧副韧带。
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鉴别诊断
1、肱骨内上髁Ⅰ°骨折，无移位或移位很少， 需与肘内侧软组织损伤相鉴别：后者受伤暴力 较小，压痛低钝，范围广泛而不固定，肘关节 伸屈一般无碍，外翻侧向试验稳定，X线片骨 质结构无异常改变。
2、肱骨内上髁骨折与肱骨内髁骨折相鉴别： 后者罕见，多为尺骨鹰嘴向内上方撞击滑车所 致，骨折块涉及滑车的大部分，有时还包括内 上髁，可合并尺桡骨近端向内后侧脱位（非外 后侧）和尺神经损伤，愈后常发生肘内翻畸形。
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注意：造成内上髁(骨骺)骨折的外翻应力，
同时也可造成桡骨头颈、尺骨鹰嘴、尺骨 冠状突和肱骨滑车的骨折(骨骺损伤)，特别 是在二次骨化中心未出现前，如肱骨滑车 骨骺9~l0岁才开始出现，从X线照片上是很 难诊断的，很容易误诊为单纯的肱骨内上 髁(骨骺)骨折。
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正常的肱骨内上髁骨骺骨化中心可以位置偏后， 在前后位照片上，骨骺部位可以出现一条透亮 区，把骨骺分为两半，偶然也能见到多骨化中 心，不要与骨折相混淆。
对有疑问的病例，应拍健侧照片对比，最好照 斜位像 。
小儿的内上髁骨骺骨折，肘关节脱位往往在就 诊时已自行复位，要特别注意嵌夹在关节间的 撕脱骨骺，不要与滑车或尺骨鹰嘴的二次骨化 中心相混淆。警惕漏诊。