农村贫困户家庭情况明细表 - 副本
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贫困户基本情况调查表
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
贫困户基本情况调查表（
镇(办）村组 年 月 日姓Fra bibliotek名(户主）
性别
出 生
年 月
政 治
面 貌
年龄
文化
程度
小学□
初中□
高中□
家庭人口
身 份
证 号
贫困户
属性
一般贫困户□
低保贫困户□
五 保 户□
住 房
结 构
砖混□
砖木□
土木□
备注
人 员
属 性
三属(烈士□、因公牺牲□、军人遗属□）,三红（在乡退伍红军老战士□、西路红军老战士□、红军失散人员□）、复员军人□、带病回乡退伍军人□、农村低保户□、独生子女户□、双女绝育家庭□，五类人（痴□、呆□、傻□、哑□、聋□），残疾（军人□、农民□）。
人员类别证件号码
联系
电话
现有生产生活工具
自行车□，摩托□，三轮（汽油□、电动□)，拖拉机□,冰箱□，空调□，洗衣机□，洗衣机□，电视机□,电饭锅□，太阳能□，煤气灶□ 手机□ 其他□
其他生产生活工具：
家庭主要成员现状
姓名
身份证号
关系
年龄
文化
程度
健康
状况
参保
情况
成员
现状
备注
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
贫困户基本情况调查表（
镇(办）村组 年 月 日姓Fra bibliotek名(户主）
性别
出 生
年 月
政 治
面 貌
年龄
文化
程度
小学□
初中□
高中□
家庭人口
身 份
证 号
贫困户
属性
一般贫困户□
低保贫困户□
五 保 户□
住 房
结 构
砖混□
砖木□
土木□
备注
人 员
属 性
三属(烈士□、因公牺牲□、军人遗属□）,三红（在乡退伍红军老战士□、西路红军老战士□、红军失散人员□）、复员军人□、带病回乡退伍军人□、农村低保户□、独生子女户□、双女绝育家庭□，五类人（痴□、呆□、傻□、哑□、聋□），残疾（军人□、农民□）。
人员类别证件号码
联系
电话
现有生产生活工具
自行车□，摩托□，三轮（汽油□、电动□)，拖拉机□,冰箱□，空调□，洗衣机□，洗衣机□，电视机□,电饭锅□，太阳能□，煤气灶□ 手机□ 其他□
其他生产生活工具：
家庭主要成员现状
姓名
身份证号
关系
年龄
文化
程度
健康
状况
参保
情况
成员
现状
备注
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
贫困户家庭情况一览表
表格说明 （使用时 删除）：
1、该表格 主要用途 包含不局 限于学校 、公司企 业、事业 单位、政 府机构， 主要针对 对象为白 领、学生 、教师、 律师、公 务员、医 生、工厂 办公人员 、单位行 政人员等 。
2、表格应 当根据时 机用途及 需要进行 适当的调 整，该表 格作为使 用模板参 考使用。
3、表格的 行列、文 字叙述、 表头、表 尾均应当 根据实际 情况进行 修改。
《合同条 件》是根 据《中华 人民共和 国合同法 》，对双 方权利义 务作出的 约定，除 双方协商 同意对其 中的某些 条款作出 修改、补 充或取消 外，都必 须严格履 行。
《协议 条款》是 按《合同 条件》的 顺序拟定 的，主要 是为《合 同条件》 的修改、 补充提供 一个协议 的格式。 双方针对 工实际情 况，把对 《合同条 件》的修 改、补充 和对某些 条款不予 采用的一 致意见按 《协议条 款》的格 式形成协 议。《合 同条件》 和《协议 条款》是 双方统一 意愿的体 现，成为 合同文件
Байду номын сангаас
1、该表格 主要用途 包含不局 限于学校 、公司企 业、事业 单位、政 府机构， 主要针对 对象为白 领、学生 、教师、 律师、公 务员、医 生、工厂 办公人员 、单位行 政人员等 。
2、表格应 当根据时 机用途及 需要进行 适当的调 整，该表 格作为使 用模板参 考使用。
3、表格的 行列、文 字叙述、 表头、表 尾均应当 根据实际 情况进行 修改。
《合同条 件》是根 据《中华 人民共和 国合同法 》，对双 方权利义 务作出的 约定，除 双方协商 同意对其 中的某些 条款作出 修改、补 充或取消 外，都必 须严格履 行。
《协议 条款》是 按《合同 条件》的 顺序拟定 的，主要 是为《合 同条件》 的修改、 补充提供 一个协议 的格式。 双方针对 工实际情 况，把对 《合同条 件》的修 改、补充 和对某些 条款不予 采用的一 致意见按 《协议条 款》的格 式形成协 议。《合 同条件》 和《协议 条款》是 双方统一 意愿的体 现，成为 合同文件
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贫困户信息及扶持情况一览表
减少家庭支出，缓解经济压力 减少家庭支出，缓解经济压力
春节送去面粉，中秋节送去送月饼。
小额信用贷款5万元，财政贴息、自贷 自用，用于与他人合作发展种植。
节省了家庭开支，使贫困户感受到了政府 的温暖。
2019年因洪灾，目前未见收益，预计明年 产生收益
基本情况
贫困户信息及扶持情况一览表
（ 年度）
户主姓名
家庭人数
2
人 联系电话
两不愁是否达标
主要 致贫原因
因病
贫困户属性 脱贫状态
一般脱贫户 已脱贫
识别年度 脱贫年度
有劳动能力 人数
2（弱劳2人） 人
耕地面积
12
种植作物
生产经营性收入
（种植业、养殖
业、其他）
0
工资性收入 公益岗3600
财产性收入
元 （打工、公
元 （地租、房
益性岗位） 村内出工1150
租等）
地补
579
元 种植补贴
0
元
产业扶贫 收益
2013年 2017年
地租 元
3500
1150
元
住房安全是否有保障 教育是否有保障 饮水是否安全 保障措施
医疗保障
转移性 低保 收入 高龄补贴
赡养费
家庭年收入合计
0 0 0 12571
元
五保
0
元 计划生育
0
元
农村养老保 险费
元
家庭年生产 经营性支出
2592 0
产业帮扶
元 残疾人补贴
元
失能半失能 补贴
元 其他收入
元
家庭年人均 纯收入
项目名称
蔬菜大棚
项目内容分红1150元，工资性收 入村公益岗工资3600元、村内出工1150元。
农村贫困户收入调查表
元
-
-
5+6+……+37
5
玉米
公斤
1.6
6
荞麦
公斤
7
高粱
公斤
2.1
8
谷子
公斤
4.5
9
土豆
公斤
1
10
红薯
公斤
11
绿豆
公斤
7
12
黑豆
公斤
6
13
其他豆类
公斤
4.62
14
出售蔬菜
元
-
-
15
ห้องสมุดไป่ตู้自用蔬菜
元
-
-
16
西瓜
元
1.07
17
香瓜
元
-
18
苹果
公斤
2.9
19
枣
公斤
0.8
20
其他水果
元
-
-
21
树苗
元
-
-
22
猪肉
公斤
元
-
-
-
39+40+41
39
利息
元
-
-
-
40
红利
元
-
-
-
41
土地、房屋、农机械租金
元
-
-
-
42
(四)转移性收入
元
-
-
-
43+44+……54
43
家庭住户成员寄回和带回
元
-
-
-
44
享受蛋奶补贴学生人数
人
45
亲友赠送
元
-
-
-
-
5+6+……+37
5
玉米
公斤
1.6
6
荞麦
公斤
7
高粱
公斤
2.1
8
谷子
公斤
4.5
9
土豆
公斤
1
10
红薯
公斤
11
绿豆
公斤
7
12
黑豆
公斤
6
13
其他豆类
公斤
4.62
14
出售蔬菜
元
-
-
15
ห้องสมุดไป่ตู้自用蔬菜
元
-
-
16
西瓜
元
1.07
17
香瓜
元
-
18
苹果
公斤
2.9
19
枣
公斤
0.8
20
其他水果
元
-
-
21
树苗
元
-
-
22
猪肉
公斤
元
-
-
-
39+40+41
39
利息
元
-
-
-
40
红利
元
-
-
-
41
土地、房屋、农机械租金
元
-
-
-
42
(四)转移性收入
元
-
-
-
43+44+……54
43
家庭住户成员寄回和带回
元
-
-
-
44
享受蛋奶补贴学生人数
人
45
亲友赠送
元
-
-
收入测算表范本(建档立卡贫困户家庭收支情况表) (11)
170
支出成本 703 535
（预）脱贫低保户收入控制 （大于3500）
3796.228
12622.0元 .14 23
帮扶对象家庭收支情况
村委会：
类别 水稻 玉米
自然村： 面积 0.50 0.00
亩产 1016 940
单价 1.3
1
户主： 收入
660.1元 0.0元
亩成本 804.0元 340.0元
种植收入
生产经
营性收
类别 数量
/
入与支
猪
0
出 养殖收入 鸡
0
鸭
0
单价 700 25 20
收入 0.0元 0.0元 0.0元
低保金 救济金 定期发放的抚恤金 其他转移性收入 扶贫款 救灾款 五保金
收入合计
33763.1元
家庭年纯收入（收入-支出）：
年人均纯收入（家庭年纯收入÷人口数）：
填表人：
残疾人生活、护理补贴
支出合计：
12622.0元 21141.14 4228.23
户主签字：
况
家庭人数： 5人 总支出 备注 402.0元 0.0元
总支出 0.0元 0.0元
备注
总支出 备注 2220.0元 4000.0元
工资性收入 21000元
工资性支出 6000元
0元 0元
6622.0元 2283.0元
0.0元 0.0元 0.0元
0.0元
亩产 1076
941
支出成本 814 374
单价 1948 53
支出成本 960 32
亩产 71 11
单价 33
草原生态奖励补贴 森林生态林补助金
其他生产补贴 计划生育补助金
支出成本 703 535
（预）脱贫低保户收入控制 （大于3500）
3796.228
12622.0元 .14 23
帮扶对象家庭收支情况
村委会：
类别 水稻 玉米
自然村： 面积 0.50 0.00
亩产 1016 940
单价 1.3
1
户主： 收入
660.1元 0.0元
亩成本 804.0元 340.0元
种植收入
生产经
营性收
类别 数量
/
入与支
猪
0
出 养殖收入 鸡
0
鸭
0
单价 700 25 20
收入 0.0元 0.0元 0.0元
低保金 救济金 定期发放的抚恤金 其他转移性收入 扶贫款 救灾款 五保金
收入合计
33763.1元
家庭年纯收入（收入-支出）：
年人均纯收入（家庭年纯收入÷人口数）：
填表人：
残疾人生活、护理补贴
支出合计：
12622.0元 21141.14 4228.23
户主签字：
况
家庭人数： 5人 总支出 备注 402.0元 0.0元
总支出 0.0元 0.0元
备注
总支出 备注 2220.0元 4000.0元
工资性收入 21000元
工资性支出 6000元
0元 0元
6622.0元 2283.0元
0.0元 0.0元 0.0元
0.0元
亩产 1076
941
支出成本 814 374
单价 1948 53
支出成本 960 32
亩产 71 11
单价 33
草原生态奖励补贴 森林生态林补助金
其他生产补贴 计划生育补助金
贵州省城乡居民最低生活保障家庭基本情况及收支状况入户调查表
贵州省城乡居民最低生活保障家庭基本情况及收支状况入户调查表县（市、区、特区）乡（镇）村村民组 户主姓名：
调查户签名： 入户调查乡镇干部： 村干部： 调查时间： 年 月 日
说明:1.共同生活的家庭成员：指具有法定赡养、扶养、抚养关系共同居住、共同生活的所有家庭成员，包括户籍迁出但尚在校
就读的学生及其他经县级以上民政部门认定的长期共同生活的家庭成员，不包括外出务工半年以上的家庭成员。
2.重残人员：指具有本省户籍，持有第二代《残疾人证》，残疾等级为一级、二级的残疾人。
包括一级、二级的视力
残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾和多重残疾人。
3.重大疾病：以卫生和劳动部门认定的病种为准。
4.救助保障医疗费：指基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗扶贫、临时救助以及慈善援助等补偿的医疗费用。
贫困户信息及扶持情况一览表
两不愁三保障
否 否 无学生 否 取水方式 住房结构 教育阶段 保障方式 取得成效 自来水 井水
家庭年度人均纯收入情况
1、自己经营土地 2、种植业结构调整 一、经营 3、特色经济作物 收入 4、庭院经济 经营性收入合计 1、耕地保护补贴 2、玉米大豆价格补贴 二、转移 3、玉米秸秆补贴 性收入 4、林地补贴 收入 情况 三、财产 性收入
帮扶信息
单位及职务
单位及职务 主要内容 主要内容
联系电话
联系电话 帮扶成效 帮扶成效
财产性收入合计
四、工资 1、打工收入 性收入 工资性收入合计 五、新型 经营主体 六、光伏 项目 七、其他 收入 主体名称支出
亩 亩 亩 亩
元 5、外包耕地支出 元 6、养殖业支出 元 元
项目名称
项目内容
纯收入
帮扶主体 帮扶方式
转移性收入合计 土地流转经营收入 亩 元 2、征地收入 亩 元 驻村工作队 （队长） 帮扶责任人 工资 元 2、其他 帮扶措施 帮扶措施 方式 分红 总收入 1、儿女赡养等 其他收入合计 总收入合计 1、自己经营土地支出 品种：
2、种植业结构调整支出 品种： 1、生产 经营性支 3、特色经济作物支出 品种： 出 4、庭院经济支出 品种：
品种： 品种：
亩 头、只
元 元
年人均纯 收入
人口
支出
7、其他支出
年人均 纯 收入
经营支出合计
5、农保金（不计算收入）
品种： 品种： 品种： 品种：
亩 亩 亩 亩
元 5、外包耕地收入 元 6、养殖业收入 元 元 7、其他
产业扶贫
亩 亩/元 亩 元/亩 亩 元/亩 亩 元/亩
元 6、低保金 元 7、五保金 元 8、残疾人补贴 元 9、计划生育奖扶 10、其他
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建卡贫困户家庭情况明细表
户 主 家庭住址 脱贫年限
联系电话 年 龄 政治面貌
家庭人员 年 龄 健康情况 务工地点 从事行业 单位名称
两不愁、三保障
吃 是否有问题 （是 否） 营养搭配是否合理 （是 否）
穿 穿着是否整洁 （是 否） 是否有换洗衣服 （是 否）
住房保障
房屋结构 实际居住人数
享受建房补贴 补贴项目
教育保障
家庭学生姓名 年 级 就读学校 享受补贴项目及金额
医疗保障 是否享受住院及门诊救助政策 （是 否）
收入情况
务工收入 农业产业收入 产业补贴
退耕还林 农业综合补贴 低保金
其它收入
其它情况
入户路
入户路类型 （泥土路、水泥路、沥青路）
步行需多长时间
饮 水
是否能保障常年饮水正常
不能保障的原因
环 境 室内外环境是否整洁 （是 否）
负 债
家庭目前负债情况 元
负债原因
家庭享受其
他政策