病例报告表样板
病例报告表模板
病例报告表模板
病例报告表是医疗工作中非常重要的一部分，它记录了患者的基本信息、病情
描述、诊断结果、治疗方案等内容，对于医护人员进行诊疗工作具有重要的指导作用。
本文将介绍一份病例报告表的模板，帮助医护人员更好地记录和管理患者的病例信息。
一、患者基本信息。
姓名：性别：年龄：联系电话：住址：职业：婚姻状况：入院时间：就诊科室：
二、主诉。
患者主诉：症状持续时间：症状出现的诱因：
三、现病史。
患者病情发展过程：症状变化情况：曾就诊情况及治疗效果：
四、既往史。
既往患病史：手术史：输血史：药物过敏史：家族病史：
五、个人史。
吸烟史：饮酒史：药物使用史：饮食习惯：体育锻炼情况：
六、体格检查。
一般情况：生命体征：皮肤黏膜：头颅颅面：颈部：胸部：心脏：腹部：肢体：神经系统：
七、辅助检查。
实验室检查：影像学检查：器械检查：病理检查：
八、诊断。
初步诊断：鉴别诊断：
九、治疗方案。
药物治疗：手术治疗：其他治疗：
十、观察与随访。
观察指标：随访计划：随访结果：
以上是一份病例报告表的模板，医护人员在填写病例报告表时，应当尽可能详细和全面地记录患者的病情信息，确保医疗工作的准确性和及时性。
同时，保护患者的隐私信息也是非常重要的，医护人员在记录和管理病例信息时，应当严格遵守相关法律法规和医疗伦理规范，确保患者信息的安全性和保密性。
病例报告表的准确填写对于医疗工作具有重要的指导作用，希望医护人员能够认真对待病例报告表的填写工作，提高医疗工作的质量和效率，为患者的健康保驾护航。
病例报告表crf精编版
病例报告表crf精编版病例报告表CRF精编版标题：患者先心病手术后并发症的病例报告摘要：本病例报告介绍了一名患有先心病的患者，在手术后出现并发症的情况。
我们详细描述了患者的病史、临床症状、体征、辅助检查结果以及治疗过程。
通过这个病例，我们希望提高对先心病手术后并发症的认识，并为类似病例的诊断和治疗提供参考。
引言：先心病是儿童常见的心脏疾病之一，手术治疗是改善患者生存率和生活质量的重要手段。
然而，在手术后，部分患者可能会出现并发症，对患者的康复造成困扰。
本病例报告旨在介绍一例患有先心病的患者，讨论其手术后并发症的临床特点、诊断和治疗过程。
病史：本病例的患者是一名5岁的男孩，之前被诊断为室间隔缺损和肺动脉瓣狭窄。
由于病情加重，决定进行心脏手术治疗。
手术过程中，发现患者存在肺动脉瓣下肌肉束，需要进一步处理。
手术顺利完成，但术后患者出现了一系列并发症。
临床症状和体征：术后第一天，患者出现发热、心率增快、呼吸急促等症状。
体格检查发现心率达到160次/分钟，呼吸频率为40次/分钟。
心脏听诊发现有杂音，呼吸音粗糙。
辅助检查结果：患者进行了血常规、心电图、胸部X线等辅助检查。
血常规显示白细胞计数升高，心电图显示心律失常，胸部X线显示心脏增大。
诊断和治疗过程：根据患者的病史、临床表现和辅助检查结果，我们初步诊断为术后感染和心脏功能障碍。
患者接受了抗生素治疗、液体支持和心脏功能支持等治疗措施。
在治疗过程中，患者的体温、心率和呼吸逐渐恢复正常。
血常规、心电图和胸部X线检查也显示明显的改善。
结论：本病例报告提供了一例患有先心病的患者在手术后并发症的详细描述。
通过对该病例的分析，我们强调了术后并发症的诊断和治疗的重要性。
希望这个病例能够为临床医生提供有关先心病手术后并发症的参考，以提高患者的治疗效果和生活质量。
临床研究病例报告表
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX临床研究病例报告表（X日用药）受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□试验开始日期年月日填表说明1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。
2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。
3．在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×”；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。
4．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。
不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。
5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。
6．知情同意书一般为患者签名。
如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。
试验观察流程图入组筛选表1．受试者应为：♦年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）♦性别不限♦预计生存期2个月以上的住院患者♦疼痛强度为中到重度，评分≥4♦并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；2）入选前1周内曾使用其它镇痛药，其全日剂量相当于40-60mgXX剂量，疼痛强度可缓解到≤2♦非放疗期或疼痛部位为非照射部位♦间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用♦该患者是否同意参加本试验，并已签署知情同意书如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加2．受试者排除标准：♦本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验♦正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO抑制剂者(如优降宁、苯乙肼等)♦24小时内用过XX类镇痛药，或5日内用过XXX♦癌痛骨转移患者，近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗♦呼吸抑制、（肺）气道阻塞或组织缺氧♦胆道疾病♦心脏疾患（即Ⅱ级和Ⅱ级以上心功能）♦血压高于正常值♦血液系统疾病♦肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)♦脑部疾病，判定能力异常♦XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药♦药物及∕或酒精滥用♦孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加结论：该患者是否符合上述要求，同意入组是□□□□□□□□是□□□□□□□□□□□□□□□否□□□□□□□□否□□□□□□□□□□□□□□□医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病历简况1.1检查日期：年月日.2受试者病历号：2.1出生日期：年月.2性别：□1.男□2.女.3临床诊断：分期1. T□ 2. N□ 3. M□.4现接受的抗癌治疗：□1.放疗间歇期□2.化疗间歇期□3.中医药□4.手术□5.无□6.其他（请注明）.50疼痛强度 : □1.轻(评分 ) □2.中(评分 ) □3.重(评分 ) .51疼痛性质: □1.急性疼痛□2.慢性持续性疼痛□3.间歇性(规律或无规律) □4.持续性痛伴一过性加剧□5.其他.52疼痛主要部位：□1.头面部□2.颈部□3.四肢□4.胸背部□5.腹部□6.骨关节□7.会阴□8.其他（请注明）.53疼痛能否自行缓解：□1.能□2.有时能□3.不能.60入选前接受的镇痛治疗：□1.无□2. 吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制剂□3. 缓控释吗啡、多瑞吉□4. 自控泵□5. 可待因及其复方制剂□6. 曲马多□7. 解热镇痛药□8. 其他如有，请回答：.61药品名称用药剂量：.62用药方式：□1.口服□2.静注□3.肌注□4.其他.63用药时间：□1.近四周内□2.近三天□3.其他.64其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述：3.0既往史.1药物过敏史□1.无□2.有 .2脑部疾患□1.无□2.有.3心脏疾患□1.无□2.有 .4哮喘□1.无□2.有.5胆道疾患□1.无□2.有 .6习惯性便秘□1.无□2.有.7肾脏疾患□1.无□2.有 .8糖尿病□1.无□2.有如有，请描述：1.2.4.0体格检查.1 1.T ._℃ 2.P 次/分 3.R 次/分4.SBP mmHg5.DBP mmHg6.身高 cm7.体重 Kg .2皮肤粘膜□ 1.无□2.苍白□3.黄染□4.紫绀□5.皮疹.3浅表淋巴结□ 1. 无肿大□2.有肿大.4双侧瞳孔□ 1.等大等圆□2.不等大□3.不等圆.50呼吸节律 .51肺部罗音□1.规则□2.不规则□1.无□2.有.60心律 .61心脏各瓣膜区杂音□1.齐□2.不齐□1.无□2.有.70腹部 .71腹部压痛□1.软□2.硬□1.无□2.有.72腹部包块 .73 移动性浊音□1.无□2.有. □1.无□2.有.74肝区叩痛 .75肝脏肿大□1.无□2.有□1.无□2.有.76脾脏肿大 .77肾区叩痛□1.无□2.有□1.无□2.有.80生理反射□1.存在□2.部分存在□3.不存在.81病理反射□1.未引出□2.有引出5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状（如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字）填表医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日给药前生活质量记录表入组时实验室检查血液生化检验医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日入组时检验报告粘贴单. 用药情况记录表镇痛效果记录表说明1.0度：未缓解(疼痛未减轻)；1度：轻度缓解(疼痛减轻约1/4)；2度：中度缓解(疼痛减轻约1/2)；3度：明显缓解(疼痛减轻约3/4以上)；4度：完全缓解(疼痛消失)。
临床设计研究病例报告表
合并××病、××病等:
精神或法律上的残疾患者。
怀疑或确有酒精/药物滥用病史。
根据研究者的判断、具有降低入组可能性或使人组复杂化的其他病变。如工作环境经常变动等易造成失访的情况。 治疗过程中合并使用其他治疗××疾病药物
临床设计研究病例报告表
病例入选
登记表
试验中心号二□
药物编号
患者姓名拼音-
就诊日期
年 月 日
一、入选标准
是
否
符合××病诊断、中医××证诊断标准者，
年龄在××~××岁之间.
病程在×××月以内。
知情同意，志愿受试。
如果以上任何一项回答“否”，则患者不能进入研究
二、排除标准
是
否
具有临床意义的心血管病变、肝脏病变、肾脏病变、胃肠道病变、血液学病变、肺脏疾病、严重神经系统疾病、肿瘤、艾滋病。
□
冂
□
□
□
如果以上任何一项回答“是”.则患者不能进入研究
观察医师签名：日期：年月日
病例报告表
自适应光学视力治疗仪临床试验弱视患者的视力康复治疗临床研究(版本 1.0)病例报告表(Case Report Form)□□□□受试者编号：□□□□受试者姓名拼音缩写：受试者分组：对照组□ 试验组□研究者姓名：试验单位：申办单位：在正式填表前，请认真阅读下列填表说明1. 筛选合格者填写正式病例报告表。
2. 病例报告表应用黑色圆珠笔用力填写。
3. 病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。
如：123 321DY 11 12 20。
4. 受试者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母，四字姓名填写每一个字的首字母。
如：张红□Z ，邵黎明□S □L □I ，欧阳小惠5. 所有选择项目的□内用×标注。
如：。
表格中所有栏目均应填写，不得留空。
6. 检查项目因故没查或者漏查的填写ND。
7. 临床试验应严格按照临床试验方案进行。
8. CRF 表格应有专人保管。
年龄12-30 岁受试者自愿参加本试验并签署书面知情允许书屈光不正、屈光参差中心凝视型弱视受检眼屈光介质清晰受检眼无眼颤，具有良好固视能力斜视或者既往曾经行斜视矫正手术浅前房或者眼压＞20mmHg罹患眼角膜炎、红眼病、眼周围急性炎症等眼病智障或者有精神疾病者近3 月内参加过其他新药或者医疗器械临床验证者心肺功能不全者浮现严重眼部不适者受试者要求退出临床试验者依从性差，研究者认为不宜继续参加本临床试验者□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名：职业：电话：视力下降：年近视家族史：眼外伤史：眼压：戴镜史：戴镜(时常戴镜类型： (框架性别：男□ 女□地址：受训练眼别：左眼□眼位：全身疾病：眼病史：晶状体混浊：是□不时常从不接触镜OK 镜出生日期：右眼□眼部不适：过敏史：眼手术史：否□)渐进镜其他治疗前戴镜度数及矫正视力：左DS DC AX，矫正视力右DS DC AX，矫正视力是否已经签署了知情允许书？是□ 否□ 签署时间：)治疗检查项目结果性质正常□ 异常□治疗持续时间受试者配合情况好□ 普通□ 差□如结果异常，其异常表现受试者对自适应光学视力治疗仪的舒适性评分仪器操作者对自适应光学视力治疗仪的可操作性评分得分：0 分：因受试者无法耐受导致试验中止。
02 病例报告表(护肩)
康祝系列远红外护具（护肩）临床试验病例报告表研究中心（请选择）：研究中心代号研究中心名称□01 北京中医药大学东方医院□02首都医科大学附属北京中医医院申办者：北京康达五洲医疗器械中心在正式填表前，请认真阅读下列填表说明病例报告表填写说明1．筛选合格者填写正式病例报告表。
病例报告表应用签字笔用力填写。
2．病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名及修改时间。
举例：58.6 56.8ZS 06.12.163．患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首举例：李淑明欧阳小惠4．所有选择项目的□内用×多余空格以“0”填写完整，不得留空。
“ND”未查或漏查；“UK”不知道；“NA”不适用。
5．试验期间应如实填写不良事件记录表。
如有严重不良事件发生（包括临床试验过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力）必须立即通知临床试验机构伦理委员会及申办者并上报国家药品监督管理局。
6．临床试验应严格按照临床试验方案要求进行。
试验不同时期需完成的检查和需记录的项目要按照要求完成。
请对照试验流程表执行。
研究者签名：日期：| _ | _ | _ | _ |年| _ | _ |月| _ | _ |日治疗后评分整体疗效评定注：根据以下公式计算临床症状改善度：临床症状改善度=100％×（疼痛改善分＋压痛改善分＋活动受限改善分）/治疗前3项总得分。
受试者治疗满意度：□满意□不满意不良事件严重不良事件严重不良事件报告表□首次报告□跟踪报告□报告时间：|_|_|_|_|/|_|_|/|_|_|年/月/日| _ | _ | _ | _ || _ | _ || _ | _ |整个临床试验过程中是否有不良事件发生□是□否如填是请填写AE报告。
完整版病例报告表(CRF表)
XXXX临床研究病例报告表受试者姓名拼音缩写：|__|__|__|__|受试者编号：|__|__|__|__|__|研究者签名：________________主要研究者：XX 教授申办单位：XX医院正式填表前，请认真阅读以下说明填表说明1.参加本研究的人员均需经过GCP培训，并充分阅读了解本试验方案及相关资料，严格按方案执行，并如实填写。
2.已入选的受试者，不论是否剔除或淘汰，都需要填写病例报告表。
3.填写务必认真.准确.清晰.如实，不能随意涂改，如填写确有错误，修改时不能涂黑或使用涂改液，应将填写错误的数据用横线居中划出，在旁边写上正确的数据，并由临床试验负责医师在修改处签名.注明日期。
例如：10 20 刘明请在各选择项□内划“×”，在|_|填写相应的数字，所有栏目内应填写，在____填写文字。
选用钢笔或签字笔用力填写表格，以便第三份亦能看清。
为防止复写至一下页，请在填写时用垫板衬在下一页前。
5.患者姓名拼音缩写需填满四格，ND，具体用药剂量和时间不明请填写NK。
7.严格观察和如实填写不良事件记录表。
记录不良事件的发生时间.严重程度.持续时间.采取的措施和转归。
临床研究过程中发生的任何严重不良事件，必须立即报告协办单位.临床研究负责单位主要研究者和伦理委员会。
严重不良事件报告单位报告单位联系人联系电话XX医院伦理委员会XXXX国家食品药品监督管理局注册司-0/32/42/20筛选期签署知情同意书知情同意书签署日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日访视日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日人口学资料肿瘤诊断肿瘤手术史是否有肿瘤手术史□是□否化疗史是否有化疗史（包括新辅助治疗和辅助治疗）□是□否#：1=辅助治疗，2=新辅助治疗，3=系统治疗史：1=阿霉素；2=表阿霉素；3=异环磷酰胺；4=达卡巴嗪5=美司钠；6=恩度；9=其它*：若因疾病进展而换药，需记录进展影像学依据；若不耐受，需记录发生的不良反应和严重程度。
完整版病例报告表(CRF表)
XXXX临床研究病例报告表受试者姓名拼音缩写：|__|__|__|__|受试者编号：|__|__|__|__|__|研究者签名：________________主要研究者：XX 教授申办单位：XX医院正式填表前，请认真阅读以下说明填表说明1.参加本研究的人员均需经过GCP培训，并充分阅读了解本试验方案及相关资料，严格按方案执行，并如实填写。
2.已入选的受试者，不论是否剔除或淘汰，都需要填写病例报告表。
3.填写务必认真.准确.清晰.如实，不能随意涂改，如填写确有错误，修改时不能涂黑或使用涂改液，应将填写错误的数据用横线居中划出，在旁边写上正确的数据，并由临床试验负责医师在修改处签名.注明日期。
例如：10 20 刘明请在各选择项□内划“×”，在|_|填写相应的数字，所有栏目内应填写，在____填写文字。
选用钢笔或签字笔用力填写表格，以便第三份亦能看清。
为防止复写至一下页，请在填写时用垫板衬在下一页前。
5.患者姓名拼音缩写需填满四格，ND，具体用药剂量和时间不明请填写NK。
7.严格观察和如实填写不良事件记录表。
记录不良事件的发生时间.严重程度.持续时间.采取的措施和转归。
临床研究过程中发生的任何严重不良事件，必须立即报告协办单位.临床研究负责单位主要研究者和伦理委员会。
严重不良事件报告单位报告单位联系人联系电话XX医院伦理委员会XXXX国家食品药品监督管理局注册司-0/32/42/20筛选期签署知情同意书知情同意书签署日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日访视日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日人口学资料肿瘤诊断肿瘤手术史是否有肿瘤手术史□是□否化疗史是否有化疗史（包括新辅助治疗和辅助治疗）□是□否#：1=辅助治疗，2=新辅助治疗，3=系统治疗史：1=阿霉素；2=表阿霉素；3=异环磷酰胺；4=达卡巴嗪5=美司钠；6=恩度；9=其它*：若因疾病进展而换药，需记录进展影像学依据；若不耐受，需记录发生的不良反应和严重程度。
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无业=7其它=8
□
文化程度小学及以下=1初中=2高中及中专=3
大专=4本科=5研究生=6
□
婚姻状况初婚=1再婚=2
□
填表人
填表日期
妊娠高血压综合征病例报告表
编码□□□□□□□□□□病历号□□□□□□
出生日期年月日
□□□□年
□□月
□□日
月经史
月经周期正常=1缩短=2延长=3不规律=4
□
经期3~7天=13天=27天=3
□
血量正常=1减少=2增加=3
□
痛经有=1无=2
□
末次月经时间年月日
□□□□年
□□月
□□日
怀孕次数次
□
既往病史
原发性高血压有=1无=2
□
高脂血症有=1无=2
□
糖尿病有=1无=2
□
肾脏疾病有=1无=2
□
心脏病有=1无=2
□
肝脏疾病有=1无=2
□
妊高征有=1无=2
□
甲状腺机能亢进有=1无=2
□
饮酒饮酒=1不饮酒=2
□
生活环境
丈夫吸烟吸烟=1不吸烟=2
□
丈夫饮酒饮酒=1不饮酒=2
□
工作环境中同事吸烟=1同事不吸烟=2
□
怀孕期间接触噪声有=1无=2
□
怀孕期间接触有害气体有=1无=2
□
怀孕期间长时间使用电脑是=1否=2
□
怀孕期间接触射线有=1无=2
□
怀孕期间接触其它有害物质有=1无=2
如果有，请注明物质的名称：
□
您怀孕后婆婆想要这个孩子吗？
非常想要=1想要=2一般=3不想要=4
□
怀孕期间您丈夫表露出对孩子性别的偏好吗？
有=1无=2
□
您丈夫对孩子性别的态度是否对您造成思想压力？
没有压力=1压力不大=2压力很大=3
□
怀孕期间您婆婆表露出对孩子性别的偏好吗？
有=1无=2
□
您婆婆对孩子性别的态度是否对您造成思想压力？
□
情绪和意愿
怀孕期间感到工作紧张吗？紧张=1不紧张=2
□
孕中晚期情绪好吗？
不好=1一般=2较好=3好=4
□
怀孕期间丈夫和您生活在一起吗？
一直在一起=1偶尔出差=2经常出差=3分居=4
□
您怀孕后想要这个孩子吗？
非常想要=1想要=2一般=3不想要=4
□
您怀孕后丈夫想要这个孩子吗？
非常想要=1想要=2一般=3不想要=4
附录4-1
妊娠高血压综合征病例报告表（首页）
编码□□□□□□□□□□病历号□□□□□□
电子邮箱
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生日期年月日
□□□□年
□□月
□□日
出生地
本地居住年
□□年
民族汉=1满=2回=3其它=4
其它民族请注明：
□
职业专业技术人员=1职员=2公务员=3
没有压力=1压力不大=2压力很大=3
□
妊高征状况
您是否被诊断为妊高征是=1否=2否→妊娠合并症
□
您在第周被诊断孕为妊高征？缺失→99
□□
诊断医院省级=1地区级=2县级=3
医院名称：
□
目前治疗情况已用药=1未用药=2
□
水肿有=1无=2
□
妊娠合并症
糖尿病正常=1糖耐量异常=2糖尿病=3
□
慢性肾炎、肾功不全有=1无=2
□
姥爷原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
姥姥原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
伯伯/叔叔原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
姑姑原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
舅舅原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
姨妈原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
妊高征家族史
□
甲状腺机能低下有=1无=2
□
其它（请注明）：
高血压家族史
父亲原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
母亲原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
兄弟姐妹原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
爷爷原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
奶奶原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
母亲无=0轻=1中=2重=3无姐妹＝4不详=9
□
姥姥无=0轻=1中=2重=3无姐妹＝4不详=9
□
姐妹无=0轻=1中=2重=3无姐妹＝4不详=9
□
姑姑无=0轻=1中=2重=3无姐妹＝4不详=9
□
姨妈无=0轻=1中=2重=3无姐妹＝4不详=9
□
个人生活习惯
日常饮食口味偏淡=1适中=2偏咸=3偏甜=4
□
吸烟吸烟=1不吸烟=2
附录4-2
妊娠高血压综合征实验室检查记录表
编码□□□□□□□□□□病历号□□□□□□
姓名
尿蛋白检查
蛋白尿(－)=1 (+)=2 (++)=3 (+++)及以上=4
□
24小时尿蛋白尿定量mg / 24h
□□□
彩超检查
脐血流异常=1正常=2
□
胎盘血流异常=1正常=2
□
检查日期年月日
□□□□年
□□月
□□日
临床生化检查
谷丙转氨酶（ALT）U / L
□□□
谷草转氨酶（AST）U / L
□□□
总胆固醇（T-CHO）mol / L
□□□
甘油三脂（TG）mol / L
□□□
PT（凝血酶原时间）
□□.□
PTA（凝血酶原活动度）
□□□
INR（国际标准化比率）
□□.□□
检查日期年月日
□□□□年
□□月
□□日
填表者：签字
□
肝炎、肝硬化有=1无=2
□
胆汁淤积症有=1无=2
□
心脏病有=1无=2
□
体格检查
身高厘米（精确到个位）
□□
体重千克（精确到0.5千克）
□□□.□
收缩压mmHg（读数精确到2 mmHg）
□□□
舒张压mmHg（读数精确到2 mmHg）
□□□
填表日期年月日
□□□□年
□□月
□□日
填表者：签字
过录者：签字
形式审查者：签字