病例报告表
死亡病例报告表
病程记录是否完整
是□ 否 □
病历书写是否规范
是□ 否 □
辅助检查结果及医嘱是否完整
是□ 否 □
家属是否同意尸体解剖
是□ 否 □
拟定死亡讨论时间
其他说明
经治医师签名：
科主任签名：
医务处意见：科室内讨论□ 多科室联合讨论 □
签字：
主管院长意见：
签字：
年月日
※注明：此表格于患者死亡次日9点之前递交到医务处
是□ 否 □
对危重患者是否按规定时间记录病程
是□ 否 □
知情同意书是否齐全
是□ 否 □
术前讨论是否进行
是□ 否 □ 无此项 □
人工材料条码是否贴在病历中
是□ 否 □ 无此项 □
手术记录是否完整
是□ 否 □ 无此项 □
麻醉记录是否完整
是□ 否 □ 无此项 □
死亡抢救记录是否完整
是□ 否 □
医疗记录与护理记录内容是否一致
医院
死 亡 病 例 报 告 表
科室：
患者姓名
年龄
性别
病案号
患者死亡时间
年月日时分
入院诊断
死亡诊断
病
历
质
量
病案首页是否完整
是□ 否 □
入院记录是否完整
是□ 否 □
首次病程记录是否规范
是□ 否 □是否完整
是□ 否 □
疑难病讨论是否进行
是□ 否 □
会诊记录是否完整
病例报告表模板
病例报告表模板
病例报告表是医疗工作中非常重要的一部分，它记录了患者的基本信息、病情
描述、诊断结果、治疗方案等内容，对于医护人员进行诊疗工作具有重要的指导作用。
本文将介绍一份病例报告表的模板，帮助医护人员更好地记录和管理患者的病例信息。
一、患者基本信息。
姓名：性别：年龄：联系电话：住址：职业：婚姻状况：入院时间：就诊科室：
二、主诉。
患者主诉：症状持续时间：症状出现的诱因：
三、现病史。
患者病情发展过程：症状变化情况：曾就诊情况及治疗效果：
四、既往史。
既往患病史：手术史：输血史：药物过敏史：家族病史：
五、个人史。
吸烟史：饮酒史：药物使用史：饮食习惯：体育锻炼情况：
六、体格检查。
一般情况：生命体征：皮肤黏膜：头颅颅面：颈部：胸部：心脏：腹部：肢体：神经系统：
七、辅助检查。
实验室检查：影像学检查：器械检查：病理检查：
八、诊断。
初步诊断：鉴别诊断：
九、治疗方案。
药物治疗：手术治疗：其他治疗：
十、观察与随访。
观察指标：随访计划：随访结果：
以上是一份病例报告表的模板，医护人员在填写病例报告表时，应当尽可能详细和全面地记录患者的病情信息，确保医疗工作的准确性和及时性。
同时，保护患者的隐私信息也是非常重要的，医护人员在记录和管理病例信息时，应当严格遵守相关法律法规和医疗伦理规范，确保患者信息的安全性和保密性。
病例报告表的准确填写对于医疗工作具有重要的指导作用，希望医护人员能够认真对待病例报告表的填写工作，提高医疗工作的质量和效率，为患者的健康保驾护航。
精神病病例报告模板
精神病病例报告模板患者基本信息患者姓名：（用首字母代替） Q 先生/女士就诊日期：2021 年 10 月 18 日患者年龄：30 岁性别：男/女职业：（如有）程序员婚姻状况：已婚/未婚/离异主诉Q 先生/女士感觉自己失去了控制，情绪波动较大，出现幻觉、听到声音等症状。
病史精神病史无其他病史Q 先生/女士无关键性疾病病史。
家族史Q 先生/女士无精神疾病家族史。
患者症状与体征精神症状•幻觉：Q 先生/女士经常看到虫子在爬，还能听到声音，和他/她说话。
•情感波动：Q 先生/女士情绪容易失控，经常出现悲伤、愤怒、不安等情绪。
•睡眠障碍：Q 先生/女士出现失眠症状，常常晚上难以入睡，白天感觉非常困乏。
•恐惧：Q 先生/女士出现恐惧症状，对一些事物产生恐惧感。
体征Q 先生/女士体重、血压、心率、体温等各项指标正常，神经系统体征无异常。
辅助检查结果体格检查结果Q 先生/女士无特殊情况。
化验检查结果Q 先生/女士血常规、肝肾功能、血脂等各项生化指标正常。
影像学检查结果Q 先生/女士脑部 CT 和 MRI 检查未发现异常。
神经系统评估量表结果Q 先生/女士通过 MMSE、HAMD、HAMA 等评估量表测试，MMSE 得分正常，HAMD 得分 30 分，HAMA 得分 27 分，提示情感障碍。
诊断Q 先生/女士被诊断患有精神分裂症。
治疗与随访治疗方法Q 先生/女士采用口服药物治疗，并进行心理治疗。
随访结果Q 先生/女士经过几个月的治疗，情况有所好转。
幻觉、失控情绪等症状大大减少，恢复了正常的生活和工作能力。
结论患者经过专业治疗治愈的可能性很高。
试验药物虽会带来不适甚至副作用，但按照医生的剂量和方法使用是可控的。
定期随访是很重要的，可以随时调整治疗方案，及时发现并处理问题，提高康复率。
临床研究病例报告表
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX临床研究病例报告表（X日用药）受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□试验开始日期年月日填表说明1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。
2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。
3．在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×”；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。
4．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。
不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。
5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。
6．知情同意书一般为患者签名。
如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。
试验观察流程图入组筛选表1．受试者应为：♦年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）♦性别不限♦预计生存期2个月以上的住院患者♦疼痛强度为中到重度，评分≥4♦并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；2）入选前1周内曾使用其它镇痛药，其全日剂量相当于40-60mgXX剂量，疼痛强度可缓解到≤2♦非放疗期或疼痛部位为非照射部位♦间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用♦该患者是否同意参加本试验，并已签署知情同意书如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加2．受试者排除标准：♦本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验♦正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO抑制剂者(如优降宁、苯乙肼等)♦24小时内用过XX类镇痛药，或5日内用过XXX♦癌痛骨转移患者，近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗♦呼吸抑制、（肺）气道阻塞或组织缺氧♦胆道疾病♦心脏疾患（即Ⅱ级和Ⅱ级以上心功能）♦血压高于正常值♦血液系统疾病♦肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)♦脑部疾病，判定能力异常♦XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药♦药物及∕或酒精滥用♦孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加结论：该患者是否符合上述要求，同意入组是□□□□□□□□是□□□□□□□□□□□□□□□否□□□□□□□□否□□□□□□□□□□□□□□□医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病历简况1.1检查日期：年月日.2受试者病历号：2.1出生日期：年月.2性别：□1.男□2.女.3临床诊断：分期1. T□ 2. N□ 3. M□.4现接受的抗癌治疗：□1.放疗间歇期□2.化疗间歇期□3.中医药□4.手术□5.无□6.其他（请注明）.50疼痛强度 : □1.轻(评分 ) □2.中(评分 ) □3.重(评分 ) .51疼痛性质: □1.急性疼痛□2.慢性持续性疼痛□3.间歇性(规律或无规律) □4.持续性痛伴一过性加剧□5.其他.52疼痛主要部位：□1.头面部□2.颈部□3.四肢□4.胸背部□5.腹部□6.骨关节□7.会阴□8.其他（请注明）.53疼痛能否自行缓解：□1.能□2.有时能□3.不能.60入选前接受的镇痛治疗：□1.无□2. 吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制剂□3. 缓控释吗啡、多瑞吉□4. 自控泵□5. 可待因及其复方制剂□6. 曲马多□7. 解热镇痛药□8. 其他如有，请回答：.61药品名称用药剂量：.62用药方式：□1.口服□2.静注□3.肌注□4.其他.63用药时间：□1.近四周内□2.近三天□3.其他.64其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述：3.0既往史.1药物过敏史□1.无□2.有 .2脑部疾患□1.无□2.有.3心脏疾患□1.无□2.有 .4哮喘□1.无□2.有.5胆道疾患□1.无□2.有 .6习惯性便秘□1.无□2.有.7肾脏疾患□1.无□2.有 .8糖尿病□1.无□2.有如有，请描述：1.2.4.0体格检查.1 1.T ._℃ 2.P 次/分 3.R 次/分4.SBP mmHg5.DBP mmHg6.身高 cm7.体重 Kg .2皮肤粘膜□ 1.无□2.苍白□3.黄染□4.紫绀□5.皮疹.3浅表淋巴结□ 1. 无肿大□2.有肿大.4双侧瞳孔□ 1.等大等圆□2.不等大□3.不等圆.50呼吸节律 .51肺部罗音□1.规则□2.不规则□1.无□2.有.60心律 .61心脏各瓣膜区杂音□1.齐□2.不齐□1.无□2.有.70腹部 .71腹部压痛□1.软□2.硬□1.无□2.有.72腹部包块 .73 移动性浊音□1.无□2.有. □1.无□2.有.74肝区叩痛 .75肝脏肿大□1.无□2.有□1.无□2.有.76脾脏肿大 .77肾区叩痛□1.无□2.有□1.无□2.有.80生理反射□1.存在□2.部分存在□3.不存在.81病理反射□1.未引出□2.有引出5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状（如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字）填表医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日给药前生活质量记录表入组时实验室检查血液生化检验医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日入组时检验报告粘贴单用药情况记录表镇痛效果记录表说明1.0度：未缓解(疼痛未减轻)；1度：轻度缓解(疼痛减轻约1/4)；2度：中度缓解(疼痛减轻约1/2)；3度：明显缓解(疼痛减轻约3/4以上)；4度：完全缓解(疼痛消失)。
死亡病例报告表模板
死亡病例报告表模板
背景介绍
死亡病例报告表是医疗机构或者疾病防控部门进行疾病统计和统计分析的重要表单，也是医疗事故案例分析和病理诊断评估的重要依据。
死亡病例报告表的主要作用是对死亡患者的基本情况、病史、死因等信息进行统计和分析，帮助医疗机构或者疾病防控部门掌握死亡原因和死亡趋势，及时发现疾病的变化和发展趋势，进而制定有效的防控措施，提高公共卫生水平，保障人民生命健康。
死亡病例报告表模板
填表单位
•填表日期：
•填报单位名称：
•填表人：
死亡患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身份证号：
•死亡日期：
•死亡时间：
•直系亲属姓名：
•联系方式：
死亡患者病史
•既往史：
•主要病史：
•入院日期：
•入院诊断：
•出院日期：
•出院诊断：
死因分析
•自然死亡：
–病因：
–相关检查结果：
•意外死亡：
–事故类型：
–相关检查结果：
•突发性死亡：
–症状：
–相关检查结果：
其他信息
•填表人联系方式：
•填表人签字及日期：
结语
以上是死亡病例报告表模板的具体内容，填写时应根据实际情况进行填写，确保准确性和完整性。
同时，建议医疗机构或者疾病防控部门进行经常性的死亡病例分析和统计，及时发现疾病变化和趋势，提高公共卫生水平，保障人民生命健康。
病例报告表
病例报告表病例报告表病例报告编号：_________一、基本信息：患者姓名：年龄：性别：出生日期：职业：联系电话：家庭住址：二、主诉：患者主诉症状或不适感，如：发热、咳嗽、胸痛等。
三、现病史：患者起病时间：起病方式及特点：持续时间：有无进展；主要症状表现：具体体征和症状；治疗情况：用药，疗效；四、既往史：既往病史（慢性疾病、传染病等）；手术史/外伤史；药物过敏史；家族史（对本次问题可能有影响的家族病史）；五、个人史：吸烟史：日均（）支×年；饮酒史：频率，种类，饮酒量；饮食习惯：如恶心呕吐、食欲减退等；睡眠情况：如失眠、多梦、嗜睡等；排尿情况：如尿频、尿急、尿痛等；大便情况：如便秘、腹泻、血便等；月经状况（女性）：周期、量，有无异常症状；性生活史：性伴、保护措施、性疾病史；六、体格检查：一般状况：精神、面色、体型；生命体征：体温、呼吸、脉搏；面容：黄染、水肿、皮疹、溃疡等；皮肤和黏膜：皮疹、瘀斑、水肿、黄染等；淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟、锁骨上窝等；头部：眼结膜、巩膜、口唇黏膜、咽、鼻腔、牙齿、舌等；颈部：甲状腺、淋巴结、颈动脉、颈静脉、颈软组织等；心肺：心脏听诊区、心律、心音、杂音、呼吸音、啰音、胸廓形状等；腹部：触诊、压痛、肿块、移动性、包块、肠鸣音、肠型等；四肢：肌力、肌张力、活动度、肢体水肿/畸形等；神经系统：病理征、骨反射、病理反射、感觉、运动、余震等；七、辅助检查：实验室检查：血常规、尿常规、生化指标、肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性指标、肿瘤标记物、风湿免疫学指标等；影像学检查：X线、CT、MRI、超声、心电图等；病理学检查：病理活检、穿刺活检、细胞学等；其他特殊检查：如内窥镜、皮肤测试等；八、初步诊断：九、治疗方案：给予药物治疗、手术治疗、放射治疗等；用药方案及剂量；手术操作方法及时间；治疗进展及疗效评估；十、随访计划：随访时间、内容及方法；十一、注意事项：备注：其他需要补充的内容。
病例报告表(样板)
碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究多中心随机对照临床试验病例报告表(Case Report Form ，CRF)□ 01 □ 02 □ 03 □ 04医院医院 医院 医院受试者姓名(拼音缩写)： □ □ □ □研究者签名：临床批件号 中心代码 受试者姓名拼音字母 病历号 入组顺序号□ □ □ □ □ □1．本试验主要研究者必须经过 GCP 培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。
2 ．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。
3．每页页眉均应填写，其中中心代码填 1，2，3，4 等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写 (入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合 )；随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每一个字前两个字母填写；三字姓名按每一个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每一个字的首个字母填写。
举例：张红 ZHHO 李书名 LSMI欧阳小惠 OYXH4．血糖因故未查或者漏查，应填写 ND。
□0 □4。
5．填写数字时应将□ 都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”。
如请回答以下问题 纳入标准1. 2022 年 6 月-2022 年 6 月收治内分泌科被诊断为 2 型 糖尿病患者；2. 年龄在 18~80 岁之间；3. 确诊 2 型糖尿病 1 年以上4. 受试者自愿参加研究并己签署知情允许书5. 神志清，可自行进行饮食控制；上述问题任一回答是“否”时，该病例不能纳入研究排除标准1. 估计住院时间不满 3 天2. 近期接受过大手术或者任何一项超过 2 小时的手术3. 正在接受糖皮质激素治疗者4. 正在接受肠内或者肠外营养5. 肝、肾功能障碍及其他禁忌症6. 糖尿病酮症酸中毒7. 妊娠期女性8. 不愿意接受饮食管理或者无法签署知情允许书者上述问题任一回答是“是”时，该病例不能纳入研究无关□ □ □ □ □无关□□ □ □ □ □ □ □研究者签名 日期□□□□年□□月□□日否 □ □ □ □ □否 □ □ □ □ □ □ □ □是 □ □ □ □ □ □ □ □是 □ □ □ □ □普通资料疾病情况及血糖记录 疾病情况入院时间 单纯口服药 □ 出院时间血糖记录第七天 第八天 第九天早餐前空腹血 糖早餐后血糖 中餐前空腹血 糖中餐后空腹血 糖晚餐前空腹血 糖晚餐后空腹血 糖睡前血糖随机血糖研究者签名 日期□□□□年□□月□□日知情允许书是否签署签署日期：□□□□年□□月□□日是□ 否□ □ □ 岁 □□□. □公斤□ 男 / □ 女 □□□ 厘米性 别： 身 高： BMI年 龄： 体 重：单纯胰岛素 □口服药合并胰岛素 □病程治疗方式入院第三天 第四天第五天 第六天病例报告表(CRF)审核声明本人作为该试验中心负责人特此声明：经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。
临床研究病例报告表
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX临床研究病例报告表（X日用药）受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□试验开始日期年月日填表说明1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。
2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。
3．在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×”；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。
4．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。
不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。
5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。
6．知情同意书一般为患者签名。
如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。
试验观察流程图-617 -1入组筛选表1．受试者应为：年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）性别不限预计生存期2个月以上的住院患者疼痛强度为中到重度，评分≥4并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；2）入选前1周内曾使用其它镇痛药，其全日剂量相当于40-60mgXX剂量，疼痛强度可缓解到≤2非放疗期或疼痛部位为非照射部位间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用该患者是否同意参加本试验，并已签署知情同意书如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加2．受试者排除标准：本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO抑制剂者(如优降宁、苯乙肼等)24小时内用过XX类镇痛药，或5日内用过XXX癌痛骨转移患者，近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗呼吸抑制、（肺）气道阻塞或组织缺氧胆道疾病心脏疾患（即Ⅱ级和Ⅱ级以上心功能）血压高于正常值血液系统疾病肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)脑部疾病，判定能力异常X X药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药药物及∕或酒精滥用孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加结论：该患者是否符合上述要求，同意入组是□□□□□□□□是□□□□□□□□□□□□□□□否□□□□□□□□否□□□□□□□□□□□□□□□医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病历简况1.1检查日期：年月日.2受试者病历号：2.1出生日期：年月.2性别：□1.男□2.女.3临床诊断：分期1. T□ 2. N□ 3. M□.4现接受的抗癌治疗：□1.放疗间歇期□2.化疗间歇期□3.中医药□4.手术□5.无□6.其他（请注明）.50疼痛强度: □1.轻(评分) □2.中(评分) □3.重(评分).51疼痛性质: □1.急性疼痛□2.慢性持续性疼痛□3.间歇性(规律或无规律) □4.持续性痛伴一过性加剧□5.其他.52疼痛主要部位：□1.头面部□2.颈部□3.四肢□4.胸背部□5.腹部□6.骨关节□7.会阴□8.其他（请注明）.53疼痛能否自行缓解：□1.能□2.有时能□3.不能.60入选前接受的镇痛治疗：□1.无□2. 吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制剂□3. 缓控释吗啡、多瑞吉□4. 自控泵□5. 可待因及其复方制剂□6. 曲马多□7. 解热镇痛药□8. 其他如有，请回答：.61药品名称用药剂量：.62用药方式：□1.口服□2.静注□3.肌注□4.其他.63用药时间：□1.近四周内□2.近三天□3.其他.64其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述：3.0既往史.1药物过敏史□1.无□2.有.2脑部疾患□1.无□2.有.3心脏疾患□1.无□2.有.4哮喘□1.无□2.有.5胆道疾患□1.无□2.有.6习惯性便秘□1.无□2.有.7肾脏疾患□1.无□2.有.8糖尿病□1.无□2.有如有，请描述：1.2.4.0体格检查.1 1.T ._℃ 2.P 次/分3.R 次/分4.SBP mmHg5.DBP mmHg6.身高cm7.体重Kg.2皮肤粘膜□ 1.无□2.苍白□3.黄染□4.紫绀□5.皮疹.3浅表淋巴结□ 1. 无肿大□2.有肿大.4双侧瞳孔□ 1.等大等圆□2.不等大□3.不等圆.50呼吸节律.51肺部罗音□ 1.规则□ 2.不规则□1.无□2.有.60心律.61心脏各瓣膜区杂音□ 1.齐□ 2.不齐□1.无□2.有.70腹部.71腹部压痛□ 1.软□ 2.硬□1.无□2.有.72腹部包块.73 移动性浊音□ 1.无□ 2.有. □1.无□2.有.74肝区叩痛.75肝脏肿大□ 1.无□ 2.有□1.无□2.有.76脾脏肿大.77肾区叩痛□ 1.无□ 2.有□1.无□2.有.80生理反射□1.存在□2.部分存在□3.不存在.81病理反射□1.未引出□2.有引出5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状（如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字）填表医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日给药前生活质量记录表入组时实验室检查血液生化检验医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日入组时检验报告粘贴单用药情况记录表镇痛效果记录表说明1.0度：未缓解(疼痛未减轻)；1度：轻度缓解(疼痛减轻约1/4)；2度：中度缓解(疼痛减轻约1/2)；3度：明显缓解(疼痛减轻约3/4以上)；4度：完全缓解(疼痛消失)。
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碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究
多中心随机对照临床试验
病例报告表
（Case Report Form，CRF
□ 01医院
□ 02医院
□ 03医院
□ 04医院
受试者姓名（拼音缩写）：□□□口
研究者签名：______________________________
浙江医院
申办者:
注意事项
1 •本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方
案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。
2．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。
3．每页页眉均应填写，其中中心代码填 1 ，2，3，4 等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写（入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合）；
随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。
举例：张红ZHHO 李书名LSMI 欧阳小惠OYXH
4．血糖因故未查或漏查，应填写ND。
5•填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“ 0”如①□。
入组选择表
请回答以下问题
纳入标准是否无关1.2014年6月-2016年6月收治内分泌科被诊断为2型
□□□糖尿病患者；
2.年龄在18〜80岁之间；□□□
3.确诊2型糖尿病1年以上□□□
4.受试者自愿参加研究并己签署知情同意书□□□
5.神志清，可自行进行饮食控制；□□□
上述问题任一回答是“否”时，该病例不能纳入研究
排除标准是否无关
1.预计住院时间不满3天□□□
2.近期接受过大手术或任何一项超过2小时的手术□□□
3.正在接受糖皮质激素治疗者□□□
4.正在接受肠内或肠外营养□□□
5.肝、肾功能障碍及其他禁忌症□□□
6.糖尿病酮症酸中毒□□□
7.妊娠期女性□□□
8.不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者□□□上述问题任一回答是“是”时，该病例不能纳入研究
研究者签名日期□口□□年□□月□□日
般资料
知情同意书
疾病情况及血糖记录
疾病情况
血糖记录
研究者签名日期□口□□年□□月□□日
病例报告表（CRF
审核声明
本人作为该试验中心负责人特此声明：经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。
试验中心负责人签名____________________
日期□口□□年□□月□口。