纸质与电子病历报告表的区别
新旧两版病历规定：五大区别,你知道多少？
新旧两版病历规定：五大区别，你知道多少？病例是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。
病历反映医疗活动过程，能够全面、系统的进行疾病诊疗记录，是法律依据的第一手资料。
它能够对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，因此，病历管理不容忽视。
那么，新旧两版病历规定的五大区别亮点您都知道吗？1、电子病历与纸质病历具有同等效力电子病历经过几年运行，如今已基本覆盖了我国绝大多数二级以上医疗机构。
虽然2010年原卫生部制定了电子病历的运行规范，但是，近年来，电子病历的效力问题在实践中依然争议不断。
因此，《病历规定2013》作出了明确规定“电子病历与纸质病历具有同等效力”，并规定了相关管理要求。
2、住院病历内容排序有先后，体温单最靠前为了解决实践中各医疗机构病历、病案的排序装订顺序不一致的问题，同时为了减少医疗纠纷，《病历规定2013》专门规定了住院病历的排序顺序和病案的装订顺序。
《病历规定2013》第9条规定，住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
电子病历的名词解释
电子病历的名词解释电子病历，简称EMR，是在医疗信息化进程中的一个重要概念。
它代表了医疗行业对传统纸质病历的数字化转变。
通过电子病历系统，医务人员可以实时获取患者的病历记录、诊断结果、治疗计划等重要信息，提高了医疗服务的质量和效率。
一、电子病历的定义电子病历是指基于电子技术和信息系统的病人病历记录形式。
它包括了患者个人信息、病史、体格检查、实验室检查、诊断过程、治疗方案等详细信息。
与传统纸质病历相比，电子病历具有存储容量大、查询速度快、数据可持续性强以及信息互联互通等优势。
二、电子病历的特点1. 数字化：电子病历采用数字化的方式记录病人的医疗信息，通过电子设备和信息网络进行存储、传输和处理。
2. 共享性：电子病历的信息可以在医疗机构内部和不同医疗机构之间进行共享，方便医生之间的交流和协作。
3. 完整性：电子病历系统可以记录病人从就诊到治疗的全过程，包括病程、诊断、治疗等重要信息，提供了更全面和准确的医疗数据。
4. 安全性：电子病历采用多层次的数据加密和权限控制机制，确保患者隐私和医疗信息的安全性。
三、电子病历的优势1. 提高医疗服务质量：通过电子病历系统，医生和护士可以更快捷地获取病人的医疗信息，减少了因纸质病历查找不及时而导致的误诊或漏诊情况。
2. 增加医疗效率：电子病历系统可以快速录入和整理病历数据，提高了医务人员的工作效率。
同时，电子病历还可以自动进行数据分析和统计，帮助医院管理者更好地进行资源调配和决策。
3. 方便病人就医：病人的医疗信息被数字化后，可以方便地在医疗机构之间进行共享，省去了重复填写病历的繁琐过程，为病人提供了更便捷的就医体验。
4. 促进医学研究和数据分析：电子病历系统可以实现对海量医疗数据的存储和分析，为医学研究和临床决策提供可靠的数据支持。
四、电子病历的挑战和改进方向1. 数据安全和隐私保护：电子病历系统需要加强数据加密和权限控制等技术手段，保护患者的隐私和个人信息安全。
谈电子病案与纸质病案的优势与不足
谈电子病案与纸质病案的优势与不足摘要】目的：通过对比电子病案与纸质病案的优势与不足，为电子病案的进一步完善提供参考。
方法：采用对比的方法对电子病案与纸质病案的各个方面进行分析。
结果：在实际应用中只要充分利用其在数据管理和统计方面优势，完善其在法律上问题，加强实际应用的内部管理，电子病案一定能够显现出更大的优势，取得更广泛的应用。
结论：电子病案是信息技术和网络技术在医疗领域应用的发展趋势，也是必然产物。
【关键词】电子病案；纸质病案；数据管理；医疗应用【中图分类号】R197.324 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）18-0343-02随着科学技术的日益发展，电子病案在各医院不断普及，电子病案以其信息采集传送速度快、共享性好、存储量大、方便快捷等优势，对提高医院工作效率，改善医疗质量等方面起到重要的作用，同时也大大减少了病案管理人员的工作量。
但电子病案也具有不能储存某些辅助检查图片、医师和患者真实签名的缺点，这些图片和知情同意书是病案的重要组成部分，是“举证责任倒置”法规实施下不可缺少的法律依据之一，这些图片和知情同意书就要以纸质病案的形式保存。
为更好地完善电子病案，管理好现阶段纸质病案，现将二者的优势与不足做如下的对比。
1.二者历史沿革与内涵1.1 纸质病案是诊疗过程中具有法律效力的文字记录包括某些辅助检查图片、医师和患者进行医患沟通取得知情同意的真实签名。
它在医院管理和医疗科研、教学、医疗纠纷法律取证等方面起着提供数据源的作用。
纸质病案作为病案的主要形式、甚至在历史上曾经是唯一的形式，对医疗管理发挥了巨大的效用。
1.2 电子病案也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录，它是用电子保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录它能实现病人信息的采集、加工、存贮、传输和服务。
它有两个属性：①它是覆盖整个人的健康记录，包括病史、体检记录甚至从小儿开始的计划免疫记录；②能在网上传输，记录本身可以互相操作和共享[1]。
电子病历与传统病历比较
电子病历与传统病历比较————2401120205杜方护理1202班摘要：简单介绍电子病历孕育而生的历史必然性，通过具体案例分析、比较新兴电子病历与传统纸质病历在如今医院运作系统中的优缺点。
关键词：电子病历电子病历传统病历比较一、前言近两年，医院信息系统在我国得到了较快发展，部分医院已建立起相当规模的信息系统。
这些系统的功能主要集中在管理方面，下一步，医院信息系统必然向以病人信息为中心方向发展，更多地参与为临床医疗工作服务，电子病历是这一过程的核心。
另一方面，病人信息的各个组成部分源于医院信息系统中的各业务系统，为了保持信息系统的稳定发展和顺利集成，需要将作为信息基础的病人信息作为独立于具体应用的整体来研究。
国外在90年代初就提出电子病历的概念，公司、民间组织、政府积极参与到电子病历的研究中来，取得了多方面的成果并在特定范围内建立了部分系统，美国提出在2010年建成完整的电子病历系统。
我国应不失时机地抓住当前医院信息系统发展的大好势头，积极地进行电子病历研究，建立适合我国特点的电子病历系统。
本文将讨论电子病历的概念、电子病历与传统纸质病历的比较及发展。
二、电子病历的概念病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。
电子病历是指计算机化的病历，对其一致的理解与定义目前尚未形成。
美国国立医学研究所将其定义为：电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力[1] 。
我们认为，可以从以下几方面来认识它。
电子病历应当包含纸张病历的所有信息。
从存储记录的意义上，电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介。
这是静态的观点。
病历在病人诊断治疗的过程中，起着信息传输媒介的作用。
在医生和护士间、医生和医生间、在临床科室和医技科室间、在临床科室和药品材料等供应部门间，传递的内容，都属于或应追加到病历中。
规范医院电子病历档案管理
2011年第12期/推进医院信息化建设是医药卫生体制改革的重要内容，而电子病历是医院信息化建设的重点。
2010年卫生部制定了《电子病历系统功能规范（试行）》和《电子病历基本规范（试行）》，分别从技术和管理角度对电子病历的内容予以规范。
尤其是随着第二个“规范”的实施，必将对医院电子病历档案的应用产生推动作用。
电子病历与电子病历档案1.电子病历电子病历，是指医务人员在医疗活动中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，实现存储、管理、传输和重现医疗记录，是病历的一种记录形式。
从存储记录的意义上讲，电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介，它不是单纯把手写的病历电子化，实质上是对医疗行为采用信息化手段，建立标准化的管理机制，辅助医院建立医疗质量管理新模式，促进医院管理精细化和高效化。
我国医院应用电子病历系统较晚，与国外先进的管理应用水平相比还有很大差距。
上世纪90年代中期，国内一些医院开始尝试使用实验性的电子病历，用计算机写病史、写医嘱、开化验单和检查单、查阅患者病史信息等。
2005年我国开始实施电子签字法，这对电子病历的应用和推广起到了很大的促进作用。
2.电子病历档案根据《科学技术档案工作条例》和《医学科学技术档案管理办法》的规定，电子病历属于医学科学技术档案。
医学科学技术档案是指在医学科学研究和管理、生产技术和基本建设活动中形成的具有保存价值的文字、材料、图纸、照片、报表、录音、录像、影片、计算机数据等科技文件材料。
电子病历档案是医学科学技术档案的一种重要表现形式，是指依照档案法律的规定，档案管理人员有目的的收集、整理和保存的具有参考凭证价值和包括背景信息的、并采取一定的形式封装起来的电子病历。
电子病历档案和纸质病历档案是两种不同记录方式的文献。
电子病历档案的优点和缺陷1.优点电子病历档案是医学科学的原始记录，是重要的医学科学技术资源。
电子病历档案与纸质病历档案相比，其优点是：（1）高效性。
电子病历在医疗保健中的作用与应用
电子病历在医疗保健中的作用与应用电子病历是指利用数字技术管理和存储病人健康信息的电子文件。
自从电子病历出现以来，已经取代了传统的纸质病历，成为了现代医疗保健体系中必不可少的一部分。
通过电子病历，医生可以更快、更准确地诊断、治疗和监测疾病。
本文将探讨电子病历在医疗保健中的重要作用和应用。
1. 电子病历的优势与传统的纸质病历相比，电子病历具有很多明显的优势。
首先，它可以提高医疗保健的效率和质量，从而帮助医生更快地诊断、治疗和监测疾病。
其次，由于是数字化的信息，不同的医生和机构可以更方便地共享病历和医疗信息，从而减少了数据重复录入的时间和成本。
此外，电子病历维护和管理病历的成本也相对较低，因为它可以自动化、集成化地管理和存储信息。
2. 电子病历的应用2.1 电子病历与数据分析通过电子病历，医生可以将病人的健康数据自动化地记录下来，并将这些数据存储在数据库中，然后利用数据分析技术，研究病人的疾病和治疗历史，帮助医生更好地了解病人的病情和制定更合适的治疗方案。
此外，这些数据也可以用于健康预测和流行病学研究，从而提高整个医疗系统的效率和质量。
2.2 电子病历与远程医疗随着互联网技术的不断发展，越来越多的医生和患者可以利用远程医疗技术，远程诊断和治疗病情。
在远程医疗中，电子病历可以作为医生和患者之间沟通的重要纽带，医生可以通过它获取患者的详细病历，然后进行远程诊断。
在某些情况下，电子病历甚至可以实现跨地区和跨国家的医疗协作。
2.3 电子病历与医疗安全为了保护病人的健康和隐私，电子病历有一系列严格的管理规定和安全措施。
通过授权医生和患者的身份、加密存储和通信、网络安全等手段，可以保证电子病历的安全性和保密性。
此外，这些安全机制还可以避免医疗错误和病人的身体伤害。
3. 电子病历的未来电子病历在医疗保健中的作用和应用已经越来越受到重视，然而，它的发展前景仍然十分广阔。
随着人工智能技术的发展，电子病历有望实现更加智能化的应用，帮助医生更好地诊断和治疗疾病。
浅谈电子病案与纸质病案的优势与不足
安 徽 卫 生 职 Байду номын сангаас 技术 学 院学 报
２０ ０ ７年第 ６卷 第 ６期
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１ ・ ３
浅谈电子病案与纸质病案的优势与不足
王 健
【 图分 类 号 】 Ｒ ９ ．２ 【 献 标 识码 】 Ａ 中 １７３ ３ 文 【 文章 编号 】 １７ — ０ ４２ ０ ） － ０ ３ ０ ６ １ ８ ５ （ ７０ ０ １ — ２ ０ ６ 【 摘 要 】 目的 ： 文试 图通 过 对 比 电子 病 案 与 纸 质 病 案 的 优 势 与 不 足 ， 电子 病 案 的 进 一 步 完 善提 供 一 定 的 参考 。方 法 ： 本 为 通 过各 方 面的 对 比 分 析 结 果 ： 实 际应 用 中 只要 充 分 利 用其 在 数 据 管 理 和 统 计 方 面优 势 ， 善 其 在 法律 上 问题 ， 在 完 加 强 实 际应 用 的 内部 管理 ． 电子 病 案 一 定 能 够 显 现 出更 大的 优 势 ， 得 更 广泛 的应 用。 结 论 ： 取 电子 病 案 是 信 息 技 术 和
的采集、 加工、 存贮、 传输和服务。它有两个属性 ： ① 它 是 覆 盖整 个 人 的健 康 记 录 ． 括 病史 、 检 记 录 包 体 甚 至从 ｔ Ｊ 开始 的计 划 免 疫 记 录 ；② 能在 网上 传 ］Ｌ ￣
输 ． 录本 身可 以互相 操作 和 共享 【 记 Ｊ Ｊ 的特 点是 ： 。它 传 输速 度 快 、 共享 性好 、 储 量大 、 自动进 行数 据 存 能 统 计和 分析 。目前美 国等发达 国家 的医 院信息 系统 已经开始 进行小 型 化 、 能化和集 成 化 的改 造 。 智 １ 电子 病案 区别 于纸质 病案 的独特优 势 １１ 改善 宏 观 医疗 管 理 电子 病 案 为 国家 和军 队 ． 的医疗 宏观 管理 提 供 了丰 富 的最原 始 、 学 的数 据 科 信息 资源 和数据 统计 结果 管理 部 门随时 可从 中提 取 各 种相 应 的分 析 数 据 ．用 于指 导 管理 政 策 的 制 定 。 比如 ： 疾病 的发生 以及 治疗 状 况 、 药统 计 、 用 医 疗状 况等 。 １ 提高 医院 的管 理 水 平 通 过 电 子病 案 的信 息 ． ２ 系统 ， 医院 可拥 有 更 为 详 细 明确 的病 人 信 息 ． 大 扩 医院的管理 领域 医院各级 管理者 对病 人任 何时候 的疾病 种 类 、 术 种 类 进 行 统计 和分 析 ， 而 进 一 手 从 步进行 效 益分 析 、 化考 核 。 由于 医疗 指标 可 以 随 量 时统 计 出 来 ， 样 它 能 够形 成 各 种 管 理 指 标 （ 这 比如 平 均 住 院 三 Ｉ确 诊 率 ） Ｅ Ｉ 并及 时反 馈 ． 到控 制 的 目 达
医院感染病例报卡
诊断时间
应填写对患者进行诊断的 具体时间。
诊断依据
应填写医生进行诊断的依 据，如临床表现、实验室 检查等。
治疗和转归填写规范
治疗措施
应详细填写对患者采取的治疗措 施，如药物治疗、手术治疗等。
治疗时间
应填写患者开始接受治疗的具体 时间。
治疗结果
应填写经过治疗后的患者病情转 归情况，如治愈、好转、死亡等
01 02 03 04
重点工作
加强培训与宣传：加强对医护人员的培训和宣传，提高他们对医院感 染病例报卡填报的认识和重视程度。
持续改进填报制度：根据实际需要和反馈意见，持续改进和完善医院 感染病例报卡填报制度。
加强国际合作与交流：与国际同行加强合作与交流，借鉴先进的经验 和技术，推动医院感染病例报卡填报工作的持续发展。
病例报告卡的整理
整理标准
01
按照统一的整理标准，将病例报告卡分类、排序，以便于后续
的数据分析和管理。
整理方式
02
可采用手工整理或使用电子数据整理系统进行整理，确保数据
的规范性和易读性。
数据校验
03
在整理过程中，应对数据进行校验，如发现错误或遗漏应及时
修正。
病例报告卡的存档和查阅
存档方式
建立完善的存档制度，采用纸质或电子形式进行存档，确保数据 的安全性和可追溯性。
查阅权限
应设定查阅权限，只有特定人员可以查阅病例报告卡，确保数据 的安全性和隐私保护。
数据保护
采取必要的数据保护措施，如加密、备份等，以防止数据丢失或 被非法获取。
04
病例报告卡分析与利用
病例报告卡的数据分析
描述性分析
对病例报告卡中的数据进行描述性统计分析，如计算平均 值、中位数、众数等，以了解数据的集中趋势和离散程度 。
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纸质与电子病历报告表的区别
• 纸质病历报告表（CRF）：当场完成并发送 给录入数据的人员，由两名数据录入人员 分别进行独立录入。录入后有问题数据经 确认后在数据修正表（DCFS）中修改。 • 电子病例报告表（eCRF）：当场完成并经 过编辑检查后直接录入，录入后有问题数 据经确认后直接在系统中修改。eCRF最终 需有相应的纸质版作为存档用。
CRF的作用
• • • • • 涵盖试验方案中所需的所有重要信息 方便数据的收集和输入 可提高数据管理的效率 可简化数据库设计和数据验证流程 有利于后期的统计分析
数据管理流程
• 将检查后的数据有两位数据录入员独立输入。
• 双录入比对后，数据管理员对数据库进行程序 核查。 • 数据管理员向数据核查小组提交数据审核报告。 • 数据核查小组对数据审核报告进行审核认定。 • 对审核后的数据最后锁定。 • 数据交统计分析人员进行编程分析。