外科护理病历
外科护理病历
有腹肌紧张、反跳痛
实验室检查：血白细胞、中性粒细胞比例增高 ………………
胆囊炎
胆囊炎多有胆结石病史
右上腹或上腹部绞痛或胀痛，肠放射至右肩或右背部
起病常在进油质饮食后多伴有恶心、呕吐，可有发热 白细胞计数增高，
腹部平片可显示阳性结石和肿大的胆囊影像
B超提示胆囊肿大、胆囊内结石 …………
病历分析1
患者，男，36岁，以“转移性右下腹痛20小时”为 主诉入院，入院查体：T 39.2℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70ｍｍｈｇ。神志清楚，入院前20小时无明显诱 因出现中上腹闷痛，呈持续性，腹平，腹肌紧张，脐周 轻压痛，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，全腹可扪及 异常包块。入院后检查血常规提示：白细胞：15*10 9 L 乙肝提示：HBsAg 阳性 HbsAb阴性 HBeAg 阴性 HBeAb 阳性 HBcAb阳性
外科护理病历分析
普外二区 张海燕
护理病例分析思路
护理的病例分析主要有四个方面的知识点： 1、该病例主要的医疗诊断和诊断依据？
2、病例主要的护理诊断和诊断的依据？
3、根据该病例提出相应的护理措施？
4、对该患者提出主要的健康教育的内容？
护理病例分析思路
对于医疗诊断我们应着重关注以下几个方面：
1、病人的主诉症状 一般可从症状发展变化情况找到 病因。
外科系统疾病
普通外科：阑尾炎 胆囊炎 胆石症 大隐静脉曲张 腹股沟疝……
神经外科：颅脑损伤 蛛网膜下腔出血 高血压脑出血…… 泌尿外科：泌尿系结石 泌尿系损伤 前列腺疾病…… 心胸外科：先天性心脏病 风湿性心脏瓣膜病变…… 肿瘤外科：胃癌 胰腺癌 纵隔肿瘤 乳腺疾病……
肠梗阻
腹痛、呕吐、腹胀、排便排气停止；
护理学毕业实习病历外科
护理学毕业实习病历外科林某，男性，18岁，高三学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
表格式护理病历在普外科护理工作中的应用
２１ ０ ０年 １ ， 卫 生 部 办 公 厅 发 月
布 《 于 加 强 医 院 Ｉ 护 理 工 作 的 通 关 临床
量 （ 、 色 、质 ） 量 、基 础 护 理 、 健 康 教
育 （ 内容 及 效 果 评 价 ） 、吸 氧 （ 位 ： 单 升 ／分 ） 、病 情 记 录 及 签 名 。入 院护 理
护 理 记 录 在 很 大 程 度 上 保 证 了 护 理 病 历 书 写 的 规 范 化 及标 准化 。传 统 的 护 理 病 历 书 写 因 繁 重 的 文 字 工 作 难 免 出 现 “ 书 隋况 。如 护 士 将 化 验 单 的 结 果 天
一
进 。｝
字 不 漏 地 抄 写 在 护 理 记 录 单 上 ， 甚
历 记录单上 很多 内容往往 重复 书写 。而
表 格 式 护理 记 录 评估 项 目少 而精 ，重 点
２ 刘小明 ， 叶政君 ， 张桂凤 ， ． 等 简化 护理 记 录在 整体 护理应 用 中的现 实意 义 Ⅱ． ］
当代护 士 ． 学术版 ， ０ ２１） ８ ２ ０ （２： １
院 普 外 科 住 院 人 次 急速 增 长 ，出入 院频 繁 。据 统 计 ， 外 科 年 收治 患 者 达 ２ ０ 普 ４０
人 次 。 按 传 统 的 护 理 记 录 ， 护 士 每 天
后 （ 、 活 动 （ 、疼 痛 （） 管 道 Ｇ） Ｈ） Ｉ、 （ 、 留置 针 （ 、康 复 （ ） ４ Ｋ） Ｌ） Ｍ ；（ ） 健康 教 育 效 果 评 价 ： 了解 （ 、能复 述 Ａ） （ 、 Ｂ） 掌握 （ 。病 情 记 录 对 患 者病 情 Ｃ） 变 化 时观 察 记 录 内容 需有 护 理 评 估 、患
・
表格式记录单的书写要求
普外科电子病历模板——急性阑尾炎
普外科电子病历模板——急性阑尾炎普外科电子病历模板——急性阑尾炎病历号：姓名：性别：年龄：主诉：腹痛几天，加重现病史：患者主诉于X天前出现腹痛，疼痛位于右下腹，初时不明显，逐渐加重。
伴有食欲不振，恶心呕吐，无发热，无腹泻，无便血。
近日疼痛加重，无缓解趋势，伴有右下腹压痛，跳痛，反跳痛阳性。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，过敏史不详。
家族史：无特殊家族史。
个人史：无特殊个人史。
体格检查：一般情况可，面色正常，神志清楚，步行自如。
腹部膨隆，腹部皮肤无明显红、肿、热，有右下腹明显压痛，反跳痛阳性，无腹肌紧张，无肠鸣音亢进。
辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数（WBC）X10^9/L，中性粒细胞（N）%，淋巴细胞（L）%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（Plt）X10^9/L。
- C-反应蛋白（CRP）mg/L。
2. 影像学检查：- 腹部CT检查结果：显示阑尾周围炎症，有阑尾扩张，阑尾周围脂肪积液增多。
初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 液体支持治疗：静脉输液保持水、电解质平衡。
2. 抗生素治疗：根据药敏结果选择抗生素，如头孢噻肟+甲硝唑。
3. 手术治疗：建议行腹腔镜辅助阑尾切除术。
讨论及建议：1. 患者符合急性阑尾炎临床表现和实验室、影像学检查结果。
2. 通过液体支持治疗和抗生素治疗，对患者症状进行控制，但由于炎症严重度较高，建议行手术治疗。
3. 手术治疗可以选择腹腔镜辅助阑尾切除术，术后注意观察患者恢复情况，提供必要的术后护理。
此为典型的急性阑尾炎病历模板，不同病例可能有所不同，请医生根据实际情况进行调整。
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。
外科病历模板
主诉：患者就诊最主要的原因及持续时间，包括症状或体征（导致第一诊断，小于20字，尽可能写出特征）现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写。
包括：1、起病情况及患病时间，2、主要症状特点，3、病因及诱因，4、病情发展，5、伴随症状（有鉴别意义的阴性材料），6、诊治过程，7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、如常、无明显改变）。
既往史：1、既往健康情况（既往体健/体质中等）2、曾患疾病（某时间因某症状就诊医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）），3、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
4、否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。
5、无食物药物过敏史。
6、无外伤手术及输血史。
7、预防接种史不详。
系统回顾：（除现病外其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，主要情况记录在现病史和既往史中，5岁以下不需要写既往史）头颈五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咳血，呼吸困难，胸痛史。
循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸史。
泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂史。
造血系统：无皮肤苍白，头晕，眼花，皮肤出血点，瘀斑，肝脾淋巴结肿大，骨骼疼痛病史。
内分泌与代谢系统：无畏寒，怕热，多汗，乏力，头痛，心悸，食欲异常，烦渴，多尿，水肿，肥胖史。
肌肉与骨关节系统：无关节痛，关节红肿，关节变形，肌痛，肌无力，肌肉萎缩史。
神经系统：无头晕，晕厥，记忆力减退，失眠，意识障碍，感觉异常，抽搐，瘫痪史。
精神状态：无幻觉，妄想，定向力障碍，情绪异常史。
体格检查T，P，R，BP（5岁以上），Wt（体重，儿科），Hc（头围，2岁以下），SPO2（危重心电监护病人）一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，表情自如，自主体位，步态正常，对答切题，查体合作。
四川大学华西医院-胃肠外科整体护理病历作业汇报
胃肠外科整体护理【一般资料】+ 77床，xx,男，42岁，主管医师xx,责任护士xx【术前主要诊断】1、结肠造屡术后2、结肠肿瘤切除术后3、小肠切除温和术后4、高血压病（1级）5、胆囊结石6、脂肪肝7、门脉高压【术后主要诊断】1、结肠造屡术后2、肠粘连3、腹壁切口疝4、小肠、结肠内屡形成5、结肠肿瘤切除术后6、小肠切除吻合术后7、高血压病（1级）8、胆囊结石9、脂肪肝10、门脉高压【主要病情】病人于2018年10月12日因“结肠造口术后约2年”收入院。
入院评估BP:155/112mmHg,其余体征正常，高血压病史5年，规律服用硝苯地平治疗1 年。
腹部外形正常，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软无压痛及反跳痛，肝脾未触及。
腹部可见多个手术疤痕遗留，结肠造口位于右下腹，造口周围皮肤无明显炎症反应，造口袋内可见黄色稀软便。
今日是术后第7天，病员神志清楚，生命体征平稳，T:37 ℃,P:89次/分,R:20 次/分,BP:123/78 mmHg,疼痛评分:1分，跌到坠床4分高度危险，营养风险4分有营养风险，VTE评分3分血栓高风险。
腹软，伤口敷料清洁干燥，无渗血、渗液，安置有血浆管，血浆管引流出淡血性液，目前该病人仍禁食、肛门未排气，未解大便，夜间睡眠好、无焦虑，能在协助下翻身活动。
【辅助检查】一、检查结果CT胸部平扫+薄层高分辨率扫描提示双肺下叶慢性炎症，CT全腹部增强扫描提示“结肠肿瘤术后”，局部未见明显肿瘤复发征象。
右侧腹部造屡口未见异常。
前腹壁中线区腹壁薄弱，肠管膨出。
脂肪肝。
胆囊结石。
门静脉高压，门脉海绵样变。
脾脏缺如，多系术后改变，双肾囊肿。
腹主动脉钙化。
二、检验结果2018-10-11总蛋白64.8g/L65.0-85.0肌酐55umol/L57-97白细胞计数10.8010~9/L T 3.5-9.5中性分叶核粒细胞绝对值 6.3210~9/L T 1.8-6.3淋巴细胞绝对值 3.2810~9/L T 1.1-3.2单核细胞绝对值 1.0010~9/L T0.1-0.62018-10-13白细胞计数18.8810~9/L T 3.5-9.5中性分叶核粒细胞百分率82.4%T40-75中性分叶核粒细胞绝对值15.5610~9/L T 1.8-6.3单核细胞绝对值 1.1910~9/L T0.1-0.6淋巴细胞百分率10.8%120-50嗜酸性粒细胞百分率0.2%10.4-8.0总蛋白58.7g/L165.0-85.0白蛋白34.9g/L140.0-55.0葡萄糖7.81mmol/L T 3.90-5.90*尿素 2.5mmol/L1 3.1-8.0胆固醇 2.50mmol/L1 2.80-5.70高密度脂蛋白0.88mmol/L1> 0.90钙 2.05mmol/L1 2.11-2.52镁0.73mmol/L10.75-1.02【主要治疗】该病人有手术指征，术前行肠道准备，于2018年10月12日在全麻下行结肠造口还纳术。
外科护理病历模板
云南省XX医院昆明医科大学第X附属医院外科护理病历病人入院基本资料一、一般资料姓名陈明性别男年龄 46 床号 12 住院号200902321职业工人民族汉籍贯云南宣威婚姻已婚文化程度初中地址云南省宣威市海岱镇电话133548652417 二、主观资料1．入院原因(简要病史)2天前无明显诱因后出现右下腹疼痛，阵发性钝痛，程度中等，无它处放射，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，无里急后重。
自行口服抗炎药物，效果不明显。
疼痛逐渐加重，伴发热。
自发病以来，饮食、睡眠差，大、小便通畅。
2．既往史(医疗诊断+时间+是否治愈)2016年确诊高血压，长期服用氨氯地平5mg.qd,血压控制较好3．家庭史: 父母兄妹健在，无遗传病、传染病史4．过敏史(药物、食物) 无5．宗教信仰无6．烟酒嗜好烟10支/天7．月经婚育史已婚，育有一儿一女三、客观资料T 37.9 P 98 R 12 Bp 139/84 H 167cm W 62kg四、对疾病的认识术前评估：1、情绪： 正常□镇静□激动□焦虑□恐惧□悲哀2、对疾病认识： 不了解□部分了解□完全了解3.其它（包括阳性化验结果）血常规wbc 15.42×109/L↑,中性粒细胞百分比91.3%↑,中性粒细胞计数14.08×109/L↑,降钙素原0.13ng/mL↑,腹部平坦，右下腹压痛，无腹肌紧张未触及腹部包块，肠鸣音正常，次数5次/天护理诊断／问题项目单评价：S=稳定I=进步w=恶化U=不变R=解决护理记录单病人出院计划单姓名：陈明科别：普外病室： 2 住院号：200907132出院教育：1．药物：药物的名称、剂量、时间、用法、注意事项：甲硝唑0.195g每八小时枸橼酸莫沙必利0.5g每天一次注意：服药期间禁止饮酒，按时服药2．营养：膳食：患者进食高蛋白、高热量、富含维生素、粗纤维的食物。
少食多餐，多饮水，以促进感染性毒素排泄及有效预防便秘。
饮食种类及量应循序渐进限制：忌烟酒、忌辛辣等刺激性食物3．活动与休息：应尽量下床活动，促进肠蠕动恢复，防止术后肠粘连。
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外科护理病历
病人资料
王某,男性,15岁,初三学生。
咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢浮肿,未重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查,发现血压升高(160/100mmHg)、尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++、进一步诊治,收入院。
病人发病以来,常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。
既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。
生活习惯与自理程度:无烟酒嗜好,生活能自理。
心理社会评估:病人受家长得情绪影响,心理紧张,对疾病得预后顾虑甚多。
身体评估:T:36、8℃P:76次/min R:20次/min BP:20、3/13、
3kPa(160/100mmHg),发育正常,营养中等,自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮
肿,全身皮肤无皮疹,出血点。
鼻及外耳道未见异常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性
分泌物,微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。
胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未
闻干湿罗音,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其她病理性杂音。
腹平软,腹水征阴性,
肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。
四肢及脊柱发育正常,活动好。
无关节肿胀畸形,双
下肢踝关节处凹陷性水肿,健反射正常未引出病理反射。
余无异常发现。
实验室检查:血常规Hb12g/L,WBC6、0×109/L;尿常规:RBC满视野/HP,蛋白质+++;血
沉:50MM/h;抗O:1:500;C3:0、6g/L;C4:0、1g/L;肾功能:BUN6、
22mmol/L;Scr130umol/L;咽拭子培养:溶血性链球菌阳性。
心电图:正常。
胸片:正常。
入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程:入院后予卧床休息,优质蛋白质饮食,予青霉素480万+5% GS500ML静滴,
每日一次。
并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后,病人浮肿逐渐减退。
1周后,
尿量达2500ML/d,查尿常规:BBC2～3/HP,蛋白质阴性,抗O抗O:1:50;C3:0、
3g/L;C4:0、9g/L;肾功能:BUN9mmol/L,Scr130umol/L、予出院门诊随访。
护理诊断
(一)恐惧
与肉眼血尿,对疾病知识缺乏有关。
(二)排尿异常
与肾小球毛细血管受损,红细胞自官腔溢出有关。
(三) 体液过多
与肾小球滤过率降低,钠潴留增多有关。
(四)头痛
与水钠潴留,肾素水平升高有关。
(五)疼痛
咽痛,与炎症反应,感染有关。
护理措施
(一)恐惧
1、鼓励病人说出恐惧得原因与心里感受;
2、向病人介绍病房环境,主管医生与护士;尽快适应医院环境
3、向病人讲解病情与诱发因素及治疗方法预防措施,急性期一定要彻底治愈;消除顾虑,正确认识疾病,积极配合治疗
4、观察病人得情绪反应
(二)排尿异常
1 卧床休息,减少活动,避免血尿加重
2 密切观察生命体征
3 保持室内空气清新,注意保暖,感冒可能秀发疾病加重
4 鼓励病人多饮水,促进排泄,避免出血引起血块堵塞尿道
5 遵医嘱应用抗生素
6 观察病人尿液得颜色,性状,量得变化
(三)气体交换受损
1 观察动脉血气得改变,了解通气/血流改变程度,避免合并症
2 持续低流量吸氧,改善缺氧
3 卧床休息,减少耗能
4 协助翻身,观察体位改变对呼吸得影响
5 协助清除痰液,维持气道通畅,增加换气量
6 深呼吸,有效咳嗽
(四)体液过多
1指导协助病人翻身,每1/2h 1次,保持床单平整,干燥,预防压疮
2 指导病人进食低盐饮食(2~3g/d)限制进水量
3准确记录出入量,了解水肿消退与发展得情况
4遵医嘱应用利尿剂,减少水肿
(五)头痛
1 卧床休息
2由于水钠潴留,肾素分泌增加导致血压升高,监测血压变化,每1/4H并记录,若血压下降过
快,会出现头晕,眼花,耳鸣,心慌等症状
3 给予低盐饮食
4 遵医嘱应用降压药,并注意观察药物疗效得副作用
(六)咽痛
1按医嘱应用有效抗生素,并注意观察药物疗效
2 给予高热量,高蛋白,高维生素,清淡得半流饮食
3 口腔护理每日1次,饭后漱口
4 测体温1/4H
(七)有皮肤完整性受损得危险
1加强皮肤护理,骨突出按摩每日2次,促进血液循环
2 翻身2h1次,避免长期局部受压
3 加强病人营养,提高机体抵抗力
4 观察记录病人皮肤受压情况,认真交换班。